FUNDAMENTO: Identificar os fatores de risco para complicações pós-operatórias do paciente cardiopata com indicação cirúrgica que podem influenciar na decisão sobre a conduta terapêutica. OBJETIVO: Descrever a experiência de um hospital de Cardiologia na validação e uso prático de um escore de risco pré-operatório. MÉTODOS: Para validação do escore escolhido (Tuman), avaliaram-se consecutiva e prospectivamente 300 pacientes adultos antes da cirurgia cardíaca eletiva com o uso de circulação extracorpórea (CEC). Pacientes com escore de 0 a 5 foram considerados de baixo risco; de 6 a 9 como risco moderado; e maior que 10, como alto risco para complicações cardíacas, infecciosas, neurológicas, pulmonares e renais, além de óbito. RESULTADOS: A classificação de Tuman mostrou relação estatisticamente significante com ocorrência de complicações infecciosas (p=0,010), com outras complicações pós-operatórias (p=0,034) e com evolução para óbito (p<0,001). Infecção pulmonar foi a mais freqüente dentre as complicações infecciosas (15,3%), Os pacientes infectados tiveram maior tempo de permanência na UTI (p=0,001) e internação mais prolongada (p=0,001). Após o uso rotineiro, uma nova avaliação de 154 pacientes operados em 2005 confirmou a validade desse escore na identificação daqueles com maior risco de infecções pós-operatórias. CONCLUSÃO: Escolheu-se o escore de Tuman por envolver variáveis de fácil obtenção, por classificar no mesmo sistema as cirurgias mais freqüentemente realizadas e prever risco de complicações pós-operatórias, além da mortalidade. Seu uso continuado nesse hospital permitiu identificar o grupo de pacientes com maior risco de complicações, especialmente as infecciosas, mas não foi preciso na predição do risco individual.
ARTIGO ORIGINAL
PÓS-OPERATÓRIO
Uso prático de um índice de risco de complicações após cirurgia cardíaca
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, SP - Brasil
Nas últimas duas décadas, houve uma mudança significativa no perfil dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em razão do aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos e terapêuticos. A cirurgia de revascularização do miocárdio, por exemplo, está sendo indicada mais tardiamente ou em pacientes com lesões mais graves, resultando em maior número de situações de risco, como reoperações, doenças associadas (diabetes, hipertensão arterial, nefropatia) e pacientes mais idosos.
Em razão dos custos crescentes dos serviços de saúde e do maior número de opções para o tratamento das cardiopatias, a identificação dos fatores de risco do paciente para complicações pós-operatórias pode influenciar a decisão sobre a conduta mais adequada. Além disso, para as organizações financiadoras dos procedimentos, é importante definir parâmetros de risco de complicações para aprimorar o planejamento dos recursos necessários e o custo final da internação.
Desse modo, é importante identificar, no período pré-operatório, os pacientes com maior risco de complicações pós-operatórias. Dentre essas, a infecção continua sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos, havendo um interesse especial em identificar fatores de risco para sua ocorrência.
Vários estudos têm sido publicados para comparar os diversos índices de risco em uso por instituições em todo o mundo1-4, e a maioria deles utilizou variáveis semelhantes. Além disso, esses dados têm sido utilizados para predizer o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), permitindo racionalizar o programa cirúrgico5 e implementar as medidas profiláticas pertinentes. Entretanto, há pouca referência às complicações infecciosas.
Descrevemos a experiência de um hospital universitário de Cardiologia na validação e no uso prático de um escore de risco para complicações, especialmente infecções, e óbito.
Para validação do escore de risco escolhido (Tuman6), foram avaliados consecutiva e prospectivamente 300 pacientes adultos internados para serem submetidos a cirurgia cardíaca eletiva com o uso de circulação extracorpórea (CEC), do tipo revascularização do miocárdio (RM) aneurismectomia de venrtrículo esquerdo associada e/ou procedimento valvar (implante de prótese ou cirurgia conservadora). O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Na
• Infarto agudo do miocárdio: paciente apresentando dois ou mais dos seguintes achados: elevação da creatino-fosfoquinase-fração de membrana (CKMB); ondas Q novas ao eletrocardiograma; falhas na captação do pirofosfato de tecnécio na cintilografia do miocárdio.
