Uma das complicações mais comuns da hipertensão arterial sistêmica é a crise hipertensiva¹ que se caracteriza por uma elevação sintomática da pressão arterial (PA), com ou sem envolvimento de órgãos-alvo, que pode conduzir a um risco imediato ou potencial de vida2-4. A crise hipertensiva pode se manifestar como emergência ou urgência hipertensiva. Na emergência, há a rápida deterioração de órgãos-alvo e risco imediato de vida, situação que não ocorre na urgência hipertensiva2-4. Além disso, as situações em que o paciente apresenta PA elevada diante de algum evento emocional, doloroso ou desconfortável, sem evidências de lesões de órgãos-alvo ou risco imediato de vida, caracterizam a pseudocrise hipertensiva, condição em que não é necessário o uso da terapia anti-hipertensiva de emergência1-3,5. Apesar disso, tem se tornado comum a prática de prescrever anti-hipertensivos precedendo situações em que se identifica algum risco de elevação abrupta da PA, independentemente de sintomas. O presente estudo tem como objetivo avaliar a freqüência de prescrição do captopril precedendo elevação da PA em pacientes internados em um hospital universitário. Pretende também mapear os locais (enfermarias clínicas ou cirúrgicas) onde essa conduta foi mais freqüente.
Análise da prescrição de captopril em pacientes hospitalizados
IComplexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos, Salvador, BA - Brasil
IIFaculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
Uma das complicações mais comuns da hipertensão arterial sistêmica é a crise hipertensiva1 que se caracteriza por uma elevação sintomática da pressão arterial (PA), com ou sem envolvimento de órgãos-alvo, que pode conduzir a um risco imediato ou potencial de vida2-4. A crise hipertensiva pode se manifestar como emergência ou urgência hipertensiva. Na emergência, há a rápida deterioração de órgãos-alvo e risco imediato de vida, situação que não ocorre na urgência hipertensiva2-4. Além disso, as situações em que o paciente apresenta PA elevada diante de algum evento emocional, doloroso ou desconfortável, sem evidências de lesões de órgãos-alvo ou risco imediato de vida, caracterizam a pseudocrise hipertensiva, condição em que não é necessário o uso da terapia anti-hipertensiva de emergência1-3,5. Apesar disso, tem se tornado comum a prática de prescrever anti-hipertensivos precedendo situações em que se identifica algum risco de elevação abrupta da PA, independentemente de sintomas.
O presente estudo tem como objetivo avaliar a freqüência de prescrição do captopril precedendo elevação da PA em pacientes internados em um hospital universitário. Pretende também mapear os locais (enfermarias clínicas ou cirúrgicas) onde essa conduta foi mais freqüente.
Foi realizado um estudo de corte transversal retrospectivo em um hospital universitário que possui 308 leitos. Por se tratar de um hospital de ensino, as prescrições são realizadas especialmente por médicos residentes.
Todos os pacientes internados durante o primeiro semestre de 2005 que tiveram prescrição de captopril precedendo elevação da PA foram identificados por meio das prescrições médicas. A prescrição objeto do estudo foi a seguinte: "captopril 25 mg se PA
As seguintes variáveis foram obtidas com auxílio de um formulário-padrão: uso de captopril precedendo elevação da PA, terapia anti-hipertensiva de manutenção, registros do diagnóstico de hipertensão, unidades de internação, registros de avaliação médica anterior à administração do captopril e via de administração utilizada. Considerou-se como avaliação médica anterior à administração do captopril qualquer registro de avaliação diante de elevação da PA (aferida pela enfermagem), em que a conduta era administrar o captopril já prescrito anteriormente.
Para análise da diferença entre as proporções foi utilizado o teste do Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Os pacientes internados na UTI foram excluídos. As diferenças estatísticas inferiores a 5% (p<0,05) foram consideradas significantes.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local.
No período de estudo foram internados 2.771 pacientes, sendo 2.003 (72,3%) em enfermarias cirúrgicas e 768 (27,7%) em enfermarias clínicas. A freqüência de pacientes que tiveram prescrição de captopril precedendo elevação da PA foi de 25,7% (712/2.771). Essa conduta foi mais freqüente (p<0,001) nas enfermarias cirúrgicas (30,9%; 620/2.003) do que nas clínicas (12,6%; 92/768).
Não havia o diagnóstico de hipertensão nos prontuários de 52% (370/712) dos pacientes que tiveram prescrição de captopril precedendo elevação pressórica. Isso foi mais freqüente (p<0,0001) nas enfermarias cirúrgicas (56,1%; 348/620) do que nas enfermarias clínicas (23,9%; 22/92).
