FUNDAMENTO: Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) que necessitam ser hospitalizados para compensação constituem grupo de maior gravidade, que evoluem com alta mortalidade e alta taxa de re-hospitalizações. OBJETIVO: Procuramos avaliar a atual história natural da IC por meio da taxa de mortalidade e de re-hospitalizações, nessa nova era do bloqueio neuro-hormonal. MÉTODOS: Acompanhamos a evolução de 263 pacientes com FE média de 27,1%, internados para compensação, entre janeiro de 2005 e outubro de 2006. Foram hospitalizados somente os pacientes que após avaliação e medicação no PS não estavam em condições de ter alta. Os pacientes encontravam-se em CF III/IV, a idade média foi de 59,9±15,2 anos, a maioria homens e 63,1% necessitaram de inotrópicos para compensação na fase aguda. RESULTADOS: O tempo médio de internação foi de 25,1±16,7 dias. Durante a internação 23 (8,8%) morreram. Após a alta, no período médio de seguimento de 370 dias, dos 240 que tiveram alta, 123 (51,2%) procuraram o PS de 1 a 12 vezes (total de passagens: 350), sendo 76 re-internados, sendo a média de dias da re-hospitalização de 23,5±18,0. No primeiro ano de seguimento 62 (25,8%) pacientes morreram. CONCLUSÃO: A IC continua evoluindo com alta mortalidade e alta taxa de re-hospitalização. Ao final do primeiro ano 44,5% desses pacientes não necessitaram passar no PS ou morreram, números que indicam que devemos continuar dando grande atenção aos portadores de IC, na tentativa de mudar a história natural dos portadores dessa síndrome, cada vez mais freqüente.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Re-hospitalizações e morte por insuficiência cardíaca - índices ainda alarmantes
Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da FMUSP, Hospital Auxiliar de Cotoxó, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é doença que reconhecidamente evolui com alta morbidade e mortalidade1. Em estudos epidemiológicos, os portadores de IC tiveram redução importante da qualidade de vida e evolução pior que muitos tipos de câncer2.
O tratamento com bloqueadores neuro-hormonais vem modificando essa história, reduzindo a alta mortalidade, a taxa de re-hospitalizações e melhorando a qualidade de vida dos portadores da doença3,4. Essa melhora foi bem demonstrada nos ensaios clínicos e nos estudos controlados, mas não se sabe se é também observada no mundo real, naqueles pacientes das instituições, dos ambulatórios e dos consultórios3,4.
No Brasil, no entanto, os dados do SUS vêm mostrando que a evolução dos pacientes com IC não vem se modificando de maneira muito expressiva, pelo menos quanto à mortalidade hospitalar e mesmo quanto ao número de pacientes hospitalizados a cada ano, parecendo estar, em verdade, ocorrendo um aumento da mortalidade5. É importante ressaltar que a dificuldade em ter um médico a ser contatado para orientação, a falta de acompanhamento contínuo nos ambulatórios e Postos de Saúde, a falta de uma política de distribuição sistemática de medicamentos e mesmo do tipo de medicamento apropriado para os pacientes com IC contribuem, e muito, para essa ausência de mudança na sua história natural.
Com o intuito de analisar melhor esses aspectos, estudamos a evolução dos pacientes que foram internados em nossa instituição em 2005 e 2006. É importante ressaltar que em nossa instituição são internados somente os pacientes mais graves. Os pacientes que após medicação no pronto-socorro apresentam melhora são dispensados, sendo hospitalizados aqueles com hipotensão sintomática, sinais de baixo débito e aqueles com quadro clínico de congestão muito acentuados (anasarca), sem condições de alta.
Foram estudados prospectivamente 263 internações consecutivas, no período de janeiro de 2005 a outubro de 2006, dentre os pacientes internados no Hospital Auxiliar de Cotoxó com IC e disfunção sistólica (FE média de 27,1%). Todos os pacientes encontravam-se em classe funcional (CF) III ou IV da NYHA, sendo a maioria em CF IV.
Para este estudo avaliamos as características clínicas e laboratoriais dos pacientes internados por IC. Os pacientes foram acompanhados verificando-se a mortalidade durante a internação e no primeiro ano de seguimento. Verificamos também, após a alta, quantas vezes cada paciente necessitou de uma consulta de emergência no pronto-socorro e quantos foram re-internados. Esses pacientes continuam sendo acompanhados até os dias de hoje.
