FUNDAMENTO: O benefício da estimulação cardíaca em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) tem sido questionado, sendo escassas as pesquisas sobre este assunto no Brasil. OBJETIVO: Descrever a indicação, a resposta clínica, as complicações e a sobrevida relacionadas ao implante de marcapasso em pacientes portadores de CMH. MÉTODOS: Foram estudados, retrospectivamente, 39 pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica (41% do sexo masculino) submetidos a implante de marcapasso, no período de maio de 1980 a novembro de 2003. RESULTADOS: Houve 27 portadores da forma obstrutiva e 12 portadores da forma não-obstrutiva com média de idade de 46,4 anos (14-77 anos) seguidos por 6,4 ± 4,1 anos. As principais indicações para implante foram: bloqueio atrioventricular espontâneo ou induzido (54%), refratariedade à terapêutica associada a gradiente elevado (33%), suporte para terapia medicamentosa por bradicardia (8%) e prevenção de fibrilação atrial (5%). Houve melhora na classe funcional de 2,41±0,87 para 1,97±0,92 (p = 0,008), bem como redução do número de sintomas referidos, sem ter havido diferença na utilização da terapia medicamentosa. Não houve óbitos relacionados ao procedimento que, apesar de demonstrar-se seguro, não foi isento de complicações (6 pacientes - 15,4%). Ocorreram três óbitos durante o seguimento, todos em pacientes mulheres, portadoras de fibrilação atrial e com evidências de deterioração funcional. Observou-se uma forte associação de piora clínica com surgimento de fibrilação atrial ou flutter. CONCLUSÃO: A estimulação cardíaca artificial em pacientes com CMH foi bem-sucedida, com evidências de alívio sintomático em pacientes portadores da forma obstrutiva. Não se observou melhora funcional para a forma não-obstrutiva.
ARTIGO ORIGINAL
MARCAPASSO
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor HCFMUSP), São Paulo - SP
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença cardíaca de caráter genético autossômico dominante e manifestação clínica variada, caracterizada anatomicamente por hipertrofia ventricular na ausência de doenças cardíacas ou sistêmicas que possam justificá-la1. Na progressão da doença, destacam-se o desenvolvimento de arritmias ventriculares e supraventriculares (destaque para a fibrilação atrial), insuficiência cardíaca, acidentes vasculares cerebrais e morte súbita.
O conhecimento mais apurado da CMH possibilitou o desenvolvimento de abordagens mais racionais, desde o aconselhamento genético até a utilização de métodos invasivos de tratamento, entre os quais a estimulação cardíaca artificial.
A utilização do marcapasso em pacientes portadores de CMH não se limita às indicações por refratariedade de sintomas em pacientes com gradiente elevado, abrange também as indicações convencionais de suporte por bradicardia, impostas pelas mais diversas etiologias, estendendo-se às, não raras, associações de CMH com distúrbios da condução atrioventricular2,3.
No Brasil, são escassos os dados quanto à estimulação cardíaca artificial em pacientes portadores de CMH; além disso, é desconhecida a evolução daqueles que recebem implante de marcapasso. O presente estudo foi realizado com o objetivo de relatar a experiência do Instituto do Coração do HCFMUSP (InCor) no manuseio e seguimento de pacientes portadores de CMH submetidos a implante de marcapasso nos últimos 24 anos, descrevendo as principais indicações, a resposta clínica ao implante, a sobrevida e as complicações relacionadas ao uso da estimulação cardíaca artificial.
Trata-se de um estudo de coorte de análise retrospectiva e descritiva, em que foram revisados 129 prontuários provenientes da base de dados da Unidade de Marcapasso e da coorte de 613 pacientes portadores de CMH, acompanhados na Unidade Clínica de Miocardiopatias do Instituto do Coração do HCFMUSP. Foram identificados 39 pacientes portadores de CMH que realizaram implante de marcapasso entre maio de 1980 e novembro de 2003. O levantamento de dados foi iniciado em fevereiro de 2004 e encerrado em setembro de 2004. Não foram incluídos os pacientes portadores de cardioversor-desfibrilador implantável. O seguimento clínico foi de 6,4 ± 4,1 anos.
