FUNDAMENTO: O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) cardioembólico é uma manifestação clínica importante da cardiopatia chagásica crônica, no entanto, ainda não foram definidos sua incidência e os fatores de risco associados a este evento. OBJETIVO: Definir estratégias de prevenção de uma complicação freqüente e incapacitante da doença de Chagas, o AVEi cardioembólico. MÉTODOS: No período de março de 1990 a março de 2002, 1.043 pacientes com doença de Chagas foram recrutados e acompanhados até março de 2003 em um estudo prospectivo e observacional de coorte. Por meio da regressão de Cox foi desenvolvido um escore de risco de AVEi, que se correlacionou com a incidência anual desse evento: 4-5 pontos, > 4%; 3 pontos, 2% a 4%; 2 pontos, 1% a 2 %; e 0-1 ponto, < 1%. Foram avaliadas a eficácia e a segurança de duas coortes de tratamento: grupo 1, 52 pacientes em uso de varfarina por 14 ± 14 meses, mantendo INR 2-3; e grupo 2, 104 pacientes em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 200 mg/dia, por 22 ± 21 meses. RESULTADOS: No grupo 1, a taxa anual de sangramento maior necessitando hemotransfusão foi de 1,9%, sem ocorrência de AVEi. Por meio da regressão de Cox foram identificadas 4 variáveis independentes associadas ao evento (disfunção sistólica, aneurisma apical, alteração primária da repolarização ventricular e idade > 48 anos) sendo desenvolvido um escore de risco de AVEi, que se relacionou com a incidência anual desse evento. No grupo 2, não houve complicações hemorrágicas, e a incidência anual de AVEi foi de 3,2%, todos em pacientes com 4-5 pontos. CONCLUSÃO: Por meio da análise de risco-benefício, varfarina estaria indicada aos pacientes com 4-5 pontos, cuja incidência de evento supera a taxa de sangramento maior. No subgrupo de 3 pontos, as taxas de evento e sangramento com anticoagulante se equivalem, sendo indicados AAS ou varfarina, conforme o risco individual de sangramento ou embolização. Nos pacientes com 2 pontos, com baixa incidência de AVEi, seriam recomendados AAS ou nenhuma profilaxia. Os pacientes com 0-1 ponto, com incidência do evento próxima a zero, não necessitam de profilaxia.
ARTIGO ORIGINAL
DOENÇA DE CHAGAS
Estratégias de prevenção do acidente vascular encefálico cardioembólico na doença de Chagas
IInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas – FIOCRUZ/RJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A doença de Chagas ainda é, nos dias de hoje, um grave problema de saúde pública na América Latina, onde se encontram cerca de 16 a 18 milhões de pacientes infectados, 3 a 5 milhões dos quais no Brasil1. Cerca de 30% desses pacientes irão desenvolver cardiopatia chagásica crônica, a forma clínica sintomática mais prevalente e a maior determinante de sua gravidade2,3, que tem como principais manifestações clínicas a insuficiência cardíaca, as taquicardias e as bradiarritmias, e os fenômenos tromboembólicos4.
A real incidência de acidente vascular encefálico isquêmico de origem embólica (AVEi) na doença de Chagas ainda não foi adequadamente definida. Embora estudos preliminares tenham sugerido que esses eventos possam constituir fatores prognósticos relevantes, seu risco não é definitivamente conhecido na cardiopatia chagásica crônica5.
Dada a importância clínica e socioeconômica do AVEi, estudos que definam seu risco e proponham medidas preventivas serão sempre muito valiosos. Dentro do modelo de AVEi cardioembólico, o único subgrupo com proposta bem estabelecida de profilaxia é o da fibrilação atrial6. Outro modelo já foi descrito, o da cardiomiopatia dilatada7-11, porém sem estudos prospectivos capazes de definir estratégias de prevenção. Em nosso meio, a cardiopatia chagásica crônica pode contribuir de forma significativa para a gênese desse evento letal e definitivamente incapacitante, talvez por apresentar um risco elevado complicações embólicas, justificado por características próprias da cardiopatia12-15.
O presente estudo, realizado a partir dessas evidências, tem como objetivo propor estratégias de prevenção baseadas em uma análise de risco-benefício, que sejam mais adequadas a essa cardiopatia e suas particularidades.
Foram incluídos neste estudo prospectivo e observacional de coorte, pacientes consecutivos admitidos no período de março de 1990 a março de 2002, com sorologias positivas para doença de Chagas (imunofluorescência indireta > 1:80 e ELISA > 1,2), sendo acompanhados até março de 2003, com período mínimo de seguimento de um ano.
