FUNDAMENTO: Técnicas cirúrgicas de revascularização miocárdica sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) projetaram esperanças de resultados operatórios com menor dano sistêmico, menor ocorrência de complicações clínicas e menor tempo de internação hospitalar, gerando expectativas de menor custo hospitalar. OBJETIVO: Avaliar o custo hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem o uso de CEC, e em portadores de doença multiarterial coronariana estável com função ventricular preservada. MÉTODOS: Os custos hospitalares foram baseados na remuneração governamental vigente. Acrescentaram-se aos custos uso de órteses e próteses, complicações e intercorrências clínicas. Consideraram-se o tempo e os custos de permanência na UTI e de internação hospitalar. RESULTADOS: Entre janeiro de 2002 e agosto de 2006, foram randomizados 131 pacientes para cirurgia com CEC (CCEC) e 128 pacientes sem CEC (SCEC). As características basais foram semelhantes para os dois grupos. Os custos das intercorrências cirúrgicas foram significativamente menores (p < 0,001) para pacientes do grupo SCEC comparados ao grupo CCEC (606,00 ± 525,00 vs. 945,90 ± 440,00), bem como os custos na UTI: 432,20 ± 391,70 vs. 717,70 ± 257,70, respectivamente. Os tempos de permanência na sala cirúrgica foram (4,9 ± 1,1 h vs. 3,9 ± 1,0 h), (p < 0,001) na UTI (48,2 ± 17,2 h vs. 29,2 ± 26,1h) (p < 0,001), com tempo de entubação (9,2 ± 4,5 h vs. 6,4 ± 5,1h) (p < 0,001) para pacientes do grupo com e sem CEC, respectivamente. CONCLUSÃO: Os resultados permitem concluir que a cirurgia de revascularização miocárdica, sem circulação extracorpórea, proporciona diminuição de custos operacionais e de tempo de permanência em cada setor relacionado ao tratamento cirúrgico.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA
Custos comparativos entre a revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea
Instituto do Coração, Hospital do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
O surgimento do circuito de circulação extracorpórea (CEC) na cirurgia cardíaca, após os anos 1950, habilitou os cirurgiões a realizarem uma grande variedade de procedimentos no coração, os quais eram tecnicamente impossíveis. Todavia, pela sua natureza não-fisiológica, esse circuito gerou uma série de efeitos adversos, como ativação de respostas inflamatórias sistêmica, alterações da hemostasia e disfunções múltiplas em órgãos, como coração, cérebro e rins1-4. Esses efeitos parecem ser mais perceptíveis em pacientes idosos5.
Recentemente, com o emprego de técnicas menos invasivas nas cirurgias de revascularização miocárdica, que suprimiram a necessidade do uso desse circuito6, e com o auxílio dos estabilizadores do coração7, temos observado um crescimento acentuado dessa alternativa. Teoricamente, com a eliminação desses circuitos, muitos desses efeitos adversos podem ser suprimidos.
Além disso, com a perspectiva de melhor evolução clínica, podemos esperar restabelecimento mais rápido e menor tempo de permanência no hospital daqueles pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (SCEC).
O interesse por essa técnica tem motivado vários pesquisadores a avaliarem os benefícios clínicos e econômicos desse tipo de intervenção8-11.
De fato, havia uma perspectiva de que, com a diminuição dos efeitos adversos determinados pela cirurgia com circulação extracorpórea (CCEC), o tempo de permanência na sala de cirurgia, na sala de tratamento intensivo, com menor tempo de intubação orotraqueal12 e menor tempo de permanência hospitalar, os custos diretos e indiretos tenderiam a diminuir acentuadamente. Além disso, esse ganho relativo aos custos hospitalares pode contribuir diretamente para a melhora clínica e a qualidade de vida dos pacientes.
Este estudo busca avaliar os custos comparativos na fase hospitalar em pacientes portadores de doença multiarterial coronariana estável, com função ventricular preservada, submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem o uso de circulação extracorpórea.