Os dados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos foram obtidos dos prontuários, e no ano de 2004 avaliaram-se todos os pacientes. Nos casos de óbito, as informações foram colhidas com familiares ou por meio do atestado de óbito. Houve perda de seguimento de dois pacientes, um em 1997, que se encontrava em classe funcional I, foi acompanhado por 17 anos e havia implantado marcapasso por BAVT pós-miectomia. A outra paciente, cujo seguimento foi perdido em 1999, era acompanhada havia cinco anos e se encontrava em classe funcional III, com sinais de progressão para a fase dilatada da insuficiência cardíaca.
As análises estatísticas foram realizadas pelo software SPSS for Windows® versão 13.0. Para as análises de amostras não relacionadas (comparação dos pacientes portadores da forma obstrutiva da CMH - FO vs. a forma não-obstrutiva - FNO), foi utilizado o teste U de Mann-Whitney. Nas análises de amostras relacionadas, para os dados quantitativos, utilizou-se o teste t de Student quando a distribuição das variáveis atendia à suposição de normalidade. O teste de Wilcoxon foi utilizado quando os pré-requisitos de normalidade não puderam ser assumidos. Para a análise dos dados qualitativos, além das distribuições de freqüência, foram feitas comparações entre antes e depois do implante por meio da distribuição de qui-quadrados (teste não-paramétrico de Mcnemar). A significância estatística (valor de p) era atingida quando o valor de alpha fosse
A média de idade dos pacientes na data do implante foi de 46±15 anos (variando de 14-76). Dezesseis pacientes (41%) eram do sexo masculino. Do total, 20 (51%) apresentavam insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV da New York Heart Association (NYHA), e 16 (41%) apresentavam fibrilação atrial, no início do seguimento. As variáveis analisadas foram sexo, idade, classe funcional, motivo do implante e modo de estimulação, medidas ecocardiográficas, sintomas (síncope e pré-síncope, dispnéia, palpitações e precordialgia), tempo de seguimento, resposta clínica, complicações e sobrevida relacionada ao implante.
A
Em 24 anos de seguimento, 39 pacientes portadores de CMH foram submetidos a implante de marcapasso. Houve predomínio da população feminina, correspondendo a 59% do total. Dos 39 pacientes, 27(69%) apresentavam a FO, e 12 (31%), a FNO.
Como pode ser observado na
Dispnéia (82%), palpitações (59%) e precordialgia (51%) foram os sintomas mais freqüentes, a despeito da terapia otimizada. A síncope e a pré-síncope foram referidas por 18 pacientes (45%) e foi motivo de indicação de implante de marcapasso, quando associado a gradiente elevado, em sete pacientes (26%).
O estudo ecocardiográfico mostrou hipertrofia septal média de 19,5±4 mm. Observa-se ainda que esses pacientes apresentavam, no início do estudo, aumento do átrio esquerdo (média de 46,9 ± 9 mm). Nos pacientes portadores da FO, o gradiente médio encontrado foi de 88,4 ± 41 mmHg.
Mesmo quando se comparam os pacientes portadores da FO com os não-portadores da FNO, percebe-se que as duas populações apresentam características bastante semelhantes, diferindo na classe funcional III/IV (59% na FO vs. 33% na FNO) e na fibrilação atrial, com predomínio nos pacientes com a FNO (30% - FO vs. 64% - FNO, p = 0,032); essa diferença, no entanto, deve-se às indicações especiais para a FNO como será visto adiante.
Betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio constituíram a base do tratamento clínico, utilizados isolados ou em associação em 72% da população, com boa taxa de aderência. Essa base foi mantida durante todo o seguimento, associada ao uso de antiarrítmico, quando necessário. O destaque ficou para a maior utilização de anticoagulantes orais em virtude da fibrilação atrial. Também observamos maior utilização de diuréticos, em especial na população portadora da forma não-obstrutiva.
As indicações de implante de marcapasso são mostradas na
• Distúrbios por bloqueio da condução atrioventricular (BAVT) em 21 pacientes (espontâneos ou adquiridos);
• Sintomas refratários e relacionados ao gradiente em 13 pacientes;
• Suporte medicamentoso por bradicardia em 3 pacientes;
• Prevenção de fibrilação atrial em 2 pacientes.
