FUNDAMENTO: A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) está associada ao maior índice de risco cardiovascular. No Brasil, faltam dados sobre sua prevalência e fatores de risco. OBJETIVO: Avaliar prevalência e fatores de risco associados à DAOP nas cidades brasileiras com > cem mil habitantes. MÉTODOS: Estudo transversal, multicêntrico, que avaliou 1.170 indivíduos (>18 anos), em 72 centros urbanos, participantes do Projeto Corações do Brasil. O diagnóstico de DAOP baseou-se na medida do índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,90. A análise estatística utilizou teste Qui-quadrado (Pearson) corrigido para amostras complexas e intervalos de confiança. P < 0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS: A prevalência de DAOP foi de 10,5% e apenas 9% dos portadores da doença apresentaram claudicação. A DAOP esteve associada à presença de diabetes, obesidade total e abdominal, acidente vascular cerebral (AVC) e doença isquêmica do coração (DIC). Houve tendência a maior prevalência de DAOP na presença de hipertensão, insuficiência cardíaca, insuficiência renal dialítica e tabagismo >20 anos/maço. Mulheres coronariopatas apresentaram risco 4,9 vezes maior de ter DAOP, do que aquelas sem coronariopatia e, entre homens diabéticos, o risco de DAOP foi 6,6 maior em comparação aos não diabéticos. CONCLUSÃO: A prevalência de DAOP foi elevada, considerando-se a baixa média de idade da população avaliada (44±14,7 anos). A minoria dos portadores apresentava claudicação, o que denota o grande contingente de indivíduos assintomáticos. Os fatores mais fortemente associados à doença foram diabetes, obesidade, AVC e DIC. Os autores concluíram que a medida do ITB deve ser considerada na avaliação de pacientes de moderado e alto risco cardiovascular.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência e fatores de risco associados à doença arterial periférica no projeto corações do Brasil
IHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
IIUniversidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP - Brasil
IIIInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor USP), São Paulo, SP - Brasil
IVFaculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
VInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
VIDepartamento de Ciências Médicas da Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil
Estima-se em 27 milhões o número de portadores de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) na Europa e na América do Norte1. Esse número pode estar subestimado, já que a maioria dos pacientes é assintomática ou não apresenta o sintoma clássico da doença, a claudicação intermitente2.
A DAOP, tanto sintomática quanto assintomática, está associada à doença arterial obstrutiva em outros leitos vasculares (coronariano, cerebral, carotídeo) e, por conseguinte, ao maior risco de eventos cardiovasculares (morte, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral), na ordem de 4 a 6% ao ano, em portadores da doença3-5.
O rastreamento da DAOP assintomática, por meio do índice tornozelo-braquial (ITB), tem se tornado um importante aliado na estratificação do risco cardiovascular, especialmente nos pacientes de risco intermediário6-7.
No Brasil, os dados relacionados à prevalência de DAOP e seus fatores de risco são escassos e restritos a populações específicas, praticamente todos realizados na Região Sudeste do país. Dentre eles, destacam-se dois estudos de base populacional: O Projeto Bambuí, que avaliou 1.485 idosos (
Diante do exposto, o objetivo primário desse estudo foi avaliar, por meio do ITB, a prevalência de DAOP sintomática e assintomática em amostra populacional proporcional, proveniente de 72 centros urbanos brasileiros com população superior a cem mil habitantes. O objetivo secundário foi correlacionar o diagnóstico da DAOP a diversas variáveis sócio-demográficas, presença de fatores de risco cardiovascular e presença de co-morbidades.
Estudo de corte transversal, observacional, multicêntrico.
A pesquisa se restringiu ao conjunto dos habitantes das cidades brasileiras com mais de cem mil habitantes em 2004, com idade
Trata-se de amostra estratificada, com amostragem bietápica, calculada em 2.500 entrevistas, distribuídas nas Regiões proporcionalmente ao número de habitantes, por sexo e faixa etária, com base nos dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Foram escolhidas 72 cidades nas cinco regiões. O tamanho mínimo de amostra foi fixado em 15 para cidades menores, e em até quatrocentos para a cidade de São Paulo. Nas cidades selecionadas, os "domicílios" constituíram as unidades de segundo estágio, com uma entrevista em cada domicílio.
A escolha do indivíduo ocorreu em três estágios. Nas cidades, foram selecionados os setores censitários. Nos setores, foi eleita uma rua e, seguindo-se regras de aleatorização (início aleatório e intervalo fixo de 10 domicílios), foi escolhido o domicílio. O entrevistado foi selecionado com base em critérios pré-definidos (data de aniversário mais próxima à da entrevista), respeitando-se a estratificação por sexo e idade. Caso não estivesse presente no primeiro contato, poderia ser amostrado em duas visitas subseqüentes em outra data, pelo mesmo entrevistador. Os entrevistados foram convidados a comparecer a uma consulta médica em dia apropriado. O planejamento previu de 7 a 8 entrevistas por setor censitário, caracterizando um terceiro estágio no plano amostral.