Os critérios de exclusão foram a evidência de outra cardiopatia não-chagásica ou a opção de desligamento da coorte por motivos pessoais ou viagem com o tempo de seguimento inferior a um ano.
Todos os pacientes foram submetidos a um mesmo protocolo de avaliação clínico-epidemiológica, eletrocardiográfica (eletrocardiografia de repouso com 12 derivações e DII longo), radiológica (radiografia de tórax) e ecocardiográfica (utilizando cortes convencionais e suas variações, com o objetivo de identificar alterações segmentares específicas da cardiopatia chagásica, especialmente o aneurisma apical).
Os pacientes foram mantidos em acompanhamento ambulatorial, utilizando medicações específicas direcionadas a sintomas ou presença de cardiopatia: inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, diuréticos, digitais e antiarrítmicos.
Duas subpopulações específicas de tratamento foram estudadas separadamente: pacientes em uso de anticoagulante oral de acordo com as normas vigentes (fibrilação ou
Foram definidos como eventos todos os casos de AVEi ou ataque isquêmico transitório definidos como do tipo cardioembólico, segundo a classificação do
Todos os casos classificados pelos cardiologistas do grupo foram retrospectivamente avaliados de forma cega por um neurologista, aplicando a classificação de TOAST, sendo estabelecida a concordância interobservador. Em caso de discordância, prevaleceu a análise do neurologista.
Um banco de dados com todas as variáveis estudadas foi construído utilizando-se o programa SPSS, versão 11.0.
O grau de concordância interobservador para o diagnóstico etiológico do evento cardioembólico segundo a classificação de TOAST foi avaliado pela estatística
Regressão de Cox foi utilizada para análise uni e multivariada dos preditores de risco, permitindo a criação de escores com subgrupos específicos de risco. A acurácia do modelo criado foi avaliada por meio da área sob a curva ROC (estatística C).
O nível de significância em todos os testes foi de 5%.
No período de março de 1990 a março de 2003, foram acompanhados 1.043 pacientes, com seguimento completo em 84% dos casos (875 pacientes). O tempo de seguimento foi de 65,6 + 44 meses (5,5 anos). A média de idade da coorte geral foi de 45,8 + 11,7 anos, com leve preponderância do sexo feminino (53,4%).
Foram identificados 36 eventos evolutivos, com diagnóstico de AVEi cardioembólico em 31 pacientes, conferindo incidência de 3% ou 0,56% ao ano. TC de crânio foi realizada em 30 casos (83,3%) e Doppler de carótidas e vertebrais, em 21 (58,3%).
A concordância do diagnóstico etiológico de AVEi entre cardiologistas e neurologista foi considerada substancial, com coeficiente de correlação de 0,76 + 0,13.
Por meio da regressão de Cox foi construído um modelo preditivo de AVEi e definido um escore de pontos para cada uma das variáveis independentes selecionadas, derivado dos coeficientes de regressão da análise multivariada: 2 pontos para disfunção sistólica e 1 ponto para as demais (aneurisma apical, alteração primária da repolarização ventricular à eletrocardiografia e idade > 48 anos). Foi elaborado um escore de risco, atribuindo a cada paciente 0 a 5 pontos, de acordo com a presença ou a ausência de cada um dos quatro fatores de risco identificados. Na
A varfarina foi utilizada por 52 pacientes (20 casos de fibrilação atrial, 6 de
AAS foi prescrito para 113 pacientes ao longo do período de acompanhamento, com dose média de 200 mg/dia. O tempo médio de seguimento foi de 22,8 + 22,6 meses, sem complicações hemorrágicas. Por ocasião da exclusão dos pacientes que iniciaram o uso de AAS após o evento, foram identificados 5 pacientes que evoluíram com AVEi, todos eles do subgrupo de alto risco, com 4-5 pontos. A incidência de AVEi entre todos os pacientes em uso de AAS foi de 4,8% (3,2% ao ano), e no subgrupo de 4-5 pontos foi de 18% (13,3% ao ano).
