Caso 6/2008 - homem de 54 anos com hemiparesia e convulsões desde a infância evoluindo com insuficiência cardíaca 10 anos após dor precordial com coronariografia normal
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Paciente masculino de 54 anos encaminhado ao atendimento médico de emergência em razão de dispnéia intensa.
De acordo com história clínica, o paciente era portador de seqüelas de anóxia perinatal. Apresentava dificuldade de fala, déficit motor e convulsões. Era portador de hipotireoidismo.
Aos 40 anos de idade, apresentou dor precordial súbita e intensa em pontada de 2h de duração. Em sua primeira consulta (janeiro de 1993), o exame físico de pulmões, coração e abdome foi normal. Havia diminuição de força e hipotrofia de muscultura de hemicorpo direito e dificuldade de deambulação.
O Eletrocardiograma (ECG) (6 de janeiro de 1993) revelou ritmo sinusal, freqüência de 68 bpm, intervalo PR de 120 ms, duração do QRS 120 ms, com lentidão inicial. O complexo era orientado a – 40º para trás. Havia bloqueio da divisão ântero-superior do ramo esquerdo e presença de supradesnivelamento em V1 e V2, a que foi interpretado como repolarização precoce. Havia infradesnivelamento em derivações esquerdas (V6) e inversão de onda T em I e aVL (
Os exames laboratoriais (janeiro de 1993) revelaram colesterol 215 mg/dl, triglicérides 150 mg/dl, glicemia 150 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl.
O paciente foi submetido a teste ergométrico, considerado sugestivo de isquemia, e a cinecoronariografia (janeiro de 1993), a qual não revelou alterações nas artérias coronárias. Na ventriculografia, diagnosticou-se hipocinesia discreta com aspecto hipertrófico de ventrículo esquerdo.
O ecocardiograma (maio de 1993) foi normal (
O holter de 24 horas revelou 387 extra-sístoles ventriculares, com 2 taquicardias ventriculares não sustentadas, sem sintomas.
A tomografia de crânio (1994) revelou hipoplasia de hemisfério cerebral esquerdo e assimetria de ventrículos laterais.
O paciente continuou a apresentar dores torácicas intensas, sem relação com esforço e foi medicado com amitriptilina.
Evoluiu sem queixas e sem registro de atendimentos médicos, até ser internado duas vezes em abril e junho de 2006, em razão de palpitações acompanhadas de mal estar geral e dispnéia. Após esses episódios, evoluiu com dispnéia aos esforços habituais e foi encaminhado ao InCor para reavaliação.
A investigação clínica incluiu ecocardiograma que revelou disfunção moderada de ventrículo esquerdo com fração de ejeção de 41%. A cinecoronariografia (25 de maio de 2006) não revelou lesões obstrutivas, diagnosticou-se hipocinesia difusa moderada na ventriculografia esquerda.
O exame físico (29 de agosto de 2006) revelou peso 45,3 kg, altura de 1,55m, freqüência cardíaca de 76 bpm e pressão arterial de 100x70 mmHg. O exame de pulmões, coração e abdome foi normal.
O eletrocardiograma (agosto de 2006) revelou bloqueio AV de primeiro grau, sobrecarga atrial esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, grau de bloqueio divisional ântero-superior e área inativa ínfero-látero-dorsal.
O eletrocardiograma de alta resolução revelou QRS Standard 191.00 ms; QRS Filtrado: 71.00 ms (normal <100-114) e Abaixo 40 uV: 3.00 ms ( normal <35); 40 ms finais: 123.90
Os exames laboratoriais (agosto de 2006) revelaram creatinina de 1,32 mg/dl; glicose de 89 mg/dl; hemoglobina de 17,3 g/dL; hematócrito de 53%; VCM de 95 fl; leucócitos de 5.600/mm3 (neutrófilos 65%, eosinófilos 1%, basófilos 1%, linfócitos 25%, monócito 8%); plaquetas de 263.000/mm3; potássio de 5,8 mEq/l, sódio de 139 mEq/l; peptídeo natriurético atrial tipo b de 1.899 pg/ml; aspartato aminotransferase de 35 U/l, alanina aminotrasnferase de 50 U/l; colesterol total de 235 mg/dl; triglicérides de 123 mg/dl; HDL-colesterol de 37 mg/dl, LDL-colesterol de 173 mg/dl; potássio de 5,6 mEq/l; TSH de 21,4
O ecocardiograma (agosto de 2006) revelou comprometimento difuso e acentuado do ventrículo esquerdo e acinesia da parede inferior. Havia também hipocinesia moderada do ventrículo direito tinha (
Foram feitos os diagnósticos de cardiomiopatia dilatada com prováveis episódios de taquicardia ventricular e hipotireoidismo.
As medicações já em uso foram ajustadas com redução da espironolactona para 25 mg/dia, aumento do captopril para 75 mg e manutenção da medicação restante: carvedilol (6,25 mg), amiodarona (200 mg) e levotiroxina (25
Na evolução, o paciente foi encaminhado à emergência do InCor com respiração ruidosa, dispnéia e diminuição da consciência (26 de outubro de 2006).
O exame físico revelou paciente taquipneico, freqüência cardíaca de 68 bpm, pressão arterial inaudível e diminuição intensa da perfusão de extremidades, constataram-se ainda roncos difusos em ambos hemitórax. O paciente foi submetido à intubação orotraqueal para suporte respiratório, e administraram-se inicialmente dopamina e depois noradrenalina endovenosas contínuas.
O eletrocardiograma (26 de outubro de 2006) revelou taquicardia atrial com bloqueio A-V 2:1, sobrecarga atrial esquerda, baixa voltagem dos complexos QRS no plano frontal, área eletricamente inativa em parede lateral e lateral alta, QT longo (450 ms),ondas T altas e muito alargadas (
Os exames laboratoriais (26 de outubro de 2006) revelaram hemoglobina de 16,3 g/dl; hematócrito de 50%; VCM de 100 fl; leucócitos de 16.300 /mm3 (neutrófilos 82%, eosinófilos 0%, linfócitos 9%, monócitos 9%); creatinina de 2,53 mg/dl (filtração glomerular de 28 ml/min/1,73 m2); amilase de 150 U/l; bilirrubinas total de 3,18 mg/dl, direta de 1,20 mg/dl; creatinofosfoquinase de 168 u/l; aspartato aminotransferase de 2.783 U/l e alanina-aminotransferase de 2.260 U/l.