Pacientes portadores de doença multiarterial coronariana documentada por meio de angiogramas e com estenoses arteriais graduadas por meio de acesso visual
Solicitou-se aos cirurgiões que realizassem o procedimento de revascularização de acordo com a melhor prática e segurança cirúrgica. Esse procedimento foi efetuado por cirurgiões experientes em ambas as técnicas, com e sem circulação extracorpórea. Nas cirurgias com CEC, foi administrada solução cardioplégica gelada para melhor proteção miocárdica. Nas cirurgias sem CEC, utilizou-se o estabilizador Octopus® (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN), conforme descrito13. Em resumo, a parte distal dos dois braços de sucção do estabilizador é colocada no coração, ainda batendo, em ambos os lados da artéria que será tratada. A parte proximal é fixada no afastador. Por meio de uma pressão negativa, o local da intervenção é suficientemente imobilizado para permitir a realização de uma anastomose segura do enxerto com a artéria receptora.
A técnica anestésica e o circuito de CEC, padronizados no Instituto do Coração do HCFMUSP, foram aplicados durante todo o estudo. O circuito de circulação extracorpórea foi utilizado de maneira habitual, acompanhando oxigenador de membrana e uma bomba rolete. O coração foi exposto com o uso da técnica de incisão mediana do esterno. Durante a cirurgia com CEC, os pacientes foram esfriados a uma temperatura próxima a 32 graus Celsius, enquanto, na cirurgia sem CEC, os pacientes foram aquecidos para manter uma temperatura central, nunca abaixo de 35 graus Celsius. Infarto do miocárdio será admitido como surgimento de novas ondas "Q" no ECG de superfície, juntamente com elevação da enzima CK-MB cinco vezes acima do normal. A mortalidade hospitalar será considerada como o período em dias, necessário de permanência no hospital.
Os custos das intervenções cirúrgicas foram obtidos da administração contábil do hospital, com base na remuneração que o governo disponibiliza para os tratamentos cirúrgicos dessa enfermidade. A revascularização miocárdica tem remuneração fixa, por paciente, independentemente do número e tipo de enxerto. Por tratar-se de procedimento de alta complexidade e de alto custo, a cirurgia cardíaca recebeu remuneração diferenciada para cada recurso adicional utilizado na intervenção, seja na sala de operação, seja na sala de tratamento intensivo. Dessa forma, foram calculados os gastos adicionais efetivamente aplicados em cada etapa do procedimento. O "Octopus" foi utilizado e descartado após o uso, em todos os pacientes operados sem auxilio de CEC. Os custos hospitalares diretos foram calculados de acordo com os preços médios vigentes durante a preparação deste manuscrito, utilizando os valores em moeda nacional corrente. Transfusão de sangue foi considerada quando indicada pela equipe medica e os custos calculados de acordo com o número de unidades transfundidas.
Por sua vez, custos indiretos, como taxa de administração predial, custos de manutenção, consumo de água, luz, telefone, lavanderia, alimentação, entre outros, e de depreciação de materiais, por serem comuns às duas técnicas e, presumivelmente, embutidas nos custos, não foram contabilizados.
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O circuito de circulação extracorpórea, com todos os materiais, descartáveis ou não, utilizados na operação, incluindo os operadores do aparelho, estão incluídos na remuneração fixa paga pelo SUS. Para pacientes submetidos à cirurgia sem o auxilio de CEC, os quais receberam o estabilizador, aqui chamado de Octopus®, o valor desse procedimento é acrescido no preço final da cirurgia. Esse recurso impôs um aumento no custo da operação quando comparado com a cirurgia com CEC. O tempo de permanência na sala de operação foi calculado em horas, e seu custo em moeda corrente. O uso de sangue e hemoderivados administrados, tanto na sala de operação quanto na unidade de terapia intensiva ou nas enfermarias, foi calculado para ambas as técnicas. A caixa de instrumentos cirúrgico, por ser comum aos dois tipos de técnica, não teve seu custo considerado.
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Todas as complicações observadas no pós-operatório, desde a saída da sala de operação até a alta hospitalar, tais como acidente cerebrovascular, infarto agudo do miocárdio, infecções respiratórias e de ferida operatória, entre outras, foram consideradas e calculadas de acordo com os valores remunerados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas de forma descritiva. Para as variáveis quantitativas, essa análise foi feita com base em valores mínimos e máximos, aplicando o cálculo da média, mediana e desvios padrão. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se as freqüências absolutas e relativas. Para a comparação de médias de dois grupos, utilizou-se o teste t de Student. Quando a suposição de normalidade foi rejeitada, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para avaliação da homogeneidade entre as proporções, aplicou-se o método do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando ocorreram freqüências esperadas menores que cinco14.
