FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é uma doença de alta prevalência, com prognóstico dependente de diferentes fatores preditores. OBJETIVO: A doença de Chagas é um preditor de mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. O objetivo deste estudo é analisar se ela também prediz pior evolução para pacientes agudamente descompensados. MÉTODOS: Estudamos 417 pacientes hospitalizados por IC descompensada. A idade média foi de 51,8 anos, sendo 291 (69,8%) homens. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 133 (31,9%) chagásicos (CH) e 284 com outras etiologias. Num subgrupo de 63 pacientes (15,1% com doença de Chagas), dosaram-se citocinas e noradrenalina. RESULTADOS: Na internação, 24,6% necessitaram de inotrópicos, e em um ano a mortalidade foi de 54,7%. Os CH apresentaram maior mortalidade (69,2% vs. 47,9%, p < 0,001). Na comparação de dados, os CH eram mais jovens (47,6 vs. 53,8 anos, p < 0,001) e apresentavam, em média, PA sistólica (96,7 vs. 111,2 mmHg, p < 0,001), fração de ejeção (32,7 vs. 36,4%, p < 0,001), Na sérico (134,6 vs. 136,0, p = 0,026) mais baixos e TNF-alfa mais elevado (33,3 vs. 14,8, p = 0,001). A presença de hipotensão necessitando de inotrópicos, o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE), os dados de função renal, os níveis de interleucina-6 e os de noradrenalina não diferiram nos dois grupos. CONCLUSÃO: Os pacientes chagásicos hospitalizados com IC descompensada tiveram pior prognóstico quando comparados com aqueles de outras etiologias. Esse fato pode dever-se ao maior comprometimento cardíaco (fração de ejeção mais baixa), maior instabilidade hemodinâmica (pressão sistólica e freqüência cardíaca mais baixas) e maior ativação do sistema renina angiotensina (sódio mais baixo) e das citocinas (TNF-alfa).
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Por que os portadores de cardiomiopatia chagásica têm pior evolução que os não-chagásicos?
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença usualmente crônica, de instalação insidiosa, que compromete, em graus distintos, os seus portadores. Embora sua terapêutica tenha evoluído substancialmente nos últimos vinte anos, o prognóstico da doença ainda pode ser considerado desfavorável. A despeito da diversidade fisiopatológica e clínica que caracteriza os pacientes portadores de IC, alguns preditores desses prognósticos são conhecidos e aceitos, como a hipotensão arterial e níveis elevados de escórias nitrogenados1.
A cardiomiopatia chagásica, dentre todas as etiologias da doença, parece ser a que traz o pior prognóstico para seus pacientes2,3. Esse dado foi demonstrado por Freitas e cols.4 em um estudo prospectivo que envolveu 1.220 pacientes portadores de IC em classes funcionais III e IV da New York Heart Association (NYHA)4. Outro estudo também encontrou resultado semelhante. Rassi e cols., em seguimento de uma coorte com 204 pacientes com IC por 46 meses, encontraram alguns preditores de risco de morte cardiovascular, incluindo classes funcionais III e IV (2,7 vezes maior risco), aumento na freqüência cardíaca em 10 bpm (1,6 vez maior risco), aumento na creatinina sérica (aumento de 60% do risco) e etiologia chagásica (aumento em 4,1 vezes o risco)5.
Alguns preditores de gravidade das cardiomiopatias foram correlacionados com o prognóstico destas nos pacientes chagásicos. Entre esses preditores, encontra-se a disfunção ventricular direita, quer avaliada clínica quer ecocardiograficamente. Além de dificultar substancialmente o tratamento farmacológico, a disfunção direita pode implicar um aumento de mais de cinco vezes no risco de morte6.
Os objetivos deste estudo foram verificar, em uma população de pacientes com IC avançada, primariamente se a etiologia chagásica confere pior prognóstico a estes pacientes; secundariamente, em quais características os pacientes chagásicos diferiam dos portadores de cardiomiopatias de outras etiologias, e então analisar se essas diferenças explicariam o pior prognóstico observado.