Após a realização do implante, 24 pacientes (62%) se encontravam em estimulação atrioventricular seqüencial (DDD). Treze pacientes (33%) em modo unicameral ventricular (VVI), e um paciente (3%) em modo atrioventricular seqüencial com estimulação biatrial (DDD biatrial) (
Todos os pacientes portadores da forma obstrutiva, cuja indicação foi refratariedade dos sintomas (13 pacientes), foram seguidos de forma prospectiva e tiveram seus marcapassos programados com intervalo AV curto (aproximadamente 100 ms), com programação ajustada por eletro e ecocardiografia, com o objetivo de garantir o máximo de estimulação ventricular.
Apesar de dois pacientes terem sido encaminhados para implante de marcapasso com estimulação biatrial, somente em um foi possível esse modo de estimulação. Um paciente (3%) foi submetido a implante de marcapasso atriobiventricular (DDD biventricular) após realização de cirurgia de miectomia, por ter desenvolvido BAVT e falência cardíaca no pós-operatório imediato.
Na data da última consulta, por causa do aumento nos casos de fibrilação atrial, somente 16 pacientes (41%) encontravam-se em estimulação no modo atrioventricular seqüencial. Verificaram-se ainda: 18 (46%) em modo unicameral ventricular, 1 (3%) em atrioventricular biatrial e 1 (3%) em atriobiventricular. Dois pacientes (5%) encontravam-se com o marcapasso inibido (um, por não haver evidenciado melhora objetiva na estimulação; outro por apresentar flutter atrial com resposta ventricular elevada). Um paciente encontrava-se com o marcapasso programado em modo DDI (estimulação dupla câmara sem deflagração ventricular pelo átrio) em razão de paroxismos de fibrilação atrial.
A
Observa-se melhora na classe funcional para a população total. O peso dessa diferença é decorrente da mudança de classe observada para os portadores da forma obstrutiva da CMH (
A melhora de classe funcional observada após o implante de marcapasso e mantida até a data da última consulta refletiu-se diretamente no alivio sintomático. Essa diminuição foi estatisticamente significante em todos os itens analisados, como demonstra a
Antes do implante de marcapasso, 41% da população analisada apresentava fibrilação atrial ou flutter, e, ao término do seguimento, essa proporção chegou a 59%. Destes, aproximadamente 30% da população com a FO apresentava fibrilação/flutter atrial no período pré-implante. Durante a evolução, quase que dobrou o número de pacientes com essas arritmias, chegando a 59%.
Para os pacientes com a FNO, aproximadamente 67% apresentavam essas arritmias. Essa prevalência elevada, no entanto, se deveu basicamente à indicação específica de marcapasso. Embora o papel da ablação ou "modificação" do nó atrioventricular, associado ao implante de marcapasso como forma de tratamento para as formas refratárias de CMH, não se encontre bem estabelecido, este tem sido proposto na literatura4-6. Metade dos pacientes foi encaminhada para ablação do nó atrioventricular e implante de marcapasso, em decorrência de FA/
Foram observadas em seis casos (15%). Um paciente apresentou estimulação frênica que foi corrigida por programação; um paciente apresentou deslocamento de eletrodo e necessitou de correção cirúrgica; e outro evoluiu com dor crônica na loja do marcapasso, que foi controlada com medicação. Evolução para síndrome do marcapasso ocorreu em um caso, levando ao implante de eletrodo atrial com mudança de modo de estimulação. Foi realizada ablação do feixe de His e implante de marcapasso unicameral em um paciente, que necessitou de nova cirurgia para implante de prótese com sensor de freqüência para corrigir déficit cronotrópico. A principal complicação foi associada à troca de gerador por recall do fabricante. Esse paciente teve que ser submetido a várias reoperações para troca de gerador, retirada do sistema por extrusão do gerador e reimplante do sistema.
