FUNDAMENTO: O diabete e a doença cardiovascular emergiram como ameaças principais à saúde humana, e o risco está aumentado nos indivíduos com obesidade visceral. É consenso que o exercício físico deve fazer parte do tratamento do diabete melito (DM). OBJETIVO: Comparar a influência de programas de exercício físico orientados e estruturados (PEOE) com freqüência de três e cinco vezes por semana, no período de 20 semanas, no controle glicêmico e composição corporal de diabéticos tipo 2 (DM2). MÉTODOS: A pesquisa realizou-se na Universidade Federal de São Paulo. Grupo Controle (GC), n=17, idade (Mi: 55,8 anos), recebeu incentivo, na consulta médica, para o exercício físico. Grupo 3x (G3), n=14, idade (Mi: 57,4 anos), uma hora de exercício físico, 3x\semana. Grupo 5x (G5), n=9, idade (Mi: 58,8 anos), mesmo protocolo, mas 5x\semana. Tempo de diagnóstico: Mi: 5 anos, em todos os grupos. Aula constava de 5 min aquecimento, 30 min caminhada (esteira) a 70% da freqüência cardíaca máxima e 10 min relaxamento. IMC, cintura, porcentual de gordura (PG), glicemia capilar (Gcap), glicemia de jejum (GJ), hemoglobina glicada (HbA1c) foram avaliados. RESULTADOS: Realizou-se uma comparação entre o instante Basal (B) e 20ª semana (20ª). IMC no G3(B: 29,5±2,9 vs 20ª: 28,3±2,2 kg/m², p=0,005) e G5 (B: 29,7±4,4 vs 20ª: 29,1±4,3 kg/m², p=0,025); cintura G5 (B: 100,5±11,9 vs 20ª: 933±11,7 cm, p=0,001); PG no G3 (B: 31±5,1 vs 20ª: 26±5%, p=0,001) e G5 (B: 32,4±5,4 vs 20ª: 30,3±6,9%, p=0,001); GJ, G5 (B: 150,8±47,5 vs 20ª: 109,2±30,5 mg/dl, p=0,034), apresentaram diferenças estatisticamente significativas. GC não apresentou diferenças estatisticamente significativas, nessas variáveis. Gcap apresentou uma tendência de queda no pós-exercício físico no G5. HbA1c não apresentou diferenças estatisticamente significativas nos três grupos. CONCLUSÃO: O G5 foi melhor que o G3, na maioria dos parâmetros avaliados. Porém, os resultados não apresentaram uma diminuição na HbA1c nos pacientes com DM2.
IUniversidade Federal de São Paulo, SP - Brasil
IIEstatístico
IIIUniversidade de São Paulo, SP - Brasil
IVColégio Estadual Salime Mudeh
VColégio Estadual Marechal Carlos Machado Bitencourt, São Paulo, SP - Brasil
A maior etiologia para mortalidade e grande morbidade dos diabéticos é a aterosclerose. A hipótese para a lesão inicial da aterosclerose é a disfunção endotelial, que tem sido documentada no diabete melito tipo 2 (DM2), em que a hiperglicemia está associada a um aumento do estresse oxidativo, levando a um incremento na formação de radicais oxigênio, tais como superóxido, que reage com o óxido nítrico, levando à sua degradação1.
O diabete e a doença cardiovascular emergiram como ameaças principais à saúde humana, e o risco está aumentado nos indivíduos com obesidade visceral2,3.
É consenso que o exercício físico deve fazer parte do tratamento do diabete melito (DM), bem como dieta e medicação. Infelizmente, essa prática é heterogênea na consulta de rotina desses pacientes. Possivelmente, isso ocorre pela falta de compreensão e/ou motivação por uma parcela desses indivíduos e dos seus assistentes. A própria constância dessas recomendações por profissionais da área da saúde é deficiente4.
Entre os fatores que podem influenciar, estão determinantes genéticos, diferenças na idade, biotipo, aptidão física dos pacientes, duração e modalidade do exercício5-8.
Estudos têm demonstrado que o efeito do exercício físico sobre o controle da glicemia pode ser efêmero, obtendo-se queda da glicemia pós-exercício físico e seu retorno rápido aos níveis pré-exercício físico com a suspensão do exercício9,10.
A maioria dos estudos que tiveram como objetivo alcançar os valores de bom controle da hemoglobina glicada (HbA1c) não foi eficaz. Uma das explicações estaria relacionada à freqüência (3x por semana) dos exercícios. Sabe-se que o aumento da sensibilidade à insulina, associado ao exercício físico, não permanece por mais de 72 horas5. Uma das sugestões seria aumentar a freqüência para que o intervalo, entre as sessões, não ultrapasse esse período.
Além disso, os relatos do impacto da freqüência do exercício físico na composição corporal de DM2 são escassos.
O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da freqüência de um programa de exercício físico estruturado na composição corporal e no controle glicêmico de pacientes com DM2.
Em um estudo randomizado e prospectivo foram avaliados 40 indivíduos com diabete melito do tipo 2 (DM2). Para participação na pesquisa, os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de inclusão no estudo foram: 1) diagnóstico de DM2, de acordo com a Associação Americana de Diabetes11; 2) tempo de diagnóstico clínico do DM inferior a 10 anos; 3) ambos os sexos; 4) idade entre 40 e 65 anos; 5) índice de massa corporal (IMC): 25-35 kg/m2; 6) glicemia de jejum < 250 mg/dl; 7) pressão arterial (PA): sistólica
Os pacientes estudados foram divididos em três grupos: Grupo C = GC (n=17): que recebeu orientação e incentivo para a prática regular espontânea de exercício físico, na consulta com a equipe multidisciplinar de rotina; Grupo 3x = G3 (n=14), pacientes que participaram de três sessões de exercício por semana e grupo 5x = G5 (n=9) de cinco sessões, durante 20 semanas (
O protocolo do estudo foi previamente aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo (Número do Protocolo CEP 1293/00).
O programa de exercício físico estruturado (PEFE) foi realizado na Sessão de Fisiologia Respiratória da Disciplina de Pneumologia, sob a supervisão de professores de educação física.
No início do PEFE os pacientes do G3 e G5 receberam uma palestra, na qual foi apresentado o programa, bem como os benefícios, os riscos e as recomendações que deviam ser seguidas para realização do exercício físico seguro.
O PEFE foi aplicado no período matutino após a refeição de rotina em uma sala específica, equipada com esteiras e colchonetes para o relaxamento.
As aulas foram desenvolvidas em três estágios: 1) aquecimento (5 minutos): exercícios de alongamento; 2) Principal (30 minutos): caminhada na esteira; e 3) Volta à calma (10 minutos): atividades de alongamento, relaxamento e trabalho de consciência corporal.
No início do programa, a intensidade do exercício físico foi de 60% da freqüência cardíaca máxima (FC máx.) predita para a idade (220-idade), para ambos os grupos (G3 e G5), aumentando gradativamente, até atingir o alvo de 70% da FC máx., entre cada sessão consecutiva12.
A glicemia capilar (Glicosímetros da marca Roche e Abbott) e a freqüência cardíaca foram avaliadas antes e após cada sessão do PEFE.
Todos os pacientes que participaram do nosso estudo estavam dentro do nível recomendado de glicemia (< 250 mg/dl) em cada sessão, para começar o exercício físico. Um total de aproximadamente 1.608 testes de glicemia capilar foram realizados no G3 e 1.800 testes no G5.