• Hipertensão pulmonar: pressão da artéria pulmonar 25 milímetros de mercúrio (mmHg) acima da pressão arterial sistêmica, evidenciada ao ecocardiograma ou durante estudo hemodinâmico.
• Doença cerebrovascular: antecedente de acidente vascular cerebral e/ou alterações vasculares diagnosticadas durante carotidoangiografia.
• Insuficiência cardíaca congestiva: alterações radiológicas compatíveis com congestão pulmonar ou presença de terceira bulha cardíaca (B3).
• Disfunção de ventrículo esquerdo: fração de ejeção menor que 35% ao ecocardiograma.
• Disfunção renal: creatinina sérica maior que 1,4 mg/dl.
Quanto à classificação de risco de complicações, pacientes com escore de 0 a 5 foram considerados de baixo risco; escore de 6 a 9, risco moderado; e escore maior que 10, alto risco.
Quanto ao diagnóstico da cardiopatia de base, os pacientes foram subdivididos em três grupos: insuficiência coronariana (ICO); cardiopatia valvar (VAL) ou associação dos dois diagnósticos (ICO + VAL).
A cefuroxima (via venosa) foi utilizada como antibioticoprofilaxia (1,5 grama iniciado uma hora antes da cirurgia e repetido a cada doze horas, totalizando cinco doses).
Foram computadas as complicações pós-operatórias que ocorreram durante a internação hospitalar, de acordo com os critérios a seguir relacionados:
As variáveis-resposta avaliadas foram complicações pós-operatórias, complicações infecciosas e óbito. A comparação de proporções dessas variáveis entre grupos de pacientes estabelecidos a partir da exposição ou não a fatores pré-operatórios estudados foi avaliada pelo teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. O risco relativo de cada resposta com o correspondente intervalo de confiança de 95% foi estimado para cada variável. O nível de significância estabelecido para análise foi 5%. O sistema SAS –
No estudo de validação, quatro pacientes foram excluídos: um faleceu antes da cirurgia, dois apresentaram contra-indicações para a operação, recebendo tratamento clínico, e um paciente foi submetido somente à aneurismectomia de ventrículo esquerdo. Os dados pré-operatórios referem-se, portanto, a 296 pacientes, com idades variando de 20 a 84 anos (média ± desvio-padrão (DP): 58,93±11,79 anos), sendo 208 (70,3%) do sexo masculino.
Duzentos e dez pacientes estavam no grupo ICO, 59 no grupo VAL e 27 no ICO + VAL. Ocorreram 57 procedimentos de troca valvar (31 aórtica; 26 mitral; sete associações), 17 plastias e nove comissurotomias; 232 revascularizações do miocárdio e 23 aneurismectomias de ventrículo esquerdo.
O escore de complicações de Tuman6 mostrou relação estatisticamente significante com ocorrência de complicações infecciosas (p=0,010), com a de outras complicações pós-operatórias (p=0,034) e com evolução para óbito (p<0,001) como demonstrado na
A incidência de cada tipo de complicação pós-operatória de acordo com o mesmo escore está descrita na
Cento e doze pacientes (38,1%) apresentaram pelo menos uma complicação pós-operatória, com predomínio das cardíacas (72 pacientes - 24,5%) e infecciosas (69 pacientes - 23,5%), mesmo após estratificação por cardiopatia de base. Seguiram-se as pulmonares (33 pacientes - 11,2%), neurológicas (32 pacientes -10,5%) e renais (9 pacientes - 3,1%).
O risco relativo estimado de complicações no grupo ICO foi 1,5 vez maior que no grupo VAL, e no grupo ICO + VAL, 1,8 vez maior que no grupo VAL. Na análise detalhada da distribuição das complicações pós-operatórias, a complicação cardíaca isoladamente foi o evento mais freqüente (29 pacientes), seguido por infecção pós-operatória (22 pacientes) e complicação cardíaca e infecciosa associadas (10 pacientes). Complicação renal e pulmonar não ocorreram isoladamente. Seis pacientes apresentaram apenas complicação neurológica e nenhum deles evoluiu para óbito.