De um total de 2.520 entrevistas domiciliares, 1.134 pessoas compareceram para os exames médicos. O número de pessoas avaliadas não acompanhou o mesmo número da amostra domiciliar, e algumas cidades não tiveram voluntários para a segunda etapa. Conseqüentemente, uma amostra suplementar foi realizada, com 498 entrevistas telefônicas, em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Florianópolis. Nestas cidades, 141 pessoas compareceram para realização de exames médicos. Duas cidades - Manaus e Vitória - foram desconsideradas das análises dos fatores de risco por terem apenas uma pessoa nessa amostra. A amostra com medida de ITB e informações dos fatores de risco foi de 1.170 indivíduos.
O Projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa do Instituto de Hipertensão Arterial de Minas Gerais e, por orientação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), foi submetido e aprovado pelo Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), que atuou facilitando o contato dos pesquisadores de campo com os Secretários Municipais de Saúde. Todos os participantes assinaram termo de consentimento esclarecido.
A coleta ocorreu em duas etapas. A primeira, iniciada em julho/2004, foi realizada por profissionais do Instituto de Pesquisa Vox Populi que aplicaram questionários estruturados em entrevista domiciliar. Na segunda etapa, realizou-se uma consulta médica padronizada, com questionários médicos, exame clínico, medidas de pressão arterial, antropometria, ITB e coleta de material biológico.
O rastreamento da DAOP foi realizado através do ITB, medido em repouso na posição supina, com Doppler vascular portátil (MEDPEJ DV-2001, 10 MHZ) e esfigmomanômetro. O manguito foi selecionado com base na circunferência braquial (CB) direita, medida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano: CB < 25 cm (pequeno porte), CB 25-32 cm (médio porte), CB 32-42 cm (grande porte) e CB > 42 cm (coxa). Para padronizar a técnica de medida do ITB, ao menos um pesquisador de cada centro (médico e/ou enfermeira) foi treinado em oficinas de ITB, coordenadas pela autora principal. As pressões sistólicas foram medidas duas vezes em cada artéria, nos braços (artérias braquiais) e tornozelos (artérias pediosas e tibiais posteriores). A pressão registrada para cada artéria foi a média das duas medidas, desde que a diferença entre elas fosse
Valores de ITB
A presença de claudicação intermitente foi definida pelos critérios do Questionário de Claudicação de Edimburgo, validado para o português12.
A palpação dos pulsos dos tornozelos foi realizada nas artérias pediosas e tibiais posteriores, bilateralmente, e classificados em presentes ou ausentes.
Na segunda fase, após jejum, foram realizados exames capilares através do uso de tecnologia
As estimativas de prevalências foram calculadas com base em modelo de amostra complexa. A cada indivíduo foi designado um peso, de acordo com o sexo, cidade e região aos quais pertenciam. A associação entre DAOP e cada variável foi determinada pelo teste Qui-Quadrado (X2) de Pearson, corrigido pelo plano amostral complexo. P
Construiu-se um modelo de regressão logística multivariável de acordo com a metodologia de Hosmer e Lemeshow13. Inicialmente realizaram-se análises univariáveis para obtenção dos Odds Ratios (OR) brutos. A seguir, iniciou-se a análise multivariável incluindo-se as variáveis listadas (sexo, tabagismo, hipertensão, diabetes, idade, obesidade, colesterol e triglicérides) como possíveis preditoras de DAOP e variáveis sócio-demográficas, que poderiam impactar os fenômenos relacionados à saúde, tais como, renda familiar e escolaridade. As variáveis sexo, tabagismo, hipertensão, diabetes, idade e obesidade, foram categorizadas como 0 (ausente) ou 1 (presente) e as variáveis colesterol e triglicérides foram incluídas como variáveis contínuas. Consideramos hipertenso indivíduos sabidamente hipertensos, em uso de medicação anti-hipertensiva ou com pressão arterial no dia da visita acima de 140 x 90 mmHg; diabéticos, indivíduos sabidamente diabéticos, em uso de medicação hipoglicemiante ou com glicemia capilar acima de 126 mg/dL no dia da visita e hipercolesterolêmicos, indivíduos em uso de hipolipemiantes ou com colesterol total acima de 200 mg/dL no dia da visita.
Nessa etapa, foram incluídas no modelo variáveis que apresentaram p < 0,25. Devido a multicolinearidade entre renda e escolaridade, manteve-se apenas a variável escolaridade categorizada como: 0 (analfabeto), 1 (primeiro grau completo ou incompleto) e 2 (segundo grau ou nível superior). Os dados foram analisados com os programas Stata (Release 9) e SPSS 13.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences), módulo Complex Samples.