A circunferência abdominal foi mensurada com uma fita métrica, na região abdominal, em seu menor perímetro, com o individuo em pé, após expiração normal.
O peso corporal foi avaliado em uma balança com precisão de 0,1 kg com o individuo vestindo roupas leves sem sapatos. A altura foi mensurada em um estadiômetro com precisão de 0,5 cm com o participante sem sapatos. O IMC (kg/m2) foi calculado pelo peso corporal (kg) dividido pela altura ao quadrado em metros.
Para a medição do porcentual de gordura, utilizou-se o protocolo de Pollock e Jackson, por meio das dobras cutâneas tricipital, supra-ilíaca e coxa para as mulheres; torácica, abdominal e coxa para os homens13.
A cintura abdominal (CA) e o IMC foram avaliados em todas as coletas, pelo mesmo profissional.
A glicemia de jejum e a da hemoglobina glicada foram avaliadas após um período de 8-12 horas, e a glicemia pós-prandial após duas horas de um lanche padronizado de 300 kcal (50g CHO).
A glicose plasmática foi mensurada por meio do método GOD-PAP com referência nos valores de 70-100 mg/dl, e a HbA1c pela cromatografia líquida de alta
Os pacientes, durante o período do estudo, permaneceram com sua medicação de rotina que esta especificada na
A comparação das médias das variáveis foi realizada por meio de uma análise de variância com medidas repetidas. Comparações múltiplas para considerar o método da menor diferença significativa de Fisher e também pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis foram realizadas. Para todos os testes, foi adotado um nível de significância α = 0,05.
Não houve diferença significativa entre as características demográficas, clínicas e metabólicas na avaliação basal entre os grupos estudados (
Houve uma redução significativa do IMC no G3 a partir da 8ª semana do PEFE (B: 29,5 ± 2,9
Nos grupos Controle e G3, não encontramos diferenças significativas da CA dos pacientes durante todo o período do estudo. Por sua vez, a CA dos pacientes do G5 reduziu após a 8ª semana do PEFE (B: 100,5 ± 11,9
A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) não apresentaram mudanças estatisticamente significativas no GC, G3. O G5 apresentou uma tendência de queda, apesar de não ser estatisticamente significativa (PAS - B: 12,8 ± 2,0 mmHg
O porcentual de gordura mostrou uma redução significativa nos grupos G3 e G5 em relação ao Basal na 20ª semana (G3 - B: 31,0 ± 5,1 x 20ª s: 26,0 ± 5,0 %, p=0,001 e G5 - B: 32,4 ± 5,4 x 20ª semana= 30,3 ± 6,9 %, p=0,001). O GC não apresentou mudanças estatisticamente significativas no porcentual de gordura corporal durante o período avaliado.
Houve uma tendência de queda na glicemia capilar monitorada após as sessões do PEFE no G5. Esses dados estão apresentados na
As glicemias de jejum (B: 150,8 ± 47,5
A hemoglobina glicada na 20ª semana do PEFE não mostrou diferença significativa em relação ao basal nos dois grupos do PEFE (G3 - B: 8,2 ± 1,9
A avaliação intergrupos não apresentou diferença estatisticamente significativa nos três grupos. Os dados das variáveis nos períodos estudados dos três grupos estão apresentados na
Este estudo demonstrou que um programa de exercício físico estruturado (PEFE) de intensidade moderada é capaz de provocar uma redução no IMC e na porcentagem de gordura corporal a partir da 8ª semana de exercício físico em um grupo de DM2. Entretanto, com um aumento da freqüência para 5x por semana, além desses resultados, podemos ter efeitos adicionais como redução na circunferência abdominal, na média das glicemias capilares e nas glicemias de jejum e pós-prandial. O acréscimo apenas de vinte semanas de um PEFE em um grupo de DM2 com dieta e tratamento anti-hiperglicêmico estável não foi suficiente para reduzir os valores de HbA1c.
Esses dados colaboram, assim, com as controvérsias encontradas nos estudos que analisaram somente o exercício físico regular sobre o controle metabólico em pacientes DM25-8.
Com relação ao IMC, os indivíduos do GC, G3 e G5, no instante basal, pela classificação do IMC13, apresentavam sobrepeso. Apesar do decréscimo estatisticamente significativo no G3 e G5, comparando o instante basal com a 20ª semana, os indivíduos continuaram com sobrepeso no final do estudo.
Um dos achados interessantes no nosso estudo foi que encontramos uma redução no IMC já a partir da 8ª semana do PEFE no G3 e que persistiu através das 16ª e 20ª semanas, no G5 a redução ocorreu só na comparação entre o basal e 20ª semana. Talvez esse retardo na redução do IMC neste último grupo esteja relacionado a um aumento inconsciente da ingesta calórica para compensar o aumento do exercício físico.
Devemos levar em consideração que o exercício físico, mesmo sem perda significativa do peso corporal, melhora o perfil metabólico e exerce efeitos antiinflamatórios nos pacientes com DM214.
Ocorreu uma redução na CA apenas no G5 do PEFE. A CA basal do G5 era maior do que a do G3, o que pode explicar uma queda maior no G5. Riddell15 explica que o DM2 perde gordura visceral mesmo sem perder peso corporal, justificando, dessa forma, a redução da cintura. Sabe-se que a redução da cintura é um forte indicativo para a diminuição de riscos cardiovasculares16.
O estudo de Boulé e cols.7 mostrou também uma redução na circunferência da cintura após uma série de exercício. Sabemos que uma redução nessa variável é muito importante em pacientes com diabetes porque há uma relação positiva entre a circunferência da cintura, a obesidade central, a resistência a insulina, a síndrome metabólica e as doenças cardiovasculares7.
A relação positiva entre a CA, a obesidade central, a resistência a insulina, a síndrome metabólica e as doenças cardiovasculares17 torna a redução dessa variável um dos objetivos importantes no tratamento do DM2.
As pressões arteriais sistólica e diastólica não apresentaram mudanças estatisticamente significativas; no G5 houve um tendência de queda na PAS e PAD. A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para a instalação e progressão das complicações crônicas do DM2; um dos pilares do tratamento da hipertensão em diabéticos é o exercício físico, que exerce uma influência positiva na queda da pressão arterial de pacientes DM218. Em nosso estudo, os valores da pressão arterial não estavam distante dos níveis de referência (PAS = 120-129 mmHG e PAD = 80-84 mmHg)19. Portanto, essa pode ser uma razão de não termos encontrado uma redução significativa nesses valores.
Com relação ao porcentual de gordura, houve uma redução significativa nos grupos 3 e 5. O estudo de Mathieu e cols.18, que verificou as mudanças no nível de atividade física e na composição corporal de DM2 após um programa de intervenção, apresentou também uma redução nas dobras cutâneas (porcentual de gordura); os participantes melhoraram a sua aptidão diminuindo fatores de risco cardiovascular.
A redução da glicemia capilar, imediatamente após a sessão de exercício físico, indicou o efeito agudo desse. Pode-se detectar uma variação menor da glicemia capilar após o exercício físico nos pacientes do G5, porém essa variação não foi estatisticamente significativa. É possível que a intensidade ou a duração, selecionadas em nosso estudo, não tenha sido suficiente para assegurar significativas mudanças agudas na glicose capilar nesse grupo.