Entre os pacientes considerados hipertensos, observou-se que 18,1% (62/342) não tinham prescrição de anti-hipertensivos de manutenção. Isso ocorreu especialmente nas enfermarias cirúrgicas (93,5%;58/62).
Muito embora o captopril precedendo a elevação da PA tenha sido prescrito em 712 pacientes, o medicamento foi administrado em apenas 147 (20,6%) deles, e 32,6% (30/92) estavam internados nas enfermarias clínicas e 18,9% (117/620) nas cirúrgicas (p<0,0001).
A avaliação médica anterior à administração do captopril não ocorreu em 81% (119/147) dos casos. Isso foi mais freqüente (p=0,001) nas enfermarias cirúrgicas (84,5%; 98/116) do que nas enfermarias clínicas (67,7%; 21/31). Além disso, 14,3% (21/147) dos pacientes que utilizaram o captopril não tinham diagnóstico de hipertensão.
Os dados mostram que a prescrição de captopril precedendo elevação pressórica foi freqüente no período avaliado e que na maioria dos pacientes não havia registros do diagnóstico de hipertensão. Um outro estudo5 realizado no mesmo hospital em 1997 demonstrou que a nifedipina era muito prescrita para a mesma situação, porém com a prescrição de captopril já em 4,3% dos casos. Os autores chamavam a atenção para uma possível tendência de substituição da nifedipina pelo captopril e atribuíram isso à publicação de estudos sobre os potenciais riscos da utilização de nifedipina em formulação de ação rápida para o tratamento da hipertensão5.
A maior freqüência de prescrição de captopril nas enfermarias cirúrgicas do que nas enfermarias clínicas pode estar relacionada às diferentes interpretações de clínicos e cirurgiões na abordagem da hipertensão e às peculiaridades existentes nos ambientes de clínica cirúrgica e médica5. Da mesma forma, essa maior freqüência nas enfermarias cirúrgicas pode estar relacionada também à falta de uma avaliação pré-cirúrgica criteriosa e uma preocupação dos cirurgiões com o desenvolvimento de picos hipertensivos no período perioperatório, em detrimento do controle da PA em longo prazo5. Nos casos de elevações da PA no período pré-operatório, é indicada a manutenção do tratamento anti-hipertensivo até momentos antes do procedimento cirúrgico e o uso de anti-hipertensivos injetáveis nas crises hipertensivas4,5.
É importante considerar que a simples elevação da PA não se constitui em uma crise hipertensiva e não requer uma abordagem terapêutica imediata para a redução brusca da PA. O tratamento anti-hipertensivo agressivo pode trazer riscos para os pacientes. Somente descartando-se a possibilidade de pseudocrise hipertensiva, deve-se instituir a terapia imediata4.
No presente estudo, na maioria (81%) dos casos não houve avaliação médica anterior à administração do captopril, e isso foi mais freqüente nas enfermarias cirúrgicas. No estudo que avaliou a prescrição de nifedipina em pacientes internados, em 98% dos casos também não houve avaliação médica6. Essa conduta delega aos profissionais não-médicos a decisão sobre o uso de anti-hipertensivo sem indicação adequada, baseando-se somente no nível da PA, podendo resultar em complicações para os pacientes. Além disso, há uma ruptura da seqüência lógica dos eventos que precedem uma boa prescrição que é uma atribuição do médico: o diagnóstico, a determinação do prognóstico da condição a ser tratada, a determinação dos objetivos terapêuticos e a seleção do tratamento apropriado. Certamente, a avaliação médica é indispensável para determinar a terapêutica adequada às situações de emergência ou urgência hipertensiva e até mesmo o tratamento sintomático das pseudocrises.
Em relação aos pacientes que utilizaram o captopril, 14,3% não tinham diagnóstico de hipertensão. Além da exposição desnecessária ao medicamento, esses pacientes tiveram o risco de apresentar algum evento adverso decorrente desta exposição.
Alguns estudos têm demonstrado a importância do período em que os pacientes estão internados como uma oportunidade para controle da hipertensão7,8. A prescrição de captopril precedendo elevação pressórica em pacientes hipertensos sem o uso da terapia anti-hipertensiva de manutenção mostra que o período de internação pode não estar sendo aproveitado para a escolha do melhor esquema terapêutico para controle da hipertensão, de acordo com as evidências disponíveis, incluíndo medidas não-farmacológicas. Apesar da prescrição do captopril precedendo elevação pressórica ter sido mais freqüente nas enfermarias cirúrgicas, a administração ocorreu mais nas clínicas. Isso pode ser explicado pela maior freqüência de pacientes com hipertensão nas enfermarias clínicas do que nas cirúrgicas, muito embora não reflita o melhor manejo dos pacientes e alguns deles podem ter recebido alta hospitalar sem um devido controle da PA.