A taxa de filtração glomerular (TFG) foi estimada pela equação simplificada do "
As variáveis contínuas foram apresentadas pela média±desvio padrão e as variáveis categóricas por meio de freqüências e porcentagens. Compararam-se as características dos pacientes em relação à mortalidade ao final do seguimento. As variáveis contínuas foram analisadas pelo método U de Mann-Whitney e as variáveis categóricas, pelo teste do Qui-quadrado ou pelo teste Exato de Fisher. Os preditores de mortalidade foram determinados por análise uni e multivariada, utilizando-se o método dos Riscos Proporcionais de Cox. Com base nos dados do seguimento construiu-se a curva de sobrevida pelo método de Kaplan Meier e a curva de eventos, sinalizando-se as passagens pelo pronto-socorro.
Os valores de P apresentados são bicaudais, tendo sido adotado um nível de significância <0,05.
A idade dos pacientes variou de 17 a 94 anos (média de 59,9 anos), e a maioria era do sexo masculino (165 - 62,7%) e 166 (63,1%) pacientes necessitaram de suporte inotrópico para a compensação.
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Os pacientes necessitaram internação prolongada para compensação (média de 25,1 dias). Nessa coorte de pacientes com IC avançada, a mortalidade durante a hospitalização foi de 8,8% (
O período médio de seguimento foi de 370 dias, e dentre os 240 que tiveram alta, 62 (25,8%) morreram e 123 (51,2%) procuraram o pronto-socorro de 1 a 12 vezes (total de passagens: 350). Ao procurar pelo pronto-socorro, 102 necessitaram ser re-internados, ficando em média 23,5±18,0 dias hospitalizados nessa nova internação (
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Na análise multivariada, identificou-se como marcadores de gravidade nessa população, a presença de disfunção renal (taxa de filtração glomerular <60 ml/min/1,73 m2) e ser portador de doença de Chagas (
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Nesse período de observação, 117 (44,5%) pacientes não apresentaram eventos, necessidade de uma consulta na emergência do hospital ou morte.
Os dados obtidos durante o atendimento hospitalar e no seguimento desses pacientes hospitalizados para compensação em um hospital terciário de São Paulo documentaram que, mesmo com o tratamento moderno da IC, que incluiu inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, hidralazina e nitrato, betabloqueadores e espironolactona, os pacientes continuam apresentando alta morbidade e alta mortalidade. No primeiro ano de seguimento 117 (44,5%) não necessitaram consultas na emergência ou morreram.
A evolução dos pacientes com IC descompensada é dependente de inúmeras variáveis, dentre elas a forma de apresentação da doença, as características do paciente, a gravidade da doença e o tratamento que vinha recebendo e aquele que receberá durante e após a descompensação cardíaca6,7. Os pacientes com quadro de choque cardiogênico, os com insuficiência renal, doença de Chagas, os com grande comprometimento miocárdico e aqueles mal orientados se encontram no grupo com pior evolução6-8. Nos estudos populacionais, ser internado para compensação é um indicador de maior gravidade e de pior prognóstico9,10.
À nossa instituição, um hospital terciário de São Paulo, são encaminhados esses pacientes com maior comprometimento cardíaco e quadros clínicos mais acentuados e de difícil controle11. São internados somente os pacientes que após avaliação e medicação no pronto-socorro não estão em condições de ter alta.
O tempo de internação para compensação de nossos pacientes com IC avançada foi muito grande, maior do que qualquer um descrito na literatura, em geral de quatro a cinco dias para os não-graves, e em torno de nove dias para os mais graves12-18. No Rio de Janeiro, para pacientes atendidos no pronto-socorro de uma instituição privada, o tempo de internação foi de 9,5 dias, e em Porto Alegre, num Hospital Escola como o nosso, foi de 11 dias, ambos tempos menores do que o nosso12,14. A maior gravidade de nossos casos pode explicar, em parte, esse longo tempo de permanência no hospital.
O tempo de internação para compensação dos pacientes é aspecto crucial, pois está diretamente implicado no custo do tratamento. Os pacientes mais graves e com mais co-morbidades necessitam de tempo maior para compensação e custarão mais.