Após a 13ª semana, ocorreu um melhor controle do nível glicêmico pré-exercício físico nos dois grupos, indicando um efeito residual do PEFE sobre a glicemia basal. Mesmo assim, os dados de nosso estudo a esse respeito sugerem que o G5 apresentava uma glicemia capilar mais baixa e mais estável do que o G3 (
A relação entre a glicemia de jejum e os programas de exercício físico é controversa. Um estudo recente7 mostrou que a GJ aumenta dentro de 24 e 72 horas após uma sessão de exercício físico (60% do VO2 máximo, 1 hora de duração, com uma freqüência de 3x por semana). Nesse programa, os pacientes com diabete tipo 2 estavam sendo tratados com dieta e drogas orais. No nosso estudo, encontramos uma redução na glicemia de jejum apenas no G5 do PEFE.
Uma discrepância adicional entre esses estudos, e também no nosso, pode envolver a medicação, particularmente o uso de insulina e medicações hipoglicemiantes orais em pacientes com DM2. Por exemplo, há estudos17 em que os medicamentos hipoglicemiantes orais foram interrompidos sete dias antes do início do estudo. Visto que nossos pacientes não interromperam o uso de seus medicamentos prescritos por seus médicos, podendo ter efeitos diferentes na glicemia de jejum e na pós-prandial.
Nos grupos avaliados encontramos uma redução da HbA1c que variou de 0,3 a 0,8 pontos porcentuais. Apesar de sabermos da importância clinica dessa diminuição, pois uma diminuição de 1% no valor da HbA1c está associada com uma diminuição de 15%-20% em eventos cardiovasculares e uma redução de 37% em complicações microvasculares3, essa não mostrou diferença significativa na nossa amostra. Entretanto, é importante ressaltar que os pacientes dos grupos G3 e G5 do PEFE, na 20ª semana, estavam com valores de HbA1c próximos aos alvos sugeridos para um bom controle da doença5.
Os estudos7 na literatura que analisaram a influência do exercício físico sobre a HbA1c mostram resultados heterogêneos. Uma recente metanálise considerou dados de 14 estudos que apresentaram uma redução de aproximadamente 10% na concentração da HbA1c com exercício físico23.
O efeito sobre a sensibilidade insulínica é desencadeado pela própria sessão de exercício físico e permanece por um período relativamente curto (não mais que 72 horas). Temos um exemplo claro de um efeito agudo e não-crônico, levando a uma questão metodológica importante, pois alguns estudos retestaram seus pacientes em períodos de tempo variados desde a última sessão de exercício físico e, assim, podem ter encontrado efeitos distintos23.
É importante analisar que o efeito da sensibilidade à insulina de uma única sessão permanece por 24-72 horas, dependendo da duração e intensidade do exercício físico. Porque o aumento da sensibilidade à insulina geralmente não permanece por mais de 72 horas. Recomenda-se que o tempo entre as sessões não passe de 72 horas5.
A diminuição da resistência a insulina e o aumento da sensibilidade podem ser sobretudo uma resposta a cada período de exercício, em vez de ser o resultado de uma alteração em longo prazo, associado ao treinamento24.
Nos dois grupos experimentais (G3 e G5), porém, o intervalo entre sessões era menor que 72 horas, incluindo os fins de semana, e mesmo assim, em nosso estudo, não verificamos melhora nos valores de HbA1c (efeito crônico do exercício físico).
Ligtenberg e cols.25 mostraram uma diminuição significativa da hemoglobina glicada nos pacientes diabéticos tipo 2, mas somente após um ano do treinamento, e não em seis meses. Isso sugere que um período mais longo de exercício físico regular é necessário antes que toda a diferença no controle glicêmico possa ser observada.
Além disso, a intensidade é importante também para reduzir os valores da HbA1c. Há estudos que mostram a importância de incentivar os pacientes com diabetes do tipo 2 que já realizam exercício físico, para considerar o aumento da intensidade de moderada para alta, podendo ser possível obter benefícios adicionais e principalmente no controle glicêmico5,26.
A dieta e o plano terapêutico não otimizados, mais a intensidade do exercício físico, que alcançou somente 70% da freqüência cardíaca máxima, pelas limitações dos pacientes, podem explicar a ausência do decréscimo na HbA1c e a falta de um controle contínuo da glicemia em pacientes com DM2
Os valores da HbA1c, no começo do programa, também devem ser considerados. Parece que, quanto mais elevados os níveis de HbA1c no começo do tratamento, maior será a diminuição desses níveis. Em nosso estudo, os valores da HbA1c, nos G3 e G5, não estavam distantes (0,9 a 1,3%) dos níveis de referência. Portanto, essa pode ser uma outra razão de não termos encontrado uma redução significativa nesses valores em nosso estudo. Outra probabilidade de não termos observado uma queda estatisticamente significativa da HbA1c seria a amostra pequena do nosso estudo.
Os resultados mostram que a melhor freqüência de um programa de exercício físico de intensidade moderada para pacientes DM2, na maioria dos parâmetros avaliados, é de cinco vezes por semana (5x). Porém, os resultados não apresentaram uma diminuição na HbA1c nos pacientes com DM2.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por Laboratórios Roche e Abbott.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Denise Maria Martins Vancea pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo.
Correspondência: Denise Maria Martins Vancea Rua Cruz e Souza, 514 - 88101-040 Campinas - São José, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/01/08; revisado recebido em 07/03/08; aceito em 19/03/08.
BACKGROUND: Diabetes and cardiovascular disease have emerged as key threats to human health, and the risk is increased in individuals with visceral obesity. The consensus is that physical exercise should be part of the treatment of diabetes mellitus (DM). OBJECTIVE: To compare the influence of guided and structured physical exercise programs (SPEP), three to five times per week, during a period of 20 weeks, on glycemic control and body composition of type 2 diabetic patients (DM2). METHODS: The research was conducted at the Universidade Federal de São Paulo (Federal University School of Medicine in São Paulo). At the clinical visit, patients from the Control Group (CG) n=17, mean age 55.8 years, were encouraged to engage in a physical exercise program. Patients from Group 3x (G3), n=14, mean age 57.4 years, were to engage in 1 hour of physical exercise, 3x/week, and Group 5x (G5), n=9, mean age 58.8 years, followed the same protocol but 5x/week. Mean of 5 years since diagnosis in all groups. Classes consisted of a 5-minute warm-up, 30-minute treadmill walk at 70% of maximum heart rate, and 10-minute relaxation. BMI, abdominal circumference (AC), percentage of body fat (BF), capillary glycemia (CG), fasting glycemia (FG), and glycated hemoglobin (HbA1c) were assessed. RESULTS: A comparison was made between the baseline time point (B) and the 20th week (20th). BMI in G3 (B:29.5±2.9 vs. 20th: 28.3 ± 2.2 Kg/sqm, p=0.005) and G5 (B:29.7±4.4 vs. 20th: 29.1 ± 4.3 Kg/sqm, p=0.025); abdominal circumference in G5 (B:100.5±11.9 vs. 20th: 933 ± 11.7 cm, p=0.001); BF in G3 (B:31±5.1 vs 20th: 26±5%, p=0.001) and G5 (B:32.4 ± 5.4 vs. 20th: 30.3 ± 6.9%, p=0.001); FG, G5 (B:150.8 ± 47.5 vs. 20th: 109.2± 30.5 mg/dL, p=0.034), showed statistically significant differences. CG did not show statistically significant differences for these variables. CG showed a tendency to drop after physical exercise in G5. HbA1c showed no statistically significant differences in the three groups. CONCLUSION: G5 did better than G3 in most parameters assessed. However, results failed to show a decrease of HbA1c in DM2 patients.
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Atherosclerosis is the most important cause of mortality and great morbidity among diabetic patients. Endothelial dysfunction is thought to play a key role in the initial lesion of atherosclerosis. Endothelial dysfunction has been documented in type 2 diabetes mellitus (DM2), where hyperglycemia is associated with increased oxidative stress, leading to increased formation of oxygen radicals such as superoxide that reacts with nitric oxide and causes its breakdown1.
Diabetes and cardiovascular disease have emerged as key threats to human health, and the risk is increased in individuals with visceral obesity2,3.
The consensus is that physical exercise should be part of diabetes mellitus (DM) treatment, as well as diet and medication. Unfortunately, this is not common practice, according to routine clinical visits. This is likely due to the lack of understanding and/or motivation in some of these individuals and their assistants. The very frequency of such recommendations by healthcare professionals is deficient4.
Among participating factors are genetic determinants, age differences, biotype, patient' physical fitness, duration, and modality of exercise5-8.
Studies have shown that the effects of physical exercise on glycemic control can be temporary, with a post-exercise drop in glycemia that is soon restored to pre-exercise values once physical activity is discontinued9,10.
Most studies conducted with the objective of obtaining good control levels of glycated hemoglobin (HbA1c) were not effective. One possible reason could be related to the frequency of exercise sessions (3x per week). It is known that the increase in insulin sensitivity levels associated with physical exercise lasts no longer than 72 hours5. One suggestion for avoiding this would be to increase the frequency of exercises so that the interval between sessions does not exceed this period.
On the other hand, reports of the impact of physical exercise frequency on DM2 body composition are scarce.
The aim of this study was to compare the effect that the frequency of a physical exercise program has on body composition and glycemic control in DM2 patients.
This is a randomized prospective study conducted to evaluate 40 individuals with Type 2 diabetes mellitus (DM2). Patients signed Informed Consent Forms in order to participate in the research.
Inclusion criteria were: 1) diagnosis of DM2, according to the American Diabetes Association criteria11; 2) less than 10 years since diagnosis of DM; 3) both genders; 4) age between 40 and 65 years; 5) Body Mass Index (BMI): 25-35 kg/sqm; 6) fasting glycemia < 250 mg/dL; 7) arterial blood pressure (AP): systolic
Patients enrolled in the study were divided into three groups: Control Group = CG (n=17): during the routine visits with the multidisciplinary team, these patients received orientation and were encouraged to engage in spontaneous regular physical exercising; Group 3x = G3 (n=14), patients who participated in three workout sessions per week, and group 5x = G5 (n=9) patients who participated in five workout sessions during 20 weeks (
The study protocol was previously approved by the Research Ethics Committee of the
The structured physical exercise program (SPEP) was conducted at the Respiratory Physiology Unit of the Pneumology Department under the supervision of physical education teachers.
At the start of the SPEP program, G3 and G5 patients attended a lecture when the program was explained, including its benefits, risks and recommendations to be followed to assure that physical exercises were performed safely.
SPEP was conducted in the morning after a routine meal in a workout room equipped with treadmills and stretching mats.
Classes were divided as follows: 1) warm-up (5 minutes): stretching exercises; 2) main exercises (30 minutes): walking on the treadmill, and 3) back to relaxation (10 minutes): stretching, relaxation and body consciousness.
At the beginning of the program, intensity of the physical exercise was kept at 60% of the maximum heart rate (max HR) predicted for the age (220 - age) for both groups (G3 and G5), and gradually increased until reaching the 70% of max HR target12.
Capillary glycemia (Roche and Abbott meters for capillary glucose testing were used) and heart rate were measured before and after each SPEP session.
All patients enrolled in our study displayed glycemia levels within the recommended range (<250 mg/dL) before beginning each exercise session. Approximately 1,608 capillary glycemia tests were performed in G3, and 1,800 in G5.
Abdominal circumference (AC) was measured with a measuring tape placed around the smallest perimeter of the abdominal area with the patient standing and after normal expiration.
Body weight was measured to the nearest 0.1 kg using a calibrated scale, with subjects wearing light clothing and no shoes. Height was measured to the nearest 0.5 cm using a stadiometer, with subjects barefoot. BMI (kg/sqm) was calculated dividing the individual's weight (Kg) by the squared height in meters.
Percentage of body fat was calculated using the Pollock and Jackson protocol and measuring the following skin folds: triceps, suprailiac and thigh for women, and thorax, abdomen and thigh for men13.
Abdominal waist (AW) and BMI were measured by the same professional at all data collection time points.
Fasting glycemia and glycated hemoglobin were measured after a period of 8-12 hours, and postprandial glycemia 2 hours after a standardized 300 kcal snack (50g CHO).
Plasma glucose was determined using the GOD-PAP method, considering 70-100 mg/dL as the reference values. Measurement of HbA1c was performed using high-performance liquid chromatography (TOSOH automated analysis of glycated hemoglobin, Shiba, Mianto-ku, Tokyo, Japan), with nominal values between 3.6 and 6.8%.
Over the period of the study, patients continued to take their regular medications, which are indicated on
Variable averages were compared using repeated measurement analysis of variance. Multiple comparisons were carried out in order to consider Fisher's significant smallest difference, as well as the Kruskal-Wallis non-parametric test. An a = 0.05 significance level was adopted for all tests.
The baseline evaluation of the study groups showed no significant difference among demographic, clinical, and metabolic characteristics (
A significant BMI reduction in G3 was recorded starting at the 8th week of SPEP (B: 29.5 vs. 2.9, 8th week: 29.0 ± 2.7 kg/sqm, p=0.013), and continuing through the 16th week (8th week: 29.0 vs. 2.7, 16th week: 28.8, 2.6, kg/sqm, p=0.023). In the 20th week of SPEP, BMI showed a statistically significant difference as compared to baseline BMI of G3 patients (B: 29.5 vs. 2.9, 20th week: 28.3 ± 2.2 kg/sqm, p= 0.005) and in G5 patients (B: 29.7 ± 4.4 vs. 20th week = 29.1 ± 4.3 kg/sqm, p=0.025). CG patients showed no statistically significant differences in BMI over that period.
No significant differences were observed in patients' ACs (Control and G3 groups) over the entire period of the study. On the other hand, G5 patients' AC dropped after the 8th week of SPEP (B: 100.5 vs. 11.9, 8th week: 93.0 ± 10.8 cm, p=0.001), and showed no difference from the baseline value in the 16th week, but dropped again in the 20th week (B: 100.5 ± 11.9 vs. 20th week = 93.3 ± 11.7 cm. p=0.001).
Systolic arterial pressure (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP) showed no statistically significant changes in the CG and G3 groups. The G5 group showed a tendency towards a reduction, although not statistically significant (SAP - B: 12.8 ± 2.0 mmHg vs. 20th = 12.5 ± 2.0 mmHg, and DAP - B: 8.0 ± 2.0 mmHg vs. 20th = 7.6 ± 3.0 mmHg).
The percentage of body fat showed a significant reduction in the G3 and G5 groups as compared to the baseline values in the 20th week (G3 - B: 31.0 vs. 5.1 x 20th week: 26.0 ± 5.0 %, p= 0.001 and G5 - B: 32.4 ± 5.4 vs. 20th week = 30.3 ± 6.9%, p = 0.001). The CG showed no statistically significant changes in the percentage of body fat over the period of study.
There was a tendency towards a drop in capillary glycemia levels monitored after SPEP sessions in G5. These data are displayed on
Fasting glycemia values (B: 150.8 vs. 47.5 vs. 20th: 109.2 ± 30.5 mg/dl), p= 0.034) and postprandial values (B: 214.5 ± 81.7 vs. 20th week: 194.4 ± 53.4 mg/dL p=0.028) showed a significant reduction compared to baseline only for the G5 evaluation performed at the 20th week. These data are displayed on
Glycated hemoglobin in the 20th week of SPEP showed no significant differences as to baseline values in the two SPEP groups (G3 - B: 8.2 ± 1.9 vs. 20th week: 7.4 ± 1.2 % and G5 -: B: 7.7 vs. 1.8 vs. 20th week: 7.4 ± 0.7%), and in the control group (CG - B: 9.0 vs. 3.1 x 20th week: 8.7 ± 2.6%).
The intergroup evaluation showed no statistically significant difference in the three groups.
This study has shown that a structured program of moderate intensity physical exercise (SPEP) can lead to a drop in BMI and in the percentage of body fat for a group of DM2 patients as of the 8th week of exercise. However, with an increased frequency to 5x per week, there may be additional effects such as reduction in abdominal circumference, mean capillary glycemic values, and fasting and postprandial glycemic values. The addition of twenty weeks of SPEP to a group of DM2 patients who were following a stable anti-hyperglycemic treatment was not enough to reduce HbA1c values.
Therefore, these data corroborate the controversies observed in studies that analyzed just the effect of regular physical exercise on the metabolic control of DM2 patients5-8.
As per baseline BMI classification13, CG, G3, and G5 individuals were considered overweight. Despite the statistically significant drop observed in G3 and G5, the comparison between the baseline and 20th week values showed that individuals were still overweight at the end of the study.
One of the interesting findings in our study was that a reduction in BMI was observed as of the 8th week of SPEP in G3, which remained through the 16th and 20th weeks. As to G5, the reduction was observed only when baseline and 20th week values were compared. This delay in BMI reduction in this latter group may be due to an unconscious increase of calorie intake to compensate for the increase in physical activity.
We should take into consideration that physical exercise improves the metabolic profile and has anti-inflammatory effects in DM2 patients, even when no significant loss of body weight is achieved14.
A reduction in AC occurred only in G5. G5 baseline AC was greater than that recorded for G3, what can account for the greater drop in G5. Riddell (2007)15 explains that DM2 patients lose visceral fat even when they do not lose body weight, thus explaining the reduction in abdominal circumference. It is known that a reduction in abdominal circumference is a strong indicator of a drop in cardiovascular risk16.
A study by Boulé et al.7 also showed a reduction in abdominal circumference after a series of exercises. We know that a reduction in this variable is very important for diabetes patients, because there is a positive relationship among abdominal circumference, central obesity, insulin resistance, metabolic syndrome, and cardiovascular disease7.
The positive relationship between AC, central obesity, insulin resistance, metabolic syndrome, and cardiovascular disease17 makes the reduction in this variable one of the important objectives in the treatment of DM2.
Systolic and diastolic arterial pressures showed no statistically significant changes. In the G5 group, a tendency towards a drop in SAP and DAP was recorded. Arterial hypertension is one of the leading risk factors for the onset and progress of chronic complications of DM2. Physical exercise is one of the pillars in the treatment of hypertension in diabetic patients, and a positive influence on the drop of arterial pressure in DM2 patients18. In our study, arterial pressure values were not very different from the reference values (SAP = 120-129 mmHG and DAP = 80-84 mmHg)19. Therefore, this could be one reason why no significant reduction in these values was observed.
As to percentage of body fat, a significant drop was recorded for groups 3 and 5. In his 2007 study of changes in the level of physical activity and body composition of DM2 patients after an interventionist program, Mathieu et al18 also reported a reduction in body fat percentage calculated from skin folds, and an improvement in patient fitness, thus reducing cardiovascular risks.
A drop in capillary glycemia right after the workout sessions indicated the acute effect of physical exercise. It was also possible to detect a smaller variation in capillary glycemic levels of G5 patients after physical exercise, but this variation was not statistically significant. In our study, the intensity or duration of the sessions may not have been enough to ensure significant acute changes in capillary glucose levels in this group of patients.
After the 13th week, a better control of glycemic levels measured before physical exercise sessions in both groups was recorded, indicating a residual effect of SPEP on baseline glycemia. Nevertheless, data in our study on the topic suggest that G5 had lower and more stable capillary glycemic levels than G3 (
The relationship between fasting glycemia and physical exercise programs is controversial. A recent study7 showed that FG increases within 24 to 72 hours after a workout session (60% of max. VO2, one-hour long, 3x week). In this program, patients with Type 2 diabetes were on a diet and used oral agents. In our study, a drop in fasting glycemia was observed only in G5.
A further discrepancy among these studies and in ours as well, may involve medication, particularly insulin and oral hypoglycemic agents taken by DM2 patients. For instance, there are studies17 in which the oral hypoglycemic medications were interrupted 7 days before the beginning of the study. Since our patients did not interrupt the use of medication prescribed by their doctors, there may be different effects on fasting and postprandial glycemia.
In the groups evaluated, we found a reduction in HbA1c ranging from 0.3 to 0.8 percentage points. Despite being aware of the clinical importance of such a reduction, considering that a 1% drop in HbA1c value is associated with a 15%-20% reduction in cardiovascular events and a 37% reduction in microvascular complications3, in our sample this difference was not significant. Nevertheless, it is important to stress that by the 20th week, patients in groups G3 and G5 had reached HbA1c values close to suggested disease-control levels5.
Studies in medical literature7 about the influence of physical exercise on HbA1c have reported heterogeneous results. A recent meta-analysis considered data from 14 studies, which reported a reduction of approximately 10% in HbA1c concentrations with physical exercise23.
The effect on insulin sensitivity is triggered by the physical exercise session itself, and remains for a relatively short time (no longer than 72 hours). Here we have a clear example of an acute and non-chronic effect leading to an important methodological issue, as some studies have retested their patients at different times elapsed since the last workout session and may have found, therefore, different effects23.
It is important to analyze that the effect on insulin sensitivity of one single workout session remains for 24-72 hours, depending on the duration and intensity of the exercise. That is because the duration of the increase in insulin sensitivity generally does not last longer than 72 hours. It is recommended that the interval between sessions does not exceed 72 hours5.
Reduced insulin resistance and increased sensitivity can be, above all, a response to each exercise session, rather than the long-term result associated with exercise training24.
Nonetheless, in the two experimental groups (G3 and G5), the interval between sessions was less than 72 hours including weekends. Even then, in our study, no improvement in HbA1c values (chronic effect on physical exercise) was observed.
Ligtenberg et al25 reported a significant reduction of glycated hemoglobin in type 2 diabetes, but only with one year of training and not within 6 months. This suggests that a difference in glycemic control can only be achieved with regular physical exercising over a longer period.
Moreover, exercise intensity is also important to reduce HbA1c values. There are studies showing that it is important to encourage type 2 diabetes patients who already are engaged in physical exercise to consider increasing the intensity from moderate to high, which could result in additional benefits, especially concerning glycemic control.5, 26
Non-optimized dieting and therapeutic plans, added by physical exercise performed at only 70% of maximum heart rate due to the limitations of this group of patients may account for the non-reduction in HbA1c and the lack of continuous control of glycemia in DM2 patients.
Baseline HbA1c values should also be considered. It seems that the higher the HbA1c levels at the beginning of the treatment, the greater the drop of these levels will be. In our study, HbA1c values in G3 and G5 were not very different (0.9 to 1.3%) from the reference values. Therefore, this could be another reason why no significant reduction in these values was observed in our study. The small size of our sample may also account for the statistically non-significant drop in HbA1c.
Our results show that the ideal frequency of a moderate intensity physical exercise program for DM2 patients, in the great majority of parameters evaluated, is five times per week (5x). However, results did not show a decrease of HbA1c values in patients with DM2.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Roche and Abbott.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Denise Maria Martins Vancea, from Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo.
FUNDAMENTO: La diabetes y la enfermedad cardiovascular surgieron como principales amenazas a la salud humana, y el riesgo crece en los individuos con obesidad visceral. Es un consenso que el ejercicio físico debe formar parte del tratamiento de la diabetes mellitus (DM). OBJETIVO: Comparar la influencia de programas de ejercicio físico orientados y estructurados (PEOE) con frecuencia de tres y cinco veces por semana, en el período de 20 semanas, en el control glucémico y la composición corporal de diabéticos tipo 2 (DM2). MÉTODOS: La investigación se realizó en la Universidad Federal de São Paulo. Grupo Control (GC), n=17, edad (edad promedio (EP): 55,8 años), recibió incentivo en la consulta médica para la realización de ejercicio físico. Grupo 3x (G3), n=14, edad (EP: 57,4 años), una hora de ejercicio físico, 3x/semana. Grupo 5x (G5), n=9, edad (EP: 58,8 años), mismo protocolo, pero 5x\semana. Tiempo de diagnóstico: EP: 5 años, en todos los grupos. La clase constaba de 5 min calentamiento, 30 min caminata en estera rodante hasta el 70% de la frecuencia cardiaca máxima y 10 min relajamiento. Se analizó IMC, cintura, porcentual de grasa (PG), glucemia capilar (GCap), glucemia de ayuno (GA), hemoglobina glucosilada (HbA1c). RESULTADOS: Se realizó una comparación entre el instante Basal (B) y la 20ª semana (20ª). Presentaron diferencias estadísticamente significativas: IMC en el G3(B: 29,5±2,9 vs 20ª: 28,3±2,2 kg/m², p=0,005) y el G5 (B: 29,7±4,4 vs 20ª: 29,1±4,3 kg/m², p=0,025); cintura G5 (B: 100,5±11,9 vs 20ª: 933±11,7 cm, p=0,001); PG en el G3 (B: 31±5,1 vs 20ª: 26±5%, p=0,001) y G5 (B: 32,4±5,4 vs 20ª: 30,3±6,9%, p=0,001); GA, G5 (B: 150,8±47,5 vs 20ª: 109,2±30,5 mg/dl, p=0,034). El GC no presentó diferencias estadísticamente significativas, en estas variables. La GCap presentó una tendencia de caída en el post ejercicio físico en G5. La HbA1c no presentó diferencias estadísticamente significativas en tres grupos. CONCLUSIÓN: En la mayoría de los parámetros evaluados, el G5 se mostró mejor que el G3. Sin embargo, los resultados no presentaron una reducción de la HbA1c en los pacientes con DM2.
IUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIEstatístico, São Paulo, SP - Brasil
IIIUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IVColégio Estadual Salime Mudeh, São Paulo, SP - Brasil
VColégio Estadual Marechal Carlos Machado Bitencourt, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La mayor etiología para mortalidad y gran morbilidad de los diabéticos es la aterosclerosis. La hipótesis para la lesión inicial de la aterosclerosis es la disfunción endotelial, que ha sido documentada en el diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en que la hiperglucemia está asociada a un aumento del estrés oxidativo, que lleva a un incremento en la formación de radicales oxígeno, tales como superóxido, que reacciona con el óxido nítrico, llevando a su degradación1.
La diabetes y la enfermedad cardiovascular surgieron como amenazas principales a la salud humana, y el riesgo sigue creciendo en los individuos con obesidad visceral2,3.
Se sabe que el ejercicio físico debe formar parte del tratamiento de la diabetes mellitus (DM), así como la dieta y la medicación. Desgraciadamente, esta práctica es heterogénea en la consulta rutinaria de esos pacientes. Posiblemente, eso ocurre en función de la falta de comprensión y/o motivación por una parte de esos individuos y de sus asistentes. La propia constancia de estas recomendaciones por profesionales del área de salud es deficiente4.
Entre los factores influyentes están los determinantes genéticos, los diferenciales en la edad, el biotipo, la aptitud física de los pacientes, la duración y la modalidad del ejercicio5-8.
Estudios han demostrado que el efecto del ejercicio físico sobre el control de la glucemia puede resultar efímero, obteniéndose una baja de glucemia post ejercicio físico y su retorno rápido a los niveles pre ejercicio físico, con la consiguiente suspensión del ejercicio9,10.
La mayoría de los estudios que tuvieron como objetivo alcanzar los valores de buen control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no resultó eficaz, y la frecuencia (3x por semana) de los ejercicios puede ser uno de los factores que justifican este resultado. Se sabe que el aumento de sensibilidad a la insulina, asociado al ejercicio físico, no permanece más que 72 horas5. Una de las sugerencias sería la subida de la frecuencia para que el intervalo entre las sesiones no ultrapasara ese período.
Además de ello, los relatos acerca del impacto de la frecuencia del ejercicio físico en la composición corporal de DM2 son escasos.
El objetivo de este estudio fue comparar el efecto de la frecuencia de un programa de ejercicio físico, estructurado en la composición corporal y en el control glucémico de pacientes con DM2.
Se evaluó a 40 individuos con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) en un estudio randomizado y prospectivo. Para participar de la investigación, los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: 1) diagnóstico de DM2, de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes11; 2) tiempo de diagnóstico clínico de DM inferior a 10 años; 3) ambos los sexos; 4) edad entre 40 y 65 años; 5) índice de masa corporal (IMC): 25-35 kg/m2; 6) glucemia de ayuno < 250 mg/dl; 7) presión arterial (PA): sistólica
Se dividieron a los pacientes estudiados en tres grupos: Grupo C = GC (n=17): que recibió orientación e incentivo para la práctica regular espontánea de ejercicio físico, en la consulta con el equipo multidisciplinar de rutina; Grupo 3x = G3 (n=14), pacientes que participaron de tres sesiones de ejercicio por semana y grupo 5x = G5 (n=9) de cinco sesiones, durante 20 semanas (
El protocolo del estudio fue previamente aprobado por el comité de ética de la Universidad Federal de São Paulo (Número del Protocolo CEP 1293/00).
Se realizó el programa de ejercicio físico estructurado (PEFE) en la Sesión de Fisiología Respiratoria de la Asignatura de Neumología, bajo la supervisión de profesores de educación física.
En el inicio del PEFE los pacientes de G3 e G5 recibieron una conferencia, en la que se presentó el programa, así como los beneficios, los riesgos y las recomendaciones que se debían seguir para la realización del ejercicio físico seguro.
Se aplicó el PEFE en el periodo matutino tras la comida de rutina, en una sala específica, servida de esteras y colchonetas para el relajamiento.
Se desarrollaron las clases en tres partes: 1) calentamiento (5 minutos): ejercicios de alargamiento; 2) Principal (30 minutos): caminata en la estera; y 3) Vuelta a la calma (10 minutos): actividades de estiramiento, relajamiento y trabajo de concienda corporal.
Al inicio del programa, la intensidad del ejercicio físico fue del 60% de la frecuencia cardiaca máxima (FC máx.) predicha para la edad (220-edad), para ambos los grupos (G3 y G5), aumentando de manera gradual, hasta atingir el objetivo de 70% de la FC máx., entre cada sesión consecutiva12.
Se evaluaron la glucemia capilar (Glucosímetros de la marca Roche y Abbott) y la frecuencia cardiaca antes y tras cada sesión del PEFE.
Todos los pacientes que participaron del estudio estaban dentro del nivel recomendado de glucemia (< 250 mg/dl) en cada sesión, para empezar el ejercicio físico. Se realizó un total de aproximadamente 1.608 pruebas de glucemia capilar en el G3 y 1.800 pruebas en el G5.
Se midió la circunferencia abdominal con una cinta métrica, en la región abdominal, en su menor perímetro, con el individuo en pie, tras espiración normal.
Se evaluó el peso corporal en una balanza con precisión de 0,1 Kg. con el individuo llevando ropas ligeras, sin calzados. La altura se midió en un estadiómetro con precisión de 0,5 cm, con el participante sin calzados. Se calculó el IMC (kg/m2) por el peso corporal (kg) dividido por la altura al cuadrado en metros.
Para la medición del porcentual de grasa, se utilizó el protocolo de Pollock y Jackson, por medio de los pliegues cutáneos tricipital, suprailíaco y muslo para las mujeres; torácica, abdominal y muslo para los varones13.
Se evaluaron la cintura abdominal (CA) y el IMC en todas las colectas, por el mismo profesional.
La glucemia de ayuno y la de la hemoglobina glucosilada se evaluaron tras un periodo de 8-12 horas, y la glucemia postprandial tras dos horas de una merienda estandarizada de 300 kcal (50g CHO).
Se mensuraron la glucosa plasmática, por medio del método GOD-PAP, con referencia en los valores de 70-100 mg/dl; y la HbA1c, por la cromatografía neta de alto
Los pacientes, durante el periodo del estudio, permanecieron con su medicación de rutina, presentada en la
Se realizó la comparación de los promedios de las variables mediante un análisis de variancia con medidas repetidas. Se realizaron comparaciones múltiples para considerar el método de la menor diferencia significativa de Fisher y también por la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Para todas las pruebas, se adoptó un nivel de significancia α = 0,05.
No hubo diferencia significativa entre las características demográficas, clínicas y metabólicas, en la evaluación basal entre los grupos estudiados (
Hubo una reducción significativa del IMC en el G3, desde de la 8ª semana del PEFE (B: 29,5 ± 2,9
En los grupos Control y G3, no encontramos diferencias significativas de la CA de los pacientes durante todo el período de estudio. No obstante, la CA de los pacientes del G5 disminuyó tras la 8ª semana del PEFE (B: 100,5 ± 11,9
La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) no presentaron cambios estadísticamente significativos en el GC, G3. El G5 presentó una tendencia a la baja, a pesar de no ser estadísticamente significativa (PAS - B: 12,8 ± 2,0 mmHg
El porcentaje de grasa mostró una reducción significativa en los grupos G3 y G5 en relación al Basal en la 20ª semana (G3 - B: 31,0 ± 5,1 x 20ª s: 26,0 ± 5,0 %, p=0,001 e G5 - B: 32,4 ± 5,4 x 20ª semana= 30,3 ± 6,9 %, p=0,001). El GC no presentó cambios estadísticamente significativos en el porcentaje de grasa corporal durante el período evaluado.
Hubo una tendencia de caída en la glicemia capilar monitorizada tras las sesiones del PEFE en el G5. Estos datos se presentan en la
Las glucemias de ayuno (B: 150,8 ± 47,5
En la 20ª semana del PEFE, la hemoglobina glucosilada no mostró diferencia significativa en relación al basal en los dos grupos del PEFE (G3 - B: 8,2 ± 1,9
La evaluación intergrupos no presentó diferencia estadísticamente significativa en los tres grupos. Los datos de las variables en los periodos estudiados de los tres grupos están presentados en la
Este estudio demostró que un programa de ejercicio físico estructurado (PEFE) de intensidad moderada es capaz de provocar una reducción en el IMC y en el porcentaje de grasa corporal, desde la 8ª semana de ejercicio físico, en un grupo de DM2. Sin embargo, con un incremento de la frecuencia de los ejercicios para 5x por semana, además de esos resultados, se pueden tener efectos adicionales como disminución en la circunferencia abdominal, en el promedio de las glucemias capilares y en las glucemias de ayuno y postprandial. El incremento de sólo 20 semanas de un PEFE en un grupo de DM2 con dieta y tratamiento antihiperglicemico estable no fue suficiente para disminuir los valores de HbA1c.
Esos datos colaboran, de esta manera, con las controversias encontradas en los estudios que analizaron sólo el ejercicio físico regular sobre el control metabólico en pacientes DM25-8.
Con relación al IMC, los individuos del GC, G3 e G5, en el instante basal, por la clasificación del IMC13, presentaban sobrepeso. A pesar de una baja estadísticamente significativa en el G3 y G5, comparando el instante basal con la 20ª semana, los individuos siguieron con sobrepeso al final del estudio.
Uno dos hallazgos interesantes en nuestro estudio fue el hecho de que encontramos una disminución en el IMC iniciado desde la 8ª semana del PEFE en el G3 y que persistió a lo largo de las 16ª y 20ª semanas, en el G5 la reducción ocurrió solo en la comparación entre el basal y 20ª semana. Tal vez este retardo en la disminución del IMC en este último grupo se corresponda con el incremento inconsciente de la ingestión calórica, para compensar el aumento del ejercicio físico.
Debemos tomar en cuenta que el ejercicio físico, aun sin pérdida significativa del peso corporal, mejora el perfil metabólico y ejerce efectos antiinflamatorios en los pacientes con DM214.
Ocurrió una reducción en CA solamente en el G5 del PEFE. La CA basal del G5 era más grande que la del G3, lo que puede explicar una caída mayor en el G5. Riddell15 explica que el DM2 pierde grasa visceral aunque no pierda peso corporal, justificando, de esta manera, la reducción de la cintura. Se sabe que la reducción de la cintura es un fuerte indicativo para la reducción de riesgos cardiovasculares16.
O estudio de Boulé et al7 mostró también una disminución en la circunferencia de la cintura tras una serie de ejercicio. Sabemos que una reducción en esta variable es muy importante en pacientes con diabetes porque hay una relación positiva entre la circunferencia de la cintura, la obesidad central, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares7.
La relación positiva entre la CA, la obesidad central, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares17 convierte la reducción de esa variable en uno de los objetivos importantes en el tratamiento do DM2.
Las presiones arteriales sistólica y diastólica no presentaron cambios estadísticamente significativos; en el G5 hubo una tendencia a la baja en la PAS y la PAD. La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para la instalación y progresión de las complicaciones crónicas del DM2; uno de los pilares del tratamiento de la hipertensión en diabéticos es el ejercicio físico, que ejerce una influencia positiva en la baja de la presión arterial de pacientes DM218. En nuestro estudio, los valores de la presión arterial no estaban distantes de los niveles de referencia (PAS = 120-129 mmHG y PAD = 80-84 mmHg)19. Por lo tanto, ésta puede ser una razón por la cual no encontramos una reducción significativa en estos valores.
Con relación al porcentaje de grasa, hubo una reducción significativa en los grupos 3 y 5. El estudio de Mathieu et al18, que verificó los cambios en el nivel de actividad física y en la composición corporal de DM2 tras un programa de intervención, presentó también una reducción en los pliegues cutáneos (porcentaje de grasa); los participantes mejoraron su aptitud, reduciéndose así los factores de riesgo cardiovascular.
La reducción de la glicemia capilar, inmediatamente tras la sesión de ejercicio físico, indicó su efecto agudo. Se pudo detectar una variación menor de la glicemia capilar tras el ejercicio físico en los pacientes del G5, no obstante, esta variación no fue estadísticamente significativa. Es posible que la intensidad o la duración seleccionadas en nuestro estudio, no hayan sido suficientes para asegurar significativos cambios agudos en la glucosa capilar en este grupo.
Tras la 13ª semana, ocurrió un mejor control del nivel glucémico pre ejercicio físico en los dos grupos, indicando un efecto residual del PEFE sobre la glucemia basal. Aun así, los datos de nuestro estudio sobre este tema sugieren que el G5 presentaba una glucemia capilar más baja y más estable que el G3 (
La relación entre la glucemia de ayuno y los programas de ejercicio físico es muy discutida. Un estudio reciente7 mostró que la GA aumenta dentro de 24 y 72 horas tras una sesión de ejercicio físico (60% do VO2 máximo, 1 hora de duración, con una frecuencia de 3x por semana). En ese programa, a los pacientes con diabetes tipo 2 se trataban con dieta y drogas orales. En nuestro estudio, encontramos una disminución en la glucemia de ayuno sólo en el G5 del PEFE.
Una discrepancia adicional entre esos estudios, y también en el nuestro, puede implicar la medicación, en particular el uso de insulina y medicaciones hipoglicumiantes orales en pacientes con DM2. Por ejemplo, hay estudios17 en que se interrumpieron los medicamentos hipoglucemiantes orales siete días antes de su inicio. En nuestro estudio, a su vez, los pacientes no interrumpieron el uso de sus medicamentos prescritos por sus médicos, pudiendo existir efectos distintos en la glicemia de ayuno y en la postprandial.
En los grupos evaluados encontramos una reducción de la HbA1c que varió de 0,3 a 0,8 puntos porcentuales. A pesar tener conocimiento de la importancia clínica de esta reducción - pues una disminución del 1% en el valor de la HbA1c se asocia a la disminución del 15%-20% en eventos cardiovasculares y una reducción del 37% en complicaciones microvasculares3 -, este hecho no presentó diferencia significativa en nuestra muestra. Sin embargo, es importante resaltar que los pacientes de los grupos G3 y G5 del PEFE, en la 20ª semana, estaban con valores de HbA1c próximos a los objetivos sugeridos para un buen control de la enfermedad5.
Los estudios7 en la literatura que analizaron la influencia del ejercicio físico sobre la HbA1c muestran resultados heterogéneos. Un reciente metaanálisis consideró datos de 14 estudios que presentaron una reducción de aproximadamente 10% en la concentración de la HbA1c con ejercicio físico23.
El efecto sobre la sensibilidad insulínica es desencadenado por la propia sesión de ejercicio físico y permanece por un periodo relativamente corto (no más que 72 horas). Tenemos un ejemplo claro de un efecto agudo y no crónico, llevando a una cuestión metodológica importante, ya que algunos estudios sometieron nuevamente a sus pacientes a pruebas, en periodos de tiempo variados, desde la última sesión de ejercicio físico. Ello puede haber llevado a dichos estudios a encontrar efectos distintos23.
Es importante analizar que el efecto de la sensibilidad a la insulina de una única sesión permanece por 24-72 horas, dependiendo de la duración e intensidad del ejercicio físico. Porque el aumento de la sensibilidad a la insulina generalmente no permanece por más de 72 horas. Se recomienda que el tiempo entre las sesiones no ultrapase las 72 horas5.
La reducción de la resistencia a la insulina y el aumento de la sensibilidad pueden ser sobre todo una respuesta a cada periodo de ejercicio, en vez de ser el resultado de un cambio a largo plazo, asociado al entrenamiento24.
En los dos grupos experimentales (G3 y G5), sin embargo, el intervalo entre sesiones era menor que 72 horas, incluyendo los fines de semana, y aun así, en nuestro estudio, no verificamos mejora en los valores de HbA1c (efecto crónico del ejercicio físico).
Ligtenberg et al25 mostraron una reducción significativa de la hemoglobina glucosilada en los pacientes diabéticos tipo 2, pero sólo tras un año de entrenamiento, y no en seis meses. Esto sugiere que un periodo más largo de ejercicio físico regular es necesario antes que se pueda observar toda la diferencia en el control glucémico.
Además de ello, la intensidad también es importante para reducir los valores de la HbA1c. Existen estudios que evidencian la importancia de incentivar a los pacientes con diabetes de tipo 2 que ya realizan ejercicio físico, a considerar el aumento de la intensidad de moderada para alta, a fin de se obtener beneficios adicionales y principalmente en el control glucémico5,26.
La dieta y el plan terapéutico no optimizados, más la intensidad del ejercicio físico, - que alcanzó solamente el 70% de la frecuencia cardiaca máxima, por las limitaciones de los pacientes -, pueden explicar la ausencia de la disminución en la HbA1c y la falta de un control continúo de la glucemia en pacientes con DM2
Los valores de la HbA1c, al inicio del programa, se deben considerar asimismo. Parece que, cuanto más elevados los niveles de HbA1c en el comienzo del tratamiento, mayor será la reducción de estos niveles. En nuestro estudio, los valores de la HbA1c, en los G3 y G5 no estaban distantes (0,9 a 1,3%) de los niveles de referencia. Por lo tanto, esa puede haber sido una otra razón de no encontrarse una reducción significativa en estos valores, en nuestro estudio. La pequeña muestra de este estudio también puede constituirse como un factor probable para la causa de baja estadísticamente significativa de la HbA1c.
Los resultados muestran que la mejor frecuencia de un programa de ejercicio físico de intensidad moderada para pacientes DM2, en la mayoría de los parámetros evaluados, es de cinco veces por semana (5x). Sin embargo, los resultados no presentaron una reducción en la HbA1c, en los pacientes con DM2.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por Laboratorios Roche y Abbott.
Este artículo es parte de tesis de Doctorado de Denise Maria Martins Vancea, por la Escuela Paulista de Medicina - Universidad Federal de São Paulo.