No terceiro momento, foram incluídas as possíveis interações com significado biológico e/ou evidências de importância nas análises das tabelas cruzadas, considerando-se p (entrada) < 0,25. No modelo final, permaneceram as variáveis significativas a 5% ou aquelas que, mesmo não significativas, eram variáveis de confundimento. Concluiu-se o processo de modelagem, após os testes de colinearidade e confundimento entre os fatores de risco a cada passo. O modelo estatístico de ajuste foi representado pela equação:
onde βi (i = 0,1,...,8) são os coeficientes dos termos do modelo, x1 = diabetes, x2 = sexo, x3 = doença isquêmica do coração (DIC), x4 = hipertensão, x5 = educação superior. Os OR das variáveis não presentes nas interações foram obtidos pela exponenciação dos coeficientes β. Quando há interação entre um fator e outra variável, a estimativa do OR para o fator depende do valor da variável que está interagindo com ele.
Nesta situação, devido a impossibilidade de se estimar o OR pela simples exponenciação do coeficiente β, utilizou-se as diferenças entre
De um total de 1.170 indivíduos, 11 foram excluídos devido a ITB > 1,40 (0,85%), resultando em amostra final de 1.159. Houve predomínio de adultos jovens (53,6% com idade até 45 anos, 30,8% entre 45 e 59 anos e 15,6% com
A prevalência de DAOP foi de 10,5% (n=134), distribuída da seguinte forma nas Regiões brasileiras: Norte/centro-oeste=17,8% (n=22/119), Sul=12,0% (24/199), Sudeste=11,7% (76/592), Nordeste=4,6% (12/173). Não houve diferença significativa na prevalência entre as regiões (p=0,35).
As comparações entre os grupos com e sem DAOP em relação às características sócio-demográficas, aos hábitos de vida, às condições clínicas coexistentes, ao uso de medicamentos, à presença de sintomas, exame dos pulsos e exames laboratoriais estão apresentadas nas
Para analisar a interação DIC
A performance discriminatória do modelo foi validada pelo índice-C que corresponde à área sob a curva ROC (Receiver Operation Curve). Foi obtida a área = 0,621 IC95% (0,568; 0,675).
O Projeto Corações do Brasil é um estudo epidemiológico sobre a prevalência dos fatores de risco cardiovascular em amostra populacional aleatória, proveniente de 72 centros urbanos brasileiros. Foi avaliada uma amostragem populacional com idade
A prevalência de DAOP foi de 10,5%, inferindo-se aproximadamente 6 milhões de indivíduos, levando-se em conta que, no Brasil, existem 57 milhões de habitantes com as características da população avaliada neste estudo (dados obtidos através do IBGE).
A média de idade foi mais elevada nos portadores de DAOP em comparação aos indivíduos sem a doença (49,02 anos x 44,23 anos, p=0,049). Houve tendência de associação entre DAOP e faixa etária (p=0,08), com prevalência crescente da doença à medida que a faixa etária aumentava. O pequeno número de indivíduos na faixa etária acima de 60 anos, - uma vez que o estudo não foi desenhado especificamente para avaliar a prevalência de DAOP, mas para avaliar os diversos fatores de risco e ser representativo da população brasileira - e a ampla margem de faixas etárias deste estudo (43,82 ± 14,68), podem ter reduzido o poder da amostra em detectar tal associação no valor de p < 0,05.
Entretanto, o valor de p obtido indica consistente tendência de que a associação entre DAOP e faixa etária tenha realmente existido. Estudos que avaliaram especificamente idosos (
No presente estudo, houve maior prevalência de DAOP entre as mulheres à semelhança de outros estudos publicados9,20,21,27, embora freqüentemente se relate maior prevalência entre os homens16,17,22,23. No estudo GetABI, nas faixas etárias mais jovens (65-74 anos), a prevalência foi maior entre homens e, nas faixas etárias mais avançadas (
Observou-se tendência a maior prevalência de DAOP entre aqueles que não praticavam atividade física (p=0,08). O sedentarismo pode ser visto tanto como fator de risco para o desenvolvimento da DAOP, quanto como reflexo do comprometimento funcional dos membros inferiores provocado pela doença28. A prevalência de DAOP foi o dobro entre os indivíduos que fumaram > 20 anos/maço em relação aos que fumaram menor quantidade de cigarros. Dado semelhante foi relatado no Estudo GetABI (34,5% e 19,5% entre os que fumaram mais de 20 anos/maço e menos de 20 anos/maço respectivamente)16. Não houve associação entre consumo de álcool e DAOP. No Estudo de Rotterdam, observou-se associação inversa entre o consumo de álcool e DAOP, apenas em indivíduos não fumantes29.
Os portadores de DAOP apresentaram o triplo da prevalência de AVC e o dobro da prevalência de DIC, manifesta por angina pectoris e/ou infarto do miocárdio, em comparação com o grupo sem DAOP. A coexistência de DAOP e lesões ateroscleróticas em outros leitos vasculares tem sido relatada, especialmente entre os idosos. Em um desses estudos, na presença de DAOP, a prevalência de DIC foi de 68% e de AVC, 42%30.