O ecocardiograma (outubro de 2006) revelou hipocinesia acentuada de ventrículo esquerdo e moderada do ventrículo direito e aumento de átrio esquerdo com imagem de trombo fixo com 13 / 12 mm (
Não houve melhora da pressão arterial, e o paciente faleceu depois de parada cardíaca em assistolia horas após a internação.
Trata-se de paciente do sexo masculino, com seqüelas de anóxia perinatal (dificuldade de fala, deambulação e convulsões) e hipotireoidismo. Iniciou o acompanhamento cardiológico aos 40 anos em razão de queixa de dor precordial, que teve início súbito, em pontada, com duas horas de duração.
O exame físico de coração, pulmões e abdome foi referido como normal.
O eletrocardiograma (ECG) de doze derivações revelou-se francamente anormal. Embora o bloqueio divisional ântero-superior (BDAS) possa ser encontrado em ECG de pacientes sem doença cardíaca subjacente, o achado de inversão de onda T em D1 e AVL e infradesnivelamento de ST em V6 denotam situação patológica. A duração do QRS em 120 ms pode ser decorrente do próprio BDAS, já que o ECG exposto não preenche critério morfológico para bloqueio de ramo esquerdo ou direito. O intervalo PR encontrava-se no limite inferior da normalidade.
Laboratorialmente, chamou a atenção uma glicemia de jejum de 150 mg/dL, revelando um provável diagnóstico de diabetes.
Optou-se pela realização de teste ergométrico que, segundo relato, foi sugestivo de isquemia. O critério de positividade não foi mencionado. A dificuldade de deambulação e as alterações do eletrocardiograma de base são duas limitações que tornam o teste ergométrico menos acurado como método não-invasivo para pesquisa de isquemia miocárdica. Nesse caso, duas boas opções seriam o ecocardiograma sob estresse farmacológico e a cintilografia miocárdica.
Nesse contexto, o paciente foi submetido a cineangiocoronariografia, a qual evidenciou coronárias sem lesões obstrutivas. Na ventriculografia, verificou-se hipocinesia discreta com aspecto hipertrófico do ventrículo esquerdo.
A discussão neste momento é sobre um paciente com dor precordial atípica (talvez por dificuldade de expressão decorrente da seqüela anóxica), eletrocardiograma patológico, teste ergométrico sugestivo de isquemia e coronárias angiograficamente normais com ventriculografia sugestiva de hipertrofia ventricular esquerda. As alterações do ECG, do teste ergométrico e da ventriculografia reforçam a idéia de origem cardíaca da dor precordial, em vez de origem psicológica, neuromuscular, pulmonar ou gastrointestinal.
No que tange à dor de origem coronariana não-aterosclerótica, sua origem pode ser nas coronárias epicárdicas (espasmo coronariano, ponte miocárdica) ou na microcirculação (secundária a hipertensão, cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica, doenças infiltrativas, doença valvar, ou idiopática)1. A ausência de história de hipertensão e o exame físico cardiológico normal tornam a miocardiopatia dilatada, a doença valvar e a própria hipertensão causas pouco prováveis para explicar a dor. A cineangiocoronariografia não revelou compressão sístólica das coronárias epicárdicas (ponte miocárdica).
O paciente realizou ecocardiograma três meses após a primeira consulta, o qual foi normal. Esse exame afasta a possibilidade de miocardiopatia dilatada ou doença valvar e torna muito pouco provável a hipótese de miocardiopatia hipertrófica.
Afastadas essas possibilidades, mantêm-se as seguintes hipóteses que poderiam teoricamente justificar isquemia em pacientes com coronárias angiograficamente normais e ecocardiograma inalterado: Espasmo coronariano ou angina de Prinzmetal, doenças de depósito (amiloidose, doença de Fabry) e isquemia microvascular idiopática ou síndrome X.
Na seqüência do acompanhamento, o paciente realizou Holter de 24 horas que evidenciou 387 extra-sístoles ventriculares (16,2/h), com dois episódios de taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS), o que, segundo a literatura, é um fator independente de risco, quando associado à presença de doença cardíaca isquêmica ou de outra etiologia2.
O paciente mantinha-se com queixa de dores torácicas intensas, sem relação com esforço e foi medicado com amitriptilina. Neste ponto, são necessários dois comentários: Em primeiro lugar, não se deve perder de mente que, mesmo o paciente apresentando-se com angina atípica, existia forte evidência de que o paciente apresentava doença cardíaca subjacente (alteração do eletrocardiograma, teste ergométrico e ventriculografia). Nesse sentido, seria útil prosseguimento da investigação etiológica. Em segundo lugar, embora o uso de anti-depressivo tricíclico possa ser usado para tratamento de dores precordiais de origem neuropsiquiátricas (o paciente em questão talvez tivesse este componente associado), deve-se ter cuidado com a sua prescrição em pacientes que já tenham evidência de arritmias ventriculares devido ao seu efeito pró-arrítmico nestes casos com possível prolongamento do intervalo QT.
Permaneceu por 12 anos sem registros de atendimentos médicos e sem queixas, tendo sido internado em 2006, em duas ocasiões, com palpitações, dispnéia e mal-estar, após o que evoluiu com dispnéia aos esforços habituais e foi encaminhado para o InCor para reavaliação.
Em maio de 2006, a investigação incluiu ecocardiograma que revelou disfunção moderada do VE com FE de 41%. A cineangiocoronariografia não revelou lesões obstrutivas, enquanto a ventriculografia esquerda evidenciou hipocinesia difusa moderada. Chama a atenção nesse caso o longo período de latência (12 anos) após o que o paciente retornou ao acompanhamento médico não mais com dor torácica, e sim com dispnéia, palpitações e mal-estar, além de deterioração da função ventricular, mantendo coronárias angiograficamente normais.
O exame físico em agosto de 2006 revelava índice de massa corpórea de 18,8kg/m2, freqüência cardíaca de 76bpm, pressão arterial de 100x70mmHg, mantendo propedêuticas cardíaca, pulmonar e abdominal normais.
O ECG em agosto de 2006 mostrava bloqueio atrioventricular de primeiro grau, bloqueio do ramo esquerdo, grau de BDAS e área inativa ínfero-látero-dorsal. O ECG de alta resolução não evidenciou potenciais tardios.
