A ecocardiografia contrastada baseia-se na injeção endovenosa de microbolhas que são marcadores de fluxo sangüíneo e aumentam o sinal ultra-sonográfico. O uso de agentes de contraste melhora a opacificação das cavidades cardíacas e o delineamento dos bordos endocárdicos, além de permitir a avaliação da perfusão. Recentemente, a ecocardiografia contrastada tem sido empregada na avaliação de massas cardíacas. Neste artigo são relatados um caso de mixoma atrial esquerdo (tumor benigno), um caso de metástase de adenocarcinoma de pulmão (tumor maligno) e um caso de trombo avaliados pela ecocardiografia contrastada, demonstrando que esse método tem o potencial para diagnosticar diferentes tipos de massas cardíacas.
Uso da ecocardiografia contrastada para avaliação de tumores e trombos
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP – Brasil
A ecocardiografia contrastada baseia-se na injeção endovenosa de microbolhas que são marcadores de fluxo sangüíneo e aumentam o sinal ultra-sonográfico. O uso de agentes de contraste melhora a opacificação das cavidades cardíacas e o delineamento dos bordos endocárdicos, além de permitir a avaliação da perfusão. Recentemente, a ecocardiografia contrastada tem sido empregada na avaliação de massas cardíacas. Neste artigo são relatados um caso de mixoma atrial esquerdo (tumor benigno), um caso de metástase de adenocarcinoma de pulmão (tumor maligno) e um caso de trombo avaliados pela ecocardiografia contrastada, demonstrando que esse método tem o potencial para diagnosticar diferentes tipos de massas cardíacas.
A ecocardiografia contrastada é uma técnica que utiliza agentes de contraste à base de microbolhas injetados por via endovenosa periférica para melhorar o sinal ecocardiográfico1,2. O emprego de contraste ecocardiográfico tem demonstrado valor adicional para a detecção de alterações da função global do ventrículo esquerdo, assim como para a determinação de alteração da motilidade segmentar e da perfusão miocárdica, tanto em repouso como durante o estresse3-5. Atualmente, tem sido discutida a validade desse método no diagnóstico diferencial de massas cardíacas, baseando-se na análise do padrão de vascularização das mesmas6,7. Sabendo-se que, de forma geral, os tumores benignos são pouco vascularizados, que os trombos são avasculares e que os tumores malignos são bem irrigados7, serão descritos três casos que ilustram como a ecocardiografia contrastada pode ser utilizada na avaliação de massas.
Paciente do sexo masculino, 55 anos, assintomático, em consulta de rotina foi detectada alteração de ausculta cardíaca com presença de sopros sistólico e diastólico em foco mitral. Foi então submetido a ecocardiografia transtorácica em outro serviço, que revelou grande massa em átrio esquerdo. Foi indicado tratamento cirúrgico para retirada da massa, porém o paciente recusou a cirurgia. O paciente procurou nosso serviço após dois anos, com sintomas de insuficiência cardíaca. Ao exame físico apresentava pressão arterial sistêmica normal, com sopro sistólico 4+/6+ e sopro diastólico 2+/6+ em foco mitral. O eletrocardiograma demonstrava sobrecarga de átrio esquerdo. O ecocardiograma transtorácico demonstrou grande massa arredondada em átrio esquerdo, móvel, de contornos irregulares, aderida ao septo interatrial, sugestiva de mixoma atrial esquerdo. A massa projetava-se em direção à valva mitral durante a diástole ventricular, gerando obstrução ao fluxo (estenose funcional) e má coaptação das cúspides da valva mitral, resultando em insuficiência mitral (
Paciente do sexo feminino, 42 anos, procurou o serviço médico com história de dispnéia a pequenos esforços e dor precordial. Ao exame físico, apresentava pressão arterial sistêmica normal, sopro sistólico em foco pulmonar 2+/6+, e ausculta pulmonar sem alterações. O eletrocardiograma em 12 derivações não demonstrou alterações significativas. O ecocardiograma transtorácico revelou massa localizada entre a croça da aorta e a artéria pulmonar (
Paciente do sexo masculino, com 64 anos de idade e antecedentes pessoais de hipertensão arterial sistêmica, diabete melito do tipo 2, tabagismo e infarto miocárdico, procurou o serviço médico com queixa de dispnéia. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 90 x 60 mmHg, estertores em bases pulmonares, sopro sistólico 5+/6+ em foco mitral, hepatomegalia com fígado palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo, e edema +/4+ de membros inferiores. O eletrocardiograma de 12 derivações demonstrou sobrecarga de câmaras esquerdas e área eletricamente inativa em parede ântero-septal. O ecocardiograma revelou disfunção ventricular importante com acinesia anterior, septal e apical e imagem sugestiva de trombo em região apical. A ecocardiografia contrastada com PESDA permitiu melhor delineamento de massa aderida ao ápice ventricular e a demonstração de que não havia preenchimento da mesma com o contraste, confirmando a presença de trombo apical (
A quantificação do fluxo sangüíneo no interior da massa foi realizada nos três casos, utilizando um programa computacional específico de quantificação (Q Lab 4.0, Philips Medical Systems, Bothell, WA). A análise da perfusão baseia-se na capacidade de mensuração da velocidade de repreenchimento da massa pela microbolha e na intensidade máxima do contraste atingida8. Assim, o programa fornece a variável β, que representa o tempo de preenchimento da massa pelo contraste, relacionado ao grau de vascularização da mesma6. Quanto mais intensa a vascularização da massa maior será o β correspondente.