Houve tendência a maior prevalência de hipertensão arterial, IRC dialítica e insuficiência cardíaca no grupo com DAOP. Vários estudos já relataram tais associações. No Estudo SHEP (
Em relação à dislipidemia, não houve associação entre DAOP e dislipidemia referida, nem foi observada diferença significativa nos níveis médios de colesterol e triglicérides entre os grupos. O uso de hipolipemiantes foi similar nos grupos com e sem DAOP e não deve ter contribuído para a falta de associação entre as variáveis. No Estudo GetABI, a força de associação entre parâmetros lipídicos e DAOP foi considerada limitada, em comparação aos demais fatores de risco cardiovasculares34. Chama a atenção que embora 24,6% dos portadores de DAOP referissem dislipidemia, apenas 4,5% estava em uso de hipolipemiantes.
A prevalência de diabete, entre portadores de DAOP, foi 2,7 vezes maior em comparação ao grupo sem DAOP. Os níveis de glicemia foram discretamente mais elevados no grupo com DAOP, porém sem significância estatística. A diabete é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DAOP. Estudos que utilizaram o ITB para rastrear DAOP entre diabéticos demonstram prevalência da doença entre 20 e 29%26,35.
A obesidade foi avaliada neste estudo com base nas medidas do índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal (CA) e relação cintura-quadril (RCQ). Tanto o IMC
A prevalência de claudicação intermitente foi de 7%. Na literatura, a prevalência varia de 0,4 a 14%, na dependência da idade, sexo, perfil de risco e método diagnóstico utilizado2. Dentre os portadores de DAOP a prevalência de claudicação foi de apenas 9% e sua presença não esteve associada à DAOP. Em um estudo que avaliou diferentes grupos étnicos, a prevalência de claudicação foi de 7,5%38. Como a maioria dos portadores de DAOP é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos, os questionários de claudicação, úteis para identificar pacientes sintomáticos, não servem para rastreamento da DAOP, o que reforça o papel da medida do ITB na avaliação de populações de risco para ocorrência da doença.
É importante ressaltar a associação entre a presença de dor ou desconforto na (s) perna(s) durante a caminhada e DAOP, mesmo quando os critérios para claudicação não foram preenchidos, já que tal queixa foi relatada por mais da metade dos portadores de DAOP, o que sugere que sua presença deve ser valorizada na avaliação clínica desses pacientes. Tal achado já havia sido descrito por nosso grupo, em idosos participantes do estudo Epidoso9.
A ausência dos pulsos dos tornozelos à palpação, especialmente dos tibiais posteriores, esteve associada à DAOP. As anormalidades dos pulsos tibiais posteriores são mais sensíveis e específicas para a presença de DAOP do que as anormalidades dos pediosos, já que cerca de 10% da população saudável não apresenta esses pulsos palpáveis39.
Ao se analisar a interação entre gênero e as condições clínicas coexistentes, observou-se que as mulheres com DIC incluídas no estudo Corações do Brasil apresentaram risco cerca de 5 vezes maior de ter DAOP do que aquelas sem DIC, enquanto que nos homens diabéticos o risco de apresentar DAOP foi 6,6 vezes em comparação aos não diabéticos. Uma possível explicação, no caso das mulheres, seria a tendência de desenvolver doença cardiovascular mais tardiamente, devido ao fator de proteção hormonal. A pós-menopausa poderia elevar a chance de manifestações de acometimento vascular em mais de um território. Por outro lado, sexo masculino e diabetes são dois fatores que têm estado associados à manifestação de DAOP em faixas etárias mais jovens16.
Os dados do Projeto Corações do Brasil lançam um alerta para a comunidade médica brasileira sobre a necessidade do rastreamento da DAOP na prática clínica. Esse alerta se baseia não apenas na elevada prevalência de DAOP encontrada no estudo mas, principalmente, no expressivo contingente de portadores assintomáticos (91%) que, detectados precocemente, poderiam se beneficiar das medidas preventivas para redução do risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular. A simples adoção da medida do ITB, como parte da avaliação de pacientes de moderado e alto risco cardiovascular, implicaria em substancial impacto sobre a detecção precoce dos portadores assintomáticos da doença.
Esse estudo não foi desenhado com o intuito de estimar a prevalência de DAOP ao nível de cidades, já que em algumas delas a amostra foi constituída de apenas 15 indivíduos, mas sim ao nível de regiões. Sua principal limitação é não ter tido poder amostral suficiente para ser representativo da população brasileira como um todo. Seu poder é suficiente para representar a população brasileira de centros urbanos com mais de cem mil habitantes, estimada em 57 milhões. Uma limitação de caráter secundário foi a exclusão de cidades como Marília, Petrópolis e Santa Maria da análise da variável
À Diretoria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) – Biênio 2004/2005, na pessoa de seu Presidente Dr. Antônio Felipe Simão. Aos Médicos sócios da SBC, enfermeiras, estudantes de medicina e enfermagem, técnicos de enfermagem e técnicos de laboratório que participaram voluntariamente da 2ª. Etapa do estudo. Aos patrocinadores, capacitadores, investigadores e coordenadores de campo do Projeto Corações do Brasil, listados no
Aos estatísticos Elsa Cristina de Mundstock, MSc, Jandyra Maria Guimarães Fachel, PhD, e Vinicius Nunes Machado, Bacharel em Estatística.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Este estudo foi realizado com dados obtidos no Projeto Corações do Brasil, sendo que o Fator de Risco Doença Arterial Periférica contou com patrocínio institucional da Empresa Libbs Farmacêutica.