Em agosto de 2006, realizou exames laboratoriais que revelaram grande aumento do peptídeo natriurético tipo B e do TSH, e aumento moderado de colesterol e LDL-colesterol. O ecocardiograma dessa mesma época revelou dilatação, acinesia de parede inferior e hipocinesia das demais paredes do ventrículo esquerdo e acentuada diminuição de fração de ejeção, além de hipertensão pulmonar e hipocinesia de ventrículo direito (
Nesse momento, optou-se por alterar a receita médica, reduzindo-se a dose de espironolactona para 25mg/dia, aumentando o captopril para 75mg/dia e mantiveram-se as demais medicações: carvedilol (6,25mg/dia), amiodarona (200mg/dia) e levotiroxina (25 mcg/dia).
Temos, então, um paciente que apresentou há 13 anos evidências de cardiopatia com "suposta" isquemia miocárdica e coronárias angiograficamente normais, tendo permanecido assintomático pelos 12 anos seguintes. Evoluiu com disfunção e dilatação ventricular e sintomas de insuficiência cardíaca aparentemente precipitados por taquiarritmia ventricular.
Analisaremos agora as hipóteses inicialmente levantadas.
O paciente com angina de Prinzmetal ou angina variante costuma apresentar-se com dor precordial quase sempre em repouso, sem precipitação por esforço físico ou estresse emocional. Habitualmente há associação com elevação do segmento ST no ECG3. Há também associação com taquicardia e fibrilação ventricular, bem como morte súbita. Os pacientes costumam ser mais jovens que aqueles com doença aterosclerótica. Existe também associação com uso de tabaco. O ECG geralmente se manifesta com elevação episódica de segmento ST durante a dor que pode acontecer em qualquer derivação. O Holter pode revelar isquemia silenciosa. A coronariografia pode revelar espasmo "espontâneo" das coronárias epicárdicas ou por meio de testes provocativos. A fase aguda costuma ocorrer no período médio de 6 meses, com episódios recorrentes. Em uma série de 277 pacientes acompanhados por 7 anos e meio, angina recorrente ocorreu em 39%, morte em 3,5% e infarto em 6,5%4. Doença aterosclerótica associada tem impacto prognóstico negativo importante. Os pacientes costumam ter redução de recorrência após 6 meses, e, naqueles que voltam a apresentar sintomas, o bloqueador de canal de cálcio pode ser útil. Por razões desconhecidas, alguns pacientes podem apresentar um período latente de meses a anos e apresentar recrudescência com episódios freqüentes de isquemia grave, que costumam responder a bloqueadores de canais de cálcio e nitratos.
No caso em questão não houve evidência de elevação de segmento ST associada ao quadro anginoso, assim como não foi demonstrado espasmo coronariano em nenhuma das coronariografias. A evolução para quadro de miocardiopatia dilatada pode estar associada a infartos prévios decorrentes do espasmo, apesar da história ter poucos elementos que corroborem esta hipótese.
Os pacientes com diagnóstico de disfunção microvascular idiopática ou síndrome X costumam ser do sexo feminino na pré-menopausa5, que se apresentam na maioria das vezes com angina atípica. Dois terços dos pacientes com dor precordial e coronariografia normal têm distúrbios psiquiátricos associados6. O ECG pode ser normal ou apresentar alterações inespecíficas do segmento ST e onda T. Dentre os pacientes com dor precordial e coronárias angiograficamente normais, 20 % apresentam teste ergométrico positivo. Esses pacientes costumar ter boa evolução a longo prazo (semelhante a indivíduos saudáveis da mesma faixa etária, exceto se forem fumantes ou hipertensos). É um diagnóstico de exclusão e pouco provável para o caso em questão que teve evolução com piora progressiva de função ventricular.
Quanto à amiloidose - outra hipótese inicialmente levantada - essa doença é decorrente do depósito de proteínas amilóides que podem ser, na forma primária, compostas por porções das cadeias leves das imunoglobulinas (designado AL), enquanto na forma secundária recebe o designação AA e a proteína amilóide tem outra origem. Doença cardíaca manifesta-se em um terço dos pacientes enquanto está virtualmente sempre presente no estudo anatomopatológico de pacientes com este diagnóstico7. As manifestações clínicas do acometimento cardiovascular nesta doença se fazem de quatro formas, as quais podem se sobrepor: cardiomiopatia restritiva com disfunção diastólica e predomínio de sintomas de insuficiência cardíaca direita; insuficiência cardíaca congestiva, que costuma ser lentamente progressiva e pouco responsiva ao tratamento medicamentoso, podendo ocorrer angina com coronárias angiograficamente normais; hipotensão ortostática, que ocorre em cerca de 10% dos casos; distúrbios de condução e arritmia.
A alteração eletrocardiográfica mais característica é a baixa voltagem dos complexos QRS de forma difusa. Os bloqueios de ramo são comuns, bem como os desvios de eixo. Ondas R pequenas ou ausentes em derivações precordiais direitas às vezes simulam área de infarto, o que ocorre de forma menos freqüente em derivações inferiores com o surgimento de ondas Q8. Arritmia ventricular complexa é freqüente.
Nos casos avançados, comumente se observa espessamento de septo e parede com cavidades ventriculares de tamanho normal e átrios aumentados. A função ventricular esquerda pode estar deprimida, embora geralmente ela esteja surpreendentemente normal9. De forma precoce, o ecocardiograma pode estar "falsamente" normal no paciente com amiloidose cardíaca.
O diagnóstico pode ser feito de forma segura através da biópsia de tecido gorduroso periumbilical, e em alguns casos, na permanência da suspeita, mesmo com resultado negativo, pode-se lançar mão da biópsia endomiocárdica.
Esse diagnóstico, que pode ter apresentações heterogêneas, deve ser considerado possível na discussão do caso exposto, embora os ecocardiogramas realizados não apontassem nesse sentido.
A doença de Fabry é caracterizada por herança recessiva ligada ao cromossomo X na qual existe deficiência da enzima alfa-galactosidase A. A doença é caracterizada pelo depósito de glicoesfingolípides nos rins, na pele e no miocárdio na forma clássica, embora possa ser limitada ao coração. A doença manifesta-se clinicamente com quadros de angina e infarto, apesar de coronárias angiograficamente normais. Hipertensão, prolapso de valva mitral e insuficiência cardíaca congestiva são comuns. Alterações eletrocardiográficas incluem intervalo PR curto, anormalidades do segmento ST e onda T, bloqueio atrioventricular, sobrecarga ventricular esquerda e alargamento do QRS10. O ecocardiograma costuma apresentar aumento de espessura de parede ventricular esquerda, o que não ocorreu no caso relatado, tornando este diagnóstico pouco provável. A confirmação do diagnóstico seria feito por biópsia endomiocárdica.