Por meio da análise de risco-benefício, a varfarina estaria indicada aos pacientes com 4-5 pontos, cuja incidência de evento (4,4% ao ano) supera a taxa de sangramento maior, que, nessa coorte, foi de aproximadamente 2% ao ano. No subgrupo de 3 pontos, as taxas de evento e sangramento com anticoagulante se equivalem, sendo indicados AAS ou varfarina, conforme o risco individual de sangramento ou embolização. Nos pacientes com 2 pontos, com baixa incidência de AVEi (1,22% ao ano), seriam recomendados AAS ou nenhuma profilaxia. Os pacientes com 0-1 ponto, com incidência do evento próxima a zero, não necessitam de profilaxia. Na
A incidência de AVEi cardioembólico nesta coorte de pacientes com doença de Chagas foi de 0,56% ao ano, no período médio de seguimento de 5,5 anos. Esse valor parece ser inferior ao descrito na cardiopatia isquêmica, em que a incidência de AVEi foi de 1,1% a 1,8% ao ano7-11. No entanto, esses estudos incluíram apenas pacientes de mais alto risco, com disfunção sistólica moderada a grave. Ao se analisar esse subgrupo específico da coorte, pode-se inferir que a cardiopatia chagásica apresenta maior potencial de complicações embólicas, visto que a incidência de AVEi em pacientes com disfunção moderada a grave nessa cardiopatia foi de 3,25% ao ano. Na verdade, a simples presença de disfunção sistólica na cardiopatia chagásica, independentemente do grau de acometimento miocárdico, foi relacionada a elevada incidência de AVEi (2,64% ao ano). Além disso, particularidades dessa cardiopatia, como a presença de alterações segmentares específicas, principalmente o aneurisma apical, seria um fator de risco importante para os eventos cardioembólicos14, mesmo na ausência de disfunção sistólica, o que nos faz sugerir que as indicações formais de profilaxia de AVEi não podem ser simplesmente extrapoladas para a cardiopatia chagásica.
Tanto a disfunção sistólica (de qualquer grau) como a presença de aneurisma apical foram selecionadas como variáveis independentes de AVEi cardioembólico nessa coorte de pacientes chagásicos. As outras variáveis selecionadas foram idade superior a 48 anos, que traduz maior tempo de evolução da doença e probabilidade de ocorrência de eventos, e alteração primária da repolarização ventricular à eletrocardiografia, provavelmente caracterizando pacientes nos quais o processo inflamatório da miocardite chagásica é mais ativo.
O modelo criado com essas quatro variáveis e transformado em escore de pontos permitiu caracterizar subpopulações de risco crescente de AVEi, o que pode ser visibilizado na
Analisando as coortes de tratamento, observa-se que não houve casos de AVEi na vigência de anticoagulação oral, o que nos permite concluir que a eficácia da varfarina em evitar o evento foi de 100%. No entanto, esse benefício se dá à custa de um risco de sangramento maior, que, nessa coorte e na literatura17, está em torno de 2% ao ano. Assim, anticoagulação oral estaria indicada como profilaxia apenas em subgrupos de alto risco de eventos cardioembólicos, caracterizados pelos pacientes com 4-5 pontos. Pacientes em uso de AAS não apresentaram complicações hemorrágicas; no entanto, essa droga não é tão eficaz quanto o anticoagulante, visto que ocorreram 5 eventos em pacientes em uso de antiplaquetários, sendo todos pacientes de alto risco (4-5 pontos), nenhum deles com indicação de anticoagulação pelas normas vigentes18.
Neste estudo, 75 pacientes foram caracterizados como de alto risco (4-5 pontos), correspondendo a 7,3% do total da coorte, em que foram diagnosticados 14 AVEi (45% dos eventos). Dessa forma, a anticoagulação de 7,3% da população de chagásicos permitiria evitar cerca de 45% dos AVEi cardioembólicos. Se fossem anticoagulados pacientes de risco moderado e alto (3-5 pontos), 80,6% dos eventos seriam evitados (25 AVEi) à custa de número maior de tratamentos: 17,6% da população. No entanto, a anticoagulação de pacientes com 3 pontos deve ser muito bem ponderada, visto que o risco de sangramento é semelhante à incidência do evento, devendo ser indicada apenas em pacientes com baixo risco de complicações hemorrágicas e possibilidade de adequado controle do INR.
À observação isolada da incidência geral de AVEi na coorte (0,56% ao ano), pode-se inferir que uma proposta de prevenção desse evento teria baixo impacto sobre a população. No entanto, como a prevalência de doença de Chagas permanece elevada em nosso meio, seriam esperados a cada ano entre 16 e 28 mil novos casos de AVEi cardioembólico relacionados a essa doença. Se forem considerados subgrupos específicos de risco, como pacientes com disfunção moderada a grave, que correspondem a 15% do total de chagásicos4, poderiam ser esperados entre 97 e 162 mil novos casos de AVEi cardioembólico a cada ano, em nosso País. A maioria desses casos não seria identificada pelas normas vigentes de anticoagulação; no entanto, quase metade desses casos poderiam ser evitados com a utilização do sistema de escore proposto.