Entre janeiro de 2002 e agosto de 2006, 261 pacientes foram randomizados para tratamento cirúrgico. Desses, dois pacientes foram excluídos por causa de óbito na sala de operações. Por não terem completado o tratamento, os pacientes foram excluídos dos custos e não dos resultados clínicos. Dos 259 pacientes remanescentes, 131 foram submetidos à cirurgia com CEC e os outros 128 sem o auxilio desse recurso. Durante a operação, dois desses pacientes receberam circulação extracorpórea, pois apresentavam instabilidade hemodinâmica. Nesse caso, acrescentaram-se aos custos as intervenções adicionais. Além disso, os pacientes permaneceram no grupo de origem por questões metodológicas (intenção de tratar). A média de idade para pacientes encaminhados para a cirurgia com CEC foi de 60,3 anos, enquanto, no grupo sem CEC, foi de 61,4 anos. A distribuição dos pacientes com sintomas anginosos graduados pela Canadian Cardiovascular Association foi semelhante nos dois grupos. Nessa população estudada, 67 pacientes (26%) tinham diabete e 99 (38%) alegavam ter sido vitimados previamente por infarto do miocárdio. A distribuição do número de artérias comprometidas e o grau de comprometimento das artérias foram semelhantes nos dois grupos. As demais características demográficas, clínicas, laboratoriais e angiográficas estão sumarizadas na
Durante o período hospitalar, dois pacientes do grupo sem CEC morreram. Ainda nesse período, 43 pacientes (33,6%) do grupo sem CEC e 5 (3,8%) do grupo com CEC sofreram de fibrilação atrial (p < 0,001). Transfusão de sangue foi necessária em 65 pacientes (49,6%) do grupo com CEC e em somente 43 (33,6%) do grupo sem CEC (p < 0,001). Infarto do miocárdio, infecções respiratórias, necessidade do uso de cateteres de Swan-Ganz e demais intercorrências são apontadas pela
O tempo necessário para a operação foi significativamente menor para pacientes do grupo sem CEC que no grupo com CEC (3,9 ± 1,0 h vs. 4,9±1,1 h) (p < 0,001). O número de anastomoses distais realizados foi de 3,6 artérias por pacientes do grupo com CEC, e 2,8 artérias por paciente no grupo sem CEC, com diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Dessa forma, houve revascularização incompleta nesse grupo. Todavia, o percentual de enxertos realizados com artéria mamária foi semelhante nos dois grupos: 92,3% e 94,5%, para grupos com e sem CEC, respectivamente. A
O tempo na sala de cuidados intensivos foi significativamente menor para pacientes do grupo sem CEC quando comparados com o grupo com CEC: 29,2 ± 26,1 h vs. 48,2 ± 17,2 h (p < 0,001), respectivamente. Esse resultado contribui para um menor custo por paciente do grupo sem CEC. O tempo alcançado para saída do respirador artificial foi significativamente menor no grupo sem CEC quando comparado ao grupo com CEC alcançando 6,4 ± 5,1h vs.9,2 ± 4,5h (p < 0,001), respectivamente. A
Os custos decorrentes das complicações médicas da intervenção cirúrgica foram significativamente menores para pacientes do grupo sem CEC quando comparados ao grupo com CEC: 606,00 ± 525,00 vs. 945,90 ± 440,00 (p < 0,001), respectivamente. Os custos remunerados pela previdência, em cada intercorrência clínica, são mostrados na
Este estudo, realizado em uma única instituição, avaliou os custos comparativos estimados para duas técnicas em cirurgia de revascularização miocárdica de rotina, baseados nos recursos governamentais pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse sistema remunera, por prestação de serviços, profissionais e instituições por meio de programas definidos de pagamentos fixos acordados entre as partes. Baseado nesse modelo, o pagamento de uma cirurgia de revascularização miocárdica depende do tipo de técnica e de recursos extras aplicados pela equipe cirúrgica e na ocorrência ou não de complicações. Assim, pela natureza peculiar da remuneração previdenciária que contempla pagamento diferenciado para o mesmo procedimento, tornaram-se complexos os cálculos comparativos entre as formas de pagamento. Além disso, esse sistema arbitra um pagamento de maneira adicional: um percentual é definido para equipes auxiliares, que atuam na sala de operação e também na unidade de terapia intensiva. Nesse quadro, incluem-se instrumentadores, circulantes de sala, perfusionistas, enfermeiras e fisioterapeutas, de maneira rotineira, para qualquer tipo de cirurgia cardíaca. Como uma cirurgia de revascularização miocárdica sem complicações impõe gastos com pouca variação de custos, é possível considerar que ambas as técnicas podem diferir basicamente de acordo com o emprego de materiais adicionais descartáveis. Por sua vez, os custos comparativos dessa cirurgia poderão aumentar se houver recursos de alta complexidade e alto custo forem aplicados para um ou outro tipo de técnica empregada.