Infecção pulmonar foi a mais freqüente dentre as complicações infecciosas (15,3%), seguida por infecção da corrente sanguínea (3,1%), infecção da ferida operatória do tórax (2,7%) e dos membros inferiores (2,7%) e infecção do trato urinário (2,4%). A distribuição das infecções de acordo com a cardiopatia de base está descrita na
Vinte e três pacientes (16 do sexo masculino) evoluíram para óbito (7,8%), e dois ocorreram durante a cirurgia. A taxa de letalidade por grupo foi 4,8% (10 pacientes) no grupo ICO, 13,6% (oito pacientes) no VAL e 18,5% (cinco pacientes) no ICO + VAL. As idades variaram entre 30 e 79 anos (62,2±14,9 anos). Os pacientes que faleceram apresentaram maior incidência de complicações pós-operatórias quando comparados aos que sobreviveram (p<0,001).
Após a validação, esse escore foi implantado na rotina de avaliação pré-operatória dos pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca no InCor.
Uma nova avaliação de 154 pacientes operados em 2005 confirmou a validade desse escore na identificação daqueles com maior risco de infecções pós-operatórias. Como houve apenas dois pacientes com escore
Os profissionais da área de Saúde que acompanham o pós-operatório de cirurgias cardíacas, seja qual for sua área de atuação, deparam algumas vezes com situações clínicas de extrema gravidade, longas evoluções pós-operatórias e, outras vezes, seqüelas importantes que comprometem a qualidade de vida do paciente.
A avaliação dos resultados pós-cirúrgicos é o primeiro passo para medir a qualidade do atendimento médico e, para que essa seja precisa, é fundamental diferenciar os pacientes por gravidade3. Os prestadores de serviço também têm interesse em conhecer esses resultados para optar pela cobertura dos procedimentos nos hospitais com menores índices de complicações, menor duração da internação e menor mortalidade8. Conhecer o perfil de risco do paciente pode, contudo, ajudar na decisão terapêutica e permitir a adoção de estratégias individualizadas de prevenção de complicações9. Essas questões mostram a importância de se aferirem os dados com a maior precisão possível e continuadamente.
O uso de escores de classificação para definição do risco de complicações pós-operatórias em cirurgia cardíaca se iniciou no final da década de 1980 e até o momento não há consenso sobre o melhor método para avaliar risco de complicações e óbito, devendo ser escolhido de acordo com as necessidades específicas do serviço. Não se encontrou referência sobre o uso de escores de risco em serviços de cirurgia cardíaca no Brasil.
Escolheu-se o elaborado por Tuman e cols6 por envolver variáveis de fácil obtenção, classificar no mesmo sistema as cirurgias mais freqüentemente realizadas (revascularização do miocárdio e/ou troca valvar) e também prever risco de complicações pós-operatórias, além da mortalidade. Esses autores realizaram análise univariada dos fatores de risco pré-operatórios em 3.156 operações e Identificaram 11 variáveis que receberam valores diferenciados. Obtiveram, desse modo, categorias de risco de complicações pós-operatórias. O aumento do escore de risco também esteve associado à maior freqüência individual de complicações e ao prolongamento do tempo de internação em UTI.
O uso continuado do escore de Tuman e cols.6 em nosso hospital permitiu identificar o grupo de pacientes com maior risco de complicações, mas não se mostrou preciso na predição do risco individual, já que tanto as taxas de complicações quanto as de óbito foram superiores às estimadas. As taxas de letalidade no InCor têm variado, nos últimos três anos, entre 1,9% e 2,9% na revascularização do miocárdio, 4,2% e 5% nos procedimentos valvares, e entre 5,6% e 13% nas cirurgias associadas (RM e procedimento valvar), segundo dados fornecidos pela Unidade de Controle do Paciente Cirúrgico.
Em se tratando das complicações infecciosas, a literatura é escassa. Alguns autores citam infecção apenas como uma das complicações pós-operatórias2,3,6,10, sem utilizar a classificação de risco pré-operatório como preditor de infecção como fizemos neste estudo. A infecção foi superada em freqüência apenas pelas complicações cardíacas no pós-operatório (
É importante ressaltar que os sistemas de classificação de risco não consideram a evolução intra-operatória, que pode ser um fator decisivo na evolução do paciente.