Outra hipótese que não foi ainda mencionada, mas que merece destaque é a de miocardite. Pela evolução com disfunção ventricular esquerda, o diagnóstico seria de miocardite viral subaguda
Clinicamente, o paciente pode apresentar quadro sugestivo de infecção viral com porta de entrada em trato respiratório superior ou trato gastrointestinal que precede habitualmente em dias a semanas os sintomas cardíacos de insuficiência cardíaca, embolia ou arritmia. O quadro da infecção viral inicial pode passar despercebido11.
O ECG pode demonstrar alterações inespecíficas de segmento ST e onda T e arritmias atriais ou ventriculares. Pode haver também atraso de condução atrial, ventricular ou intraventricular. A ecocardiografia pode demonstrar espessamento da parede ventricular esquerda, mais evidente em miocardite fulminante12. O diagnóstico é feito por biópsia endomiocárdica. O tipo de dor na apresentação inicial do caso relatado não é característico dessa doença. No entanto, esse diagnóstico deve ser levado em consideração, haja em vista que o paciente apresentou uma evolução, após quadro inicial de dor torácica, para um quadro de insuficiência miocárdica com dilatação ventricular.
É importante ressaltar que nesse momento a ressonância nuclear magnética seria de grande valia para ajudar a elucidar melhor o diagnóstico etiológico do caso em questão.
O paciente então apresentou nova internação em outubro de 2006 com quadro de diminuição de consciência e respiração ruidosa. Estava em choque hemodinâmico. Foi intubado e iniciou-se o uso de drogas vasoativas. Chamavam atenção as alterações das enzimas hepáticas com AST de 2.783U/l e ALT de 2.260U/l, bilirrubinas totais de 3,18 mg/dl e bilirrubina direta de 1,2 mg/dl; e renais com creatinina de 2,53mg/dl.
O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal com freqüência cardíaca de 65bpm, sobrecarga atrial esquerda, baixa voltagem dos complexos QRS no plano frontal, área eletricamente inativa em parede lateral, QT longo e ondas T altas e alargadas.
Este eletrocardiograma não mais evidencia bloqueio de ramo esquerdo como mencionado anteriormente. Além disso existe uma baixa voltagem de QRS em plano frontal que pode ser decorrente de doenças infiltrativas ou da própria miocardiopatia dilatada avançada. Existia nesse momento uma área inativa em região lateral, correspondente a uma região que já se encontrava alterada eletrocardiograficamente havia 12 anos. O QT longo pode ser decorrente do quadro de hipotireoidismo.
O paciente realizou um ecocardiograma que foi semelhante ao anteriormente realizado, exceto pelo fato de existir trombo móvel no átrio esquerdo.
O paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória em assistolia algumas horas após a internação.
Realizadas essas ponderações, em resumo, concluímos que a
Dr. Gustavo Freitas Feitosa e
Dr. Ricardo D'Oliveira Vieira
A principal hipótese etiológica foi a miocardite viral com evolução para miocardiopatia com dilatação miocárdica
Dr. Gustavo Freitas Feitosa e
Dr. Ricardo D'Oliveira Vieira)
O eletrocardiograma de 06 de janeiro de 2003, revelou ritmo sinusal, freqüência cardíaca de 68 bpm, intervalo PR de 120ms, duração QRS de 120m, SÂQRS orientado para cima (- 500) e para trás. Verificaram-se também bloqueio divisional ântero-superior esquerdo e inversão da onda T em DI, aVL e V6.
O eletrocardiograma de 26 de outubro de 2006, revelou ritmo de taquicardia atrial com bloqueio AV, 2:1 com freqüência ventricular 65 bpm e sobrecarga atrial esquerda nas derivações V3 a V6. Observa-se deflexão negativa, profunda quando comparada a ondas de repolarização da onda P seguida de QRS (dispersão da repolarização atrial). Verificou-se complexo QRS de baixa amplitude no plano frontal, nas derivações V5 e V6 e ondas R amplas de V1 a V3, correspondendo a área eletricamente inativa em regiões inferior lateral e dorsal. Constataram-se intervalo QT prolongado e ondas T altas que se somam as ondas P com sua repolarização.
Este caso clínico, cujas possibilidades diagnósticas foram relatadas pelo residente e que sugerem diagnóstico de miocardiopatia, mostra a dificuldade de se estabelecer um diagnóstico com base em informações não confiáveis e obtidas em paciente com seqüela motora e dificuldade de expressão. Para o diagnóstico de dor torácica, o paciente foi submetido a dois procedimentos invasivos com intervalo de 3 anos e com padrão angiográfico dentro da normalidade.
O exame anatomopatológico do coração demonstrou extenso infarto cicatrizado, comprometendo todo o septo ventricular e a parede anterior do ventrículo esquerdo, além da porção parasseptal da parede ântero-superior do ventrículo direito (
Na interface entre o trombo e o endocárdio atrial havia pequenos e múltiplos vasos neoformados, indicando início de organização do trombo, compatível com aproximadamente duas semanas de evolução. As artérias coronárias epicárdicas foram dissecadas, e, em estudo histológico, encontramos oclusão da luz por placas de ateroma predominantemente fibrocalcificadas, sem inflamação da parede e com pouco acúmulo de lípides. O maior grau de obstrução apareceu no quarto centímetro do ramo interventricular anterior (70%) (
O cérebro pesou 1.140g. O hemisfério esquerdo mostrou acentuada redução volumétrica em relação ao direito, porém sem atrofia notável. Os cortes vértico-frontais confirmaram essa hipotrofia sem evidências de lesões clásticas (
Observou-se também, de modo importante, gliose subpial de Chaslin acompanhada de abundantes corpos amiláceos, que, aliás, estavam presentes na substância branca subcortical. Dilatações dos espaços de Virchow-Robin sem reação tissular adjacente estavam presentes nos gânglios da base e na substância branca. Não se observaram anomalias no hipocampo (
Doença isquêmica do coração caracterizada por extenso infarto transmural cicatrizado em septo e parede anterior. Aterosclerose coronariana. Trombose maciça do átrio esquerdo. Edema agudo dos pulmões. Alterações cerebrais compatíveis com hipóxia crônica.