Assim, para avaliarmos os custos comparativos entre as duas técnicas nessas condições, é razoável considerar que o menor tempo de permanência no hospital, observado em uma das técnicas, pode, de maneira direta, baratear os custos e, de maneira indireta, proteger os pacientes de intercorrências hospitalares. Dessa forma, a diminuição do tempo na sala de operação reduz custos operacionais, os quais incluem o uso de sondas e aspiradores ou outros recursos pertinentes à técnica aplicada. Esse raciocínio se aplica também para a sala de terapia intensiva quando se busca um menor tempo na utilização de respiradores artificiais e de drogas vasoativas.
Uma permanência prolongada na sala de UTI facilita o surgimento de infecção hospitalar com todas as conseqüências geradas pela condição. Além de medicamentos de alto custo, necessários para o controle de eventos, é preciso considerar o eventual uso de cateteres de Swan-Ganz, balão intra-aórtico, circuito de hemodiálise, entre outros, para manuseio adequado de uma intercorrência clínica. Nossos resultados, semelhantemente aos observados por Kobayashi e cols.15, revelaram que os pacientes submetidos à cirurgia SCEC tiveram tempo significativamente menor na sala de operação quando comparados com os pacientes CCEC (p < 0,001). Além disso, o tempo de permanência na sala de terapia intensiva para pacientes SCEC foi significativamente menor que para pacientes CCEC, semelhantemente ao observado em outro estudo11. Outros resultados, dedicados à análise de custos, não observaram diminuição do tempo de permanência dos pacientes SCEC na sala de terapia intensiva, contudo, em todos eles, foi observado menor tempo de entubação16-18. Nossos dados revelaram também menor tempo de entubação e de permanência na UTI (p < 0,001 e p < 0,001, respectivamente). Esses resultados ganham consistência, pois, em nosso estudo, os médicos assistentes da UTI não tinham conhecimento do protocolo de pesquisa e os critérios de extubação e alta eram mantidos dentro da rotina operacional. A importância do tempo para extubação dos pacientes nos estudos citados17,19 teve maior atenção clínica que econômica. Além disso, esses autores não consideraram para análise econômica o tempo de permanência nas dependências da UTI. Questões metodológicas e também administrativas desses centros podem ter sido consideradas na análise desses custos. De fato, estudos realizados para avaliar essa estratégia encontraram significativa redução de custos nos pacientes com extubação precoce19-21. Além disso, o aumento de tempo de entubação com conseqüente aumento de permanência na UTI foi observado em pacientes do gênero feminino quando comparados com aqueles do gênero masculino nos pacientes SCEC22. Observou-se também maior necessidade de transfusão de sangue e hemoderivadados nas mulheres, com conseqüente aumento nos custos22. Ainda que nosso estudo não objetivasse essa subanálise, o número de mulheres de nossa amostra não teria poder estatístico para responder a essa questão.
Em nosso estudo, os dados relativos à necessidade de transfusão de sangue revelaram menor necessidade desse recurso nos pacientes SCEC quando comparados com os pacientes CCEC (p = 0,006). Esses dados foram persistentemente observados como redutores de custos em outros estudos5,10. Todavia, os custos comparativos das transfusões de sangue em nossa amostra levaram em conta que as leis brasileiras impedem a remuneração das transfusões de sangue e hemoderivados. Condições semelhantes foram observadas em estudo canadense, do qual, pela natureza gratuita da distribuição de sangue pelos organismos governamentais, os cálculos foram excluídos11.
A remuneração de pessoal qualificado, na sala de operação e de terapia intensiva, é outro item com peso relevante na análise de cálculos de cada procedimento8. Em nosso estudo, o cálculo da remuneração recebida por profissionais ligados à rede pública de atenção à saúde não foi realizado, já que os valores pertinentes a cada atividade já constam nos contratos da remuneração governamental. Todavia, somente os profissionais envolvidos com o circuito de circulação extracorpórea tiveram seus custos considerados em separado, visto que nos pacientes SCEC esse recurso não foi utilizado.