Houve três óbitos no período, mulheres, com idade entre 20 e 40 anos, portadoras de FA/
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Atualmente, o implante de marcapasso permanece como indicação no manuseio de pacientes portadores da FO de CMH que se mantêm sintomáticos apesar da terapêutica otimizada5,7, mesmo diante das evidências de efeito placebo8,9. Já o benefício terapêutico do marcapasso para a forma não-obstrutiva tem sido menos estudado em virtude das fortes evidências de ausência de melhora ou até mesmo do aumento do risco de deterioração funcional10, embora haja autores que preconizem a estimulação cardíaca artificial para esse grupo de pacientes11. Os mecanismos envolvidos nas modificações eletrofisiológicas e hemodinâmicas da terapêutica com marcapasso não são o escopo deste artigo e podem ser consultados na literatura existente12-16.
Observou-se uma taxa elevada de distúrbios do sistema de condução atrioventricular, com a necessidade de implante de marcapasso por BAVT espontâneo em mais de 15% dos casos. Os distúrbios do sistema de condução podem ser justificados pelo perfil dos pacientes estudados e pelas terapêuticas aplicadas, além de ser uma população altamente selecionada e de evolução potencialmente mais grave.
A síncope esteve presente em quase 31% (n = 12) dos pacientes, no período pré-implante, e somente em 10% (n = 4) no seguimento pós-implante, uma redução significante (p = 0,008). Para a FO, foi responsável pela indicação de marcapasso em 26% (n = 7) dos pacientes. Destes, somente três voltaram a apresentar síncope após o implante, sugerindo que essa terapia possa ser efetiva nesse subgrupo (gradiente elevado + síncope).
Dos pacientes portadores da forma não-obstrutiva que apresentaram síncope pré-implante (n = 4), somente um voltou a apresentar síncope, associada ao reaparecimento de flutter atrial.
Embora a estimulação ventricular unicameral de ponta do ventrículo direito esteja associada à melhora funcional no paciente portador da forma obstrutiva, o efeito máximo da estimulação é conseguido com a estimulação atrioventricular seqüencial, e esta só pôde ser realizada em aproximadamente dois terços dos pacientes e foi mantida em menos da metade na data da última avaliação (44%), por causa da elevada incidência de fibrilação atrial
Para os portadores da FNO, o seguimento clínico não mostrou que o benefício do alívio sintomático observado no pós-implante imediato pudesse ser mantido em longo prazo (
Estudos como o PIC Study demostraram a associação entre a estimulação AV seqüencial e o alívio sintomático, bem como a preferência pelo paciente por este modo de estimulação e melhora na qualidade de vida17. Em nossa coorte, apesar de esse item não ter especificamente sido avaliado, e de se tratar de um grupo com características clínicas diferentes, observaram-se tanto a melhora de classe funcional como o alívio dos sintomas, de forma significativa, o que, em última análise, se reflete na melhora da qualidade de vida.
Pode-se questionar ainda que a melhora observada no grupo de portadores da FO esteve relacionada a outros fatores que não a indicação hemodinâmica especificamente relacionada ao gradiente, porém esse contexto não pôde ser objeto de estudo. O que pôde ser comprovado é que a terapia medicamentosa, baseada em betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, praticamente não foi alterada. É possível que o alívio sintomático dos pacientes portadores da FO não se encontre somente relacionado à estimulação pelo marcapasso, podendo coexistir outros fatores que interferiram na evolução mais favorável desses pacientes. Para os pacientes cujo marcapasso esteve associado à miectomia, não se observou mudança na classe funcional no período pré-implante comparado à avaliação na data da última consulta, assim não se pode atribuir melhora clínica à co-intervenção, assim como também não se pode excluir ausência de melhora em razão da co-intervenção.
No Trial M-pathy, o mais clássico estudo a demonstrar a evidência de efeito placebo, na estimulação como forma de tratamento para pacientes refratários, portadores da FO, a ocorrência de efeitos adversos relacionados ao implante de marcapasso foi observada em 35% dos pacientes, um percentual de complicações bastante elevado9. A análise da freqüência e dos tipos de complicações relacionados ao implante de marcapasso em portadores de CMH no nosso estudo (aproximadamente 15%), entretanto, coincide com achados da literatura de que o implante de marcapasso definitivo não é isento de risco. Porém, os riscos observados, diferentemente do observado no M-pathy, não diferiram dos observados na população geral18. Portanto, o implante de marcapasso não deve ser evitado sob o argumento de maior risco de complicação que para a população geral.