Profª. Dra. Vera Demarchi Aiello,
Prof. Dr. Sérgio Rosemberg
O estudo anatomopatológico demonstrou inequivocamente a existência de doença isquêmica do coração. Apesar de as lesões obstrutivas coronarianas não serem críticas, elas tampouco podem ser consideradas desprezíveis, uma vez que existiam placas ateroscleróticas calcificadas. A principal hipótese para o desenvolvimento do infarto miocárdico é o vasoespasmo coronariano. A possibilidade de trombose ou tromboembolismo ter causado o infarto antigo é remota, uma vez que não encontramos vestígio da organização de trombos na árvore coronariana.
Em relação à discrepância entre o dado de angiografia coronariana (sem obstruções) e o dado anatomopatológico, são bem conhecidos estudos que demonstram a possibilidade de que o remodelamento positivo do vaso (aumento do diâmetro externo), na presença de placa aterosclerótica, pode resultar em luz vascular pouco ou não obstruída à angiografia13-15.
Na falta de uma história pré, peri ou pós-natal confiável, a interpretação dos achados neuropatológicos é aleatória. O tipo de redução volumétrica e os achados histológicos não falam a favor de uma etiologia hipóxico-isquêmica nesse período, os quais se caracterizam seja por um quadro ulegírico, isto é, circunvoluções cicatriciais com perda neuronal quase completa, gliose fibrosa e cavitações, seja pela encefalomalácia multicística, a qual, como o nome indica, é caracterizada por múltiplos cistos geralmente localizados na substância branca.
As anomalias encontradas falam a favor de um processo eminentemente hipóxico sim, mas de instalação mais crônica, progressiva. Uma das possibilidades que se aventam nessas circunstâncias é que tenha ocorrido o que se chama síndrome HHE (hemicolvulsão, hemiplegia, epilepsia). Nesses casos, as crianças geralmente abaixo dos dois anos, por um motivo qualquer (febre, por exemplo), apresentam um estado de mal epiléptico dimidiado. Em conseqüência, ocorre morte neuronal no hemisfério contralateral com gliose e conseqüente gênese de uma cicatriz epiléptica que gera a epilepsia crônica.
Os achados neuropatológicos (perda neuronal difusa, gliose reativa não-fibrosa e gliose de Chaslin) justificariam plenamente a hipótese aventada.
Vera D. Aiello InCor – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Heart Institute (Incor), University of São Paulo Medical School, SP - Brazil
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A 54-year-old man was brought to the Emergency Department with severe dyspnea. According to his medical history, he had sequelae of perinatal anoxia. The patient was experiencing difficulty speaking, motor deficit, and seizures. He also had hypothyroidism.
At age 40 he had a sudden, severe, stabbing chest pain of two hours duration. When he was first examined, in January 1993, the lungs, heart, and abdomen were normal. The patient had reduced muscle strength, right hemihypotrophy and difficulty walking.
The ECG (January 6, 1993) revealed sinus rhythm, heart rate 68 bpm, PR interval 120 msec, and QRS duration 120 msec, with initial slurring. The QRS complex was oriented posteriorly at – 40°. There was left anterior fascicular block, and ST-segment elevation in V1 and V2, interpreted as early repolarization. There was also ST-segment depression in left leads (V6) and T-wave inversion in leads 1 and aVL (
Laboratory findings (January 1993) were as follows: cholesterol 215 mg/dL, triglycerides 150 mg/dL, glucose 150 mg/dL, and creatinine 1.1 mg/dL.
The exercise stress test was suggestive of myocardial ischemia, and coronary angiography showed no changes in coronary arteries (January 1993). Ventriculography revealed mild hypokinesis and left ventricular hypertrophy.
The echocardiogram (May 1993) was normal (
24-hour Holter monitoring detected 387 ventricular extrasystoles, with two nonsustained ventricular tachycardias, asymptomatic.
A brain CT scan (1994) showed hypoplastic left hemisphere and asymmetric lateral ventricles. As the patient still had severe chest pain unrelated to exertion, he was given amitriptyline.
The patient's course remained uneventful with no further complaints or medical visits until 2006, when he was admitted in April and June with palpitations, malaise, and dyspnea. After these episodes, he developed dyspnea with daily activities and was referred to Incor for medical review.
An echocardiogram was performed, revealing moderate left ventricular dysfunction, with ejection fraction of 41%. Coronary angiography (May 25, 2006) showed no evidence of obstructive coronary artery disease, but left ventriculography revealed moderate, diffuse hypokinesis.
On physical examination (August 29, 2006), he weighed 45.3 kg and was 1.55 m tall. His heart rate was 76 bpm and blood pressure 100x70 mm Hg. The examination of the lungs, heart, and abdomen was unremarkable.
The electrocardiogram (August 2006) showed first degree AV block, left atrial overload, left bundle branch block, left anterior fascicular block, and electrically inactive area inferoposterolateral. High resolution ECG showed standard QRS of 191.00 msec; filtered QRS of 71.00 msec (normal <100-114), low-amplitude signals below 40 </font><font>µ</font><font size="2" face="verdana">V of 3.00 msec (normal <35); and terminal 40 msec of 123.90 </font><font>µ</font><font size="2" face="verdana">V (> 20).
Laboratory findings (August 2006) were as follows: creatinine 1.32 mg/dL; glucose 89 mg/dL; hemoglobin 17.3 g/dL; hematocrit 53%, MCV 95 fl; leukocytes 5.600/mm3 (neutrophils 65%, eosinophils 1%, basophils 1%, lymphocytes 25%, and monocytes 8%); platelets 263.000/mm³; potassium 5.8 mEq/L; sodium 139 mEq/L; ANPB 1.899 pg/mL; aspartate aminotransferase 35 U/L; alanine aminotransferase 50 U/L; total cholesterol 235 mg/dL; triglycerides 123 mg/dL; HDL-cholesterol 37 mg/dL; LDL-cholesterol 173 mg/dL; potassium 5.6 mEq/L; TSH 21.4 </font><font>µ</font><font size="2" face="verdana">IU/mL; and free T4 1.2 ng/dL.
The echocardiogram (August 2006) revealed marked, diffuse LV involvement, with akinesia of the inferior wall, and moderate RV hypokinesis (
Medications in use were adjusted: spironolactone was decreased to 25 mg daily and captopril was increased to 75 mg daily. The remaining drugs remained unchanged: carvedilol 6.25 mg, amiodarone 200 mg, and levothyroxine 25 </font><font>µ</font><font size="2" face="verdana">g daily.
The patient was brought to InCor Emergency Department with dyspnea accompanied by wheezing and impaired consciousness (October 26, 2006).