Ainda que os gastos com o circuito de CEC não tenham sido utilizados nesses pacientes, contribuindo com a diminuição de custos, esses pacientes necessitaram de estabilizadores em todas as intervenções. Assim, com a utilização desses recursos adicionais, observou-se aumento dos gastos nesse quesito, sendo, portanto, remunerado pela previdência social.
Vários estudos não aplicam esses estabilizadores na totalidade dos pacientes, e, em muitos deles, os instrumentos são reaproveitáveis8,18. Os critérios para essas condutas não foram discutidos em profundidade, entretanto, para maior segurança dos nossos pacientes, sobretudo daqueles em que o procedimento envolvia revascularização na parede látero-posterior do ventrículo esquerdo, impôs-se o uso do estabilizador em todos os pacientes desse grupo.
Como os procedimentos cirúrgicos, por sua natureza intervencionista, envolvem complicações clínicas previstas e imprevisíveis, tanto para os pacientes quanto para os hospitais, bem como aumento nas contas dos órgãos financiadores públicos ou privados, é legítimo pesquisar quais são os mecanismos capazes de contribuir para diminuição das complicações clínicas e também dos gastos.
Nesse contexto, as intervenções médicas direcionadas ao tratamento da cardiopatia isquêmica têm contribuído para esse objetivo. O progresso na modernização das intervenções percutâneas, e, agora, com as intervenções cirúrgicas sem o uso de circuitos de circulação extracorpórea, segue esse modelo. Além disso, ainda que essa busca seja pouco mensurável sob a visão econômica, benefícios clínicos são claramente perceptíveis.
É inquestionável que uma menor permanência do paciente na sala de operação, menor tempo de entubação, menor tempo em sala de UTI, e, finalmente, menor tempo de permanência no hospital contribuem para minimizar o sofrimento do paciente e evitam complicações clínicas no pós-operatório.
Nessa mesma linha de raciocínio, ainda que esses dados não possam ser matematicamente mensuráveis, a diminuição dos tempos de permanência nessas unidades resulta em redução de gastos hospitalares intuitivamente aceitos.
Transportando esse raciocínio para os hospitais terciários, cuja finalidade é focada nos procedimentos eletivos, a redução dos tempos de permanência no hospital tem caráter social e econômico.
Assim, admitindo-se que em nosso hospital o número de procedimentos de revascularização miocárdica eletivas alcance números próximos a 1.000 intervenções/ano, durante 220 dias úteis/ano, a diminuição do tempo de permanência no hospital em 25% aumentaria a capacidade de atendimento em mais 250 pacientes/ano.
Esses dados por si sós legitimariam a busca por procedimentos mais seguros e de menor permanência no hospital e menor custo social.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Priscyla Girardi pela Faculdade de Medicina da USP.
Neuza H. M. Lopes Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Cerqueira César 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/01/08; revisado recebido em 27/02/08; aceito em 05/02/08
BACKGROUND: Surgical techniques of myocardial revascularization without the use of extracorporeal circulation (ECC) have raised hopes of attaining operative results with less systemic damage, lower occurrence of clinical complications and shorter hospital stay duration, generating expectations of lower hospital costs. OBJECTIVE: To evaluate the hospital costs in patients submitted to myocardial revascularization with and without ECC and in those with stable multiarterial coronary disease with preserved ventricular function. METHODS: The hospital costs were based on the existing governmental reimbursement. The costs included that of ortheses and prostheses and clinical complications. The time and costs of ICU stay and hospital stay duration were considered. RESULTS: Between January 2002 and August 2006, 131 patients were randomized to surgery with ECC (SECC), whereas 128 were randomized to surgery without ECC (WECC). The basal characteristics were similar for both groups. The costs of surgical complications were significantly lower (p < 0.001) in patients from the WECC when compared to the SECC group (606.00 ± 525.00 vs. 945.90 ± 440.00), as well as ICU costs: 432.20 ± 391.70 vs. 717.70 ± 257.70, respectively. The duration of the operating room stay were 4.9 ± 1.1 h vs. 3.9 ± 1.0 h, p < 0.001; at the ICU it was 48.2 ± 17.2 h vs. 29.2 ± 26.1h) (p < 0.001), with intubation time of 9.2 ± 4.5 h vs. 6.4 ± 5.1h, p < 0.001 for patients from the group with and without ECC, respectively. CONCLUSION: The present study allowed us to conclude that the myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation results in the decrease of operational costs and duration of the stay in each section related to the surgical treatment.