Analisando as publicações mais recentes sobre escore de risco em cirurgia cardíaca, conclui-se que não se tem um modelo ideal e de aplicação universal. O escore de Parsonnet e cols.11, um dos mais citados na literatura, foi útil para identificar os pacientes com permanência menor que 24 horas em unidade de terapia intensiva (UTI) no pós-operatório numa análise de 5.591 pacientes num hospital de Londres com poucos leitos de UTI5. Entretanto, quando aplicado em 8.210 pacientes operados em quatro hospitais na região Noroeste da Inglaterra para identificar risco de evolução para óbito, os dados foram superestimados12. Mais recentemente, Marius Berman e cols.13 utilizaram em Israel um escore simplificado de Bernstein-Parsonnet (BP) que inclui variáveis obtidas facilmente na beira do leito, comparado com o EuroSCORE14 que foi desenvolvido na Europa. Para essa população, que é bastante heterogênea quanto à origem, o escore BP apresentou maior poder de discriminação para predizer mortalidade.
Geissler e cols.8 aplicaram diferentes escores em 1.999 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea num hospital alemão, porém conseguiram acompanhamento até 30 dias de pós-operatório em apenas 504 pacientes, avaliando mortalidade, uso de dispositivos mecênicos de suporte, hemodiálise ou hemofiltração, infarto do miocárdio, duração de ventilação mecânica e de internação na UTI. Dentre os escores de Parsonnet, Cleveland Clinic, French, EuroSCORE, Pons e Ontário Province Risk (OPR), o EuroSCORE foi o que apresentou os melhores valores prediditivos para morbidade e mortalidade. Os valores prediditivos para morbidade foram substancialmente menores que os de mortalidade para todos os escores.
A partir do banco de dados da
Para avaliar as diferenças entre o EuroSCORE e o STS na capacidade de predizer a mortalidade após revascularização do miocárdio, foram avaliados, retrospectivamente, 3.125 pacientes consecutivos. Os autores concluíram que os dois escores foram bom preditores de mortalidade, com discreta vantagem para o STS15.
Em outro estudo1, aplicaram-se cinco escores diferentes (Parsonnet, Canadian, Cleveland, New York e Northern New England) a 1.135 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio num hospital comunitário americano para avaliar acurácia na predição de óbito. Não houve diferença significativa entre eles, apesar de utilizarem variáveis distintas.
Um estudo comparativo entre quatro escores de risco de mortalidade após cirurgia cardíaca (Parsonnet modificado, TU, Tuman e APACHE II) em 331 pacientes mexicanos16. Apenas o escore de TU não teve boa discriminação, porém Parsonnet modificado e APACHE II tiveram melhor calibração. Os autores concluíram que esses dois modelos podem ser utilizados como preditores de mortalidade em cirurgia cardíaca no México.
Esses sistemas de estratificação de riscos podem ser utilizados para pesquisa, orientação individual de pacientes ou para racionalização do uso de recursos em hospitais. Devem ser revisados periodicamente, pois tanto as características dos pacientes quanto os recursos diagnósticos e terapêuticos podem sofrer mudanças no decorrer dos anos.
É importante ressaltar que, embora a probabilidade de complicação possa ser estimada para um paciente, não se tem certeza absoluta em relação à sua evolução. Muitas vezes, porém, os pacientes de maior risco são os que mais se beneficiam com a cirurgia17.
Esses exemplos demonstram a necessidade de se validar um escore antes de iniciar seu uso na prática diária. e que, para proceder à sua escolha, devem-se considerar as características da população que se pretende avaliar, como foi feito neste estudo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Tânia Mara Varejão Strabelli pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Tânia Mara Varejão Strabelli Rua Voluntários da Pátria, 2.831, ap.151 Cep: 02401-100, São Paulo,SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 26/12/2007; revisado recebido em 07/01/2008; aceito em 31/01/2008.