Durante o período de 12 meses, foram selecionados, prospectivamente, 417 pacientes consecutivos, hospitalizados para tratamento de IC descompensada. Todos estavam em classe funcional III ou IV, pela classificação da New York Heart Association (NYHA). Todos os pacientes procuraram espontaneamente o hospital por quadro clínico pertinente à IC, como dispnéia, cansaço e intolerância a exercícios.
À admissão, todos os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas (anamnese e exame físico), ecocardiográficas e laboratoriais (hemograma, função renal, eletrólitos e glicemia). Dentre todos os pacientes, 63 realizaram dosagens de neuro-hormônios e citocinas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 133 (31,9%) com doença da Chagas (CH) e 284 com outras etiologias.
Os dados de avaliação clínica, de exames laboratoriais e do ecocardiograma foram estudados por meio do teste U de Mann-Whitney para as variáveis contínuas e pelo qui-quadrado para as variáveis categóricas. Foi realizada análise multivariada para determinação dos fatores preditores prognósticos da população. Considerou-se como significante p < 0,05.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o número 1758/00/119.
A
A maioria dos pacientes era do sexo masculino – 291 (69,8%) – e 126 eram mulheres (30,2%), com idade que variou de 17 a 82 anos (média 51,8 + 14,2 anos).
Na internação, 24,6% dos pacientes necessitaram de terapia inotrópica. Não houve diferenças quanto à necessidade do uso de inotrópicos (p = 0,70) entre os grupos.
Em um ano a mortalidade total foi de 54,7%.
Na
Os pacientes com cardiomiopatia chagásica eram mais jovens (p < 0,001), apresentavam pressão arterial sistólica (p < 0,001) e freqüência cardíaca (p = 0,006) menores, menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (p = 0,005) e sódio mais baixo (p = 0,049). Entre os exames laboratoriais, a dosagem de TNF entre os chagásicos (p = 0,001) foi mais elevada (
A
A análise multivariada incluindo fatores prognósticos da população total (fração de ejeção, pressão arterial sistólica, freqüência cardíaca, hiponatremia, etiologia chagásica e TNF) indicou apenas a etiologia chagásica como fator preditor de pior prognóstico. A mortalidade do grupo chagásico foi significativamente mais elevada (p = 0,001) no período de acompanhamento de um ano (
Este estudo teve como principal objetivo avaliar se os pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica realmente têm pior prognóstico de sobrevida, como alguns estudos anteriores já haviam demonstrado. Além disso, também era uma meta identificar variáveis relacionadas à insuficiência cardíaca que poderiam justificar essa hipotética pior evolução.
A tentativa de predizer evoluções clínicas, inesperadas ou não em pacientes com disfunção ventricular vem desafiando os cardiologistas há algum tempo. Diversos fatores preditores foram identificados: clínicos (pressão arterial sistólica e diastólica, freqüência cardíaca), hemodinâmicos (pressão capilar pulmonar, débito cardíaco, resistência vascular), eletrocardiográficos (hipertrofia ventricular, arritmia ventricular), laboratoriais (BNP elevado, sódio baixo, uréia e creatinina elevadas), entre outros, como a ausência do uso de betabloqueadores. A possibilidade de que a etiologia também pudesse interferir nesse prognóstico já foi estudada e demonstrada em recentes análises.
Freitas e cols.4 acompanharam uma coorte de 1.220 pacientes por nove anos. Entre estes, 20% eram chagásicos, e a etiologia mais freqüente foi a dilatada idiopática (37%). Todos os pacientes eram portadores de classes funcionais de II a IV (NYHA), sendo 78% deles homens, com idade média de 45,5 anos, provenientes do ambulatório de insuficiência cardíaca. Ao final do seguimento, um total de 34% de pacientes havia falecido, 6% foram submetidos a transplante cardíaco e 2% a outras intervenções. Etiologia chagásica, diâmetro diastólico final e fração de ejeção do VE ao ecocardiograma foram identificados como preditores de mortalidade, sendo a etiologia chagásica reconhecida como o principal preditor.