Nessa população estudada, 8,8% dos pacientes morreram durante a hospitalização realizada para compensação. Essa mortalidade é alta e foi maior que a descrita no Registro ADHERE, no registrou Europeu de IC (Euro-Heart Failure Survey II) e no Brasil, conforme os dados divulgados pelo SUS5,17,18.
A história natural da IC descompensada foi analisada no Registro ADHERE que acompanhou mais de 65 mil pacientes hospitalizados em 263 hospitais dos Estados Unidos18. Nessa população, a mortalidade hospitalar foi de 4,0%, bem inferior à observada em nosso serviço. O Registro ADHERE mostrou que é possível estratificar os pacientes com IC com base em dados corriqueiros da avaliação18. Os valores da uréia, da pressão arterial e da creatinina basais identificam os pacientes com menor e maior risco de morte. Os pacientes com uréia acima de 86 mg/dL, com PA sistólica abaixo de 115 mmHg e com creatinina acima de 2,75 mg/dL foram identificados como os de maior risco de morrer durante a hospitalização para a compensação da IC. Segundo essa estratificação, verifica-se que a mortalidade dos pacientes de baixo risco foi de 2,2%, e a dos de alto risco, de 20,9%18. Comparando o perfil de nossos pacientes divididos segundo a estratificação do estudo ADHERE com a dos pacientes do próprio Registro, observa-se que nossa população é em geral mais grave do que aquela que participou do Registro ADHERE, pois 74,9% dos pacientes hospitalizados em nosso hospital tinham pressão arterial sistólica inferior a 115 mmHg, enquanto no Registro ADHERE apenas 18,5% eram hipotensos18. Dessa forma, pelo menos em parte, a alta mortalidade observada entre nossos pacientes deve ser decorrente dessa maior gravidade.
Um dado importante a se observar é que, apesar da maior mortalidade geral de nossos pacientes, quando se analisa o grupo de pacientes com maior gravidade e se compara com a observada no Registro ADHERE, a mortalidade não diferiu substancialmente, tendo sido a dos nossos pacientes numericamente menor do que a do estudo americano (14,0% versus 15,3%), sugerindo assim que nosso tratamento, além de correto, está reduzindo a mortalidade de população tão grave (
Quando comparamos nossos dados com os do registro Europeu de IC descompensada, esses achados se repetem17. No registro Europeu, a mortalidade geral dos pacientes com IC descompensada foi de 6,7%, tendo índices diferentes conforme a forma de apresentação da doença17. Dentre os pacientes com IC crônica que descompensaram, a mortalidade foi de 5,8%, e entre aqueles com IC aguda (DeNovo) foi de 8,1%. Quando comparados de modo geral esses dados percebe-se que a mortalidade em nosso hospital foi maior, mas no mesmo Registro Europeu a mortalidade entre os pacientes com choque cardiogênico foi de 39,6%17. Dessa forma, a situação clínica dos pacientes tem um papel muito importante no prognóstico, como também na mortalidade durante a internação. Como tratamos pacientes muito graves, a maioria necessitando de suporte inotrópico, a mortalidade de 8,8% não é tão elevada, considerando-se a gravidade dos pacientes.
O mesmo provavelmente se aplica em relação aos dados de 2002 do SUS, que mostraram uma mortalidade de 6,97%, menor do que a observada em nossa instituição5. Embora não tenha sido possível avaliar a gravidade dos casos do SUS, pela abrangência dos dados divulgados pode-se supor que incluiu uma grande gama de pacientes e não só aqueles de maior gravidade como em nossa casuística.
Há poucas publicações com dados brasileiros, mas quando comparamos os resultados publicados àqueles que obtivemos, observamos que a mortalidade em nosso hospital, apesar da maior gravidade dos casos, foi menor que a apresentada nessas outras instituições. No Rio de Janeiro, entre os pacientes atendidos no pronto-socorro de uma instituição privada, a mortalidade foi de 10,6%, e em Porto Alegre, num Hospital Escola como o nosso, foi de 11%12,14. Essas diferenças na mortalidade provavelmente decorreram do critério de seleção para internação e do período de coleta dos dados, mas não diferem substancialmente.
