FUNDAMENTO: Pouco se sabe, principalmente em nosso meio, sobre a influência dos planos de saúde na evolução a longo prazo pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). OBJETIVO: Avaliar a evolução de pacientes com IAM usuários do SUS ou de outros convênios. MÉTODOS: Foram analisados 1588 pacientes com IAM (idade média de 63,3 ± 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico, e seguidos por até 7,55 anos. Deste total, 1003 foram alocados no "grupo SUS" e 585 no "outros convênios". Qui-quadrado, log-rank e Cox ("stepwise") foram aplicados nas diferentes análises estatísticas. O modelo multivariado a longo prazo, com mortalidade como variável dependente, incluiu 18 variáveis independentes. RESULTADOS: As mortalidades hospitalares nos grupos "outros convênios" e "SUS" foram de 11,4% e 10,3%, respectivamente (P=0,5); a longo prazo, as chances de sobrevivência nos grupos foram, respectivamente, de 70,4% ± 2,9 e 56,4% ± 4,0 (P=0,001, "hazard-ratio"=1,43, ou 43% a mais de chance de óbito no grupo "SUS"). No modelo ajustado, o grupo "SUS" permaneceu com probabilidade significativamente maior de óbito (36% a mais de chance, P=0,005), demonstrando-se ainda que cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia melhoraram o prognóstico dos pacientes, ao passo que idade e história de infarto prévio, diabete ou insuficiência cardíaca, pioraram o prognóstico dos mesmos. CONCLUSÃO: Em relação a usuários de outros convênios, o usuário SUS apresenta mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém tem pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de esforços adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento destes pacientes após a alta hospitalar.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
A influência do plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes com infarto agudo do miocárdio
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
Conforme atestam dados governamentais e das principais Sociedades nacionais e internacionais da Especialidade1-4, as doenças cardiovasculares (DCV) se constituem na maior causa de morbi/mortalidade no mundo ocidental, Brasil inclusive, sendo a doença aterosclerótica, em especial o infarto agudo do miocárdio (IAM), preponderante entre as mesmas.
Por outro lado, sabe-se que existe nítida relação entre planos de saúde e nível sócio-econômico do indivíduo, e também entre estes e o acesso a procedimentos e terapêuticas que, potencialmente, influenciariam a evolução do paciente com IAM5-10.
Entretanto, a esmagadora maioria das publicações sobre o assunto analisaram o impacto dos planos de saúde apenas na fase inicial do IAM, sendo raras as publicações com acompanhamento a longo prazo, e inexistindo em nosso meio, do que seja do nosso conhecimento, estudos com análises específicas sobre o assunto, escopo da presente publicação.
Foram analisados 1.588 pacientes com infarto agudo do miocárdio (idade média de 63,3 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico entre 1998 e 2005. O prazo de seguimento foi de até 7,55 anos (média de 2,9 anos). Anualmente os pacientes eram contactados por telefone ou pessoalmente e, de forma opcional, respondiam a questionário com diversas questões relacionadas à sua evolução pós-alta hospitalar. Ao saírem do hospital, os pacientes eram orientados a continuarem seus acompanhamentos médicos nos locais onde faziam seus controles previamente, o que significa que condutas e terapêuticas adotadas a longo prazo após a alta hospitalar não eram padronizadas.