A etiologia chagásica também foi preditora de pior prognóstico em uma coorte de pacientes com diagnóstico recente de IC. O acompanhamento de 204 pacientes por 46 meses demonstrou, em análise multivariada, que as classes funcionais III e IV (2,7 vezes mais risco), a hipotensão sistólica (incrementos de 10 mmHg reduzem 25% o risco), a taquicardia (aumento de 10 bpm eleva o risco em 1,6 vezes), o aumento de creatinina (cada 0,25 mg/dl representa risco maior de 60%), a presença de terceira bulha (aumento de 3 vezes) e a etiologia chagásica (p < 0,0001) foram os preditores de pior sobrevida5.
Por sua fisiopatologia, a cardiomiopatia chagásica pode ser considerada distinta das demais. Diversos fatores são característicos desta, entre eles predomínio no sexo masculino, idade entre 30 e 60 anos, bloqueio de ramo direito usualmente associado com hemibloqueio anterior esquerdo, excesso de prevalência de arritmias (atriais ou ventriculares), graus variados de bloqueios atrioventriculares, ocorrência tanto de taquiarritmias quanto bradiarritmias, disfunção biventricular, presença usual de aneurisma apical de VE que geralmente contém trombos, fenômenos tromboembólicos freqüentes e alta incidência de morte súbita. A própria evolução da doença da Chagas pode ter um papel importante na pior evolução que seus portadores apresentam. O tempo de evolução da doença é maior que em todas as outras etiologias, com duração muitas vezes superior a vinte anos, de forma que o coração pode otimizar todos os mecanismos compensatórios, mantendo os pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos por anos e mesmo décadas. Quando o paciente descompensa, é porque o dano miocárdico suplantou todos os mecanismos compensatórios, tornando a doença mais grave. Esse fato provavelmente não ocorre na maioria das IC de outras etiologias, com evolução mais curta, nas quais o tratamento prolongando a vida permite que os mecanismos compensatórios sejam otimizados e melhorem a sua evolução. Os prováveis motivos que justificam essa pior evolução em pacientes chagásicos são: mais extensa destruição miocárdica, quando comparada com outras etiologias, como isquêmica, hipertensiva ou idiopática7; privação social8; distúrbios de perfusão tecidual, associados com disfunções autonômicas9; severidade de arritmias ventriculares10; e maior incidência de disfunção ventricular direita11.
Rassi Jr. e cols.12 identificaram preditores específicos de maior risco de mortalidade, em seguimento crônico, para os cardiomiopatas chagásicos12. Durante um período de 7,9 anos, 424 pacientes foram acompanhados, tendo ocorrido 130 óbitos. Seis fatores prognósticos independentes foram identificados, e cada um recebeu um número de pontos equivalentes à sua influência no escore de risco: classe funcional III ou IV da NYHA (5 pontos), evidência de cardiomegalia à radiografia de tórax (5 pontos), disfunção ventricular esquerda ao ecocardiograma (3 pontos), taquicardia ventricular não-sustentada ao Holter (3 pontos), baixa voltagem do QRS ao eletrocardiograma (2 pontos) e sexo masculino (2 pontos). Posteriormente, três grupos de risco foram definidos: baixo risco (de 0 a 6 pontos), risco intermediário (de 7 a 11 pontos) e risco alto (de 12 a 20 pontos). As taxas de mortalidade em dez anos foram, respectivamente para os grupos, de 10%, 44% e 84%. No grupo de validação, essas taxas foram, respectivamente, de 9%, 37% e 85%.
Rassi Jr. e cols.13 realizaram uma revisão sistemática de literatura, com o objetivo de descrever quais preditores de mortalidade em indivíduos chagásicos são conhecidos e já foram relatados. Avaliando estudos clínicos publicados entre 1985 e 2006, os autores constataram que baixa função ventricular esquerda, classes funcionais III ou IV da NYHA, cardiomegalia e taquicardia ventricular não-sustentada indicam um pior prognóstico desses pacientes.
Nossos resultados reforçam a hipótese de que os chagásicos com disfunção ventricular têm pior prognóstico. Os achados de hiponatremia, fração de ejeção mais comprometida, TNF-alfa sérica mais elevada e pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca mais baixas nos pacientes com Chagas, comparados com outras etiologias, são indicativos de que esses pacientes são mais graves, visto que todos esses preditores são reconhecidos pela literatura médica como sinalizadores de pior evolução.