Physical examination revealed tachypnea, heart rate of 68 bpm, inaudible blood pressure, a marked decrease in blood perfusion to the extremities, and diffuse rhonchi over both lung fields. He underwent orotracheal intubation for ventilatory support and was given continuous intravenous infusions initially of dopamine and later of norepinephrine. The electrocardiogram (October 26, 2006) displayed atrial tachycardia with a 2:1 atrioventricular block, left atrial overload, low QRS voltage in the frontal plane, electrically inactive area in the lateral and high lateral wall, prolonged QT (450 msec), plus tall and widened T waves (
Laboratory tests (October 26, 2006) yielded the following results: hemoglobin 16.3 g/dL; hematocrit 50%, MCV 100 fl; leukocytes 16,300/mm3 (neutrophils 82%, eosinophils 0%, lymphocytes 9%, and monocytes 9%); creatinine 2.53 mg/dL (glomerular filtration 28 mL/min/1.73 m²); amylase 150 U/L; total bilirubin 3.18 mg/dL, direct bilirubin 1.20 mg/dL; creatine phosphokinase 168 U/L; aspartate aminotransferase 2,783 U/L; and alanine aminotransferase 2.260 U/L.
The echocardiogram (October 2006) revealed marked LV hypokinesis and moderate RV hypokinesis, in addition to enlarged left atrium with a fixed thrombus measuring 13/12 mm (
There was no improvement in blood pressure, and the patient died of asystolic cardiac arrest a few hours after admission.
This was a male patient with perinatal anoxia sequelae (difficulty speaking and walking and seizures) and hypothyroidism. At 40 years old he was admitted for sudden, stabbing, chest pain lasting for two hours. Examination of the heart, lungs, and abdomen was unremarkable. The 12-lead electrocardiogram (ECG) was basically normal. Although left anterior fascicular block (LAFB) may be noted on ECG of patients without underlying heart disease, the findings of T-wave inversion in leads 1 and aVL and ST-segment depression in V6 suggest a pathological condition. The QRS duration of 120 msec may be attributed to the LAFB itself, since the above ECG does not meet the morphological criteria for left or right bundle branch block. The PR interval was at the lower limit of normal.
Among laboratory findings, fasting blood glucose of 150 mg/dL attracted special attention, pointing to a possible diagnosis of diabetes.
The patient underwent an exercise stress test, which was reported to be suggestive of myocardial ischemia. The criterion for positivity was not mentioned. Difficulty in walking and changes in baseline ECG make exercise stress testing less accurate as a non-invasive method to detect myocardial ischemia. In this case, pharmacological stress echocardiography and myocardial perfusion SPECT are good options. This patient underwent coronary angiography, which revealed no obstructive coronary artery disease. Ventriculography showed mild hypokinesis and left ventricular hypertrophy.
We present the case of a patient with atypical chest pain (perhaps because of the difficulty in expressing himself verbally as an anoxic sequela), ECG abnormalities, positive exercise stress test for myocardial ischemia, angiographically normal coronary arteries, and ventriculography suggestive of left ventricular hypertrophy. Changes detected by the ECG, exercise stress test and ventriculography support the hypothesis of chest pain of cardiac origin, rather than psychological, neuromuscular, pulmonary, or gastrointestinal origin.
As for the pain caused by nonatherosclerotic coronary disease, it may be associated with epicardial coronary arteries (vasospasms, myocardial bridge) or microcirculation (secondary hypertension, dilated or hypertrophic cardiomyopathy, infiltrative diseases, valvular heart disease, or idiopathic microvascular dysfunction)1. Both the absence of a history of hypertension and normal cardiac examination make dilated cardiomyopathy, valvular hear disease, and hypertension very unlikely as the cause of pain. No systolic compression of epicardial coronary arteries (myocardial bridge) was demonstrated on coronary angiography.
The patient underwent an echocardiogram three months after his first visit, which was normal. This excludes the diagnosis of dilated cardiomyopathy and valvular heart disease, and makes the hypothesis of hypertrophic cardiomyopathy very unlikely.
Once these possibilities were ruled out, the following conditions could explain the presence of ischemia in patients with angiographically normal coronary arteries and normal echocardiogram: coronary spasms or Prinzmetal angina, storage diseases (amyloidosis, Fabry disease), and idiopathic microvascular ischemia or syndrome X.
A 24-hour Holter monitoring revealed 387 ventricular extrasystoles (16.2/hour), with two episodes of nonsustained ventricular tachycardia (NSVT), which, according to the literature, is an independent risk factor in the presence of heart disease, whether ischemic or nonischemic2.
The patient still complained of severe chest pain unrelated to exertion and was treated with amitriptyline. At this point, two comments are necessary. First, it must be kept in mind that, despite the atypical angina, there was strong evidence of underlying heart disease (changes in ECG, exercise stress test, and ventriculography). Further etiological investigation, therefore, should be performed. Second, although tricyclic antidepressants may be used to treat chest pain of neuropsychiatric origin (perhaps this patient had this associated component), care must be taken in prescribing them to patients with evidence of ventricular arrhythmias because of their proarrhythmic effects, in these cases with possible prolongation of the QT interval
The patient remained asymptomatic for 12 years, until 2006, when he was admitted twice with palpitations, malaise, and dyspnea, which eventually was triggered even by normal daily activities, and was referred to InCor for further evaluation.
In May 2006, an echocardiogram revealed moderate LV dysfunction with ejection fraction of 41%. Coronary angiography showed no evidence of obstructive lesions, but left ventriculography disclosed moderate, diffuse hypokinesis. What draws our attention in this case is the long latent period (12 years), after which the patient returned for medical follow-up no longer with chest pain, but rather with dyspnea, palpitations, and malaise, in addition to deterioration of ventricular function, despite normal results on coronary arteriogram.
A physical examination, in August 2006, showed body mass index of 18.8 kg/m2, heart rate of 76 bpm, and blood pressure of 100x70 mmHg. His heart, lungs, and abdomen remained normal. The ECG showed first-degree atrioventricular (AV) block, left bundle branch block (LBBB), left anterior fascicular block, and an electrically inactive area in the inferoposterolateral wall. No late potentials were detected by high-resolution ECG. Laboratory tests showed a marked increase in B-type natriuretic peptide and TSH, in addition to moderate increase in total cholesterol and LDL-cholesterol. An echocardiogram performed at the same time revealed left ventricular dilation, akinesia of LV inferior wall and hypokinesis of the remaining walls, a marked decrease in ejection fraction, pulmonary hypertension, and right ventricular hypokinesis (
At this time, the therapeutic regimen was changed: spironolactone was decreased to 25 mg while captopril was increased to 75 mg daily. The other medications were left unchanged: carvedilol 6.25 mg/day, amiodarone 200mg/day, and levothyroxine 25 mcg/day.
