O acesso transradial é seguro e eficaz na realização de procedimentos coronários. Porém, seu uso pode estar comprometido em casos de variações anatômicas da artéria radial, espasmo e negatividade do teste de Allen. O acesso transulnar surge como uma alternativa viável em substituição à abordagem transradial. Reportamos o caso de um paciente submetido à angioplastia primária pela via ulnar com sucesso, sem complicações isquêmicas da mão, a despeito de oclusão prévia da artéria radial correspondente.
IIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília, Marília, SP
IIHospital do Coração de Londrina, Londrina, PR
IIIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
O acesso transradial é seguro e eficaz na realização de procedimentos coronários. Porém, seu uso pode estar comprometido em casos de variações anatômicas da artéria radial, espasmo e negatividade do teste de Allen. O acesso transulnar surge como uma alternativa viável em substituição à abordagem transradial. Reportamos o caso de um paciente submetido à angioplastia primária pela via ulnar com sucesso, sem complicações isquêmicas da mão, a despeito de oclusão prévia da artéria radial correspondente.
A segurança e eficácia do acesso transradial na realização de procedimentos coronários estão estabelecidas. O uso dessa via demonstrou ser possível reduzir as complicações vasculares no sítio de punção, os custos e o tempo de permanência hospitalar, além de propiciar maior conforto e deambulação precoce aos pacientes, quando comparada às vias femoral e braquial1,2. Entretanto, variações anatômicas da artéria radial, vasoespasmo e suprimento inadequado da circulação do arco palmar constituem fatores limitantes ao seu emprego3.
Desde o primeiro relato em 2001 por Terashima e cols.4, a artéria ulnar vem surgindo como uma via de acesso alternativa em situações em que há impossibilidade de utilização da artéria radial. Reportamos o caso de um paciente submetido à angioplastia primária via ulnar direita, apresentando oclusão prévia da artéria radial ipsilateral demonstrada angiograficamente.
Paciente de 63 anos, masculino, com antecedentes de diabetes melito, dislipidemia e infarto do miocárdio de parede lateral há três anos, submetido à angioplastia primária com implante de
Por meio de hiperextensão do punho, a artéria ulnar foi puncionada 1 cm proximal ao osso pisiforme, utilizando-se agulha com cateter de polietileno tipo Jelco® tamanho 20. Após a punção, um fio-guia de 0,021 polegadas foi introduzido, seguido de pequena incisão cutânea com bisturi nº 11 e inserção de introdutor curto (10 cm) 6 French (Terumo Corporation, Tokyo, Japan). Uma solução contendo 5.000 UI de heparina e 10 mg de mononitrato de isossorbida foi injetada por meio da extensão do introdutor.
A coronária esquerda encontrava-se sem lesões obstrutivas e exibia
Após 72 horas de internação, o ecodopplercardiograma transtorácico revelou discreta hipocinesia ínfero-lateral de ventrículo esquerdo, com fração de ejeção preservada, possibilitando alta hospitalar precoce. Ao exame do punho, verificaram-se presença de pulso ulnar 3+/4+, teste de Allen modificado e inverso positivos, ausência de hematoma, sopro ou frêmito. Por meio de contato telefônico após 30 dias, o paciente permanecia assintomático, sem alterações ou queixas relacionadas ao sítio de punção.
A artéria ulnar é descrita como o maior e menos tortuoso dos ramos da artéria braquial, tornando-a menos propensa a espasmo5. Porém, com um curso mais profundo e conseqüentemente menos palpável quando comparada à artéria radial, e por estar paralela ao nervo e à veia correspondentes, seu uso foi preterido na realização de procedimentos percutâneos. Com a maior aceitação e emprego da técnica transradial, muitos serviços que a adotam rotineiramente deparam com a necessidade de converter um procedimento para via transfemoral por impossibilidade de acesso radial.