BACKGROUND: The identification of risk factors for postoperative complications in cardiac patients with surgical indication may influence the therapeutic decision. OBJECTIVE: To describe the experience of a Cardiology hospital in the validation and practical use of a preoperative risk score. METHODS:To validate TUMAN's score, chosen by considering morbidity and mortality, 300 adult patients were prospectively evaluated before elective cardiac surgery with the use of extracorporeal circulation (ECC). Patients with a score of zero to five were considered as being low risk; from six to nine, as moderate risk and a score higher than 10 as high risk for cardiac, infectious, neurological, pulmonary and renal complications, as well as death. RESULTS: The TUMAN classification showed a statistically significant association with the occurrence of infectious complications (p = 0.010), with the other postoperative complications (p = 0.034) and death (p <0.001). Pulmonary infection was the most frequent infectious complication (15.3%) and Infected patients had a longer ICU stay duration (p = 0.001) and more prolonged hospitalization (p = 0001). After routine use, a new review of 154 patients operated in 2005, confirmed the validity of this score in the identification of those with the highest risk of postoperative infections. CONCLUSION: TUMAN's score was chosen as it uses variables that can be promptly obtained, classifies in the same system the most frequently performed surgeries and predicts risk of postoperative complications, in addition to mortality. Its continued use in this hospital has been able to identify the group of patients with increased risk of complications, especially infectious ones, although it was not useful in the prediction of individual risk.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brazil
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In the last two decades, there has been a significant change in the profile of patients submitted to cardiac surgery, due to the improvement in diagnostic and therapeutic methods. The myocardium revascularization surgery, for instance, is being indicated at a later stage or for patients with more severe lesions, resulting in a higher incidence of risk situations, such as reoperations, associated diseases (diabetes, arterial hypertension, nephropathy) and elderly patients.
Due to the increasing costs of healthcare services and more treatment options for cardiopathies, the identification of the patient's risk factors for postoperative complications can influence the decision-making process on the most adequate conduct. Additionally, for the organizations that financially support the procedures, it is important to define the complication risk parameters to improve the planning of the necessary resources and the final cost of hospitalization.
Therefore, it is important to identify, in the preoperative period, the patients with the highest risk of preoperative complications. Among these, infection remains one of the most important causes of morbidity and mortality in surgical patients and thus, it is especially important to identify risk factors for its occurrence.
Many studies have been published to compare the several risk indices being used by institutions all over the world1-4 and most of them used similar variables. Additionally, these data have been used to predict the duration of the hospital stay at the Intensive Care Unit (ICU), which allows the rationalization of the surgical program5 and the implementation of the applicable prophylactic measures. However, there are few reports on the infectious complications.
We describe the experience of a university hospital of Cardiology in the validation and practical use of a risk score for postoperative complications, especially infectious ones, and death.
In order to validate the chosen score (Tuman6), a total of 300 adult inpatients were prospective and consecutively assessed; they had been admitted to undergo elective cardiac surgery with the use of extracorporeal circulation (ECC): myocardium revascularization surgery (MRS), combined left ventricular aneurysmectomy and/or valvular procedure (prosthesis implant or conservative surgery). This study was approved by the Ethics Committee and Research of Hospital das Clínicas of the University of São Paulo School of Medicine.
• acute myocardial infarction: patient presenting two or more of the following findings: elevation of the MB fraction of creatine phosphokinase (CK-MB); new Q-waves at the electrocardiogram; failure in the technetium pyrophosphate uptake at the myocardial scintigraphy.
• pulmonary hypertension: pulmonary artery pressure of 25 mmHg above the systemic arterial pressure, shown at the echocardiogram or during hemodynamic study.
• cerebrovascular disease: history of cerebrovascular accident and/or vascular alterations diagnosed during carotid angiography.
• congestive cardiac failure: radiological alterations compatible with pulmonary congestion or presence of third heart sound (S3).
• left ventricle dysfunction: ejection fraction (EF) <35% at the echocardiogram.
• renal dysfunction: serum creatinine > 1.4 mg/dl.
Concerning the classification of the risk of complications, patients with score zero to five were considered as being low risk; scores from six to nine, as moderate risk and scores > 10 as high risk.
As for the diagnosis of the underlying cardiopathy, the patients were subdivided in three groups: coronary heart failure (CHF); valvular cardiopathy (VAL) or the association of the two diagnoses (CHF + VAL).
Cefuroxime (IV) was administered as antibiotic prophylaxis (1.5 g started one hour before the surgery and repeated every 12 hours, totaling 5 doses).