Análises estatísticas: as características basais, de condutas intra-hospitalares (
A
A
A
Dos pacientes sobreviventes quando do último contato (n=1193), 1121 (94%) se dispuseram a responder a um questionário específico. Destes, 80,8% informaram ter realizado pelo menos uma consulta médica nos últimos 6 meses, 77,3% referiram ter realizado pelo menos uma dosagem de colesterol no mesmo período, e 71,1% faziam acompanhamento na própria Instituição. A
Como referido anteriormente, a maioria das publicações sobre o assunto levam em consideração os resultados obtidos precocemente pós-IAM. Shen e cols.3, analisando >95000 pts em 11 estados norte-americanos, demonstraram mortalidade intra-hospitalar decrescente entre pacientes sem seguro, com "MEDICARE" (plano de saúde governamental), e com seguros privados. Como seria de se esperar, os autores mostraram uma relação inversa entre nível sócio-econômico e cobertura por planos de saúde, e entre a cobertura por planos de saúde e o acesso a procedimentos especializados, maior em pacientes de nível sócio-econômico mais elevado5. Na mesma linha demonstra-se que, em pacientes com "MEDICARE", aqueles que possuíam plano privado suplementar apresentavam maior acesso a procedimentos de revascularização e menor mortalidade7. Por outro lado, comparando diversos planos de saúde entre si, Kreindel e cols.11 não encontraram diferenças em relação a tempo de internação ou mortalidade, sugerindo que outros fatores podem ser mais importantes na avaliação prognósticas de pacientes com IAM. Dados como os anteriormente reportados levaram à publicação de estimativas como a de Cole e cols.12, que sugerem um custo de 3,4 milhões de dólares por cada vida salva, caso seja implementado um sistema de seguro saúde universal no estado da Califórnia – discussão específica sobre o assunto na sequência. No Canadá, onde o seguro saúde universal já foi implementado há tempos, cobrindo portanto toda a população, demonstra-se que o acesso ao estudo hemodinâmico é diretamente proporcional ao nível sócio-econômico do paciente6, sugerindo que mesmo um sistema com características universais não consegue prover o acesso aos procedimentos de forma equalitára. No presente estudo, não houve nenhuma diferença significativa em relação à mortalidade (que foi inclusive 1,1% menor, em termos absolutos, no grupo "SUS"), ou em relação ao acesso a procedimentos, como angioplastia ou cirurgia, quando comparados pacientes com cobertura governamental ou privada. Isso pode ser explicado pelas características da nossa Instituição, onde os pacientes recebem o mesmo tipo de tratamento independentemente do convênio que tenham. Estes dados vêm de encontro a publicação multicêntrica chinesa desenvolvida por 14 instituições daquele país9, nos quais tampouco se demonstrou diferenças de mortalidade relacionadas a diferentes modalidades de cobertura. Em relação a procedimentos, no presente material a utilização de cirurgia ou angioplastia foi também similar entre os grupos, o que também pode ser explicado pelas características da Instituição, anteriormente referidas.
Poucos estudos analisaram o impacto da classe sócio-econômica/plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes coronariopatas. Alter e cols.8, estudando uma população não selecionada de Ontário (Canadá), não encontrou correlação entre nível sócio-econômico e mortalidade para um ano pós-IAM, apesar da maior utilização de recursos na população de maior renda. De modo inverso, publicação recente analisando uma população de pts crônicos, incluídos em estudo sobre risco de aterosclerose e seguidos por 12 anos, demonstrou aumento significativo na incidência de óbitos nos grupos sem seguro saúde, em relação àqueles com seguro saúde13. No presente estudo, demonstra-se que, na evolução a longo prazo, pacientes com plano de saúde governamental teve maior mortalidade em relação àqueles com planos de saúde privados. Isso pode estar relacionado ao tipo de acompanhamento realizado pelo paciente: ainda no presente material, demonstra-se claramente que aqueles que fazem acompanhamento no InCor, em relação àqueles acompanhados fora da Instituição, apresentam melhor controle da sua doença, levando-se em conta o percentual de consultas e avaliações laboratoriais nos últimos 6 meses (