Séries de casos com número variado de pacientes4,5-7, sendo a maior envolvendo 172 pacientes8, com acompanhamento ultra-sonográfico de controle, demonstraram que, na impossibilidade do uso do acesso transradial, o acesso transulnar mostrou-se uma opção adicional, com baixas taxas de complicações vasculares maiores, sendo os hematomas em sua maioria discretos, envolvendo apenas tecido subcutâneo, ausência de lesões do nervo ulnar, oclusão assintomática da artéria ulnar inferior a 5%, sem comprometimento isquêmico da mão, raros casos de fístula arteriovenosa e pseudo-aneurisma. Achados semelhantes foram relatados no uso da via transulnar para realização de angioplastia primária9. Quando se comparou o acesso transulnar com a via transradial, em um estudo randomizado envolvendo pacientes submetidos à angioplastia coronária, não houve diferenças quanto às complicações na via de acesso, ao sucesso do procedimento, à duração do exame e ao tempo de fluoroscopia10.
Nesse contexto, a utilização da via transulnar surge como uma alternativa viável e segura na realização de procedimentos coronários. Relatamos o caso de um paciente com oclusão da artéria radial direita por múltiplas intervenções prévias, mas com enchimento distal da artéria por ampla rede de colaterais, capaz de fornecer aporte sangüíneo adequado pelo arco palmar profundo, constatado por meio do teste de Allen inverso francamente positivo. O procedimento pôde então ser realizado pela via ulnar direita, sem ocorrência de nenhuma complicação isquêmica ou hemorrágica, apesar da manipulação e duração prolongadas, do regime antitrombótico agressivo e do introdutor 6 French, propiciando conforto para o paciente na fase de recuperação e para a equipe médica durante sua realização.
Lanspa e cols.6 relataram caso semelhante de coronariografia via ulnar com oclusão da artéria radial correspondente, sem que houvesse complicações relacionadas ao procedimento. Porém, tratava-se de uma coronariografia diagnóstica, com 10 minutos de duração e introdutor 5 French.
Embora grande parte das publicações não seja composta de estudos randomizados, mas de relatos de séries de casos, as evidências disponíveis sugerem que o uso do acesso transulnar seja viável, eficaz e provavelmente tão seguro quanto o acesso transradial na realização de procedimentos coronários. Seu emprego é uma opção atraente em serviços que adotam o acesso radial de rotina, quando realizado por operadores experientes e habituados ao uso da técnica, sobretudo nos casos de variações anatômicas, pulso radial fino, vasoespasmo e teste de Allen modificado negativo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Pedro Beraldo de Andrade Avenida Vicente Ferreira, 828 - Cascata 17515-900, Marília - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 18/12/07; revisado recebido em 18/01/08; aceito em 25/01/08
The transradial approach is safe and effective for coronary procedures. However, its use may be compromised in cases of variations in radial artery anatomy, spasms, and negative Allen's test. The transulnar approach emerges as a viable alternative to transradial approach. We report on a patient who underwent primary angioplasty via ulnar artery without ischemic hand complications despite prior occlusion of the ipsilateral radial artery.
IIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília, Marília, SP
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The transradial approach is safe and effective for coronary procedures. However, its use may be compromised in cases of variations in radial artery anatomy, spasms, and negative Allen's test. The transulnar approach emerges as a viable alternative to transradial approach. We report on a patient who underwent primary angioplasty via ulnar artery without ischemic hand complications despite prior occlusion of the ipsilateral radial artery.
The safety and effectiveness of the transradial approach for coronary interventions are well established. This route has been proven to reduce vascular complications at the puncture site, costs, and length of hospital stay, in addition to providing greater comfort for patients and allowing early ambulation, as compared with femoral and brachial approaches1,2. Nevertheless, some factors such as anatomic variations of the radial artery, vasospasm, and inadequate blood supply to the hand via the palmar arch may limit its use3.
Since the transulnar approach was first reported by Terashima et al4 in 2001, the ulnar artery has been shown to be an alternative approach when the radial artery cannot be used. We report on a patient with angiographically documented occlusion of the right radial artery who underwent primary angioplasty through the right ulnar artery.
A 63-year old male patient with diabetes mellitus, dyslipidemia, and a three-year history of acute myocardial infarction of the lateral wall underwent primary angioplasty with stenting of the first diagonal artery. In September 2007, he was referred for coronary angiography for investigation of typical, severe chest pain of four hour's duration accompanied by cold sweat and pallor.
On physical examination he was normotensive but tachycardic. Auscultation of the lungs and heart was unremarkable. The right radial pulse was absent, but the others were palpable and symmetric. The electrocardiogram showed ST segment elevation of 2 mm in leads II, III, and aVf.