Embora essa mortalidade que observamos seja ainda elevada, pudemos compará-la a dados de nossa própria instituição, de uma publicação anterior19. No primeiro estudo os pacientes analisados foram hospitalizados durante o ano de 1999. A população estudada foi bastante semelhante à atual, uma vez que os critérios para internação não sofreram modificações no período. Comparando-se os dois estudos observa-se uma importante redução na mortalidade hospitalar, que passou de 20% para os atuais 8,8%19. Essa redução se deve provavelmente à conduta mais agressiva no tratamento da descompensação cardíaca e à maior proporção de pacientes tratados com inibidores da ECA e betabloqueadores na atualidade. De tal forma, embora a mortalidade hospitalar continue elevada, ela diminuiu substancialmente, quando se consideram os dados dos dois períodos de nossa Instituição. É importante ressaltar que os dados do SUS não mostram essa mesma redução, havendo, em verdade, de 1992 para 2002, um aumento na mortalidade (5,41% para 6,97%)5.
Em relação à mortalidade no primeiro ano de seguimento, observa-se que ela é muito variável nos estudos publicados, variando de 16 a 55%, provavelmente refletindo a diferente gravidade das populações estudadas, bem como o ano em que o estudo foi realizado, uma vez que o tratamento vem sendo continuamente aprimorado12-23. A mortalidade no primeiro ano de seguimento na nossa população após a alta foi de 25,8%, semelhante aos melhores resultados publicados.
À semelhança do que observamos em relação à mortalidade hospitalar, quando comparamos os dados de dois períodos de nossa instituição, observamos uma importante redução na mortalidade durante o primeiro ano de seguimento, tendo ela passado de mais de 50% para os atuais 25,8%. Esse resultado foi semelhante ao observado na Espanha, onde a mortalidade no período de 1991 a 1996 era de 24%, tendo passado para 16% em 2000 e 200120.
Ao lado da alta mortalidade, os pacientes com IC apresentam altos índices de re-internações, e, de modo geral, cerca de 30% dos pacientes que necessitaram ser hospitalizados para a compensação necessitam ser re-internados no primeiro ano de seguimento9,10. A gravidade da cardiopatia e o tratamento prescrito têm um papel fundamental nessas re-hospitalizações. Numa população grave como a que estudamos, a taxa foi alta, com mais de 50% dos pacientes necessitando consultas na emergência após a alta. Nesse aspecto, nossos dados não diferiram substancialmente dos descritos na literatura. Quando se comparados os dados dos dois períodos em nossa instituição observa-se ter havido uma redução também nessas re-internações.
O estudo mais aprofundado dos pacientes permite identificar populações com maior ou menor risco. Empregando-se a análise multivariada, pôde-se identificar que os pacientes com IC e doença de Chagas e insuficiência renal foram aqueles com maior mortalidade12,13,17-19,21.
A melhor evolução em longo prazo, que vimos observando, provavelmente é decorrente do tratamento mais agressivo prescrito na fase de compensação, bem como da política de nosso Estado e de nossas instituições (Hospital das Clínicas e Instituto do Coração) que fornecem os medicamentos mensalmente aos pacientes. Os pacientes têm alta de nossa enfermaria com prescrição de dose plena do inibidor da ECA, do BRA e do betabloqueador, fato que deve também determinar sua melhor evolução, especialmente se lembrarmos que isso não era feito nos anos 1990 com a mesma intensidade. Considerando-se que a principal causa das hospitalizações é o tratamento inadequado, quer por não aderência quer por prescrição não-otimizada, esses achados indicam que medidas de orientação e o início precoce do tratamento poderiam ter grande impacto nas despesas da Previdência e na qualidade de vida dos pacientes que não passariam tanto tempo no hospital.
Enfim, apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento da IC, a morbidade e a mortalidade da doença continuam altas. No nosso estudo, um terço (85/263) dos pacientes morreu no primeiro ano de seguimento, e dos que tiveram alta, aproximadamente 50% (123/240) necessitaram consultas de emergência no pronto-socorro. Pouco mais de 30% (76/240) dos pacientes necessitaram ser re-internado antes de completar um ano após a alta. Embora os números sugiram que o prognóstico da IC esteja melhorando com o tratamento moderno, também sinalizam que a IC é doença que continua evoluindo com alta morbidade e mortalidade, merecendo toda a atenção dos cardiologistas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antônio Carlos Pereira Barretto Rua Piave, 103, Vila Inah 05620-010, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/11/2007; revisado recebido em 10/01/2008; aceito em: 14/01/2008.