O diferencial, e acreditamos que isto representa a maior contribuição deste estudo, é que esses resultados referem-se a pacientes agudamente descompensados, o que ainda não havia sido demonstrado. Os grandes estudos clínicos realizados em descompensação de IC, que avaliaram terapêutica ou mesmo estudos de registro, são usualmente realizados em países onde a prevalência de cardiomiopatia chagásica é pequena, o que inviabiliza análises sólidas sobre desfechos clínicos nessa etiologia. Todos os demais estudos que investigaram a etiologia como fator prognóstico da insuficiência cardíaca foram realizados em pacientes ambulatoriais, o que não possibilitava a inferência de que esses pacientes chagásicos também seriam mais graves quando descompensados, e não apenas durante seguimento ambulatorial crônico.
Dentre os portadores de IC descompensada, com quadro clínico semelhante, os chagásicos apresentaram pior prognóstico, provavelmente em decorrência de maior comprometimento cardíaco (fração de ejeção mais baixa), maior instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca mais baixas) e maior ativação do sistema renina angiotensina (sódio mais baixo) e das citocinas (TNF-alfa).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Christiano Pereira Silva Rua José Ramon Urtiza, 181 / 193A – 05717270 - Morumbi São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/01/08; revisado recebido em 04/03/08; aceito em 18/03/08
BACKGROUND: Heart failure is a highly prevalent disease, the prognosis of which depends on different predictive factors. OBJECTIVE: Chagas disease is a predictor of poor prognosis in patients with chronic heart failure (HF). The purpose of this study is to investigate whether this condition also predicts poor outcome in acutely decompensated patients. METHODS: Four hundred and seventeen patients admitted for decompensated heart failure were studied. Mean age was 51.8 years, and 291 (69.8%) were male. They were divided into two groups: 133 (31.9%) patients with Chagas heart disease (CH) and 284 patients with heart failure of other etiologies. Cytokine and norepinephrine plasma levels were measured in a subgroup of 63 patients (15.1% with Chagas disease). RESULTS: At admission, 24.6% of the patients needed inotropic support, and one-year mortality was 54.7%. Mortality rates were higher in the CH group (69.2% vs. 47.9%, p < 0.001). When data were compared, patients with Chagas disease were younger (47.6 vs. 53.8 years, p < 0.001) and, on average, showed lower systolic blood pressure (96.7 vs. 111.2 mmHg, p < 0,001), ejection fraction (32.7 vs. 36.4%, p < 0.001), and serum Na (134.6 vs. 136.0, p = 0.026), in addition to higher TNF-α levels (33.3 vs. 14.8, p = 0.001). The presence of hypotension requiring inotropic support, left ventricular (LV) diastolic diameter, renal function findings, and interleukin-6 and norepinephrine plasma levels did not differ between both groups. CONCLUSION: Chagas disease patients admitted with decompensated heart failure had worse prognoses than patients with heart failure of other etiologies. This may be owing to a greater degree of cardiac impairment (lower ejection fraction) and hemodynamic instability (lower systolic blood pressure and heart rate), increased activation of the renin-angiotensin system (lower sodium), and increased cytokine levels (TNF-α).
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is a chronic, insidious disease that results in varying degrees of functional impairment. Although great strides have been made over the past twenty years in the management of this condition, it still carries an unfavorable prognosis. Despite the clinical and pathophysiological diversity that characterizes heart failure patients, some prognostic predictors are well known, such as hypotension and elevated levels of nitrogenous waste products1.
Among all etiologies of the disease, Chagasic cardiomyopathy seems to carry the worst prognosis2,3. This finding was reported by Freitas et al.4 in a prospective study involving 1220 patients with heart failure in functional classes III and IV of the New York Heart Association (NYHA)4. Another study yielded similar results. Rassi et al followed up a cohort of 204 patients with heart failure during 46 months and identified some risk factors for cardiovascular death, including NYHA functional classes III and IV (2.7 times higher), an increase of 10 bpm in heart rate (1.6 times higher), increased serum creatinine (60% higher), and Chagas disease (4.1 times higher)5.