Instituto do Coração, Hospital do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
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The commencement of the use of the extracorporeal circulation (ECC) circuit in cardiac surgery after the 50s, allowed the surgeons to perform a large variety of heart procedures that were technically impossible. However, due to its non-physiological nature, this circuit generated a series of adverse events, such as the activation of systemic inflammatory responses, hemostasis alterations and multiple dysfunctions in organs such as the heart, brain and kidneys1-4. These effects seem to be more perceptible in elderly patients5.
Recently, with the use of less invasive techniques in myocardial revascularization surgeries that suppressed the need for the use of this circuit6 and with the help of heart stabilizers7, we have observed an increasing utilization of this alternative. In theory, with the elimination of these circuits, many of these adverse events can be suppressed.
Additionally, with the perspective of a better clinical evolution, we can expect a faster recovery and shorter duration of hospital stay for those patients submitted to myocardial revascularization surgery (MRS) without extracorporeal circulation (WECC).
The interest for this technique has motivated by several researchers to evaluate the clinical and economic benefits of this type of intervention8-11. In fact, there was a perspective that, with the decrease in the adverse events caused by the MRS with ECC (SECC), the duration of the operating room stay, ICU stay, with shorter orotracheal intubation time12 and shorter hospital stay duration, the direct and indirect costs would also markedly decrease. Additionally, this gain related to the hospital costs can directly contribute to the clinical and quality of life improvement of the patients.
This study aims at evaluating the comparative costs at the hospital phase in patients with stable multiarterial coronary disease with preserved ventricular function submitted to myocardial revascularization surgery with and without ECC.
Patients with multiarterial coronary disease documented by angiogram and visually graded arterial stenosis
The surgeons were asked to perform the revascularization procedure according to best surgical practice and safety. The procedure was carried out by surgeons that were experienced in both techniques, with and without ECC. In surgeries with ECC, a cold cardioplegic solution was administered for more effective myocardial protection. In surgeries without ECC, an Octopus™ (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN) stabilizer was used, as described13. IN summary, the distal part of the two suction arms of the stabilizer is placed on the heart, on both sides of the artery that will undergo correction. The proximal part is fixed on the rib spreader. Through a negative pressure, the intervention site is sufficiently immobilized to allow a safe anastomosis of the graft with the receptor artery.
The anesthetic technique and the ECC circuit, standardized at the Instituto do Coração (The Heart Institute) of HCFMUSP, were applied throughout the study. The ECC circuit was used as it is regularly used, together with a membrane oxygenator and spiral pump. The heart was exposed through a median incision in the sternum. During the surgery with ECC, the patients were cooled to a temperature close to 32º Celsius, whereas, in the surgery without ECC, the patients were kept warm, to maintain a core temperature, never below 35º Celsius. Myocardial infarction will be admitted as the appearance of Q waves at the surface ECG, together with a 5-fold increase in the CK-MB enzymes above the normal levels.
Hospital mortality will be considered as the 3-day period, which is necessary to stay at the hospital.
The costs of the surgical interventions were obtained from the hospital financial administration, based on the reimbursement that the government offers for the surgical treatment of this disease. The myocardial revascularization has a fixed reimbursement per patient, regardless of the type and number of grafts. As it is a high-complexity and high-cost procedure, the cardiac surgery receives a differentiated reimbursement for additional resource used in the intervention, either in the operating room, or in the intensive care unit. Therefore, the additional costs, effectively applied to each step of the procedure, will be calculated. The OctopusTM stabilizer will be used and disposed of, after the use, in all patients that undergo the surgery without ECC. The direct hospital costs were calculated according to the mean current prices while the manuscript was being written, using the national monetary currency values. Blood transfusion will be considered when indicated by the medical team and the costs calculated according to the number of transfused units.
Regarding indirect costs, such as building administration costs, maintenance costs, water consumption, electricity, telephone, laundry, food costs, among others and that of material depreciation, considering that they are common to both techniques and presumably included in the costs, they won't be considered.
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The extracorporeal circulation circuit, with all materials, either disposable or not, used in the operation, including those operating the equipment, are included in the fixed reimbursement paid by the SUS. For patient submitted to the surgery without ECC that received the stabilizer, here called OctopusTM, the value of this procedure is added to the final price of the surgery. This resource resulted in an increase of the operation costs when compared to the surgery with ECC. The duration of the operating room stay was calculated in hours and its cost in monetary currency values. The administration of blood and blood products, both in the operating room and at the ICU or infirmary, was calculated for both techniques. The surgical instrument box, as it is common to both techniques, was not considered.