O Projeto Corações do Brasil também contou com os patrocínios institucionais das seguintes Empresas: AstraZeneca, Biosintética, Biolab, Novartis, Sanofi-Aventis, Omron, Roche Diagnósticos, Centrais Elétricas Furnas, Ministério da Saúde e pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems)
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Marcia Makdisse Rua Dr. Franco da Rocha 205 / 51, Perdizes 05015-040 - São Paulo, SP, Brasil. E-mail:
Artigo recebido em 30/06/08; revisado recebido em 06/08/08; aceito em 15/08/08.
Este estudo foi realizado com dados obtidos no Projeto Corações do Brasil, sendo que o Fator de Risco Doença Arterial Periférica contou com patrocínio institucional da Empresa Libbs Farmacêutica.
O Projeto Corações do Brasil também contou com os patrocínios institucionais das seguintes Empresas: AstraZeneca, Biosintética, Biolab, Novartis, Sanofi-Aventis, Omron, Roche Diagnósticos, Centrais Elétricas Furnas, Ministério da Saúde e pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems)
Capacitadores:
Investigadores e coordenadores de campo
BACKGROUND: Peripheral arterial disease (PAD) is associated with increased cardiovascular risk. In Brazil, data on PAD prevalence and risk factors are scarce. OBJECTIVE: To assess prevalence and risk factors related to PAD in Brazilian urban centers with more than 100,000 inhabitants. METHODS: National, multicenter, cross-sectional study of 1,170 individuals (>18 years), from 72 major Brazilian urban centers participating in the "Hearts of Brazil Project". PAD diagnosis was based on ankle-brachial index (ABI) < 0.90. The statistical analysis used the corrected Chi-square (Pearson) test for complex samples and confidence intervals. P< 0.05 was considered statitically significant. RESULTS: PAD prevalence was 10.5%. Intermittent claudication (IC) was present in only 9% of PAD patients. A significant association was found between PAD and the following factors: diabetes, total and abdominal obesity, stroke and ischemic heart disease (IHD). There was a trend of higher PAD prevalence among individuals with hypertension, heart failure, chronic renal failure on dialysis, as well as those who had smoked over 20 pack-years. For females, presence of IHD was associated with a 4.9-fold greater risk of PAD. Among males, a 6.6-fold increased risk of PAD was found for diabetic in comparison to non-diabetic individuals. CONCLUSION: PAD prevalence was markedly high, considering the low mean age of the studied population (44±14.7 yrs). IC was detected in a minority of PAD subjects, indicating a considerable number of asymptomatic individuals. Diabetes, obesity, stroke and IHD were the stronger predictors of PAD. The authors concluded that ABI measurement should be considered in the evaluation of moderate to high cardiovascular risk patients.
IHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil
IIUniversidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP - Brazil
IIIInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor USP), São Paulo, SP - Brazil
IVFaculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil
VInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
VIDepartamento de Ciências Médicas da Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brazil
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It is estimated that 27 million individuals have peripheral arterial disease (PAD) in Europe and North America1. This number might be underestimated, as most of the patients is asymptomatic or does not present the classic symptom of the disease, intermittent claudication2.
The PAD, both symptomatic and asymptomatic, is associated to obstructive arterial disease in other vascular beds (coronary, cerebral, carotid) and, consequently, to a higher risk of cardiovascular events (death, acute myocardial infarction, cerebral vascular accident), of around 4 to 6% a year, in individuals with the disease3-5.
The assessment of the asymptomatic PAD through the ankle-brachial index (ABI) has become an important tool in the stratification of cardiovascular risk, especially in patients with intermediate risk6-7.
In Brazil, study data related to the prevalence of DAP and its risk factors are scarce and restricted to specific populations, with almost all of them carried out in the Southeast region of the country. Among them, two population-based studies are noteworthy: The Bambui Project, which evaluated 1,485 elderly individuals (
Considering that, the primary objective of the present study was to evaluate, through the ABI, the prevalence of symptomatic and asymptomatic PAD in a proportional population sample from 72 Brazilian urban centers with more than 100,000 inhabitants. The secondary objective was to correlate the diagnosis of PAD to several sociodemographic variables, presence of cardiovascular risk factors and the presence of comorbidities.
Transversal, multicenter observational cohort study.