BACKGROUND: Patients who require hospitalization because of decompensated HF represent a group of the most seriously ill individuals who evolve with high mortality and hospital readmission rates. OBJECTIVES: We sought to evaluate the current natural course of HF by analyzing mortality and readmission rates in this new era of neurohormonal blockage. METHODS: We followed the progress of 263 patients with a mean EF of 27.1%, admitted for decompensated HF between January 2005 and October 2006. Patients readmitted were only those whose health status precluded discharge after assessment and drug treatment in the Emergency Department. Patients were classified as HF-FC III/IV, mean age was 59.9±15.2 years, most were men, and 63.1% required inotropic drugs for cardiac compensation in the acute phase. RESULTS: Average hospital stay was 25.1±16.7 days. During hospitalization, 23 (8.8%) patients died. After discharge, over an average follow-up period of 370 days, of the 240 patients who were discharged 123 (51.2%) returned to the Emergency Department 1 to 12 times (total number of visits: 350); 76 of them were readmitted, and the average length of readmission stay was 23.5±18.0 days. Over the first year of follow-up, 62 (25.8%) patients died. CONCLUSIONS: HF remains a condition associated with high mortality and high hospital readmission rates. At the end of the first year, 44.5% of these patients had not needed to visit the ER or had died, which indicates that we should provide HF patients with the best possible care in an attempt to change the natural course of this increasingly frequent syndrome.
Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da FMUSP, Hospital Auxiliar de Cotoxó, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is a disease known to progress with high morbidity and mortality1. Epidemiological studies have shown that HF patients suffer a significant deterioration in their quality of life and progress worse than do those with many types of cancer2.
Treatment with neurohormonal blockers has changed the course of the disease by reducing the high mortality and readmission rates, and improving HF patients' quality of life3,4. This improvement has been well demonstrated in clinical trials and controlled studies, but it is unknown if this is also the case in real life, in patients at institutions, outpatient clinics, and medical offices3,4.
In Brazil, however, SUS data have shown that the clinical progress of HF patients has not changed significantly, at least when it comes to hospital mortality and the number of patients admitted each year. On the contrary, mortality seems to be increasing5. We point out that the difficulty of patients in reaching a physician for guidance, lack of ongoing follow-up at outpatient clinics and health centers, lack of a policy for systematic medicine distribution, and even the lack of the appropriate medicines to be administered to HF patients, all contribute significantly to maintaining the disease's natural course.
With the hopes of better understanding these issues, we assessed the progress of the patients admitted to our institution in 2005 and 2006. We should point out that only the most severe cases are admitted to our institution. Those patients whose condition improves after being seen and medicated at the Emergency Department are discharged, whereas patients with symptomatic hypotension, low cardiac output, and those with very marked clinical signs of congestive heart failure (anasarca) and little possibility for discharge are admitted.
From January 2005 to October 2006, 263 consecutive admissions of patients with HF and systolic dysfunction (mean EF 27.1%) at the Hospital Auxiliar de Cotoxó were prospectively analyzed. All patients were classified as NYHA HF-FC III or IV, most of them FC IV.
We evaluated clinical and laboratory characteristics of patients admitted due to HF. Patients were followed for mortality during hospitalization and over the first year of follow-up. After discharge, we also assessed the number of times each patient needed to be seen at the Emergency Department and how many were readmitted. These patients are still being followed today.
Glomerular filtration rate (GFR) was estimated using the simplified Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula: GFR (mL/min/1.73 sqm) = 186 x (Serum creatinine [mg/dL])-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 for females) x (1.1210 for Afro-descendents).
Continuous variables are expressed as mean ± standard deviation values, whereas categorical variables are expressed as frequencies and percentages. Patient characteristics were compared as to mortality at the end of the follow-up period. Continuous variables were analyzed using the Mann-Whitney U test, whereas for the categorical variables we used the chi-square test or Fisher's exact test. Mortality predictors were determined by uni- and multivariate analysis using Cox's Proportional Hazards method. Based on follow-up data, a Kaplan-Meier survival curve and an event curve were built, showing the number of visits to the Emergency Department.
A significance level of <0.05 was adopted and the P values shown are bi-tailed.
Patient age ranged from 17 to 94 years (mean age, 59.9), most were men (165 – 62.7%), and 166 (63.1%) patients needed inotropic support to compensate heart failure.