Diante do exposto, faz-se necessária a busca de novas propostas de prevenção do AVEi cardioembólico, muitas vezes incapacitante e de alto risco, que sejam especificamente direcionadas às particularidades da cardiopatia chagásica, caracterizada por elevado potencial de complicações embólicas. A partir dessa análise de risco-benefício, indica-se a utilização de varfarina (INR 2-3) em pacientes de alto risco (4-5 pontos) e de AAS ou varfarina nos de risco intermediário (3 pontos).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Andrea Silvestre de Sousa pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Correspondência: Andréa Silvestre de Sousa Fundação Oswaldo Cruz – IPEC – Av. Brasil, 4365 – Manguinhos 21045-900 – Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/09/06; revisado recebido em 26/02/07; aceito em 08/10/07
BACKGROUND: The cardioembolic (CE) ischemic stroke is an important clinical manifestation of chronic chagasic cardiopathy; however, its incidence and the risk factors associated to this event have yet to be defined. OBJECTIVE: To determine prevention strategies for a common and devastating complication of Chagas' disease, the cardioembolic (CE) ischemic stroke. METHODS: 1,043 patients with Chagas' disease were prospectively evaluated from 03/1990 to 03/2002 and followed up to 03/2003. Cox regression was performed to create the CE risk score that was related with the annual incidence of this event: 4-5 points - >4%; 3 points - 2-4%; 2 points - 1-2%; 0-1 points - <1%. We evaluated the efficacy and safety of two treatment cohorts: (1) 52 patients who used warfarin (INR 2-3) for 14±14 months; (2) 104 patients who used acetylsalicylic acid (ASA) (200 mg/d) for 22±21 months. RESULTS: In group (1), the risk of a major bleeding that needed blood transfusion was 1.9% a year, without CE. Cox regression was used to identify 4 independent variables associated to the event (systolic dysfunction, apical aneurysm, primary alteration of ventricular repolarization and age > 48 years) and an CE risk score was developed, which was associated with the annual incidence of this event. In group (2) there were no bleeding complications and the annual incidence of CE was 3.2%, all of them in patients with 4-5 points. CONCLUSION: Based on the risk-benefit analysis, warfarin prophylaxis for cardioembolic stroke in Chagas' disease is recommended for patients with a score of 4-5 points, in whom the risk of CE overweighs the risk of a major bleeding. With a 3-point score, the risks of bleeding and CE are the same, so the medical decision of using either warfarin or ASA has to be an individual one. In patients with a low risk of CE (2-point score) either ASA or no therapy can be chosen. The prophylaxis is not necessary in patients with 0-1 point scores, in whom the stroke incidence is near zero.
IInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas – FIOCRUZ/RJ - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Chagas' disease currently remains an important public health problem in Latin America, where there are around 16 to 18 million infected patients, of which 3 to 5 million are in Brazil1.
Around 30% of these patients will develop the chronic Chagasic cardiopathy, the most prevalent symptomatic clinical form and the most important determinant of its severity2,3, which has heart failure, tachy- and bradyarrhythmias and thromboembolic events as the main clinical manifestations4.
The actual incidence of the cardioembolic ischemic stroke (CE) in Chagas' disease has not been adequately defined. Although preliminary studies have suggested that these events can constitute relevant prognostic factors, their risk is not definitely known in chronic chagasic cardiopathy5.
Considering the clinical and socioeconomic importance of the cardioembolic ischemic stroke, studies that define its risk and propose preventive measures will always be very important. Within the model of cardioembolic stroke, the only subgroup with a well-established proposal of prophylaxis is the atrial fibrillation one6. Another model that has been described, the dilated cardiomyopathy model7-11, has not presented prospective studies capable of defining prevention strategies. In our country, the chronic chagasic cardiopathy can significantly contribute to the genesis of this lethal and certainly incapacitating event, maybe due to its highly emboligenic nature, justified by the innate characteristics of the cardiopathy12-15.
Considering such evidence, the present study was carried out aiming at proposing prevention strategies based on a risk-benefit analysis that are more adequate for this cardiopathy and its features.
Consecutive patients admitted during the period of March 1990 to March 2002 who presented positive serology for Chagas' disease (direct immunofluorescence > 1:80 and ELISA > 1.2) were included in this prospective and observational cohort study. The patients were followed until March 2003, with a minimum follow-up period of 1 year.