O caso 1 refere-se a um mixoma, o tumor benigno mais prevalente na população adulta9 e que corresponde de 20% a 50% dos tumores cardíacos, cuja análise da perfusão por contraste revelou β de 0,86 s-1; o caso 2, que se trata de tumor maligno secundário (metástase de um adenocarcinoma de pulmão), apresentou β de 10,47 s-1; e o caso 3, que se trata de trombo, apresentou β de 0,45 s-1 (
As indicações atuais da ecocardiografia contrastada incluem a opacificação ventricular esquerda e do delineamento dos bordos endocárdicos em pacientes com janela ecocardiográfica subótima1. O recente desenvolvimento de microbolhas com maior persistência na circulação sangüínea associado ao avanço nas técnicas ultra-sonográficas permitiram o estudo da perfusão tanto do miocárdio como de massas cardíacas. A concentração das microbolhas na microcirculação reflete o volume sangüíneo nas diferentes regiões do coração, e forma a base para a avaliação da perfusão pela ecocardiografia com contraste.
Os tumores cardíacos são muito raros, com incidência inferior a 0,1% nas autópsias10. Os tumores são classificados quanto a sua origem, tipo histológico e local de crescimento. Os tumores primários têm origem no próprio coração e os secundários, em outros órgãos. Quanto ao padrão histológico, podem ser benignos ou malignos. E, finalmente, quanto ao local de crescimento, podem ser classificados em intracavitários, intramurais e intrapericárdicos11. A ecocardiografia transtorácica apresenta sensibilidade superior a 90% para o diagnóstico de tumores cardíacos9,12 e fornece informações quanto a tamanho, forma, mobilidade, localização, fixação, relação com estruturas adjacentes e repercussão hemodinâmica. No entanto, em alguns casos pode haver dificuldade em se estabelecer o diagnóstico diferencial entre tumores cardíacos benignos e malignos e destes com trombos. Os tumores malignos apresentam vascularização rica, para suprir o crescimento rápido das células tumorais13. Já os tumores benignos, excetuando-se os hemangiomas, apresentam vascularização bem menor que a dos tumores malignos. Os trombos geralmente são avasculares.
Neste relato foi demonstrado que houve diferença entre o tempo de enchimento pelo contraste em caso de tumor benigno, tumor maligno e trombo cardíaco, e foi exemplificada a utilização da ecocardiografia contrastada para avaliar o grau de vascularização de massa cardíaca. Conclui-se, assim, que essa técnica pode vir a ser um importante instrumento na análise e no diagnóstico diferencial entre tumores cardíacos malignos e benignos e trombos. Deve-se enfatizar, porém, que ainda são necessários estudos maiores sobre o assunto.
Correspondência: Wilson Mathias Jr. Av. Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César 05403 000 – São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/03/07; revisado recebido em 13/04/07; aceito em 04/06/07
Contrast echocardiography is based on intravenous injection of microbubbles that act as blood flow tracers and increase ultra-sound signal. Contrast agents have shown to improve cardiac cavities opacification and endocardial border delineation in addition to helping perfusion evaluation. Contrast echocardiography has recently been used to evaluate cardiac masses. In this report we will describe three cases evaluated by contrast echocardiography: a left atrial myxoma (benign tumor), a lung adenocarcinoma metastasis (malign tumor), and one thrombus. Contrast echocardiography showed to be valuable in the diagnosis of the different types of cardiac masses.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP – Brazil
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Contrast echocardiography is based on intravenous injection of microbubbles that act as blood flow tracers and increase ultra-sound signal. Contrast agents have shown to improve cardiac cavities opacification and endocardial border delineation in addition to helping perfusion evaluation. Contrast echocardiography has recently been used to evaluate cardiac masses. In this report we will describe three cases evaluated by contrast echocardiography: a left atrial myxoma (benign tumor), a lung adenocarcinoma metastasis (malign tumor), and one thrombus. Contrast echocardiography showed to be valuable in the diagnosis of the different types of cardiac masses.
Contrast echocardiography is a technique that utilizes contrasting agents based on injected microbubbles via a peripheral intravenous injection to improve echocardiographic signals1,2. The use of contrast echocardiography has additionally show value in detecting alteration inventricular global function as well as in determining changes in segmental mobility and of myocardial perfusion both at rest and stress3-5. Currently, the validity of this method for differential diagnosis of cardiac masses is argued based on their vascular pattern analysis6,7. With the general understanding that benign tumors have lower vascularization, that thrombi are avascular, and that malignant tumors are highly irrigated7, three cases will be described that illustrate how contrast echocardiography can be used to evaluate these masses.
