A ocorrência de Hemopericárdio com Tamponamento Cardíaco é uma complicação da Valvoplastia Mitral Percutânea por balão (VMB), que apesar de pouco freqüente, pode ter graves conseqüências materno-fetais. Este artigo descreve o caso de um tamponamento cardíaco após VMB em uma mulher de 28 anos, com estenose mitral reumática severa na 20ª semana de gravidez.
Valvoplastia mitral percutânea complicada com tamponamento cardíaco em paciente gestante
Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal
A ocorrência de Hemopericárdio com Tamponamento Cardíaco é uma complicação da Valvoplastia Mitral Percutânea por balão (VMB), que apesar de pouco freqüente, pode ter graves conseqüências materno-fetais. Este artigo descreve o caso de um tamponamento cardíaco após VMB em uma mulher de 28 anos, com estenose mitral reumática severa na 20ª semana de gravidez.
A estenose mitral reumática ainda é a patologia valvar mais freqüentemente encontrada em mulheres grávidas1. As alterações hemodinâmicas durante a gravidez, como o aumento da freqüência cardíaca e do volume sanguíneo, levam tanto a um agravamento do gradiente de pressão transmitral quanto a um aumento concomitante da pressão da artéria pulmonar, com conseqüente diminuição da tolerância ao exercício e maior risco de edema pulmonar. Tornando-se, assim, necessária a intervenção terapêutica para melhora sintomática, que quando refratária ao tratamento medicamentoso, justifica a correção da estenose valvar mitral. A VMB é hoje considerada o tratamento de escolha para a estenose mitral severa que complica o curso normal da gravidez, desde que na presença de anatomia valvar favorável2. Não é, no entanto, um procedimento isento de riscos.
O registo de VMB do National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) classificou as complicações relacionadas com o procedimento em Major (morte, choque, insuficiência mitral severa, embolia sistêmica, tamponamento cardíaco, cirurgia de emergência e infarto agudo do miocárdio) com uma incidência global de complicações de cerca de 12% e Minor (reação vasovagal, hipotensão prolongada, arritmia com necessidade de tratamento, defeito do septo interauricular). A perfuração cardíaca e o conseqüente tamponamento ocorreu em cerca de 4% dos doentes, constituindo a causa de morte mais freqüente no cateterismo3.
P.J.S.C, raça negra, 28 anos, natural da Guiné Bissau, G0P0, na 20ª semana de gravidez, com clínica de Insuficiência Cardíaca classe III da NYHA, palpitações e síncopes (2 episódios) e , desde novembro de 2006, diagnóstico ecocardiográfico de estenose valvar mitral severa, é admitida em janeiro de 2007 no nosso centro para realização de VMB.
Esteve internada em 2004 em outro hospital por acidente vascular cerebral cardioembólico com hemiparesia direita, corrigida completamente após três meses de fisioterapia. A gestação decorreu sem intercorrências até à data de admissão no nosso centro.
Não tomava medicação atualmente. Fez uso de contracepção oral até o início da gravidez, e no momento da admissão, não fazia uso de nenhuma medicação.
Ao exame cardiológico não apresentava alterações significativas exceto um sopro diastólico em área mitral, mais audível no ápice em decúbito lateral esquerdo e acentuação da segunda bulha no foco pulmonar.
A avaliação laboratorial estava dentro dos parâmetros normais. O eletrocardiograma revelava ritmo sinusal, freqüência cardíaca de 75 bpm e hipertrofia do átrio esquerdo.
O Ecocardiograma transtorácico prévio à valvuloplastia revelou estenose mitral importante, com área mitral de 0,6cm2, sem regurgitação valvar. O átrio esquerdo apresentava diâmetro de 51,2mm e a regurgitação tricúspide ligeira permitiu estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar em 64mmHg. Apresentava ainda um discreto derrame pericárdico.