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These resources were available for postoperative complications: intra-aortic balloon, hemofiltration circuit and Swan-Ganz catheter. The reoperations, when necessary, were calculated similarly to a new operation.
All the complications observed in the postoperative period, from the moment the patient left the operating room until the hospital discharge, such as cerebrovascular accidents, acute myocardial infarction, respiratory and surgical wound infections, among others, were considered and calculated according to the values reimbursed by the Public Health System (SUS).
Initially, all variables were analyzed descriptively. For the quantitative variables, this analysis was carried out based on minimum and maximum values, using mean, median and standard deviation (SD) calculations. For the qualitative variables, the absolute and relative frequencies were calculated. To compare the means of two groups, the Student's
Between January 2002 and August 2006, 261 patients were randomized for surgical treatment. Of these, 2 patients were excluded due to death in the operating room. As the treatment was not completed, the patients were excluded from the cost assessment, but not from the clinical results. Of the remaining 259 patients, 131 were submitted to surgery with ECC (SECC group) and the other 128 were submitted to surgery without ECC (WECC group). During surgery, two patients from the WECC group underwent ECC, as they presented hemodynamic instability. In this case, the costs of the additional interventions were added to the total cost. Additionally, the patients remained in the original group due to methodological reasons (intention to treat). The mean age of the patients referred to surgery with ECC was 60.3 years, whereas it was 61.4 years in the group without ECC. The distribution of patients with symptoms of angina graded by the Canadian Cardiovascular Association was similar in both groups. In the studied population, 67 patients (26%) had diabetes and 99 (38%) reported they had previously suffered an acute myocardial infarction. The distribution of the number of affected arteries and the degree to which the arteries were affected were similar in both groups. The other demographic, clinical, laboratory and angiographic characteristics are summarized in
During the hospitalization period, two patients from the WECC group died. Still during this period, 43 patients (33.6%) from the WECC and 5 patients (3.8%) from the SECC groups presented atrial fibrillation (p < 0.001). Blood transfusion was necessary in 65 patients (49.6%) from the SECC group and in only 43 patients (33.6%) in the WECC group (p < 0,
.001). Myocardial infarction, respiratory infections, need for Swan-Ganz catheter use and other complications are shown in
The time necessary to perform the operation was significantly shorter for the patients from the WECC group, when compared to the SECC group (3.9 ± 1.0 h
The ICU stay duration was significantly shorter for the patients from the WECC group, when compared to the SECC group: 29.2 ± 26.1 hrs
The costs resulting from medical complications of the surgical intervention were significantly lower in patients from the WECC group, when compared to the SECC group: 606.00 ± 525.00
The present study, carried out at a single institution, evaluated the comparative costs that were estimated for two techniques in routine myocardial revascularization surgery, based on the governmental resources paid by the Public Health System (SUS). This system reimburses for rendered services and for professionals and institutions through defined programs of fixed payment agreed between the parts. Based on this model, the payment for a myocardial revascularization surgery (MRS) depends on the type of technique employed and the extra resources applied by the surgical team and on the occurrence or absence of complications. Thus, considering the special nature of the governmental reimbursement that contemplates differentiated values for the same procedure, the comparative calculations among the types of payment have become complex. Additionally, this system arbitrates an additional payment: a percentage is defined for auxiliary teams that work in the operating room and also at the ICU. This picture routinely includes the surgical instrumentation professionals, professionals circulating in the operating room, perfusionists, nurses and physical therapists, for any type of cardiac surgery.
As a MRS with no complications results in expenses with little cost variation, it is possible to consider that both techniques can basically differ according to the use of additional disposable materials. On the other hand, the comparative costs of this surgery can increase if high-complex and high-cost resources are employed for one or the other type of technique used in the surgery.
Thus, to evaluate the comparative costs between the two techniques under these conditions, it is reasonable to consider that the shorter hospital stay, observed in one of the techniques, can directly lower the costs and, indirectly, protect the patients from hospital complications.
Therefore, the decrease in the duration of the operating room stay reduces operational costs, which include the use of catheters and aspirators or other resources that are pertinent to the employed technique. This assessment also applies to the ICU, when the aim is a shorter time of use of artificial ventilators and vasoactive drugs. A prolonged stay at the ICU facilitates the onset of hospital infections, with all the consequences generated by this condition. In addition to high-cost medications, necessary for controlling the events, it is necessary to consider the occasional use of Swan-Ganz catheters, intra-aortic balloons and hemodialysis circuit, among others, to appropriately manage a clinical complication. Our results, similar to those observed by Kobayashi et al15, showed.