The universe of the study consisted in the set of inhabitants of Brazilian urban centers with more than 100,000 inhabitants in 2004, aged
This is a stratified sample with a bietapic sampling, calculated as 2,500 interviews, distributed in the regions proportionally to the number of inhabitants, per sex and age range, based on data from IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - The Brazilian Institute of Geography and Statistics). A total of 72 cities were chosen in the five regions. The minimum sample size was set at 15, for smaller towns, up to 400, for the city of Sao Paulo. In the selected cities, the "households" constituted the second-stage units, with one interview per household.
The choice of the individual occurred in three stages. In the cities, the census sectors were selected. In the sectors, one street was elected and following randomization rules (random start and fixed interval of 10 households), the household was chosen. The respondent was selected based on pre-defined criteria (birth date closest to the date of the interview), respecting the stratification per sex and age. When the respondent was not present at the first contact, he/she could be sampled at two subsequent visits at another date, by the same interviewer. The interviewees were invited to attend a medical consultation on an appropriate day. The planning previewed 7 to 8 interviews per census sector, characterizing a third stage in the sample plan.
Of a total of 2,520 home interviews, 1,134 individuals attended the medical consultation. The distribution of these individuals did not follow the distribution of the household sample and some urban centers did not have volunteers for the second phase. Consequently, a supplementary sampling was carried out, with 498 telephone interviews in Sao Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte and Florianopolis. In those cities, 141 individuals attended the medical consultation and underwent a medical assessment. Two cities - Manaus and Vitoria – were disregarded from the analysis of risk factors, as they had only one individual in this sample. The sample, with ABI measurement and risk factor information, consisted of 1,170 individuals. The Project was approved by the Ethics Committee in Research of the Institute of Arterial Hypertension of Minas Gerais and, as suggested by The National Committee of Ethics in Research (Comissao Nacional de Etica em Pesquisa - CONEP), was submitted and approved by the National Council of City Secretaries of Health (Conselho Nacional dos Secretarios Municipais de Saude - CONASEMS), which facilitated the contact between the field researchers and the City Secretaries of Health. All the participants signed the Free and Informed Consent Form.
The data collection occurred in two stages. The first, started in July 2004, was carried out by professionals from the Vox Populi Survey Institute, which applied structured questionnaires during the household interview. At the second stage, a standard medical consultation was carried out, with medical questionnaires, clinical examination, blood pressure measurements, anthropometric measurements, ABI and biological material collection.
The presence of PAD was assessed through the measurement of ABI, which was measured at rest in the supine position, with a portable vascular Doppler equipment (MEDPEJ DV-2001, 10 MHZ) and sphygmomanometer. The cuff size was selected based on the right brachial circumference (BC, measured at midpoint between the acromion and the olecranon: BC < 25 cm (small size), BC = 25-32 cm (middle size), BC= 32-42 cm (large size) and BC > 42 cm (thigh). To standardize the ABI measurement technique, at least one researcher from each center (doctor and/or nurse) was trained in ABI workshops, coordinated by the main author. The systolic pressure was measured twice in each artery, in the arms (brachial artery) and ankles (pedal artery and posterior tibial artery).
The pressure recorded for each artery was the mean of two measurements, as long as the difference between them was
ABI values
The presence of intermittent claudication was defined by the criteria of the Edinburgh Claudication Questionnaire, validated for Brazilian Portuguese12.
The palpation of the ankle pulses was carried out bilaterally in the pedal and posterior tibial arteries and classified as present or absent.
At the second stage, after fasting, capillary examinations were carried out by the use of the point-of-care technology (Roche Diagnostics, Accu-Check) for the assessment of capillary glycemia, total cholesterol and triglycerides.
The prevalence estimates were calculated based on a complex sampling model. Each individual was assigned a weight, according to his/her sex, city and region. The association between PAD and each variable was determined by Pearson's Chi-square test (X2), corrected by the complex sampling plan. P values
A multivariable logistic regression model was constructed according to the methodology of Hosmer and Lemeshow13. Initially, univariable analyses were performed to obtain crude Odds Ratios (OR). Then, the multivariable analysis was started, including the listed variables (sex, smoking status, hypertension, diabetes, age, obesity, cholesterol and triglycerides) as possible predictors of PAD and the socioeconomic variables that could have an impact on the health-related phenomena, such as family income and schooling.
The variables sex, smoking status, hypertension, diabetes, age and obesity were categorized as 0 (absent) or 1 (present) and the variables cholesterol and triglycerides were included as continuous variables. Individuals were considered hypertensive when they were known to be hypertensive, used antihypertensive medication, or whose blood pressure on the day of the medical consultation showed to be > 140x90 mmHg; individuals were considered diabetics when they were known to have diabetes, used antidiabetic drugs medication or had capillary glycemia > 126 mg/dL on the day of the medical consultation; individuals were considered to be hypercholesterolemic when they were known to have hypercholesterolemia, used lipid lowering medication or had total cholesterol > 200 mg/dL on the day of the medical consultation.