Some predictors of cardiomyopathy severity were correlated with its prognosis in Chagas disease patients, such as clinically or echocardiographically diagnosed right ventricular dysfunction. This condition not only makes drug therapy significantly more difficult, but may increase more than fivefold the risk of death6. The primary purpose of this study was to evaluate whether Chagas disease portends poor prognosis in patients with advanced heart failure. The secondary purpose was to determine how Chagas patients differ from those with cardiomyopathies of other etiologies and whether these differences may account for their worse prognosis.
During 12 months, 417 consecutive patients admitted for decompensated heart failure were prospectively selected. All of them were in functional class III or IV according to the NYHA classification and went voluntarily to the hospital with symptoms of heart failure, such as dyspnea, tiredness, and exercise intolerance.
At admission, all patients underwent clinical (anamnesis and physical examination), echocardiographic, and laboratory (blood count, renal function, electrolytes, and blood glucose) examinations. Sixty-three patients were assessed for neurohormone and cytokine serum levels. The study sample was divided into two groups: 133 (31.9%) patients with Chagas disease (CH) and 284 patients with other etiologies.
Clinical, echocardiographic, and laboratory data were analyzed using the Mann-Whitney U test for continuous variables and the chi-square test for categorical variables. A multivariate analysis was performed to determine prognostic factors in this population. P values < 0.05 were considered statistically significant.
This study was approved by the Research Ethics Committee of the Medical School of São Paulo Federal University under Nº. 1758/00/119.
Study sample was predominantly male, with 291 men (69.8%) and 126 women (30.2%), ranging in age from 17 to 80 (mean age 51.8 + 14.2).
At hospital admission, 24.6% of the patients required inotropic therapy. There were no differences regarding the use of inotropic agents (p = 0.70) between groups. Overall one-year mortality was 54.7%.
Clinical data and characteristics of both groups, Chagas and non-Chagas, are shown in
Chagasic cardiomyopathy patients were found to be younger (
In a multivariate analysis including prognostic factors for the entire population (ejection fraction, systolic blood pressure, heart rate, hyponatremia, Chagas disease, and TNF), only Chagas disease was found to be predictive of poor prognosis. During the one-year follow-up period, mortality rates were significantly higher in the Chagas group (
The primary purpose of this study was to evaluate whether patients with Chagasic cardiomyopathy do have poor prognosis for survival, as already demonstrated by earlier studies. It was also designed to identify variables related to heart failure that could justify that hypothetical poor outcome. The attempt to predict clinical outcomes, unexpected or otherwise, in patients with ventricular dysfunction has been challenging cardiologists for quite some time. A number of prognostic factors were identified: clinical (systolic and diastolic blood pressure and heart rate), hemodynamic (pulmonary capillary pressure, cardiac output, and vascular resistance), electrocardiographic (ventricular hypertrophy and ventricular arrhythmia), and laboratory (increased BNP, low sodium, increased urea and creatinine), among others, such as non-use of beta-blockers. The potential role of the etiology in this prognosis has recently been studied and demonstrated.
Freitas et al.4 followed up a cohort of 1220 patient during nine years. Twenty percent of them had Chagas disease, and the most common etiology of heart failure was idiopathic dilated cardiomyopathy (37%). All patients were in functional classes II to IV (NYHA). Seventy-eight percent were men (mean age 45.5) and had been referred from the heart failure outpatient clinic. At the end of the follow-up period, 34% patients had died, 6% had undergone heart transplantation and 2%, other type of interventions. Chagas heart disease and left ventricular end-diastolic diameter and ejection fraction on echocardiogram were identified as predictors of mortality, particularly Chagas heart disease.
In a cohort of 204 patients with heart failure of recent onset followed up during 46 months, Chagas disease was also found to be predictive of poor prognosis. The multivariate analysis showed that NYHA functional classes III and IV (2.7-fold risk), systolic hypotension (each 10-mm Hg increment in BP decreases the risk of cardiovascular death in 25%), tachycardia (each 10 bpm-increase in HR increases the risk 1.6 times), elevation in serum creatinine (each 0.25 mg/dL leads to a 60% increase in cardiovascular risk, the presence of the third heart sound (three-fold increase), and Chagas disease (p < 0.0001) were predictive of shorter survival5.