The postoperative complications that occurred during the hospital stay were recorded according to the criteria described below:
The response-variables that were evaluated included postoperative complications, infectious complications and death. The comparison of proportions of these variables between groups of patients established from the exposition or not to the studied preoperative factors was evaluated by the Chi-square test or Fisher's exact test. The relative risk of each response with the corresponding 95% confidence interval was estimated for each variable. The level of significance established for the analysis was 5%. The Statistical Analysis System (SAS) was used to perform the statistical calculations.
At the validation study, four patients were excluded: one died before the surgery, two presented contraindications to the surgery and received clinical treatment and one patient was submitted only to the left ventricular aneurysmectomy. The preoperative data, thus, refer to 296 patients, aged 20 to 84 years (mean± SD: 58.93 ± 11.79 years), of whom 208 (70.3%) were males.
Two hundred and ten patients were in the CHF group, 59 in the VAL group and 27 in the CFH+VAL group. A total of 57 valvular change procedures were performed (31 aortic; 26 mitral; 7 associations), 17 plasties and 9 commissurotomies; 232 myocardial revascularizations and 23 left ventricular aneurysmectomies.
TUMAN6 complication score showed a statistically significant association with the occurrence of infectious complications (p=0.010), with other postoperative complications (p=0.034) and with death (p<0.001) as shown in
The incidence of each type of postoperative complication according to the same score is described in
A total of 112 patients (38.1%) presented at least one postoperative complication, with a predominance of cardiac (72 patients – 24.5%) and infectious (69 patients – 23.5%) complications, even after the stratification by underlying cardiopathy; they were followed by pulmonary (33 patients – 11.2%), neurologic (32 patients -10.5%) and renal complications (9 patients – 3.1%).
The relative risk of complications estimated in the CHF group was 1.5-fold higher than in the VAL group and in the CHF+VAL group, it was 1.8-fold higher than in the VAL group. At the detailed analysis of distribution of postoperative complications, the cardiac complication alone was the most frequent event (29 patients), followed by postoperative infection (22 patients) and associated cardiac and infectious complication (10 patients). Renal and pulmonary complications did not occur in isolation. Six patients presented neurologic complication only and none of them died.
Pulmonary infection was the most frequent among the infectious complications (15.3%), followed by bloodstream infection (3.1%), chest surgical wound infection (2.7%) and lower limb infection (2.7%) and urinary tract infection (2.4%). The distribution of the infections according to the underlying cardiopathy is shown in
Twenty-three patients (16 males) died (7.8%), with two deaths occurring during the surgery. The death rate per group was 4.8% (10 patients) in the CHF group, 13.6% (8 patients) in the VAL group and 18.5% (5 patients) in the CHF + VAL group. Age ranged from 30 to 79 years (62.2±14.9 years). The patients who died presented a higher incidence of postoperative complications when compared to those who survived (p<0.001).
After the validation, this score was implemented in the routine preoperative assessment of adult patients submitted to cardiac surgery at InCor.
A new assessment of 154 patients that underwent surgery in 2005, confirmed the validity of this score in the identification of those with a higher risk of postoperative infections. As only two patients presented a score
The healthcare professionals that carry out the follow-up of cardiac surgery, whatever area they work in, at times face extremely severe clinical situations, long postoperative evolutions and, sometimes important sequelae that can impair the patient's quality of life.
The evaluation of the postoperative outcome is the first step to measure the healthcare service quality and for this measurement to be precise, it is essential to differentiate patients by degrees of severity3. The healthcare providers are also interested in learning these results in order to provide the hospital procedures with the lowest rates of complications, shortest duration of hospital stay and lowest mortality8. On the other hand, to know the risk profile of the patient can help in the therapeutic decision-making and allows the implementation of individualized strategies to prevent complications9. These issues show the importance of assessing the data as precisely as possible and continuously.
The use of scores of classification to define the risk of postoperative complications in cardiac surgery started at the end of the 80s and to date, there is no consensus on the best method to assess risk of complications and death; such method must be chosen according to specific needs of the Service. No reference was found in the literature on the use of risk scores in Cardiac Surgery Services in Brazil.