O procedimento foi realizado sob sedação e com o auxílio do ecocardiograma transesofágico para redução do tempo de exposição à radiação e para controle do resultado após a dilatação (
Introduziu-se o balão de Inoue pela circulação venosa até ao átrio direito, transpôs-se o septo interatrial e posicionou-se através da valva mitral estenosada. A insuflação e rápida desinsuflação dilatou a estenose ao separar as comissuras fundidas (
Verificou-se melhora imediata nos parâmetros hemodinâmicos, com redução da pressão intra-atrial esquerda, do gradiente transmitral e da pressão arterial pulmonar. A área valvar aumentou de 0,6cm2 para 1,8cm2.
Cerca de quatro horas após o procedimento, a doente desenvolveu quadro de hipotensão e depressão do estado de consciência. Foi realizado ecocardiograma transtorácico que confirmou diagnóstico de tamponamento cardíaco, com presença de derrame pericárdico moderado e colapso das cavidades direitas (
Foi realizada pericardiocentese, com drenagem de aproximadamente 450cc. No hemograma de controle foi detectada anemia de 8,8 g/dl, prontamente corrigida com transfusão de 2 unidades de glóbulos vermelhos.
À data da alta a doente encontrava-se assintomática e hemodinamicamente estável, tendo-se realizado novo Ecocardiograma transtorácico que confirmou aumento da área mitral (1,8cm2) e redução da PSAP (59mmHg), com regurgitação mitral ligeira.
Três meses após a internação, já na 32ª semana de gravidez, a doente foi reavaliada em consulta externa, referindo melhora importante da sintomatologia (classe I da NYHA). O Ecocardiograma Transtorácico revelou átrio esquerdo com diâmetro de 42mm, área mitral de 1,5cm2, regurgitação mitral ligeira a moderada e a PSAP era de 53mmHg.
O fim da gravidez prosseguiu normalmente e o parto foi por cesariana, intervenção que decorreu sem complicações. Nasceu um recém-nascido saudável do sexo masculino com 3125g de peso e com índice de APGAR 8 ao 1º minuto e 10 ao 5º minuto. Após o parto a paciente mantêm-se em classe I da NYHA.
A mortalidade materna em mulheres grávidas com estenose valvar mitral é de cerca de 1% e varia de acordo com a classe funcional da NYHA (0,4% em classe I ou II; 6,8% em classe III ou IV)4. Por sua vez, a mortalidade fetal aumenta com a deterioração da capacidade funcional materna, atingindo os 30% na presença de Insuficiência cardíaca classe IV1.
A estenose mitral na gravidez apresenta-se como um problema complexo, dada a freqüente ineficácia do tratamento medicamentoso. Assim, torna-se necessário algum tipo de intervenção para aumentar a área valvar.
A comissurotomia cirúrgica aberta ou fechada pode ser realizada, mas ainda acarreta um risco significativo de morte fetal5. Apesar da gravidez não aumentar o risco materno com a comissurotomia cirúrgica, foram descritos cerca de 10-37% de partos prematuros e uma taxa de mortalidade fetal de 5-15% após comissurotomia fechada. Com a comissurotomia aberta, devido aos efeitos nefastos adicionais da circulação extra corporal, a taxa de mortalidade fetal pode variar entre 6 e 33%2. Neste contexto, a VMB surge como alternativa à abordagem cirúrgica.
Nos últimos anos, a VMB tem sido realizada durante a gravidez com resultados excelentes a curto prazo em pacientes selecionadas com estenose mitral6. Estudos com follow-up a longo prazo também demonstraram uma diminuição das complicações para o feto e para a grávida7. Os riscos fetais associados à exposição de radiação deverão ser reduzidos na primeira metade da gravidez, com proteção uterina e se possível com o auxílio do ecocardiograma transesofágico, como utilizado neste procedimento.
Na maioria das séries, a mortalidade associada à VMB varia entre 0-3%, sendo as principais causas de morte (não só no caso da gravidez) o tamponamento cardíaco, a insuficiência mitral e a deterioração do estado geral do paciente8.