Patients needed prolonged hospitalization for compensation (average of 25.1 days). In this advanced HF patient cohort, mortality during hospitalization was 8.8% (
The mean follow-up period was 370 days, and among those 240 patients who were discharged, 62 (25.8%) died and 123 (51.2%) returned to the Emergency Room 1 to 12 times (total number of visits to the ER: 350). Of those who returned, 102 needed to be readmitted and stayed for an average 23.5 ± 18.0 days in the hospital (
The multivariate analysis identified the markers of seriousness of the disease in this study population as being renal dysfunction (glomerular filtration rate <60 mL/min/1.73 m2) and Chagas' Disease (
Over this period, 117 (44.5%) patients did not experience any event, required no emergency visit to the hospital, or died.
Data obtained at the hospital, and over the follow-up period, on these patients admitted for cardiac compensation at a tertiary hospital in São Paulo, have documented that, even with the currently available treatment of HF, which includes ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, hydralazine and nitrate, beta-blockers and spironolactone, morbidity and mortality rates are still high. Over the first year of follow-up, 117 (44.5 %) patients either did not need emergency care or died.
The progress of patients with decompensated HF depends on multiple variables, including the presenting form of the disease, patient characteristics, severity of the disease, and current and future treatment during and after cardiac decompensation6,7. Patients with cardiogenic shock, renal failure, Chagas' disease, severe myocardial impairment, and those who do not receive proper guidance compose the group with the worst clinical progression6-8. In populational studies, hospital admittance for decompensated HF is an indicator of greater seriousness and worse prognosis9,10.
Patients with greatest cardiac impairment and most marked and difficult-to-control clinical conditions are referred to our institution, a tertiary hospital in São Paulo11. Only those patients whose conditions do not improve after being evaluated and medicated at the ER are admitted.
The length of stay for compensation of our advanced HF patients was quite extensive, longer than any other cases found in medical literature, in general 4 to 5 days for moderately serious and approximately 9 days for highly serious cases12-18. In Rio de Janeiro, patients seen at the ER of a private institution remained in the hospital 9.5 days, and in Porto Alegre, at a teaching hospital such as ours, the length of stay was 11 days. In both cases, the length of stay was shorter than at our hospital12,14. The greater seriousness in our cases may partially explain such a prolonged stay.
The length of stay for stabilization of decompensated HF patients is crucial, since it directly affects treatment costs. More seriously ill patients and those more prone to develop co-morbidities need a longer time for compensation and their treatment will cost more.
In this study population, 8.8% of the patients died during hospitalization for compensation. This mortality rate is high and was higher than that recorded in the ADHERE Registry, in the European HF registry (Euro-Heart Failure Survey II), and in Brazil, according to data published by SUS5,17,18.
The natural course of decompensated HF was analyzed in the ADHERE Registry, which followed more than 65,000 patients admitted to 263 hospitals in the United States18. Among that population, in-hospital mortality was 4.0%, much lower than that recorded at our institution. The ADHERE Registry showed that it is possible to stratify HF patients based on routine evaluation data18. Baseline urea, blood pressure, and creatinine values identify patients at lower and higher risk of death. Patients with urea levels over 86 mg/dl, systolic AP under 115 mmHg, and creatinine over 2.75 mg/dl were identified as those at higher risk of dying during hospitalization for HF compensation. According to this stratification, mortality among low-risk patients was 2.2%, and 20.9% among high-risk patients18. In comparing the profile of our patients, classified as per the ADHERE study, with that of the patients of the Registry itself, in general our population is more seriously ill than the group recorded in the ADHERE Registry. Seventy-nine per cent of the patients admitted to our hospital had systolic arterial pressure under 115 mmHg, whereas in the ADHERE Registry, only 18.5% were hypotensive18. Therefore, at least partially, the high mortality recorded among our patients is likely the result of more serious disease. It is noteworthy that, despite the greater mortality in our study population, when one analyzes the group of more seriously ill patients and compares it with that recorded in the ADHERE Registry, mortality did not differ significantly, and among our patients it was even numerically lower than that of the North-American study (14.0% vs 15.3%), suggesting not only that our treatment is correct, but also that it reduces mortality in such a severely ill population (
These findings were repeated when comparing our data with those of the European decompensated HF registry17. In the European registry, the overall mortality of patients with decompensated HF was 6.7%, with different rates according to the presenting form of the disease17. Among patients with chronic HF who suffered decompensation, mortality was 5.8%, and among those with acute (DeNovo) HF, it was 8.1%. When these data were compared, the mortality rate at our hospital was greater, but in the European Registry mortality among cardiogenic shock patients was 39.6%17. Therefore, during hospitalization, patients' clinical status plays a very important role in prognosis as well as in mortality. Considering that we treat very seriously ill patients, most of them requiring inotropic support, an 8.8% mortality rate is not so high.