The exclusion criteria were the evidence of another, non-chagasic cardiopathy or the patient's decision to withdraw from the study due to personal reasons or trip, with a follow-up period < 1 year.
All patients were submitted to the same clinic-epidemiological, electrocardiographic (12-lead electrocardiogram at rest with long DII derivation), radiographic (chest X-ray) and echocardiographic (using conventional cuts and their variations, aiming at the identification of segmental alterations that are specific for the chagasic cardiopathy, especially the apical aneurism) evaluation protocol.
The patients were followed on an outpatient basis, using specific medications directed at the symptoms or the presence of the cardiopathy: angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blockers, diuretics, digitalis and anti-arrhythmic drugs.
Two specific treatment subpopulations were studied separately: patients using oral anticoagulation drugs according to the current guidelines (atrial fibrillation or flutter, intracavitary thrombus or previous cardioembolic event) and patients using acetylsalicylic acid (hypertensive patients, patients with diabetes and metabolic syndrome or those with apical aneurism associated to systolic dysfunction, the latter being a consensual indication of the researchers).
Events were defined as all the cases of ischemic stroke or transient ischemic attack defined as the cardioembolic type, according to the TOAST16 classification. Computed tomography (CT) of the skull with and without contrast and Doppler of the carotid and vertebral arteries were performed whenever possible in the presence of the event.
All the cases classified by the group cardiologists were retrospectively evaluated by a neurologist blinded to the cases, applying the TOAST classification and establishing the inter-observer concordance. In case of discordance, the neurologist's evaluation was the one considered.
A database with the variables studied was constructed using the SPSS software, version 11.0.
The degree of inter-observer concordance for the etiological diagnosis of the cardioembolic event according to the TOAST classification was evaluated by
Cox regression was used for the uni- and multivariate analysis of the risk predictors, allowing the construction of scores with specific risk subgroups. The accuracy of the constructed model was evaluated through the area under the ROC curve (Statistics C). The level of significance was set at 5% for all tests.
A total of 1,043 patients were followed during the period of March 1990 to March 2003, with complete follow-up in 84% of the cases (875 patients). The time of follow-up was 65.6±44 months (5.5 years). The mean age of the general cohort was 45.8±11.7 years, with a slight predominance of the female sex (53.4%).
Thirty-six evolution events were identified, with a diagnosis of cardioembolic stroke in 31 patients, resulting in an incidence of 3% or 0.56% per year. Skull CT was performed in 30 cases (83.3%) and Doppler of the carotid and vertebral arteries was performed in 21 patients (58.3%).
The concordance regarding the etiological diagnosis of ischemic stroke between the cardiologists and the neurologist was considered to be substantial, with a correlation coefficient of 0.76±0.13.
Cox regression was used to construct a predictive model of CE ischemic stroke and a score of points was defined for each one of the independent variables selected, derived from the coefficients of regression of the multivariate analysis: 2 points for the systolic dysfunction and 1 point for the others (apical aneurism, primary alteration of the ventricular repolarization at the ECG and age > 48 years). A risk score was created, attributing to each patient 0 to 5 points, according to the presence or absence of each one of the identified risk factors.
A total of 52 patients used warfarin (20 cases of atrial fibrillation, 18 cases of CE stroke and 15 cases with intracavitary thrombi), aiming at keeping INR values between 2 and 3, with a follow-up time of 13.99±14.12 months. The higher incidence of bleeding, which necessitated blood transfusion, was 1.9% (n=1), with 100% efficacy in preventing the CE stroke.
ASA was prescribed to 113 patients during the follow-up period, with a mean dose of 200 mg/dia. The mean follow-up period was 22.8±22.6 months, with no hemorrhagic complications. When the patients who initiated ASA use after the event were excluded, we identified 5 patients who evolved with CE ischemic stroke, all in the high-risk subgroup, with a score of 4-5 points. The incidence of CE ischemic stroke in all patients using ASA was 4.8% (3.2% a year) and 18% (13.3% a year) in the subgroup of patients with a score of 4-5 points.
Considering the risk-benefit analysis, warfarin would be indicated to patients with a score of 4-5 points in whom the incidence of event (4.4% a year) outweighs the higher incidence of bleeding, which was approximately 2% a year in this cohort. In the subgroup with a score of 3 points, the incidence of the event and of bleeding with anticoagulant drugs is equivalent, with ASA or warfarin being indicated according to the individual risk of bleeding or embolization. Patients with a score of 2 points, with a low incidence of CE ischemic stroke (1.22% a year), should receive ASA or no prophylaxis. Patients with a score of 0-1 points, with a near-zero incidence of event, do not need prophylaxis.