This is a patient, therefore, that 13 years ago had evidence of heart disease with "presumed" myocardial ischemia and angiographically normal coronary arteries, yet remained asymptomatic for 12 years. He progressed to ventricular dilation and dysfunction, in addition to symptoms of heart failure apparently precipitated by ventricular tachyarrhythmias.
Next, we will examine the first hypotheses formulated.
Patients with Prinzmetal angina or variant angina experience chest pain almost always at rest, which is not precipitated by physical exertion or emotional stress. This condition is often associated with S-T segment elevation on ECG3, ventricular tachycardia and fibrillation, and sudden death. These patients tend to be younger than those with atherosclerotic disease. There is also an association with tobacco use. The ECG pattern is usually characterized by episodic ST-segment elevation with pain, which can occur in any lead. Holter monitoring may detect silent ischemia, and coronary angiography may reveal "spontaneous" or provoked epicardial coronary vasospasms. The acute phase usually lasts six months, with recurrent episodes. In a series of 277 patients followed-up for 7.5 years, recurrent angina occurred in 39%, death in 3.5%, and myocardial infarction in 6.5%4. Associated atherosclerotic disease has a significantly negative prognostic impact. After six months, recurrence tends to decrease, and those who experience remissions may benefit from therapy with calcium channel blockers. For unknown reasons, some patients may have a latent period of months or years and then experience a recrudescence, with frequent episodes of severe ischemia, which usually respond to calcium channel blockers and nitrates.
In this specific case there was no evidence of ST-segment elevation associated with the anginal pain, nor were coronary vasospasms demonstrated on any coronary angiography. The patient's progression to dilated cardiomyopathy may be associated with previous infarctions secondary to vasospasms, although few elements in his medical history support this hypothesis.
Most patients with idiopathic microvascular dysfunction or syndrome X are postmenopausal women5, who often present with atypical angina. Two-thirds of patients with chest pain and normal coronary angiography have associated psychiatric disorders6. The ECG may be normal or show nonspecific ST-T wave changes. Among patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries, 20% have positive exercise test. These patients have a good long-term prognosis (similar to healthy individuals of the same age group, unless they are smokers or hypertensive). This diagnosis was ruled out, because this patient experienced progressive deterioration of ventricular function.
As for amyloidosis, another hypothesis initially formulated, this condition results from deposition of amyloid proteins, which, in the primary form of the disease, are made up of portions of immunoglobulin light chain (termed AL), while the secondary form (termed AA) is characterized by a different amyloid protein. Heart disease occurs in one-third of the patients, but it is virtually always present in the pathologic examination of those with this diagnosis7. Clinical manifestations of cardiovascular involvement in amyloidosis occur in four ways that may overlap: restrictive cardiomyopathy with diastolic dysfunction and symptoms of right-sided heart failure; congestive heart failure, which tends to progress slowly, respond poorly to drug therapy and sometimes occur with angina pectoris despite angiographically normal coronary arteries; orthostatic hypotension, which is found in about 10% of the cases; and conduction disturbances and arrhythmia.
The most typical electrocardiographic change is diffuse, low-voltage QRS complex. Bundle-branch blocks and axis deviations are common. Small or absent R waves in right precordial lead and, less frequently, Q waves in inferior leads sometimes simulate areas of myocardial infarction8. Complex ventricular arrhythmia is a frequent finding.
In advanced cases, increased thickness of ventricular walls and septum with normal-sized ventricles are often observed, as well as dilated atria. Left ventricular function may be depressed, even though it is usually surprisingly normal9. In the early stages of cardiac amyloidosis, the echocardiogram may be "falsely" normal.
The diagnosis can be safely established by periumbilical fat biopsy. If clinical suspicion remains despite a negative result, endomyocardial biopsy may be used.
This disease, which may have heterogeneous presentations, should be considered in this case, despite the echocardiographic findings.
Fabry disease is an inherited, X-linked, recessive disorder caused by deficiency of the enzyme alpha-galactosidase A. In its classical form, the disease is characterized by deposition of glycosphingolipids in the kidneys, skin, and myocardium, although it can be limited to the heart. Its clinical manifestations include angina pectoris and myocardial infarction, despite angiographically normal coronary arteries. Hypertension, mitral valve prolapse, and congestive heart failure are commonly observed. Electrocardiographic changes include short PR interval, ST-segment and T-wave abnormalities, atrioventricular block, left ventricular overload, and QRS widening10. The echocardiogram often reveals increased left ventricular wall thickness, which was not the case in this patient, making this diagnosis unlikely. The diagnosis was confirmed by endomyocardial biopsy.
Another hypothesis that has not yet been mentioned but deserves to be highlighted is myocarditis. Considering the patient's progression to left ventricular dysfunction, the diagnosis would be that of subacute viral myocarditis
Clinically, these patients may have a condition suggestive of viral infection. The portal of entry for the virus is the upper respiratory or gastrointestinal tract, and the infection precedes by days or weeks the onset of cardiac symptoms, such as heart failure, embolism, or arrhythmia. The initial viral infection may go unnoticed11.
Electrocardiographic changes may include nonspecific ST-T wave changes and atrial or ventricular arrhythmias. Atrial, ventricular or intraventricular conduction delays can also occur. Echocardiography may demonstrate increased left ventricular thickness, more evident in fulminant myocarditis12. The diagnosis is based on endomyocardial biopsy. The type of pain experienced by this patient at the time of his initial presentation is not characteristic of this disease. All the same, this diagnosis should be considered, because after the initial symptom of chest pain he developed myocardial failure with ventricular dilation.
It is important to point out that nuclear magnetic resonance would have been of great value in establishing the diagnosis.
In October 2006, the patient was readmitted with impaired consciousness, wheezing and hemodynamic shock. He was intubated and treated with vasoactive drugs. Of note, liver and kidney enzyme levels were elevated: AST 2783 U/L, ALT 2.260 U/L, total bilirubin 3.18 mg/dlL, direct bilirubin 1.2 mg/dL, and creatinine 2,53 mg/dL. Electrocardiographic findings included sinus rhythm with heart rate of 65 bpm, left atrial overload, low QRS voltage in the frontal plane, electrically inactive area in the lateral wall, prolonged QT, and tall and widened T waves.