A ocorrência de hemopericárdio, com taxas entre 1-3%, está relacionada com a punção transseptal ou perfuração do ápice do ventrículo esquerdo com a guia ou o próprio balão9. As perfurações da aurícula direita geralmente não são tão graves, sendo na maioria dos casos resolvidas com pericardiocentese e administração de protamina. As lacerações do VE, no entanto, resultam em deterioração hemodinâmica imediata e em geral requerem cirurgia corretiva de emergência10.
A comissurotomia mitral transseptal por via percutânea é um procedimento eficaz e seguro quando realizado por cardiologistas experientes. Tendo em conta as particularidades da estenose mitral sintomática na grávida, este tipo de procedimento é considerado o tratamento de eleição, pois confere uma menor agressividade em relação ao feto, quando comparada com a alternativa cirúrgica. Deve-se, no entanto, estar ciente de algumas complicações que podem surgir e por isso é fundamental uma vigilância cuidadosa após o procedimento.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Luís Seca Avenida Camilo 324 1ºDT 4300-095, Porto, Portugal E-mail:
Artigo recebido em 11/11/07; revisado recebido em 09/02/08; aceito em 07/03/08.
The occurrence of hemopericardium with cardiac tamponade is a complication of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (BMV) which, although uncommon, may have severe maternal and fetal consequences. This article describes a case of cardiac tamponade following BMV in a 28-year-old woman with severe rheumatic mitral stenosis in the 20th week of gestation.
Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal
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The occurrence of hemopericardium with cardiac tamponade is a complication of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (BMV) which, although uncommon, may have severe maternal and fetal consequences. This article describes a case of cardiac tamponade following BMV in a 28-year-old woman with severe rheumatic mitral stenosis in the 20th week of gestation.
Rheumatic mitral stenosis is still the most frequently found valvular disease among pregnant women1. The hemodynamic changes during pregnancy, with increased heart rate and blood volume, lead to a worsened transmitral pressure gradient and concomitant increased pulmonary artery pressure, with subsequent reduction in exercise tolerance and higher risk of pulmonary edema. Therapeutic intervention thus becomes necessary to relieve symptoms. When refractory to drug therapy, repair of the mitral valve stenosis is justified. To date, BMV is considered the treatment of choice for severe mitral stenosis complicating the normal course of pregnancy, provided that it occurs in the presence of a favorable heart valve anatomy2. However, this is not a risk-free procedure.
The BMV register of the National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) classified the procedure-related complications in major (death, shock, severe mitral regurgitation, systemic embolism, cardiac tamponade, emergency surgery, and acute myocardial infarction), with an overall incidence of complications of approximately 12%, and minor complications (vasovagal reaction, prolonged hypotension, arrhythmia requiring treatment, interauricular septal defect). Cardiac perforation and subsequent tamponade occurred in approximately 4% of the patients, and was the most frequent cause of death during catheterization3.
A 28-year-old black female patient, born in Guinea-Bissau, G0P0 in the 20th week of gestation, in NYHA class III heart failure, presenting palpitations and syncope (2 episodes) and echocardiographic diagnosis of severe mitral stenosis since November 2006, was admitted to our service in January 2007 to undergo BMV.
In 2004, she had been admitted to another hospital for cardioembolic stroke with right hemiparesis which was completely reverted after three months of physical therapy. The pregnancy progressed uneventfully until the date of admission to our service.
She took oral contraceptives until the beginning of pregnancy and at the moment of admission she was not taking any medication.
Her cardiac examination was unremarkable except for a diastolic murmur in the mitral area, best heard at the apex in the left lateral position, and accentuated S2 in the pulmonic area.
Laboratory test findings were within normal limits. Electrocardiography revealed normal sinus rhythm, heart rate of 75 bpm and left atrial hypertrophy.
A transthoracic echocardiogram performed prior to the valvuloplasty revealed severe mitral stenosis with mitral valve area of 0.6cm2, and no valve regurgitation. The left atrium had a 51.2-mm diameter and the mild tricuspid regurgitation allowed the estimate of the systolic pressure in the pulmonary artery at 64mmHg. She also presented a mild pericardial effusion.