A 55-year old, asymptomatic male patient presented upon routine examination cardiac auscultation changes in the presence of systolic and diastolic murmurs in the mitral focal point. The patient was submitted for a transthoracic echocardiogram which subsequently showed a large mass within the left atrium. Surgical removal of the mass was recommended, the patient refused surgical intervention. Two years later, the patient returned with symptoms of cardiac insufficiency. Physical exam revealed normal systemic arterial blood pressure, 4+/6+ systolic murmur and 2+/6+ diastolic murmur in the mitral region were noted. Electrocardiogram (ECG) showed left atrium overload. Trans-thoracic echocardiogram showed a large rounded mobile mass with irregular contours, adhering to the inter-atria septum suggestive of left atrial myxoma. The mass was projected toward the mitral valve during ventricular diastole, thus generating flow obstruction (functional stenosis) and poor co-aptation of mitral valve cusps resulting in mitral insufficiency (
A 42-year old female patient presented for medical services, having a history of pre-cordial pain and dyspnea upon low exertion. Physical exam revealed normal systemic arterial pressure, 2+/6+ systolic murmur in the pulmonary foci, and an un altered pulmonary auscultation. No significant changes were observed on standard 12-lead electrocardiogram. Trans-thoracic echocardiogram showed a localized mass between the aortic arch and pulmonary artery (
A 64-year old, male patient, with a history of systemic arterial hypertension, Type 2 Diabetes Mellitus, a smoking habit, and myocardial infarction presented for medical services with complaints of dyspnea. Physical examination revealed blood pressure at 90 x 60 mmHg, pulmonary stertoration, 5+/6+ systolic murmur of the mitral valve, hepatomegaly with palpable liver at 4 cm from left costal border, and +/4+ edema in the legs. Twelve lead ECG demonstrated overload of the left chambers and an electrically inactive area in antero-septal wall. ECG showed significant ventricular dysfunction with anterior, septal, and apical akinesia, and imaging suggestive of an apical thrombus. Contrast echocardiography with PESDA permitted better delineation of the adhered apical ventricular mass while demonstrating likewise no filling of the same with contrast, confirming an apical thrombus (
Blood flow quantification inside the mass was performed for all three cases utilizing specific quantification software (Q Lab 4.0, Philips Medical Systems, Bothell, WA). Perfusion analysis is based on the capacity to measure mass refilling velocity by the microbubbles and the maximum intensity of contrast8. Therefore, the software provides the variable B; representing the mass filling time by contrast related to the degree of vascularization6. The greater the mass vascularization, the higher the corresponding B value.
Case 1 refers to a myxoma – a benign tumor, with higher prevalence in adult populations9, and accounting for 20-50% of all cardiac tumors. Contrast perfusion (case 1) analysis revealed a B of 0.86s-1. Case 2 is a secondary malignant tumor (metastasis of a pulmonary adenocarcinoma), with a B of 10.47s-1. Case 3 is a thrombus with a B value of 0.45s-1 (
Current contrast echocardiography indications include left ventricular opacity and delineation of endocardial borders in patients with suboptimal echocardiographic window1. With the recent development of more persistent micro-bubbles and associated advancements of ultra-sound techniques has contributed to both myocardial and cardiac mass perfusion studies. The concentration of microbubbles in the micro- circulation reflect the blood volume in the different regions of the heart and forms the basis for perfusion evaluation through contrast echocardiography.
Cardiac tumors are very rare with an incidence below 0.1% according to autopsies performed10. Tumors are classified according to their origin, histology type and growth site. Primary tumors originate start in the heart itself, while secondary tumors originate in other organs. As far as histological patterns, they may be benign or malignant. Finally, as for growth site, they may be classified as intracavitary, intramural, and intrapericardial11. Transthoracic echocardiographic exceed 90% sensitivity in diagnosing cardiac tumors9,12 and provides information regarding size, shape, motility, fixation, relation with adjacent structures, and hemodynamic repercussions. However, differential diagnosis between cardiac benign and malign tumors, and thrombi may be difficult to assess in some cases. Malignant tumors exhibit enriched vascularization allowing rapid cell tumor growth13. Benign tumors (on the other hand) have less vascularization when compared to malignant tumors with the exception of hemangiomas. Thrombi are generally avascular.
In this report we have demonstrated the differences between filling time using contrast echocardiography in cases of a benign tumor, a malignant tumor, and a cardiac thrombus. The report also illustrates the use of contrast echocardiography in evaluating the degree of cardiac mass vascularity. In conlusion, this technique may be a valuable tool for the analysis and differential diagnosis between malignant cardiac tumors, benign tumors, and thrombi. It should be emphasized, however, further studies are recommended regarding this topic.