Um aspecto importante do presente trabalho é a ausência de evidências da necessidade de prescrição do captopril precedendo a elevação da PA. Apesar de ser uma prática corrente, torna-se evidente que ela precisa ser revista para que possa ser eventualmente incorporada como conduta terapêutica.
Os dados apresentados, bem como a revisão da literatura não mostram evidências que justifiquem a prescrição de captopril precedendo elevação pressórica em pacientes hospitalizados. A despeito de que essa prática foi mais freqüente nas enfermarias cirúrgicas, os resultados ora apresentados sugerem que esse tema deve ser abordado em programas de educação médica continuada, visando à melhoria da qualidade do cuidado em saúde.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por CNPQ.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Márcio Galvão Oliveira pela Universidade Federal da Bahia.
Márcio Galvão Oliveira Rua Professor Sabino Silva, 558/403 - Jardim Apipema 40155-250 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/10/07; revisado recebido em 21/12/07; aceito em 04/01/08.
One of the most common complications of Systemic Arterial Hypertension is the hypertensive crisis¹ characterized by a symptomatic elevation of blood pressure (BP) with or without involvement of target organs, which may lead to immediate or potential risk to life2-4. The hypertensive crisis may manifest itself as hypertensive emergency or urgency. In the emergency there is fast deterioration of target organs and immediate risk to life, a situation that does not occur in hypertensive urgency2-4. On the other hand, situations in which the patient presents elevated BP due to an emotionally charged, painful or uncomfortable event, with no evidence of lesion of target organs or immediate risk to life, characterize the hypertensive pseudo-crisis, a condition that does not require the use of emergency antihypertensive therapy1-3,5. Despite this fact, the practice has become widespread of prescribing antihypertensive medication prior to situations believed to present a risk of abrupt BP elevation, irrespective of the symptoms. This study aims at assessing the frequency of prescription of captopril prior to BP elevation in patients hospitalized in a university hospital. It was also intended to map the places (clinical or surgical wards) where this procedure was more frequent.
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One of the most common complications of Systemic Arterial Hypertension is the hypertensive crisis1 characterized by a symptomatic elevation of blood pressure (BP) with or without involvement of target organs, which may lead to immediate or potential risk to life2-4. The hypertensive crisis may manifest itself as hypertensive emergency or urgency. In the emergency there is fast deterioration of target organs and immediate risk to life, a situation that does not occur in hypertensive urgency2-4. On the other hand, situations in which the patient presents elevated BP due to an emotionally charged, painful or uncomfortable event, with no evidence of lesion of target organs or immediate risk to life, characterize the hypertensive pseudo-crisis, a condition that does not require the use of emergency antihypertensive therapy1-3,5. Despite this fact, the practice has become widespread of prescribing antihypertensive medication prior to situations believed to present a risk of abrupt BP elevation, irrespective of the symptoms. This study aims at assessing the frequency of prescription of captopril prior to BP elevation in patients hospitalized in a university hospital. It was also intended to map the places (clinical or surgical wards) where this procedure was more frequent.
A retrospective cross-sectional study was conducted in a university hospital with 308 beds. Since it is a teaching hospital, prescriptions are written mainly by resident doctors.
All the patients hospitalized during the first semester of 2005 who were prescribed captopril prior to BP elevation were identified using the medical prescriptions. The study focused on the following prescription: "Captopril 25 mg if BP
The following variables were obtained with the help of a standard form: use of captopril prior to BP elevation, maintenance anti-hypertensive therapy, hypertension diagnostic records, hospitalization units, records of medical evaluation prior to the administration of captopril and administration route used. For the purpose of this study, we considered medical evaluation records prior to BP elevation all evaluation records upon BP elevation (as measured by the nursing staff), since the procedure was to administer captopril as previously prescribed.
To analyze the differences between the proportions we used either the chi-square test or Fischer's exact test. Patients hospitalized in the ICU were excluded. Statistical differences below 5% (p<0.05) were considered significant.
This study was approved by the local Ethics Research Committee.
During the study period, 2,771 patients were admitted: 2003 (72.3%) in surgical wards and 768 (27.7%) in clinical wards. The frequency of patients who were prescribed captopril prior to BP elevation was 25.7% (712/2,771). This procedure was more frequent (p<0.001) in surgical wards (30.9%; 620/2,003) than in clinical wards (12.6%; 92/768).