The incidence of CE ischemic stroke in this cohort of patients with Chagas' disease was 0.56% a year, in a mean follow-up period of 5.5 years. This value seems to be lower than that described for ischemic cardiopathy, where the incidence of CE ischemic stroke was 1.1 to 1.8% a year7-11. However, these studies included only higher-risk patients, with moderate to severe systolic dysfunction. If this specific subgroup of the cohort is analyzed, it can be inferred that chagasic cardiopathy has a higher emboligenic potential, considering that the incidence of CE ischemic stroke in patients with moderate to severe dysfunction in this cardiopathy was 3.25% a year. In fact, the simple presence of systolic dysfunction in chagasic cardiopathy, regardless of the degree of myocardial involvement, was related to a high incidence of CE ischemic stroke (2.64% a year). Additionally, innate characteristics of this cardiopathy, such as the presence of specific segmental alterations, mainly the apical aneurism, would be an important risk factor for cardioembolic events14, even in the absence of systolic dysfunction, which makes us suggest that the conventional forms of prophylaxis in CE ischemic stroke cannot be simply extended to chagasic cardiopathy.
Not only the systolic dysfunction (of any degree), but also the presence of apical aneurism were selected as independent variables in CE ischemic stroke in this cohort of chagasic patients. The other selected variables were age > 48 years, which translates into a longer time of disease evolution and probability of event occurrence and the primary alteration of ventricular repolarization at the ECG, probably characterizing patients in whom the inflammatory process of the chagasic myocarditis is more active.
The model created with these four variables and transformed into a point score system allowed the characterization of subpopulations at increasing risk of CE stroke, as shown in
When analyzing the treatment cohorts, we observed that there was no case of CE ischemic stroke during oral anticoagulation therapy, which allowed us to conclude that the efficacy of warfarin in preventing the event was 100%. However, this benefit involves a higher risk of bleeding, which is around 2% a year in this cohort and in the literature17. Thus, oral anticoagulation would be indicated as prophylaxis only in subgroups with high risk of cardioembolic events, characterized by patients with a score of 4-5 points. Patients using ASA did not present hemorrhagic complications; however, this drug is not as effective as the anticoagulant drug, considering that 5 events occurred with patients using antiplatelet drugs, all of them being high-risk patients (score of 4-5 points) and none of them with indication for anticoagulation therapy under the current guidelines18.
A total of 75 patients were characterized as being high-risk (4-5 points), which corresponds to 7.3% of the total cohort, where 14 CE ischemic strokes were diagnosed (45% of the events). Therefore, the anticoagulation therapy in 7.3% of the chagasic population would prevent around 45% of the CE ischemic strokes. If moderate to high-risk patients (3-5 points) received anticoagulation therapy, 80.6% of the events would be prevented (25 CE ischemic strokes), at the cost of a higher number of treatments: 17.6% of the population. Nevertheless, the anticoagulation of patients with a score of 3 points must be carefully deliberated, considering that the risk of bleeding is similar to that of the event incidence and it must be indicated only for patients with low risk of hemorrhagic complications and possibility of adequate INR control.
When taking into account the isolated general incidence of CE ischemic stroke in the cohort (0.56% a year), one could infer that a proposal for the prevention of this event would have a low impact on the population. However, as the prevalence of Chagas' disease remains elevated in our country, approximately 16,000 to 28,000 new cases of CE ischemic stroke, related to this disease, would be expected every year. If we consider the specific risk subgroups, such as patients with moderate to severe dysfunction, which correspond to 15% of the total number of chagasic patients4, one could expect between 97,000 and 162,000 new cases of CE ischemic stroke a year in our country. Most of these cases would not be identified by the current anticoagulation guidelines; however, almost half of these cases could be prevented using the proposed score system.
Therefore, it is necessary to seek new prevention proposals for this very often incapacitating and high-risk event, the CE ischemic stroke, which are specifically directed at the innate characteristics of the chagasic cardiopathy, characterized by an elevated emboligenic potential. Based on this risk-benefit analysis, we suggest the use of warfarin (INR 2-3) for high-risk patients (4-5 points) and ASA or Warfarin for those with moderate risk (3 points).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Andrea Silvestre de Sousa, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.