O acidente vascular cerebral esteve presente em quase 12% da população, um percentual elevado, considerando-se a faixa etária da população, mas que encontra justificativa no tipo de doença, nas comorbidades associadas e na terapêutica de anticoagulação adotada.
Em nenhum momento, conseguiu-se atribuir à estimulação cardíaca efeito de causalidade em relação aos óbitos observados, que estiveram, sim, associados à deterioração funcional.
Outra questão é se os óbitos ocorridos poderiam ter sido evitados com implante de desfibrilador. Apesar de serem pacientes de alto risco para morte súbita arritmogênica, as causas foram outras, bem documentadas e não decorrentes de arritmia ventricular. Portanto, o cardioversor-desfibrilador implantável muito provavelmente não teria influência no desfecho óbito.
As principais limitações deste trabalho se devem à disponibilidade de informações em prontuário e à impossibilidade de se realizarem análises comparativas entre a melhora ou não de sintomas percebidos pelos pacientes, com medidas objetivas de avaliação da capacidade funcional. Em se tratando de uma análise retrospectiva e descritiva, os desfechos de alívio sintomático e mudanças na classe funcional podem ter sofrido interferência de outras variáveis que não a estimulação cardíaca. Entende-se, entretanto, que essas limitações não interferiram no objetivo principal do trabalho.
Nossos resultados sugerem, ainda que com restrições, o efeito benéfico da estimulação cardíaca na forma obstrutiva sintomática e refratária ao tratamento medicamentoso, e demonstram claramente a ausência de melhora, em longo prazo, nos portadores da forma não-obstrutiva.
A estimulação cardíaca artificial pode ser utilizada de forma segura em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica, que necessitem de suporte cronotrópico, bem como naqueles portadores da forma obstrutiva que permanecem refratários à terapia medicamentosa.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Lenine Angelo Alves Silva Rua Mauro, 56 / 83 - Saúde 04055-040 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/05/07; revisado recebido em 28/08/07; aceito em 25/03/08
BACKGROUND: The benefits of heart stimulation in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients have been questioned. Research work available in Brazil on those benefits is scarce. OBJECTIVE: To describe the indication, clinical response, complications and survival time related to pacemaker implant in HCM patients. METHODS: Thirty-nine hypertrophic cardiomyopathy patients were studied (41% males) and submitted to pacemaker implant from May, 1980 through November, 2003. RESULTS: Twenty-seven patients presented obstructive hypertrophic cardiomyopathy, and 12, non-obstructive. Mean age was 46.4 years of age (range 14 - 77), with follow-up of 6.4 ± 4.1 years. Major indications for implant were: spontaneous or induced atrioventricular block (54%), refractoriness to therapeutic conduct associated to high gradient (33%), support for drug therapy to treat bradychardia (8%), and atrial fibrillation prevention (5%). Functional class was shown to improve from 2.41±0.87 to 1.97±0.92 (p = 0.008), and symptoms referred were reduced. No change was made in drug therapy administration. No procedure-related deaths were reported. Although shown to be safe, the procedure was not free from complications (6 patients - 15.4%). Three deaths occurred in the follow-up period - the three of them were atrial fibrillation female patients, with evidence of functional deterioration. A close association was observed between clinical condition worsening and the onset of atrial fibrillation or flutter. CONCLUSION: Cardiac pacing in HCM patients was successful, with evidence of symptoms relief in obstructive HCM patients. No functional improvement was observed in non-obstructive patients.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
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Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is inherited in an autosomal heart disease dominant fashion, with a high degree of clinical variability. Anatomically, it is characterized by ventricular hypertrophy in the absence of cardiac or systemic diseases that could justify it1. As the condition advances the following are to be pointed out: the development of ventricular and supraventricular arrhythmias (atrial fibrillation in particular), heart failure, cerebrovascular accidents and sudden death.
Deeper knowledge on HCM contributed for the development of more rational approaches - from genetic counseling to the use of invasive treatment methods, among them cardiac pacing.
The use of a pacemaker in HCM patients is not circumscribed to the indications for symptoms refractoriness in high gradient patients. It also applies to conventional bradychardia support indications demanded by a number of etiologies, and include the non-rare associations between HCM and atrioventricular conduction disorders2,3.
