Apresentamos o caso de uma paciente portadora de aneurisma de aorta descendente com ruptura para o esôfago que, após aortoplastia com interposição de tubo de dacron e rafia da laceração esofágica, evoluiu com fístula esôfago pleural no terceiro dia pós-operatório. A paciente necessitou de reintervenção e cuidados intensivos, reabilitando-se adequadamente. A propósito deste caso incomum e do aprendizado adquirido no seu manejo, revisamos a literatura a fim de discutir a melhor alternativa de correção desta rara e, freqüentemente, fatal forma de apresentação das doenças da aorta.
Aneurisma de aorta com ruptura para esôfago
IHospital São Vicente de Paulo - Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS - Brasil
IIHospital Divina Providência - Frederico Westphalen, RS - Brasil
Apresentamos o caso de uma paciente portadora de aneurisma de aorta descendente com ruptura para o esôfago que, após aortoplastia com interposição de tubo de dacron e rafia da laceração esofágica, evoluiu com fístula esôfago pleural no terceiro dia pós-operatório. A paciente necessitou de reintervenção e cuidados intensivos, reabilitando-se adequadamente. A propósito deste caso incomum e do aprendizado adquirido no seu manejo, revisamos a literatura a fim de discutir a melhor alternativa de correção desta rara e, freqüentemente, fatal forma de apresentação das doenças da aorta.
As fístulas aorto-esofágicas (FAE) são raras e representam desafio terapêutico devido à elevada morbimortalidade do tratamento cirúrgico. Entretanto, a conduta conservadora leva inexoravelmente à morte do pacienteª. Seu tratamento visa o controle da hemorragia, a reconstrução arterial em território infectado, o manejo da sepse e a reconstrução do trato alimentarb. As principais causas das fístulas aorto-esofágicas são os aneurismas da aorta torácica – responsáveis por 2/3 dos casos –, a ingestão de corpos estranhos, tumores e cirurgias do esôfago, bem como intervenções cirúrgicas na aorta torácica 1,2
Paciente de 64 anos, feminino, branca, relatou que há aproximadamente 24 horas havia sido acordada por intensa dor abdominal seguida de hematêmese volumosa. Foi admitida pálida e hipotensa no hospital de sua cidade, sendo prontamente reanimada por infusão de cristalóides e concentrado de hemácias. A endoscopia digestiva alta revelou abaulamento da parede posterior do esôfago a 30cm da arcada dentária superior, pulsátil, com úlcera mucosa de coloração violácea, medindo cerca de 1cm de diâmetro (
À exploração cirúrgica não se evidenciou ruptura do aneurisma para o mediastino ou pleura. A paciente foi submetida à aortoplastia descendente com suporte circulatório fêmoro-femoral, interpondo-se um tubo de dacron no segmento de aorta relacionado ao aneurisma sacular. O esôfago foi debridado, rafiado e recoberto pela parede do aneurisma, em conduta conservadora. Houve boa evolução imediata, com extubação precoce e mínimo sangramento pelos drenos. No terceiro dia pós-operatório, apresentou pico febril. O radiograma de tórax revelou derrame pleural à esquerda francamente purulento e multi-septado à drenagem. O estudo contrastado do esôfago revelou fístula esôfago pleural. Iniciou-se antibioticoterapia e a paciente foi então submetida à reintervenção, realizando-se esofagectomia com esofagostomia cervical, jejunostomia para nutrição, decorticação pulmonar e nova aortoplastia, uma vez que a aorta apresentava extenso segmento necrótico e sinais de ruptura iminente junto às anastomoses com o tubo dacron. O novo tubo foi interposto após debridamento e lavagem da cavidade, sem uso de suporte circulatório. No quarto dia após a reintervenção, desenvolveu fístula de ducto torácico, sendo tratada com restrição de lípides e drenagem prolongada, com resolução em 15 dias.
Houve boa resposta às medidas cirúrgicas tomadas e à antibioticoterapia, tendo a paciente recebido alta hospitalar 45 dias depois do primeiro procedimento, retornando quatro meses depois para a reconstrução do trato digestivo por gastroplastia e anastomose esôfago gástrica cervical. A paciente está em seguimento há três anos e encontra-se reabilitada social e profissionalmente.
A primeira publicação descrevendo uma FAE por ingestão de corpo estranho data de 1818. Quase um século depois, em 1914, Chiari descreveu a clássica tríade de dor torácica, hemorragia sentinela e hemorragia fatalc .
As causas de FAE descritas até o momento são os aneurismas e úlceras penetrantes da aorta torácica, perfurações esofágicas por corpo estranho, cirurgia do esôfago, mediastinite por tuberculose, radioterapia e implantes de stents na aorta torácica 2,d. O prognóstico é ruim e a evolução sem tratatamento cirúrgico é invariavelmente fatale. A ruptura para o esôfago implica em contaminação do mediastino determinando o pior desfecho destes pacientesf. As condutas preconizadas não são uniformes e a experiência no tratamento das FAE não é consistente. Na correção da aorta, o tratamento mais utilizado tem sido o reparo
O manejo da laceração esofágica deve ser individualizado avaliando-se a extensão da lesão, o tempo da ruptura, as condições da cavidade e do paciente7. A conduta conservadora consiste em rafia do esôfago após debridamento da laceração e reforço com a parede do aneurisma, com retalho de músculo diafragma, de omento ou de pleura associada a esofagostomia cervical e gastrostomia para alimentação. No entanto, a esofagectomia primária com esofagostomia cervical e reconstrução concomitante ou em um segundo tempo cirúrgico tem sido associada a melhores resultados2.
Recentemente algumas publicações sugerem o tratamento endovascular das FAE naqueles pacientes com contra-indicações ao tratamento cirúrgico convencional. Os resultados apresentados não permitem aceitar esta modalidade de tratamento a não ser em situações de impossibilidade de realização de alguma das modalidades de tratamento cirúrgico já apresentadas1. A antibioticoterapia de largo espectro deve ser utilizada desde o momento do diagnóstico e prolongada por várias semanas com o intuito de evitar a infecção do enxerto2.
A partir da experiência com o caso relatado, concluímos que se no momento do diagnóstico os pacientes que estiverem em bom estado geral, sem evidencias de contaminação mediastinal e da cavidade pleural a opção mais segura é a esofagectomia associada à esofagostomia cervical com posterior reconstrução do trato digestório passado o risco de sepse. Ressaltamos a necessidade do manejo cirúrgico da lesão esofágica no momento da aortoplastia, tendo em vistas possíveis e trágicas conseqüências das fístulas esôfago pleurais resultantes. O tratamento cirúrgico é mandatório mesmo em casos com evidências de sepse em evolução. O tratamento endovascular permanece como uma opção de exceção em pacientes sem condição cirúrgica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Christiano da Silveira de Barcellos Rua Teixeira Soares, 885 sala 204 – Centro 990081-010 - Passo Fundo, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/12/07; revisado recebido em 08/04/08; aceito em 18/04/08.
We present the case of a patient with a descending aorta aneurysm rupture into the esophagus, which, after aortoplasty with Dacron tube interposition and suture of esophageal laceration, developed a pleural-esophagus fistula on the 3rd postoperative day. She needed re-intervention and intensive care, followed by adequate recovery. Considering this unusual case and the knowledge acquired through its management, we reviewed the literature in order to discuss the best alternative for the correction of this rare and often fatal form of presentation of aortic diseases.
IHospital São Vicente de Paulo - Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS - Brazil
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We present the case of a patient with a descending aorta aneurysm rupture into the esophagus, which, after aortoplasty with Dacron tube interposition and suture of esophageal laceration, developed a pleural-esophagus fistula on the 3rd postoperative day. She needed re-intervention and intensive care, followed by adequate recovery. Considering this unusual case and the knowledge acquired through its management, we reviewed the literature in order to discuss the best alternative for the correction of this rare and often fatal form of presentation of aortic diseases.
Aortoesophageal fistulae (AEF) are rare and represent a therapeutic challenge due to the high morbimortality of the surgical treatment. However, the conservative approach inevitably leads to the patient's death1. Its treatment aims at the control of the hemorrhage, the sepsis management and the food tract reconstruction2. The main causes of aortoesophageal fistulas are the thoracic aorta aneurysms, responsible for 2/3 of the cases, the ingestion of foreign bodies, tumors and esophageal surgeries, as well as surgical interventions in the thoracic aorta1,2.
The patient was a 64-year-old Caucasian woman that reported being awakened by intense abdominal pain followed by severe hematemesis. When she was admitted at the hospital, she was pale and hypotensive and was promptly reanimated by an infusion of crystalloids and red blood cell concentrate. The high digestive endoscopy showed concaving of the posterior esophageal wall at 30 cm from the upper dental arch, pulsatile, with a mucous ulcer of a purplish color, measuring around 1 cm of diameter (
The surgical exploration did not demonstrate rupture of the aneurysm into the mediastinum or pleura. The patient was submitted to descending aortoplasty with femorofemoral circulatory support, interposing a Dacron tube was interposed in the aortic segment related to the saccular aneurysm. The esophagus was debrided, sutured and recovered by the aneurysm wall, in a conservative approach. The patient presented good immediate evolution, with early extubation and minimal hemorrhage through the drains. On the third postoperative day, the patient presented a febrile peak. The chest X-ray showed clearly purulent pleural effusion to the left and multi-septated at the draining. The contrasted study of the esophagus showed a pleural-esophageal fistula. Antibiotic therapy was initiated and the patient was submitted to the reintervention; an esophagectomy with cervical esophagostomy was performed, together with a jejunostomy for nutritional support, pulmonary decortication and a new aortoplasty, as the aorta presented an extensive necrotic segment and signs of imminent rupture close to the anastomoses with the Dacron tube. The new tube was interposed after cavity debridement and washing, without circulatory support. On the 4th day after the reintervention, she developed a thoracic duct fistula and was treated with lipid restriction and prolonged draining; resolution was achieved after 15 days.
There was good response to the performed surgical measures and antibiotic therapy and the patient was discharged 45 days after the first procedure, returning 4 months later for the reconstruction of the digestive tract through gastroplasty and gastric cervical-esophageal anastomosis. The patient has been followed for 3 years and is socially and professionally rehabilitated.
The first report describing an AEF due to the ingestion of foreign bodies was published in 1818. Almost a century later, in 1914, Chiari described the classic triad of thoracic pain, sentinel hemorrhage and fatal hemorrhage3.
The causes of AEF described to date are aneurysms and perforating ulcers of the thoracic aorta, esophageal perforation by foreign body, esophageal surgery, mediastinitis due to tuberculosis, radiotherapy and stent implant in the thoracic aorta2,4. The prognosis is poor and the evolution without surgical treatment is invariably fatal5. The rupture into the esophagus implicates in the contamination of the mediastinum, determining the worst outcome of these patients6. The recommended conducts are not uniform and the experience in the treatment of the AEF is not consistent. For the aortic correction, the most often used technique is the
At the second intervention, the septic conditions of the surgical field did not allow the use of circulatory support.
The management of the esophageal laceration must be individualized, by evaluating the lesion extension, time of rupture, the status of the cavity and of the patient7. The conservative approach consists in esophageal suture after laceration debridement and aneurysm wall reinforcement with a diaphragm muscle, omental or pleural flap, associated to cervical esophagostomy and gastrostomy for nutritional support.
However, the primary esophagectomy with cervical esophagostomy and concomitant repair, or at a second surgical time, has been associated with better outcomes2.
Recently, some publications have suggested the endovascular treatment of AEF in patients with contraindications to the conventional surgical treatment. The presented results do not allow the endorsement of this treatment modality, except in situations where the aforementioned surgical treatment modalities are impossible to be carried out1. Large-spectrum antibiotic therapy must be used from the moment of the diagnosis and prolonged for several weeks aiming at preventing graft infection2.
Based on the experience acquired with the reported case, we conclude that, for patients with good general status at the moment of the diagnosis, with no evidence of mediastinal or pleural cavity contamination, the safest option is the esophagectomy associated to cervical esophagostomy with posterior reconstruction of the digestive tract, when sepsis is no longer a risk. We emphasize the need for the surgical management of the esophageal lesion at the moment of the aortoplasty, considering the possible and fatal consequences of the resulting esophageal-pleural fistulas. The surgical treatment is mandatory even in cases with evidence of developing sepsis. The endovascular treatment remains an exception for patients that cannot undergo surgical treatment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.