The score created by TUMAN et al6 was chosen because it uses variables that can be promptly obtained, classifies in the same system the most frequently performed surgeries (myocardium revascularization and/or valvular change) and also predicts risk of postoperative complications, in addition to mortality. These authors performed a univariate analysis of the preoperative risk factors in 3,156 surgeries and identified 11 variables that received different values. Therefore, they obtained postoperative complication risk categories. The increase in the risk score was also associated with a higher individual frequency of complications and with a prolonged duration of ICU stay.
The continuous use of the Tuman et al6 score at our hospital allowed us to identify the group of patients with the highest risk of complications, but it was not accurate in predicting individual risk, as the rates of complications and death were higher than the estimated ones. The death rates at InCor have ranged, in the last three years, from 1.9 to 2.9% for myocardium revascularization, 4.2 to 5% for valvular procedures and from 5.6 to 13% for associated surgeries (MRS + valvular procedure), according to the data provided by the Surgical Patient Control Unit.
Regarding infectious complications, the literature is scarce. Some authors mention infection as only one of the postoperative complications2,3,6,10, without using the classification of preoperative risk as a predictor of infection as we did in the present study. Infection was second in frequency only to cardiac complications in the postoperative period (
It is worth mentioning that the systems of risk classification do not consider the intraoperative evolution, which can be a decisive factor in the patient's evolution.
When analyzing the most recent publications on the risk score for cardiac surgeries, one concludes that there is no ideal model or one that is accepted worldwide. The Parsonnet et al11 score, one of the scores most frequently cited in literature, was useful to identify patients who stayed for less than 24 hours at the ICU in the postoperative period, in an analysis of 5,591 patients from a hospital in London with few ICU beds5. However, when applied to 8,210 patients who underwent surgery in four hospitals of the northwestern region of England to identify the risk of death, the data were overestimated12. More recently, Marius Berman et al13 used in Israel a simplified score of Bernstein-Parsonnet (BP) that includes variables easily obtained at bedside, compared to the EuroSCORE14, which was developed in Europe. For this population, which is a very heterogeneous one in terms of origin, the BP score presented a higher power of discrimination to predict mortality.
Geissler et al8 applied different scores to 1,999 patients submitted to cardiac surgery with ECC in a German hospital; however, only 504 patients were followed postoperatively, evaluating mortality, use of mechanic support devices, hemodialysis or hemofiltration, myocardial infarction, duration of mechanical ventilation and ICU stay. Considering the scores of Parsonnet, Cleveland Clinic, French, EuroSCORE, Pons and Ontario Province Risk (OPR), the EuroSCORE was the one that presented the best predictive values for morbidity and mortality. The predictive values for morbidity were significantly lower than those for mortality for all scores.
Based on the database of the Society of Thoracic Surgeons (STS) of the United States, a model was developed to predict mortality and morbidity in the first 30 days postoperatively, after myocardium revascularization surgery, by studying 503,478 individuals. Based on this analysis, 87% of the patients presented no complications during the postoperative period.
To evaluate the differences between the EuroSCORE and the STS regarding the capacity to predict mortality after myocardium revascularization, a total of 3,125 consecutive patients were evaluated retrospectively. The authors concluded that the two scores were good predictors of mortality, with a slight advantage for the STS15.
In another study1, five different scores were applied (Parsonnet, Canadian, Cleveland, New York and Northern New England) to 1,135 patients submitted to myocardium revascularization at an American community hospital to evaluate accuracy in predicting death. There was no significant difference among them, although they used distinct variables.
A comparative study among four scores of mortality risk after cardiac surgery (modified Parsonnet, TU, Tuman and APACHE II) was carried out in 331 Mexican patients16. The TU score was the only one that did not have good discrimination; however, the modified Parsonnet and the APACHE II scores had better calibration. The authors concluded that these two models can be used as predictors of mortality in cardiac surgery in Mexico.
These systems of risk stratification can be used for research, individual patient management or to rationalize the use of resources in hospitals. They must be revised periodically, as the patients' characteristics as well as the diagnostic and therapeutic resources can change throughout time.
It is important to mention that, although the probability of complication can be estimated for a patient, one cannot be absolutely sure about his or her evolution. On the other hand, many times the patients with higher risk are the ones who benefit the most from surgery17.
These examples demonstrate the need to validate a score before initiating its use in daily practice and that, to choose a score, one must consider the characteristics of the population to be assessed, as we did in the present study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Tânia Mara Varejão Strabelli, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.