Data are scarce in regard to cardiac pacing in HCM patients in Brazil. Additionally, the progression of patients who had pacemaker implant is not known. The present study was conducted with the purpose to report the experience at the Clinics Hospital Heart Institute, University of São Paulo, at São Paulo, Brazil (HC-FMUSP - InCor). It describes the management and the follow-up of HCM patients submitted to pacemaker transplant in the last 24 years, and includes major indications, clinical response to implant, survival time, and complications related to the use of cardiac pacing.
A prospective and descriptive analysis cohort study, with 129 medical records reviewed from the Pacemaker Unit data base; additional 613 HCM patients under follow-up at the Myocardiopathy Clinical Unit at the Heart Institute (HC-FMUSP). Thirty-nine patients were identified for HCM. Pacemaker implant was performed between May, 1980 and November, 2003. Data collection started in February, 2004 and was closed in September, 2004. No patients who had implantable cardioverter-defribillator (ICD) were included. Clinical follow-up time frame was 6.4±4.1 years.
Clinical, electrocardiographic, and echocardiographic data were obtained from medical records. All patients were reevaluated in 2004. Whenever death occurred, information was obtained from family members or death certificate. Two patients were lost to follow-up: one in 1997 - Functional Class I male, after a 17 year-follow-up, who had his pacemaker implanted due to post-myectomy total atrioventricular block (TAVB). The other patient was lost to follow-up in 199, after a 5-year follow-up. The female patient was Functional Class III, with indications of progression towards the dilated phase of heart failure.
Statistical analysis was carried out through SPSS for Windows® Version 13.0. Mann-Whitney U test was used for non-related samples analysis (comparison with obstructive HCM [OHCM] patients versus non-obstructive [NOHCM] patients. Student t test was used for related sample analysis quantitative data whenever variables distribution were assumed to be normal. Wilcoxon test was used whenever pre-requisites could not be assumed to be normal. For qualitative data analysis, in addition to frequency distribution comparisons before and after implant were carried out through chi-square distribution (Mcnemar's non-parametric test). Statistic significance (p value) was reached whenever alpha value was
Patients' mean age at the time of implant was 46±15 years of age (14 - 76 range). Sixteen patients (41%) were males. From all patients, 20 (51%) presented Functional Class III or IV heart failure (New York Heart Association - NYHA classification) and 16 (41%) presented atrial fibrillation at early follow-up. Variables analysis included gender, age, functional class, reason for implant and stimulation mode, echocardiographic data, symptoms (syncope and pre-syncope group, dyspnea, palpitations and precordial pain), time of follow-up, clinical response, complications and implant-related survival period.
Thirty-nine HCM patients were submitted to pacemaker implant in 24 years of follow-up. Female patients predominated, with a total of 59% of total population. Out of the 39 patients 27 (69%) presented OHCM and 12 (31%) NOHCM.
As shown in
Despite optimized therapy, dyspnea (82%), palpitations (59%) and precordial pain (51%) were the most commonly found symptoms. Syncope and pre-syncope were referred by 18 patients (45%) and were the reason for pacemaker implant indication whenever associated to high gradient in 7 patients (26%).
Echocardiographic data showed 19.5±4 mm mid-portion septal hypertrophy. Those patients were also observed to present increased left atrium at the time the study started (average size 46.9±9 mm). Mean gradient found in OHCM patients was 88.4±41mmHg.
When OHCM patients were compared to NOHCM patients both populations had quite similar characteristics, with differences being functional class III/IV (59% OHCM versus 33% NOHCM), and atrial fibrillation, with NOHCM patients predominating (30% - OHCM versus 64% - NOHCM, p = 0.032). The difference is due to special indications for NOHCM, as discussed later.
Clinical treatment was based on beta-blockers and calcium channels blockers, either isolatedly or in association, for 72% of the population. Compliance was high. The same conduct was kept along follow-up time associated to the use of an anti-arrhythmic whenever required. It should be mentioned that oral anticoagulants were more often used due to atrial fibrillation. Diuretics were also seen to be used more often, in particular for non-obstructive patients.
•Atrioventricular conduction block disorders (Total atrioventricular block - TAVB) - 21 patients (spontaneous or acquired);
•Gradient-related refractory symptoms - 13 patients;
•Drug support due to bradychardia - 3 patients;
•Atrial fibrillation prevention - 2 patients.