That the patients submitted to the surgery without ECC presented a significantly shorter operating room stay when compared to the patients that underwent the surgery with ECC (p < 0.001). Additionally, the duration of the ICU stay for patients submitted to the surgery without ECC was significantly shorter than for patients that underwent the surgery with ECC, similarly to that observed by another study11. Other results, concerning the cost analysis, did not show a decrease in the ICU stay for patients without ECC; however, all of them showed a shorter intubation time16-18.
Our data also showed a shorter intubation time and ICU stay (p < 0.001 and p < 0.001, respectively). These results are supported by the fact that, in the present study, the ICU physicians were blinded to the research protocol and the extubation and ICU discharge criteria were maintained according to the operational routine.
The importance of the patients' extubation time in the mentioned studies17,19 received a higher clinical attention, rather than an economical one. Furthermore, these authors did not consider, for the economic analysis, the ICU stay duration. Methodological and also administrative issues of these centers might have been considered at the analysis of such costs. In fact, studies performed to assess this strategy showed a significant decrease in costs in patients that underwent early extubation19-21. Additionally, the increased intubation time with a consequent increase in ICU stay, in patients without ECC, was observed in female patients when compared to male patients22. It was also observed a higher need for blood transfusion and hemoderivatives among women, with consequent increase in costs22. Although our study did not aim at this subanalysis, the number of women in our sample would not have statistical power to answer that question.
In our study, the data related to the need of blood transfusion showed a higher need of this resource in patients without ECC, when compared to the ones with ECC (p = 0.006). These data were frequently observed as being cost-reducing in other studies5,10. However, the comparative costs of blood transfusions in our sample took into account the fact that the Brazilian laws prevent the reimbursement of blood transfusions and use of hemoderivatives. Similar conditions were observed in a study carried out in Canada, from which the calculations were excluded, considering that the distribution of blood by the governmental organs is free of cost11.
The payment of qualified personnel, at the operating room and ICU, is another item with a relevant weight at the calculation analysis of each procedure8. In our study, the calculation of the payment received by professionals that belong to the Public Health System was not carried out, as the values pertinent to each activity were already part of the governmental reimbursement contracts. However, only the professionals involved with the ECC circuit had their costs considered separately, as this resource was not used for patients that underwent surgery without ECC.
Although the resources for the ECC circuit were not used in these patients, contributing to the cost decrease, these patients needed stabilizers in all interventions. Thus, the use of these additional resources resulted in cost increase related to this topic and were, therefore, reimbursed by the government.
Several studies did not use stabilizers in all patients and, in many of them the equipment is re-usable8-18. The criteria for these procedures have not been discussed in depth; however, to ensure our patients' safety, especially those in whom the procedure involved the revascularization of latero-posterior wall of the left ventricle, the use of stabilizer was considered mandatory for all the patients in this group.
As the surgical procedures, due to their interventionist nature, involve predictable and unpredictable clinical complications, not only for the patients, but also for the hospitals, as well as the increase in costs of the public or private finance organs, it is justifiable to research which mechanisms can contribute to decrease clinical complications, as well as costs of these interventions.
In this context, the medical interventions directed at the treatment of ischemic cardiopathy have contributed to this objective. The progress in the modernization of percutaneous interventions and, now, with surgical interventions without the extracorporeal circulation circuit, follows such model. Furthermore, although this search is little measureable from an economic point-of-view, the clinical benefits can be clearly observed.
It is incontestable that a shorter stay at the operating room, shorter intubation time, shorter stay at the ICU and, finally, shorter hospital stay contribute to minimize the patient's suffering and prevent postoperative clinical complications.
Following the same line of thought, although these data are not mathematically measurable, the decreased stay in these units leads to the decrease in intuitively accepted hospital costs.
Transporting this interpretation to tertiary hospitals, of which objective is focused on elective procedures, the decrease in hospital stay duration has a social and economic nature.
Thus, considering that in our hospital, the number of elective myocardial revascularization procedures is close to 1,000 interventions/year, for a period of 220 working days/year, the decrease in the hospital stay duration by 25% would increase the capacity of receiving new patients by 250 patients/year.
These data alone would support seeking safer procedures, with shorter hospital stay duration and at a lower social cost.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Priscyla Giradi, from Faculdade de Medicina da USP.