Este é um debate que está na ordem do dia, em diferentes países. Como visto, mesmo em nações com cobertura universal de saúde (que inclusive fornece gratuitamente o medicamento), como o Canadá, existem diferenças nos tratamentos de acordo com o nível sócio-econômico do paciente. Nos Estados Unidos da América, ocorrem neste momento grandes discussões sobre como lidar com o fato de que está aumentando o número de cidadãos, naquele país, que não têm plano de saúde privado ou dependem diretamente do plano de saúde governamental para os desfavorecidos. Alguns estados, como Massachusetts, já implementaram planos de cobertura universal no estado, enquanto outros estão em fase adiantada de entendimento no sentido de fazê-lo, como é o caso da Califórnia. Dentro do governo federal, planos também estão sendo discutidos no sentido de estender esta cobertura para todos os cidadãos do país. As propostas, tanto estaduais como federais, são variadas, indo desde incentivos ao cidadão, no sentido de facilitar-lhes o pagamento do plano de saúde privado, até incentivos às pessoas jurídicas, forçando de certa forma a contratação dos seguros saúde. Ainda no âmbito federal, uma proposta bastante debatida no momento defende um arquivo eletrônico único de todas as informações do paciente, que seria disponibilizado para os médicos e hospitais onde o paciente procurasse tratamento – a justificativa é de que isso diminuiria em muito a solicitação de exames, além de proporcionar mais segurança na conduta ao paciente17,18. No Brasil existe um sistema misto, em que a saúde é um dever do estado e um direito do cidadão, de tal modo que, do ponto de vista constitucional, a saúde é universal em nosso país. Entretanto, por conta das deficiências sobejamente divulgadas pelos órgãos de comunicação, a parcela mais favorecida da população procura por plano de saúde suplementar no sentido de melhorar o seu nível de atendimento. Os dados do presente estudo sugerem que, neste sistema, o tratamento em hospitais com as características do InCor permitem resultados similares em ambas as populações; entretanto, na evolução ambulatorial (ou mesmo por conta de hospitalizações em nosocômios com características diversas das nossas), as condutas implementadas na população previdenciária governamental, incluindo-se aqui o acesso a medicamentos, fica aquém daquelas utilizadas em pacientes portadores de previdência suplementar.
A principal limitação do estudo é que o seguimento dos pacientes foi realizado em diferentes locais por diferentes profissionais, o que significa que não havia nenhum padrão comum a ser seguido. Por outro lado, pode-se especular que esta característica fortaleceria os resultados obtidos, já que representa uma fotografia do mundo real, onde os pacientes são orientados de formas bastante diversas.
Outra limitação, não menos importante, é o fato de que os dados relativos a locais de seguimento e acesso a consultas e exames (exemplificado pela dosagem do colesterol) só foi possível obter nos pacientes sobreviventes ao último contato, o que impede qualquer conclusão sobre o eventual impacto prospectivo destas informações no prognóstico dos pacientes.
Importante recordar que o tratamento inicial foi realizado em único centro, o que limita qualquer extrapolação dos resultados para o país como um todo, ou até mesmo para a cidade ou estado de São Paulo. Ainda, apesar de que na fase de seguimento os pacientes eram acompanhados por diferentes profissionais em diferentes instituições, as condutas inicialmente implementadas podem ter tido alguma influência na evolução tardia dos indivíduos.
Finalmente, a aderência ao tratamento medicamentoso pode influenciar de forma importante a evolução dos pacientes no pós-IAM, e tal parâmetro não pode ser avaliado no presente levantamento.
Em relação a usuários de outros planos de saúde, os usuários do seguro governamental apresentam mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém têm pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de políticas adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento desses pacientes após a alta hospitalar.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
José Carlos Nicolau Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44, 2º andar ,CJ 12 São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/02/08; revisado recebido em 25/03/08; aceito em 25/03/08.