This electrocardiogram no longer showed left bundle branch block, as mentioned earlier. In addition, the low QRS voltage in the frontal plane may be due to infiltrative diseases or advanced dilated cardiomyopathy itself. The inactive area observed laterally corresponded to a region that was already electrocardiographically altered 12 years ago. The QT prolongation may be attributed to hypothyroidism.
An echocardiogram was performed, and results were similar to those obtained previously, except for the presence of a mobile thrombus in the left atrium.
A few hours after admission, the patient had an asystolic cardiorespiratory arrest.
Considering all the above, we concluded that the cause of death was cardiogenic shock secondary to dilated cardiomyopahy.
The primary etiological hypothesis is viral myocarditis that progressed to dilated cardiomyopathy.
Dr. Gustavo Freitas Feitosa e
Dr. Ricardo D'Oliveira Vieira
The electrocardiogram obtained on January 6, 2003, showed sinus rhythm, heart rate of 68 bpm, PR interval of 120 msec, QRS duration of 120 msec, QRS axis directed superiorly (-50°) and posteriorly, left anterior fascicular block, and T-wave inversion in leads I, aVL and V6.
The electrocardiogram obtained on October 26, 2006, showed atrial tachycardia with a 2:1 AV block; heart rate of 65 bpm; left atrial overload in leads V3 to V6; a deep, downward deflection comparing the atrial regularization of the first P wave (dispersion of atrial repolarization); low voltage QRS complex in the frontal plane in leads V5 and V6; wide R waves from V1 to V3, corresponding to an electrically inactive area in the inferoposterolateral region; prolonged QT interval; and tall T waves that add to the P waves with their repolarization.
This clinical case, the diagnostic possibilities of which were reported by the medical resident and suggest the presence of cardiomyopathy, illustrate how difficult it is to establish a diagnosis based on unreliable information provided by a patient with motor deficit and speech difficulty. For the diagnosis of chest pain, the patient underwent two invasive procedures performed three years apart, which yielded normal angiographic findings.
Postmortem examination of the heart revealed an extensive, healed infarction involving the entire ventricular septum and left ventricular anterior wall, in addition to the paraseptal portion of the right ventricular anterosuperior wall (
In the interface between the thrombus and atrial endocardium there were small, newly-formed vessels, indicating a beginning of thrombus organization consistent with approximately two weeks' duration. On histological examination, epicardial coronary arteries were obstructed by predominantly fibrocalcific atheromatous plaques, with no inflamed walls and little lipid accumulation. The greater degree of obstruction was found in the fourth centimeter of the anterior interventricular branch of the left coronary artery (70%) (
The remaining segments showed stenosis ranging from 20% to 50%. In the distal right coronary artery there was a recent, not totally occlusive thromboembolism. The lungs showed evidence of chronic passive congestion and alveolar edema (acute edema –
The brain weighed 1140 g. The left hemisphere showed considerable volume loss compared to the right, but with no apparent atrophy. Vertico-frontal sections of the brain confirmed the presence of hypotrophy without evidence of clastic lesions (
A significant subpial Chaslin's gliosis was also found, accompanied by a great number of amylaceous bodies, which were also present in the subcortical white matter. Dilation of Virchow-Robin spaces without reaction in surrounding tissues was present in basal ganglia and white matter. No changes were found in the hippocampus (
Ischemic heart disease characterized by extensive, healed transmural infarction involving the septum and anterior wall. Coronary atherosclerosis. Massive left atrial thrombosis. Acute pulmonary edema. Cerebral changes consistent with chronic hypoxia.
Vera Demarchi Aiello, MD, PhD,
Sérgio Rosemberg, MD, PhD
Histopathological studies have unequivocally shown the presence of ischemic heart disease. Although coronary obstructive lesions were not critical, they cannot be considered negligible either, since there were calcified atherosclerotic plaques. The primary hypothesis for the development of myocardial infarction is coronary vasospasm. It is highly unlikely that thrombosis or thromboembolism caused the previous infarction, since we found no evidence of thrombus formation in the coronary tree.
Regarding the discrepancy between data from coronary angiography (no obstructions) and that from histopathological examination, well-known studies have demonstrated that positive remodeling (increased external diameter), in the presence of atherosclerotic plaque, may result in little or no luminal obstruction on coronary angiography13-15.
In the absence of a reliable pre-, peri- or postnatal history, neuropathological findings were interpreted randomly. Both the type of volume reduction and histological findings do not support an hypoxic-ischemic etiology during that period (peri-natal), which would be characterized by ulegyria, that is, scarred cerebral gyri with almost completely neuronal loss, fibrous gliosis and cavitation, or by multicystic encephalomacia, which, as the name suggests, is characterized by multiple cysts usually in the white matter.
The abnormal findings indeed support the existence of a hypoxic process, but a more chronic, progressive process. One possibility that may be considered is the so-called HHE syndrome (hemiconvulsions, hemiplegia, epilepsy). In this condition, children under the age of two, for any reason (fever, for instance), develop a unilateral status epilepticus. The consequence is neuronal death in the contralateral hemisphere, with gliosis and an epileptical scar, leading to chronic epilepsy.
Neuropathological findings (diffuse neuronal loss, nonfibrous reactive gliosis, and Chaslin's gliosis) are fully consistent with the hypotheses formulated.
In the absence of a reliable pre-, peri- or postnatal history, neuropathological findings were interpreted randomly. Both the type of volume reduction and histological findings do not support an hypoxic-ischemic etiology during that period (peri-natal), which would be characterized by ulegyria, that is, scarred cerebral gyri with almost completely neuronal loss, fibrous gliosis and cavitation, or by multicystic encephalomacia, which, as the name suggests, is characterized by multiple cysts usually in the white matter.
The abnormal findings indeed support the existence of a hypoxic process, but a more chronic, progressive process. One possibility that may be considered is the so-called HHE syndrome (hemiconvulsions, hemiplegia, epilepsy). In this condition, children under the age of two, for any reason (fever, for instance), develop a unilateral status epilepticus. The consequence is neuronal death in the contralateral hemisphere, with gliosis and an epileptical scar, leading to chronic epilepsy.
Neuropathological findings (diffuse neuronal loss, nonfibrous reactive gliosis, and Chaslin's gliosis) are fully consistent with the hypotheses formulated.