With a history of three prior procedures performed using the right radial approach, this artery was occluded (
With the wrist hypertextended, the ulnar artery was punctured 1 cm proximal to the pisiform bone, using a needle with a 20-gauge Jelco polyethylene catheter. Subsequently, a 0.021-inch guidewire was advanced, followed by a small skin incision performed with a No. 11 scalpel, through which a short 6-French (10 cm) introducer sheath (Terumo Corporation, Tokyo, Japan) was inserted. A solution containing 5000 IU of heparin and 10 mg of isosorbide mononitrate was injected through the introducer sheath.
There was a stent in the 1st diagonal branch of the left coronary artery, which was patent. The right coronary artery was 90% blocked in its distal third, involving the origin of the posterior descending branch, with ostial occlusion of the posterior interventricular artery. Mechanical recanalization was performed under intravenous infusion of tirofiban (a bolus of 25µg/kg/min followed by 0.15µg/kg/min for 12 hours), unfractionated heparin 100 U/kg, ASA 300 mg, and a 300-mg clopidogrel loading dose, with implantation of a 3.0x20 mm Liberté stent (Boston Scientific, Massachusetts, USA) in the distal third of the right coronary artery and ostium of the posterior descending artery. As the result achieved in the ostium of the posterior interventricular artery was suboptimal (TIMI-1 flow), an additional Liberté stent (2,75x12mm) was implanted using the T-stenting technique with final kissing balloon inflation. The final result was satisfactory (
Seventy two hours after admission, a transthoracic Doppler echocardiogram showed mild hypokinesis of the left ventricular inferolateral wall, with preserved ejection fraction, allowing early hospital discharge. The examination of the wrist revealed a 3+/4+ ulnar artery pulse, positive modified and reverse Allen's tests, and absence of hematoma, murmur, or thrill. In a follow-up telephone interview 30 days later, the patient remained asymptomatic, with no changes or complaints related to the puncture site.
The ulnar artery is the largest and least tortuous branch of the brachial artery, which makes it less prone to spasms5. However, it is deeper and therefore less palpable than the radial artery. In addition, since the ulnar artery runs parallel to the corresponding nerve and vein, its use has not been favored for percutaneous interventions. As the transradial technique has become more widely accepted, many institutions that perform it routinely are faced with the need to switch to the transfemoral approach in circumstances in which the radial artery cannot be used.
Case series with varying number of patients4,5-7 followed-up with ultrasound examinations, the largest of which involved 172 patients8, have shown that the transulnar approach is an additional option when the radial artery access is not available. This technique is associated with low incidence of major vascular complications: hematomas are usually minor, affecting only subcutaneous tissue, the ulnar nerve is not injured, asymptomatic occlusion of the ulnar artery is less than 5%, there is no hand ischemia, and cases of arteriovenous fistula and pseudoaneurysm are rare. Similar findings were reported for transulnar primary angioplasty9. In a randomized study comparing both routes in patients undergoing coronary angioplasty, no differences were found regarding access-related complications, success rate, procedure time, and fluoroscopy time10.
Therefore, the use of the transulnar approach emerges as a safe and feasible alternative for coronary interventions. We report on a patient with right radial artery blockade caused by multiple previous interventions, but with distal filling of the artery by a wide range of collaterals, providing adequate blood supply through the deep palmar arch, as verified by a clearly positive reverse Allen's test. The right ulnar artery was then used as an access route, without any ischemic or hemorrhagic complications, despite prolonged manipulation, long procedure time, aggressive antithrombotic therapy, and the use of a 6-French sheath, providing greater comfort for both the patient during the recovery period and medical team during the intervention.
Lanspa et al6 reported a similar case of coronary angiography via the ulnar artery with occlusion of the ipsilateral radial artery without procedure-related complications. However, it was a diagnostic coronary angiography lasting 10 minutes and using a 5-French introducer.
Although most published studies were not randomized trials but rather case reports, the available evidence suggests that the transulnar approach is feasible, effective, and probably as safe as the transradial approach for coronary interventions. It is an attractive option for institutions that use the radial approach routinely, when performed by experienced operators who are skilled in this technique, particularly in cases of anatomic variations of the radial artery, thin radial pulse, vasospasm, and negative modified Allen test.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.