BACKGROUND: Little is known, especially in our country, about the influence of health insurance plans on the long term outcome of patients after acute myocardial infarction (AMI). OBJECTIVE: To assess the outcome of patients with AMI who are covered by the National Health System (SUS) or other health insurance plans. METHODS: We analyzed 1,588 patients with AMI (mean age of 63.3 + 12.9 years, 71.7% male) who were included prospectively into a specific database and followed up for up to 7.55 years. Of this total, 1,003 were placed in the "SUS" group and 585 in the "other insurance plans" group. We applied chi-square, log-rank and Cox (stepwise) to the different statistical analyses. The long term multivariate model with mortality as a dependent variable included 18 independent variables. RESULTS: In-hospital mortality rates in the "other insurance plans" and "SUS" groups were 11.4% and 10.3%, respectively (p = 0.5); in the long term, survival chances in the groups were respectively, 70.4% + 2.9 and 56.4% + 4.0 (p = 0.001, hazard-ratio = 1.43, or a 43% higher chance of death in the "SUS" group). In the adjusted model, the "SUS" group had a significantly higher chance of death (a 36% higher chance, p = 0.005). Surgical revascularization and angioplasty improved the prognosis of these patients, whereas age and previous history of infarction, diabetes or heart failure worsened the prognosis. CONCLUSIONS: Relative to patients with other insurance plans, SUS users present similar mortality rates during hospital stay, but their prognosis is worse in the long term, thus reinforcing the need for additional efforts to improve the care provided to these patients after hospital discharge.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
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According to government data and major Brazilian and international medical specialty societies1-4, cardiovascular diseases (CVD) constitute the major cause of morbidity and mortality in the Western hemisphere, including Brazil. Atherosclerotic disease, especially acute myocardial infarction (AMI), is the prevailing condition among CVD.
On the other hand it is known that there is a clear relation between health insurance plans and the socioeconomic status of individuals, and between health insurance plans and access to procedures and therapies which could potentially influence the outcome of patients with AMI5-10.
The absolute majority of the publications on the matter, however, analyzed the impact of health insurance plans only during the initial phase of AMI, and there are few publications presenting long term follow up. Additionally, considering the research carried out so far, specific analyses are lacking in our country about the matter addressed in this paper.
We analyzed a total of 1,588 patients with acute myocardial infarction (mean age of 63.3 + 12.9 years, 71.7% male), included prospectively into a specific database between 1998 and 2005. The follow up period was 7.55 years (mean of 2.9 years). Patients were contacted by phone or in person on an yearly basis, and had the option of answering a questionnaire with several questions relating to their outcome after hospital discharge. Upon leaving the hospital, patients were instructed to go for medical follow up visits at the site where they used to go for control visits previously, which means that long term management and therapies after hospital discharge were not standardized.
Statistical analyses: Baseline characteristics, in-hospital procedures (
Death for any cause was the dependent variable, and all variables listed in
Of the surviving patients, at the last contact (n = 1,193), 1,121 (94%) were willing to answer a specific questionnaire. Of these, 80.8% reported at least one visit to the doctor in the last six months, 77.3% reported having had at least one cholesterol dosage in the same period, and 71.1% were followed up in our institution.
As mentioned before, most publications on the subject take into account the early post-AMI outcomes. Shen et al3 analyzed > 95,000 patients in eleven North American states, and observed declining in-hospital mortality among non-insured patients, those covered by Medicare (governmental health plan), and those covered by private insurance plans. As expected, the authors demonstrated that there was an inverse correlation between the socioeconomic status and health insurance coverage and between health insurance coverage and access to specialized procedures, which was greater in patients of a higher economic status5. In the same direction, they demonstrated that among patients with Medicare, those who had a private supplementary plan had greater access to revascularization procedures and lower mortality7. When different health insurance plans were compared, Kreindel et al.11 did not find differences relative to hospital length of stay or mortality, which suggests that other factors may be more important in the prognostic assessment of patients with AMI. Data such as those previously reported prompted the publication of estimates such as those of Cole et al.12 which suggest a cost of 3.4 million dollars per life saved, if a universal health insurance system is implemented in the State of California. We present below a specific discussion on this subject.
In Canada, where the universal health insurance system was implemented a long time ago thus providing coverage to all the population, access to hemodynamic study was demonstrated to be directly proportional to the patient's socioeconomic status6, which suggests that even a system with universal characteristics fails to supply equal access to procedures. In our study, there was no significant difference relative to mortality (which was 1.1% lower in absolute terms for the "SUS" group) or relative to access to procedures such as angioplasty or surgery, when patients with governmental coverage were compared with patients with private coverage. This can be explained by the characteristics of our institution where patients receive the same treatment irrespective of their health insurance plan. These data endorse the results of a multicentric publication which included 14 Chinese institutions9, where no difference in mortality was demonstrated relative to different types of health coverage. As concerns the procedures, in our study the utilization of surgery or angioplasty was also similar between the groups, which can be explained by the characteristics of the institution that were mentioned above.