At this phase, variables included in the model presented a p < 0.25. Due to the multicolinearity between income and schooling, only the variable schooling, categorized as 0 (illiterate), 1 (complete or incomplete Elementary School) or 2 (High School or College/University) was maintained.
The data were analyzed with the software packages Stata (Release 9) and SPSS 13.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences), Complex Samples module.
At the third phase, the possible interactions with a biological meaning and/or evidence of importance at the analyses of the crossed tables were included, considering p (entry) < 0.25. In the final model, the variables that presented significance at 5% remained or those which, even though were not significant, were confounders. The modeling process was concluded and the colinearity and confounding were tested between the risk factors at each step. The adjusted statistical model was represented by the equation:
where βi (i = 0,1,...,8) are the coefficients of the terms of the model, x1 = Diabetes, x2 = Sex, x3 = Ischemic heart disease (IHD), x4 = Hypertension, x5 = College/University education.
The OR of the variables not present in the interactions were obtained by the exponentiation of the β coefficients. When there is an interaction between a factor and another variable, the OR estimate for the factor depends on the value of the variable that is interacting with it. In this situation, due to the impossibility of estimating the OR by simple exponentiation of the β coefficient, we used the differences between logits, defined as a function of model. As the statistical packages did not have a routine to calculate OR and CI for interactions, they were calculated manually by the team based on the methodology of Archer and Lemeshow14. The final model contains the interactions Diabetes X Sex, IHD X Sex and Hypertension X College/University education. The model adjustment was verified by the test of Hosmer and Lemeshow, with the software Stata, using an adequate procedure (Archer, K.J. & Lemeshow S., 2006) developed for the aforementioned test in complex samples. With this procedure, we obtained the value: F
Of a total of 1,170 individuals, 11 were excluded due to ABI > 1.40 (0.85%), resulting in a final sample of 1,159. There was a predominance of young adults (53.6% aged up to 45 years, 30.8% between 45 and 59 years and 15.6%
The prevalence of PAD was 10.5% (n=134), distributed as follows in the Brazilian regions: North/Midwest=17.8% (n=22/119), South=12.0% (24/199), Southeast=11.7% (76/592), Northeast=4.6% (12/173). There was no significant difference regarding prevalence of PAD among the regions (p=0.35).
The comparisons between the groups with and without PAD regarding the sociodemographic characteristics, life habits, coexisting clinical conditions, medication use, presence of symptoms, pulse evaluation and laboratory assessment are shown in
In order to analyze the interaction IHD x Sex, the OR of the IHD were estimated for each sex (
The discriminatory performance of the model was validated using the C-index, which corresponds to the area under the ROC (Receiver Operation Curve). An area of 0.621 95%CI (0.568; 0.675) was obtained.
The "Hearts of Brazil" Project is an epidemiological study on the prevalence of cardiovascular risk factors in a random population sample from 72 Brazilian urban centers. A population sample aged
The prevalence of PAD was 10.5%, which means approximately 6 million individuals, considering that there are 57 million inhabitants in Brazil with the characteristics of the population evaluated in this study (IBGE).
The mean age was older in those individuals with PAD in comparison with individuals that did not present the disease (49.02 years x 44.23 years, p=0.049). There was an association trend between PAD and age range (p=0.08), with an increasing prevalence of the disease as the age range increased. The small number of individuals older than 60 years, as the study was not specifically designed to evaluate the prevalence of PAD, but to evaluate the several risk factors and to be representative of the Brazilian population and the broad age ranges of the study (43.82 ± 14.68) might have reduced the power of the sample to detect such association with a p value < 0.05. However, the p value obtained indicated a consistent trend that the association between PAD and age range really existed. Studies that specifically evaluated the elderly (
In the present study there was a higher prevalence of PAD among the women, similar to other published studies9,20,21,27, although a higher frequency is often reported among men16,17,22,23. In the GetABI study, the prevalence was higher among men at the younger age ranges (65-74 years), whereas it was higher among women at the older age ranges (
We observed a trend of higher prevalence of PAD among those that did not practice physical activity (p=0.08). The sedentary lifestyle can be seen as a risk factor for the development of PAD as well as the result of the functional impairment of the lower limbs, caused by the disease28. The prevalence of PAD was 2-fold higher among individuals that smoked > 20 years/pack when compared to those who smoked fewer cigarettes. Similar data were reported by the GetABI study (34.5% and 19.5% among those who smoked > 20 years/pack and < 20 years/pack respectively) 16. There was no association between alcohol consumption and PAD. The Rotterdam study showed an inverse association between alcohol consumption and PAD only in non-smoking individuals29.
The individuals with PAD presented a 3-fold increase in the prevalence of stroke and a 2-fold increase in the prevalence of IHD, manifesting as angina pectoris and/or myocardial infarction, in comparison to the group without PAD. The coexistence of PAD and atherosclerotic lesions in other vascular beds has been reported, especially among the elderly. In one of these studies, in the presence of DAP, the prevalence of IHD was 68% and of stroke, 42%30.