After implant, 24 patients (62%) were under sequence atrioventricular stimulation (DDD) pacing mode. Thirteen patients (33%) were under unichamber ventricular mode (VVI), and one patient (3%) under biatrial stimulation (Biatrial DDD) (
All OHCM patients whose indication was symptoms refractoriness (13 patients) had a prospective follow-up period and their pacemaker program for short AV interval (approximately 100ms), with ECG and ECHO adjusted programming in order to ensure maximum ventricular stimulation.
Although 2 patients were sent for pacemaker implant under biatrial stimulation, that mode could be applied to one of them only. One patient (3%) was submitted to atriobiventricular pacemaker implant (Biventricular DDD) after myectomy surgery due to the onset of TAVB and heart failure immediately after surgery.
As a result of an increase in atrial fibrillation cases, only 16 patients (41%) were under DDD pacing on their last visit. Eighteen patients (46%) were under ventricular unichamber pacing, and one (3%) under biatrial atrioventricular pacing. Two patients (5%) presented pacemaker inhibition (one did not show evidence of objective improvement at stimulation; the other presented atrial flutter with high ventricular response). One patient had his pacemaker programmed for DDI stimulation mode (double chamber, no ventricular stimulation via atrium) due to atrial fibrillation paroxysms.
Total population was observed to show functional class improvement. The relevance of such difference is due to the change in class that could be observed for OHCM patients (
Functional class improvement after pacemaker implant - kept to last visit day - was reflected directly on symptoms relief. The reduction was statistically significant at all components under analysis, as shown in
Before pacemaker implant, 41% of the population under analysis presented atrial fibrillation or flutter. At the end of the follow-up, 59%. From those, approximately 30% of the OHCM patients presented atrial fibrillation/flutter atrial in the pre-implant period. The number of patients presenting those arrhythmias practically doubled, along the course of observation, reaching 59%.
Among NOHCM patients, approximately 67% presented those arrhythmias. Such high prevalence, however, was basically due to the specific indication of the pacemaker. Although the role played by ablation or "modification" in the atrioventricular node associated to pacemaker implant as a treatment conduct for refractory HCM is not yet fully understood, it has been suggested in the literature4-6. Fifty percent of patients was referred for atrioventricular node ablation and pacemaker implant due to symptomatic, refractory AF/flutter.
Six complications were observed (15%). One patient presented frenic stimulation that was corrected through programming; one patient presented electrode dislocation, and surgery correction was required; a third patient developed chronic pain at pacemaker site, which was corrected with drug administration. Pacemaker syndrome was observed in one patient, resulting in atrial electrode implant and change in stimulation mode. Bundle of His ablation and unichamber pacemaker implant were performed in one patient, who needed a new surgery for the implant of a prosthesis with a frequency sensor to correct chronotropic deficit. The major complication was associated to generator change due to manufacturer's recall. The patient had to be submitted to a number of new surgeries to change the generator, to withdraw the system through generator extrusion and for system reimplantation.
Three deaths occurred in the post-implant survival period. In the 20-40-year-old range, the female patients presented AF/flutter and were in the dilated phase of the disease. Two of them were NOHCM patients - one due to heart failure (cardiogenic shock) and the other due to pulmonary embolus. The third patient presented OHCM, and had the indication for pacemaker implant due to gradient, refractoriness and recurring syncope. The same patient developed atrial flutter, had been on oral anticoagulant, and the cause of death was hemorrhagic cerebrovascular accident.
To our days, pacemaker implant has been the indication for the management of OHCM patients who are kept symptomatic despite optimized therapeutics5,7,even considering the placebo effect body of evidence8,9.
The therapeutic benefits of pacemakers on non-obstructive patients have been less extensively investigated due to strong evidence of the absence of improvement, or even of increased risk of functional deterioration10, although some authors recommend cardiac pacing for this group of patients11. The mechanisms involved in the electrophysiologic and hemodynamic changes in pacemaker therapeutics are not the scope of the present article and may be found in the literature available12-16.