The hypertension diagnosis was not written on the records of 52% (370/712) patients who were prescribed captopril prior to blood pressure elevation. This was more frequent (p<0.0001) in surgical wards (56.1%; 348/620) than in clinical wards (23.9%; 22/92).
Of the patients considered hypertensive, 18.1% (62/342) had not been prescribed maintenance antihypertensive medication. This was the case especially in surgical wards (93.5%;58/62).
Although captopril had been prescribed prior to BP elevation to 712 patients, the medication was administered to only 147 (20.6%) of them; 32.6% (30/92) of these were hospitalized in clinical wards and 18.9% (117/620) in surgical wards (P<0.0001).
There was no medical evaluation prior to the administration in 81% (119/147) of the cases. This was more frequent (p=0.001) in surgical wards (84.5%; 98/116) than in clinical wards (67.7%; 21/31). Additionally, 14.3% (21/147) of the patients who used captopril had not been diagnosed with hypertension.
The data show that captopril prescription prior to BP elevation was frequent in the period assessed, and for most patients there was no record of hypertension diagnosis. Another study5 conducted in the same hospital in 1997 demonstrated that nifedipine was widely prescribed in the same situation, although captopril was already prescribed in 4.3% of the cases. The authors pointed out that there was a possible trend towards substituting nifedipine for captopril and attributed this to the publication of studies about the potential risks of using nifedipine in fast acting formulations for the treatment of hypertension 5.
The higher frequency of captopril prescription in surgical than in clinical wards may be related with the different interpretations by clinicians and surgeons as regards the approach to hypertension and the specifics of surgical and clinical environments5. Similarly, the higher frequency in surgical wards could also be related to the lack of careful pre-surgical assessment and to the surgeons' concern about patients developing hypertensive peaks perioperatively to the detriment of long-term BP control5. In the cases of BP elevation preoperatively, the antihypertensive therapy should be maintained until the minutes before the surgical procedure, and injectable antihypertensive medication should be used in cases of hypertensive crisis4,5.
It is important to consider that the mere elevation of BP does not constitute a hypertensive crisis and does not require an immediate therapeutic approach to abruptly reduce BP. Aggressive antihypertensive treatment may bring risk to patients. Once the possibility of a hypertensive pseudo-crisis is excluded, immediate therapy should start4.
In this study, there was no medical assessment in the majority (81%) of cases prior to the administration of captopril and this was more frequent in surgical wards. In the study that assessed the prescription of nifedipine to hospitalized patients, there was no medical assessment in 98% of the cases6. This procedure delegates to non-medical professionals the decision on whether to use antihypertensive medication with no proper indication based only on the BP level, which may lead to complications for the patients. Additionally, the logical sequence of events that precedes good prescription and which is the physicians' responsibility is disrupted: diagnosing, determining the prognostic of the condition to be treated and of the therapeutic objectives, as well as selecting the appropriate treatment. Of course medical evaluation is indispensable to determine the therapy that is appropriate to hypertensive emergency or urgency and even the treatment of symptoms of pseudo-crises.
As regards patients who used captopril, 14.3% had not been diagnosed with hypertension. In addition to unnecessary exposure to medication, these patients ran the risk of presenting adverse events as a result of such exposure.
Some studies have demonstrated the importance of the hospital stay as an opportunity to control hypertension7,8. Captopril prescription prior to BP elevation in hypertensive patients who are not in maintenance antihypertensive therapy shows that the hospitalization period might not be taken advantage of as regards choosing the best therapeutic regime to control hypertension according to the evidence available, including non-pharmacological approaches. Although captopril prescription prior to BP elevation has been more frequent in surgical wards, it was administered mostly in clinical wards. This may be explained by the higher frequency of patients with hypertension in clinical than in surgical wards, although it does not reflect better management of patients; also, some of them may have been discharged with no proper control of BP.
An important aspect of this study is the absence of evidence to support the need of prescribing captopril prior to BP elevation. Although this is a current practice, it is clear that it has to be reviewed to eventually be incorporated as a therapeutic conduct.
The data presented, as well as the literature reviewed, show no evidence that warrants the prescription of captopril prior to BP elevation in hospitalized patients. Although this practice has been more frequent in surgical wards, the results presented here suggest that this topic should be approached in continued medical education to improve health care quality.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPQ.
This article is part of the thesis of master submitted by Márcio Galvão Oliveira, from Universidade Federal da Bahia.