Chagasic cardiomyopathy has a unique pathophysiology that distinguishes it from the other etiologies. Its distinctive characteristics include male gender predominance, age between 30 and 60, right bundle branch block usually associated with left anterior hemiblock, excessive arrhythmias (atrial and ventricular), varying degrees of atrioventricular blocks, occurrence of both tachyarrhythmias, and bradyarrhythmias, biventricular dysfunction, apical left ventricular aneurysm containing thrombus, frequent thromboembolic events, and high incidence of sudden death. The clinical course of Chagas heart disease itself may play a key role in the poor outcome of these patients. The time course of the disease is longer than that of all other etiologies, often over twenty years, allowing the heart to optimize the compensatory mechanisms and thus keep the patient asymptomatic or mildly symptomatic for years or even decades. Decompensation occurs when myocardial damage overwhelms all compensatory mechanisms, aggravating the disease. This is unlikely to occur in most patients with heart failure of other etiologies, with shorter clinical course. In these cases, life-prolonging treatments allow compensatory mechanisms to be optimized thus improving the clinical course of the disease. The worse prognosis of patients with Chagas heart disease may be attributed to the following: more extensive myocardial damage, as compared with other etiologies, such as ischemic, hypertensive, or idiopathic7; social deprivation8; myocardial perfusion defects associated with autonomic dysfunctions9; the severity of ventricular arrhythmias10; and higher incidence of right ventricular dysfunction11.
Rassi Jr. et al12 followed up 424 patients during 7.9 years, 130 of whom died, and identified six independent prognostic factors of mortality in patients with Chagas heart disease12. Each prognostic factor was assigned a score according to its level of risk: NYHA functional class III or IV (5 points), evidence of cardiomegaly on chest X-ray (5 points), left ventricular dysfunction on echocardiogram (3 points), nonsustained ventricular tachycardia on 24-hour Holter monitoring (3 points), low QRS voltage on electrocardiogram (2 points), and male gender (2 points). Subsequently, three groups were defined: patients at low risk (0 to 6 points), intermediate risk (7 to 11 points), and high risk (12 to 20). Ten-year mortality rates among these groups were 10%, 44%, and 84%, respectively. In the validation group, these rates were 9%, 37%, and 85%, respectively.
Rassi Jr. et al.13 performed a systematic literature review regarding predictors of mortality in patients with Chagas heart disease. By analyzing clinical trials published between 1985 and 2006, these authors found that impaired left ventricular function, NYHA functional class III or IV, cardiomegaly, and nonsustained ventricular tachycardia are associated with poor prognosis in patients with chronic Chagas disease. Our results support the hypothesis that patients with Chagas disease and ventricular dysfunction have poor prognosis. Findings such as hyponatremia, impaired ejection fraction, elevated serum TNF-α, plus lower systolic BP and heart rate in patients with Chagas heart disease, compared with other etiologies, suggest that these patients are more severely ill, since all these predictors are known in the medical literature as indicative of worse outcome.
The difference - and we believe that this is the major contribution of this study - is that these results refer to acutely decompensated patients, something that had not yet been demonstrated. Large clinical trials of therapies for decompensated heart failure or even registration trials are usually conducted in countries with low incidence of Chagas cardiomyopathy, thus precluding consistent analyses of clinical outcomes of this disease. The remaining studies investigating Chagas heart disease as a prognostic factor of heart failure were performed with outpatients, making it impossible to infer that patients with Chagas disease also become more severely ill when decompensated, and not only during long-term outpatient follow-up.
Among patients with decompensated heart failure and similar clinical conditions, those with Chagas disease had worse prognoses, probably because of a higher degree of cardiac impairment (reduced ejection fraction), greater hemodynamic instability (lower systolic blood pressure and heart rate), increased activation of the rennin-angiotensin system (lower serum sodium), and increased levels of cytokines (TNF-α).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.