Few studies analyzed the impact of socieconomic status/health insurance plan on the long term outcome of patients with coronary disease. Alter et al.8 when they studied an unselected population of Ontario (Canada), did not find a correlation between socioeconomic level and mortality within one year after AMI, although there was greater use of resources for the higher income population. Conversely, a recent publication analyzed a population of chronic patients who were included in a study about the risk of atherosclerosis and followed up for 12 years, and demonstrated a significant increase in death rate of the groups with no health insurance plan relative to those covered by health insurance13. In our study, we demonstrated that, as concerns the long term outcome, the mortality rate for patients covered by government insurance was higher than for patients covered by private health insurance. This may be related to the type of follow-up: in our study, we demonstrated clearly that those who were followed up at InCor had a better level of disease control relative to those who were followed up elsewhere, considering the percentage of visits and laboratory tests in the last six months (
The chronic use of specific medication can significantly alter the prognosis of patients postinfarction, which allows thinking that those patients covered by government health insurance have less access to such medication. However, this could not be assessed in this study. Interestingly, there are demonstration in the literature that the use of medication with proven efficacy in patients with cardiopathies is low, even in those communities that have free access to such drugs14-16.
Universal coverage is being debated in different countries. As has been seen, even in countries with universal health coverage (where the medication is provided free of charge), such as Canada, treatments differ according to the patient's socioeconomic level. In the United States, there are wide-ranging discussions going on about how to deal with the growing number of citizens who have no private insurance or who depend directly on the government health insurance for the underprivileged. Some states, such as Massachusetts, have implemented universal coverage whereas others, such as California, are holding advanced discussions to implement it. At the federal government level, plans are being discussed with the purpose of extending this coverage to all American citizens. There are different proposals at the state and federal levels which range from incentives to individuals to make it easy for them to pay private health plans, to incentives to legal entities, designed to somehow force them to hire private health insurance plans. At the federal level, a proposal is being debated which provides for an electronic file containing all the information on the patient. This file would be made available to physicians and hospitals where the patient seeks treatment. The justification for this proposal is that it would greatly decrease the number of tests requested and would increase the degree of safety in the care provided to patients17,18.
In Brazil, there is a mixed system whereby health care is an obligation of the government and a right of the citizen; so, from a constitutional point of view, health care is universal in our country. However, in view of the shortcomings that are widely publicized by the media, the upper classes seek supplementary health care is na obligation of the government and a right of the citizen; so, vrom a constitutional standpoint, health care. The results of our study suggest that, within this system, care provided in hospitals with the characteristics of InCor provides outcomes that are comparable in both populations. However, regarding the long-term outcome, the procedures adopted for the population covered by government health insurance, including access to medication, are not as good as those adopted for patients covered by private health insurance plans.
The main limitation of our study is that the follow-up of patients was carried out in different sites and by different professionals, which means that there was no standardization set for the follow-up. On the other hand, we could speculate whether this characteristic supports the results obtained, since it mirrors the real world where patients receive different types of guidance.
And last but not least, another limitation is the fact that the data relative to follow-up sites and access to visits and tests (such as cholesterol dosage) were obtained only for patients who survived the last contact, which precludes any conclusion on any prospective impact of such information on patients' prognosis.
It is important to remember that the initial treatment was carried out in a single center, which restricts the extrapolation of results to the country as a whole, or even to the city or state of São Paulo. And despite the fact that during follow-up the patients were followed up by different professionals in several institutions, the procedures implemented at first may have had some influence on the late outcome of individuals.
Finally, adherence to drug treatment can have a major influence on patients' outcome post-AMI, and this parameter could not be assessed in this survey.
As compared with patients covered by other health insurance plans, patients covered by government insurance present a similar mortality rate during hospital stay, but have a worse prognosis for the long term, which stressed the need for additional policies with the purpose of improving the level of care provided to these patients after hospital discharge.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.