There was a trend of higher prevalence of arterial hypertension, dialytic CKF and heart failure in the group with PAD. Several studies have reported these associations. In the SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) study, the prevalence of PAD among hypertensive individuals was 27%31. Among those with advanced CKF, the prevalence of the disease varied from 17 to 48%32 and in the Cardiovascular Health Study
Regarding dyslipidemia, there was no association between PAD and reported dyslipidemia and no significant difference was observed concerning the mean levels of cholesterol and triglycerides between the groups. The use of lipid lowering drugs was similar in the groups with and without PAD and must not have contributed to the lack of association between the variables. In the GetABI study, the power of the association between lipidic parameters and PAD was considered limited, when compared to the other cardiovascular risk factors34. It is noteworthy the fact that although 24.6% of the individuals with PAD reported dyslipidemia, only 4.5% used lipid lowering drugs.
The prevalence of diabetes among individuals with PAD was 2.7-fold higher, when compared to individuals without PAD. The glycemia levels were slightly more elevated in the group with PAD; however, this difference did not have statistical significance. Diabetes is an important risk factor for the development of PAD. Studies that used the ABI to assess PAD among diabetic individuals demonstrated a prevalence of the disease between 20 and 29%26,35.
Obesity was evaluated in this study based on the measurements of body mass index (BMI), abdominal circumference (AC) and waist/hip ratio (WHR). The BMI
The prevalence of intermittent claudication was 7%. In the literature, the prevalence varies from 0.4% to 14%, depending on the age, sex, risk profile and the diagnostic method that was used2. Among those with PAD, the prevalence of claudication was only 9% and its presence was not associated with PAD. In a study that evaluated different ethnic groups, the prevalence of claudication was 7.5%38. As most of the individuals with PAD is asymptomatic or presents unspecific symptoms, the claudication questionnaires, useful to identify symptomatic patients, are inefficient to asses PAD, which reinforces the role of the ABI measurement in the assessment of populations that are at-risk for the occurrence of the disease.
It is worth mentioning the association between the presence of pain or discomfort in the leg(s) during walking and PAD, even when the criteria for claudication have not been met, as such complaint was reported by more than half of the individuals with PAD, which suggests that its presence must be taken into account during the clinical assessment of these patients. Such finding had been previously described by our group in elderly individuals participating in the Epidoso study9.
The absence of ankle pulses to palpation, especially of the posterior tibial pulses, was associated with PAD. The abnormalities in the posterior tibial pulses are more sensitive and specific for the presence of PAD than the abnormalities of the pedal pulses, as approximately 10% of the healthy population does not have these palpable pulses39.
When we analyze the interaction between gender and the coexisting clinical conditions, we observed that the women with IHD included in the "Hearts of Brazil" Project presented an approximate 5-fold higher risk of having PAD than those without IHD, whereas diabetic men had a 6.6-fold higher risk of presenting PAD in comparison to nondiabetic ones. A possible explanation, in the case of the women, would be the trend to develop cardiovascular disease at an older age, due to the hormonal protection factor. The post-menopausal period could increase the chance of manifestations of vascular involvement in more than one territory. On the other hand, male sex and diabetes are two factors that have been associated with PAD at younger age ranges16.
The data from the "Hearts of Brazil" Project raise a warning for the Brazilian medical community on the need to assess PAD in clinical practice. This warning is based not only on the elevated prevalence of PAD found in the study, but mainly in the expressive number of asymptomatic individuals (91%), who, if diagnosed early, could benefit from preventive measures to reduce the risk of acute myocardial infarction, stroke and cardiovascular death. The simple implementation of the ABI measurement as part of the assessment of patients with moderate and high cardiovascular risk would implicate in a significant impact on the early detection of asymptomatic individuals with PAD.
This study was not designed with the objective of estimating the prevalence of PAD at city level, as in some of them the sample consisted of only 15 individuals, but at regional level. Its main limitation is not having enough sample power to be representative of he Brazilian population as a whole. Its power is enough to represent the Brazilian population of urban centers with more than 100,000 inhabitants, estimated as 57 million. A secondary limitation was that the complex study sample design excluded towns such as Marilia, Petropolis and Santa Maria from the analysis of the variable
To the Board of the Brazilian Society of Cardiology (SBC) – 2004/2005 term, especially SBC President, Dr. Antônio Felipe Simão.
To the doctors, SBC members, nurses, medical and nursing students, nursing technicians, laboratory technicians who voluntarily participated in the 2nd phase of the study.
To the Sponsors, Instructors, Investigators and Field Coordinators of the "Hearts of Brazil Project" listed in the Appendix available at:
To the statisticians Elsa Cristina de Mundstock, M.Sc., Jandyra Maria Guimarães Fachel, Ph.D., and Vinicius Nunes Machado, B.Sc. in Statistics .