The procedure was performed under sedation and with the help of transesophageal echocardiography in order to reduce time of radiation exposure and to control the result after dilation (
An Inoue balloon was introduced via venous circulation up to the right atrium, then crossed the interatrial septum, and was positioned through the stenosed mitral valve. Inflation and quick deflation dilated the stenosis by splitting the fused commissures (
An immediate improvement of the hemodynamic parameters was observed, with reduction of the left intra-atrial pressure, of the transmitral gradient, and of the pulmonary artery pressure. The valve area increased from 0.6 cm2 to 1.8 cm2.
Approximately 4 hours after the procedure, the patient developed hypotension and depression of consciousness. A transthoracic echocardiogram was performed: cardiac tamponade with the presence of moderate pericardial effusion and collapse of the right chambers was confirmed (
Pericardiocentesis was performed and approximately 450cc were drained. Control blood count showed anemia of 8.8 g/dl, which was promptly corrected with transfusion of 2 units of red cells.
At hospital discharge, the patient was asymptomatic and hemodynamically stable. She underwent a new transthoracic echocardiography which confirmed increased mitral valve area (1.8cm2) and reduction of PASP (59 mmHg), with mild mitral regurgitation.
Three months after hospitalization, when she was in the 32nd week of gestation, the patient was reevaluated in an outpatient visit. She referred significant improvement of the symptoms (NYHA class I). Transthoracic echocardiogram showed a 42-mm-diameter left atrium, mitral valve area of 1.5 cm2, and mild to moderate mitral regurgitation; PASP was 53 mmHg.
The end of the pregnancy was uneventful and she had a cesarean delivery with no complications. The newborn was a healthy boy weighing 3125g with one-minute and five-minute APGAR scores of 8 and 10, respectively. After delivery the patient remained in NYHA class I.
Maternal mortality in pregnant women with mitral valve stenosis is of approximately 1% and varies according to the NYHA functional class (0.4% in class I or II; 6.8% in class III or IV)4. On the other hand, fetal mortality increases with the deterioration of the maternal functional capacity, reaching 30% in the presence of class IV heart failure1.
Mitral stenosis during pregnancy is a complex problem, given that drug therapy is frequently ineffective. Thus, some type of intervention becomes necessary to increase the valve area.
Surgical open or closed commissurotomy may be performed, but still leads to a significant risk of fetal death5. Although surgical commissurotomy during pregnancy does not increase the maternal risk, approximately 10-37% preterm deliveries and a fetal mortality rate of 5-15% have been described after closed commissurotomy. With open commissurotomy, the fetal mortality rate may range from 6% to 33%, due to the additional harmful effects of extracorporeal circulation2. In this context, BMV emerges as an alternative to the clinical approach.
In the past years, BMV has been performed during pregnancy with excellent short-term outcomes in selected patients with mitral stenosis6. Studies with long-term follow-up have also demonstrated a reduction in both fetal and maternal complications7. Fetal risks associated with radiation exposure should be reduced in the first half of pregnancy with uterine shielding and, if possible, with the help of transesophageal echocardiography, as was used in this case.
In most series, mortality associated with BMV ranges between 0-3%, and the major causes of death (not only in the case of pregnancy) are cardiac tamponade, mitral regurgitation and deterioration of the patient's general health status8.
The occurrence of hemopericardium, with rates between 1-3%, is related to transseptal puncture or left ventricular apex perforation with the guidewire or the balloon itself9. Perforations of the right atrial appendage are usually not very severe, and in the majority of cases are resolved with pericardiocentesis and administration of protamine. LV lacerations, however, result in immediate hemodynamic deterioration and usually require emergency corrective surgery10.
Percutaneous transseptal mitral commisurotomy is an effective and safe procedure when performed by experienced cardiologists. Considering the peculiarities of symptomatic mitral stenosis in the pregnant woman, this type of procedure is considered the treatment of choice because it is less aggressive to the fetus in comparison with the surgical option. However, we must be aware of some complications that may arise, and therefore careful surveillance is fundamental after the procedure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.