The same applies to SUS data from 2002 which showed a mortality rate of 6.97%, lower than that observed at our Institution5. Although it has not been possible to evaluate the seriousness of the SUS cases due to the comprehensive data involved, it is possible to suppose that a wide range of patients is included and not only the most severely ill, as is the case in our group.
The number of publications with Brazilian data is small, but when we compare the results published with those obtained in our study, we observe that, despite the higher seriousness of the cases, mortality at our hospital was lower than that recorded at those institutions. In Rio de Janeiro, for patients seen at the ER of a private institution, mortality was 10.6%, and in Porto Alegre, at a teaching hospital such as ours, it was 11%s12,14. These differences in mortality rates are probably due to the admission screening criteria used and the period of data collection, but they do not differ significantly.
Although the mortality rate recorded is still high, we were able to compare it with previously published data from our own institution19. In the first study, patients evaluated had been hospitalized during the year of 1999. The population under study at that time was quite similar to the current one, since admission criteria have not changed since then. By comparing both studies, a significant drop in hospital mortality rate is noted, decreasing from 20% to the current rate of 8.8%19. This decline is probably due to a more aggressive management of cardiac decompensation and to the greater proportion of patients currently on ACE inhibitors and beta-blockers. Therefore, although hospital mortality is still high, it has significantly decreased when data from both periods are considered. We highlight that the SUS data do not show the same reduction; on the contrary, from 1992 to 2002, there was an increase in mortality rates (from 5.41% to 6.97%)5.
Mortality over the first year of follow-up varied significantly in the studies published, ranging from 16% to 55%, probably reflecting the different levels of disease seriousness of the study populations and the year when the study was conducted, since treatment has been continuously improving12-23. In our population, the mortality rate during the first year of follow-up after hospital discharge was 25.8%, similar to the best results published.
Similarly, when we compared data from two periods at our institution, we observed an important decrease in mortality during the first year of follow-up (from more than 50% to the current 25.8%). This result was parallel to that recorded in Spain, where mortality from 1991 to 1996 was 24%, and was reduced to 16% in 2000 and 200120.
Along with mortality, HF patients have high rates of hospital readmission, and approximately 30% of those who required a new hospitalization for HF decompensation were readmitted during the first year of follow-up9,10. The seriousness of the heart disease and the treatment prescribed play a central role in these readmissions. In a seriously ill population such as the one we analyzed, the rate was high and more than 50% of the patients needed emergency care after being discharged from hospital. By comparing data from the two periods collected at our Institution, there was also a reduction in these readmissions.
A more detailed study of patients allows us to identify populations at higher or lower risk. Multivariate analysis helped us identify that HF, Chagas' disease, and renal failure patients were those with the highest mortality rates12,13,17-19,21.
The superior long-term clinical progress we have observed is probably the result of a more aggressive treatment prescribed in the compensation phase, as well as the policies adopted by our State and our Institutions (Hospital das Clínicas and Instituto do Coração) which, on a monthly basis, provide the medications these patients need. Patients are discharged from our ward with a prescription for a full dose of ACE inhibitor, ARB, and beta-blocker, which should also result in better clinical progress, especially if we bear in mind that this was not common practice during the 1990's. Taking into consideration that the main cause of hospitalization is inadequate treatment due to lack of patient compliance or a non-optimized prescription, these findings indicate that guidance and an early start of treatment could have a significant impact on the Government's expenses with healthcare and on the quality of life of patients who would not spend such a long time in the hospital.
In conclusion, despite the advances in diagnosis and treatment of HF, morbidity and mortality rates due to the disease are still high. In our study, one-third (85/263) of the patients died during the first year of follow-up, and of those who were discharged from treatment, approximately 50% (123/240) needed to be seen at the Emergency Department. A little over 30% (76/240) of the patients needed to be readmitted within one year after hospital discharge. Although the numbers may suggest that HF prognosis is improving with the current treatments available, they also signal that HF is a disease that continues to progress with high morbidity and mortality, and deserves the highest level of attention from cardiologists.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.