A high rate of atrioventricular conduction system disorders was observed, with the need of pacemaker implant due to spontaneous TAVB in over 15% of cases. Conduction system disorders may be explained by the profile of patients under study and by applied therapeutics, in addition to the carefully screened population presenting potentially more serious progression of the condition.
Approximately 31% of patients (n=12) presented pre-implant syncope. Only 10% (n=4) in the post-implant follow-up - a significant reduction (p=0.008). For OHCM patients, syncope was the indication for pacemaker implant in 26% (n=7) of patients. From those, only three had repeated syncope after implant, which suggests the therapy may be effective in this subgroup (high gradient + syncope).
From the non-obstructive patients who presented syncope pre-implant, in their turn (n=4), only one patient had repeated syncope, which was associated to a new-onset atrial flutter.
Although unichamber ventricular stimulation in right ventricle apex is associated to functional class improvement in OHCM patients, optimized effect from stimulation is obtained through sequence atrioventricular stimulation, which can only be performed in approximately 2/3 of patients. It was actually seen in less than 50% of patients on last evaluation day (44%) due to atrial fibrillation high incidence. It seems clear that maximum benefit from heart stimulation, as desired, was not reached. The general scenario suggests benefits from the method when symptoms relief and functional class improvement are evaluated (
Clinical follow-up of NOHCM patients showed that symptom relief observed immediately post-implant could not be kept in the long term (
Studies such as PIC Study have shown the association between sequence AV stimulation and symptom relief, as well as patients' preference for this stimulation mode with subsequent living standard improvement.17 Although this was not specifically evaluated in the present study, in addition to investigating a group with diverse clinical characteristics, the cohort presented significant functional class improvement as well as significant symptom relief, which ultimately reflects on better living standards.
Whether the improvement observed in the OHCM group was associated to other factors rather than specifically gradient-related hemodynamic indication could be questioned, but such scenario could not be the object of study. What could be proven was that drug therapy based on beta-blockers and calcium channel blockers was practically unchanged. Symptomatic relief of OHCM patients may not be related to pacemaker stimulation only. Other factors may coexist and therefore interfere in a more favorable condition course for those patients. For those patients whose pacemaker was associated to myectomy no change was observed in functional class in pre-implant when compared to last visit evaluation. Therefore, clinical improvement may not be attributable to co-intervention, as the absence of improvement cannot be excluded as a result of co-intervention.
In the Trial M-pathy, the most classical study in demonstrating the placebo effect evidence of stimulation as a treatment mode for OHCM refractory patients, the occurrence of adverse events associated to pacemaker implant was observed in 35% of patients - quite a high percentage for complications9. However, the analysis of types and frequency of pacemaker implant related complications among HCM patients in our study (approximately 15%), matches literature findings in that definitive pacemaker implant is not risk free. However, the risks observed - differently from what was observed in the M-pathy - did not differ from those observed in the general population18. Therefore, pacemaker implant should not be avoided under the argument of higher risk of complication for the general population.
Cerebrovascular accident was present in approximately 12% of the study population -a high percentage when population age is taken into account, but explainable for the type of condition, associated comorbidities, and the anticoagulation therapy that was chosen.
At no point in time was heart stimulation associated to the causal effect of death occurrences. Deaths were actually associated to functional deterioration.
Another issue is whether death could be avoided through implant or the use of a defibrillator. Although those are high risk patients for arrythmogenic sudden death, other causes led to death, and they were well documented, not resulting from ventricular arrhythmia. Therefore, the implantable cardioverter-defribillator (ICD) most likely did not interfere in the death outcome.
Major limitations in the present work were related to the availability of medical records as well as the impossibility of carrying out comparative analyses on patients' perception of symptom improvement or the lack of it, with objective evaluation parameters for functional capacity evaluation. Since this is a retrospective, descriptive analysis, the symptom relief and functional class change outcomes may have been affected by other variables rather than heart stimulation. It is understood, however, that such limitations have not interfered in the major objective of the present work.
Although facing restrictions, our study results suggest the beneficial effects of heart stimulation for symptomatic, drug treatment refractory OHCM. It also clearly shows the absence of long-term improvement for non-obstructive patients.
Cardiac pacing may be used safely in HCM patients in need of chronotropic support, as well as OHCM patients who are shown to keep refractory to drug therapy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation.