FUNDAMENTO: Seria útil dispor de um teste clínico que aumentasse a suspeita da hipertensão do avental branco (HAB) durante a consulta. OBJETIVO: Avaliar o teste de respiração lenta (TRL) na diferenciação entre hipertensão e HAB. MÉTODOS: Cento e um pacientes hipertensos selecionados em triagem tiveram a medicação suspensa por duas a três semanas. A pressão arterial (PA) foi medida antes e depois do TRL em duas visitas. O teste consistiu em respirar por 1 minuto na freqüência de um ciclo respiratório a cada 10 segundos. Dois critérios diagnósticos foram comparados: 1- queda da PA diastólica >10% em pelo menos uma consulta, ou 2- queda da PA para níveis normais (<140/90 mmHg) em pelo menos uma consulta. A MAPA foi realizada de forma cega às medidas clínicas. RESULTADOS: Setenta e uma mulheres e 30 homens, idade média 51+10 anos, média pré e pós-teste de 152+17/ 99+11 e 140+18/ 91+11 mmHg. Nove pacientes tiveram medidas clínicas e ambulatoriais normais. De 92 pacientes, 28 (30%) foram classificados como HAB; 15 tiveram teste positivo para o critério 1, e 21 para o critério 2. Entre 64 (70%) hipertensos, 14 testaram positivo para o critério 1, e 12 para o critério 2. Sensibilidade e especificidade (95% IC): 0,54 (0,36-0,71) e 0,78 (0,67-0,87) critério 1; 0,75 (0,57-0,87) e 0,81 (0,70-0,89) critério 2. CONCLUSÃO: O TRL mostrou aumento da suspeita clínica de HAB em duas consultas ao utilizar o critério de normalização da PA. Isso sugere que esse teste pode auxiliar na otimização dos pedidos de MAPA para casos suspeitos.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A hipertensão do avental branco (HAB), designação mais utilizada da hipertensão isolada de consultório, é definida como a presença de pressão arterial (PA) persistentemente elevada em ambiente médico e leituras normais fora desse1. Afeta de 15% a 30% de todos os hipertensos presumíveis2. Essa condição pode levar a tratamento medicamentoso desnecessário, com repercussões para pacientes e sistemas de saúde3. Entretanto, a HAB deve ser considerada um estado pré-hipertensivo4,5 e não inocente6,7 que necessita um seguimento mais intenso. O diagnóstico da HAB requer preferencialmente o uso de monitorização ambulatorial da PA (MAPA)8. Não obstante, a falta de características clínicas particulares à HAB é um fator que restringe os pedidos de MAPA para fins diagnósticos9.
A respiração lenta, na freqüência de 0.1 Hz (seis ciclos respiratórios por minuto, um ciclo a cada 10 segundos), mostrou-se efetiva em aumentar a oxigenação sangüínea, a tolerância ao exercício, a sensibilidade do barorreflexo10,11 e diminuir a PA em indivíduos hipertensos11. Presume-se que essa freqüência promova a sincronização entre a respiração e ritmos cardiovasculares inatos (as ondas de Mayer, um ritmo de 10 segundos em seres humanos) com uma conseqüente modulação das atividades autonômicas centrais e periféricas (barorreflexo)12. Na freqüência de cinco ciclos por minuto, a respiração lenta produziu uma pequena diferença na queda da pressão diastólica entre indivíduos hipertensos e naqueles com HAB, quando aplicada em uma única consulta13. O objetivo deste estudo foi aprimorar a aplicação do teste de respiração lenta (TRL), o que poderia aumentar a suspeita da HAB no consultório e conseqüentemente otimizar os pedidos de MAPA para os casos suspeitos.
Neste estudo transversal de acurácia, 101 pacientes encaminhados ao Setor de Cardiopatia Hipertensiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), entre março de 2003 e março de 2005, foram avaliados em consulta inicial de triagem. A avaliação constou de questionário estruturado e interpretação de exames laboratoriais e eletrocardiograma que constam da rotina do setor. O questionário teve entre seus quesitos: tempo de diagnóstico da hipertensão, medicação anti-hipertensiva utilizada (nome e dosagem), outros medicamentos utilizados,
Os pacientes selecionados foram avaliados duas a três semanas após a suspensão da medicação anti-hipertensiva14. A determinação auscultatória da PA (ruídos de Korotkoff I e V) foi obtida com um esfigmomanômetro de mercúrio (Wan Med, São Paulo, Brasil) com graduação de 2 mm e bolsas de tamanho adequado à circunferência do braço. Com o paciente sentado, mediu-se a PA em ambos os braços e escolheu-se o braço de maior PA. Após 2 minutos, procedeu-se uma nova aferição no mesmo braço. Caso fossem encontradas diferenças na PAD maiores que 5 mmHg, repetia-se o procedimento até que se obtivesse medida com diferença menor. Com o manguito posicionado no braço escolhido, submeteu-se o paciente ao TRL, que consistiu em induzir respiração lenta durante um minuto na freqüência de 0,1 Hz (um ciclo respiratório a cada 10 segundos). O paciente foi instruído pelo médico a simular o padrão respiratório baseado em relógio analógico colocado sobre a mesa. Imediatamente após, procedeu-se à medição única da PA no braço previamente determinado. A freqüência de pulso foi estimada por meio de contagem de 30 segundos, pelo pulso radial, imediatamente após as medidas pré e pós-teste.
Na seqüência imediata, foi instalado monitor para realização de MAPA de 24 horas (Dyna-MAPA, Cardios Sistemas, São Paulo, Brasil; equivalente ao Mobil-O-Graph, I.E.M., Stolberg, Alemanha) com manguito apropriado colocado no braço não dominante e programado para aferir a PA a cada 15 minutos (vigília) e 30 minutos (sono). Os horários de dormir e despertar foram estabelecidos individualmente e checados com os registros do diário. No dia seguinte, após a retirada do monitor, foram realizados os mesmos procedimentos descritos anteriormente para mensuração da PA antes e depois do TRL em nova consulta. A interpretação dos resultados da MAPA foi feita de maneira cega em relação às medidas clínicas e de acordo com as diretrizes brasileiras15. Consideramos válidos relatórios com pelo menos 50 medidas de vigília.
A reprodutibilidade interobservadores foi averiguada a partir de medidas obtidas separadamente por um segundo médico que testou 20 pacientes por duas vezes, imediatamente após as consultas do primeiro observador. Cada médico realizou o atendimento isoladamente, sem nenhum observador admitido durante o procedimento para evitar elevação de PA do paciente16. Todas as medidas clínicas foram obtidas no período da manhã entre 11h e 12h.
Consideramos como HAB a existência de medidas de consultório
Foram comparados dois critérios como resposta positiva ao TRL para o diagnóstico da HAB.
Considerando uma prevalência média de 20% de HAB, erro alfa de 5% e poder estatístico da amostra de 90%, estimamos necessários 92 indivíduos com diagnóstico presumível de HA. Os resultados foram expressos em média e desvio padrão (DP). Foram utilizados os testes t de Student pareado e o teste do Qui-quadrado para análise dos resultados. O desempenho do TRL foi avaliado pela determinação da sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razões de probabilidade, com os respectivos intervalos de confiança em 95%. Para a avaliação da reprodutibilidade interobservadores do TRL foi utilizado o teste de Kappa. Utilizamos para os cálculos os programas
A
A casuística constou de 71 mulheres e 30 homens, com idade média de 51±10 anos. Participaram 57 pacientes brancos, 40 negros e quatro amarelos. Dez pacientes tinham idade
As médias da PA pré e pós-teste foram 152±17 / 99±11 e 140±18 / 91±11 mmHg, respectivamente.
Nove pacientes apresentaram medidas clínicas e ambulatoriais normais após a retirada da medicação. Dos 92 restantes, 28 (30%) foram classificados como HAB (35% das mulheres e 20% dos homens) e 64 (70%) como hipertensos (HT).
A
A
Para o grupo HAB e de acordo com o critério 1, oito pacientes foram identificados na consulta 1 e sete, na consulta 2; quatro pacientes responderam positivamente ao TRL nas duas consultas. Em relação ao critério 2, 12 pacientes foram identificados na consulta 1 e nove, na consulta 2; nove pacientes responderam positivamente ao TRL nas duas consultas. Respostas positivas aos dois critérios foram observadas em 12 pacientes, e cinco não foram identificados por nenhum dos critérios.
As
A
O
O TRL revelou sensibilidade de 75% e especificidade de 81% para o critério de normalização da PA na identificação da HAB, em duas consultas, quando da avaliação de pacientes hipertensos não-medicados, sem lesões de órgãos-alvo e sem co-morbidades importantes. A razão de probabilidade positiva obtida pelo teste aponta para um aumento na chance da presença de HAB em até quatro vezes. Esses resultados sugerem que esse é um teste simples, facilmente realizável pelo clínico em seu consultório, com possibilidade de aumentar consideravelmente a suspeita desse diagnóstico.
Realizamos análise de concordância entre dois observadores e encontramos um teste de Kappa de 0,42 para o critério de normalização da PA, plenamente aceitável para uma manobra clínica em um cenário de grande variabilidade.
As variações da pressão arterial representam um problema para o diagnóstico e o controle da hipertensão. A queda espontânea da PA pré-teste entre as consultas 1 e 2 (
Também avaliamos dois outros critérios alternativos: queda da PA diastólica
A prevalência da HAB é inversamente proporcional à gravidade da hipertensão no consultório21. As respostas ao TRL de acordo com os estágios de hipertensão (
O maior número de mulheres na casuística reflete a freqüência dos usuários do Setor (mulheres 7:3 homens). Esse fato não nos surpreende, pois no Brasil as mulheres procuram mais os serviços de saúde do que os homens22. É de grande importância o diagnóstico da HAB em mulheres, já que elas são mais suscetíveis a esta condição21, tendo sido encontrada em 35% delas e em 20% dos homens em nossa casuística.
A queda da PA após o teste foi mais intensa no grupo HAB do que no HT, nas duas consultas (
Não determinamos a reprodutibilidade do TRL nos mesmos indivíduos no decorrer do tempo. Foi levada em consideração recomendação do Comitê de Ética, que considerou a viabilidade de manter hipertensos previamente tratados (agora após a MAPA) sem medicação por mais tempo. A suspensão da medicação teve efeito ansiogênico sobre alguns pacientes, o que demandou suporte telefônico no período de abstinência (tivemos duas consultas telefônicas e uma paciente retirou-se do estudo no período). Finalmente, seria desejável aumentar a amostra com pacientes recém-diagnosticados e não medicados.
No presente estudo, o TRL mostrou aumento da suspeita clínica de HAB em duas consultas ao utilizar o critério de normalização da PA. Isso sugere que esse teste simples e facilmente aplicável pode auxiliar na otimização dos pedidos de MAPA para os casos suspeitos.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Este estudo foi financiado pela Fundação de Auxílio à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Este artigo é parte de tese de Doutorado de José Marcos Thalenberg pela Universidade Federal de São Paulo.
José Marcos Thalenberg R. Harmonia 564 ap. 171, Vila Madalena 05435-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 08/12/2007; revisado recebido em 04/02/2008; aceito em 26/02/2008.
BACKGROUND: It would be useful to have a clinical test that increases the suspicion of white coat hypertension (WCH) during the medical consultation. OBJECTIVE: To evaluate the Slow Breathing Test (SBT) when differentiating hypertension from WCH. METHODS: 101 hypertensive patients selected at triage had their medication withdrawn for 2-3 weeks. The blood pressure (BP) was measured before and after the SBT at two consultations at the office. The test consisted in breathing for 1 minute at the frequency of one respiratory cycle every 10 seconds. Two diagnostic criteria were compared: 1 - decrease in diastolic BP >10% in at least one visit or 2- decrease in BP to normal levels (<140/90 mm Hg) in at least one visit. The ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was performed while blinded to the clinical measurements. RESULTS: 71 women and 30 men, with a mean age of 51+10 years, with mean pre and post-test BP of 152+17/ 99+11 and 140+18/ 91+11 mm Hg were assessed. Nine patients had normal clinical and ambulatory measurements. Of the 92 patients, 28 (30%) were classified as having WCH; 15 had a positive test for Criterion 1 and 21 for the Criterion 2. Among 64 (70%) hypertensive individuals, 14 tested positive for Criterion 1 and 12 for Criterion 2. Sensitivity and specificity (95% CI): 0.54 (0.36-0.71) and 0.78 (0.67-0.87) for Criterion 1; 0.75 (0.57-0.87) and 0.81 (0.70-0.89) for Criterion 2. CONCLUSION: The SBT showed an increase in the clinical suspicion of WCH in two visits when using the BP normalization criterion. This finding suggests that the test can help in the optimization of ABPM requests for suspected cases.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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White coat hypertension (WCH), the most commonly used designation of isolated office hypertension, is defined as the presence of persistently elevated blood pressure (BP) in the medical environment and normal readings outside of it1. It affects 15 to 30% of the presumable hypertensive individuals2. This condition can lead to an unnecessary drug treatment, with consequences for patients and health systems3. On the other hand, WCH must be considered a pre-hypertensive state4,5 and not an innocent state6,7, which needs a more intense follow-up. Diagnosis of WCH requires preferentially, the use of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)8. However, since the lack of clinical features is characteristic of WCH, this factor restricts the requisition of ABPM as a diagnostic tool9.
Slow breathing, at a frequency of 0.1 Hz (6 respiratory cycles per minute, 1 cycle every 10 seconds), showed to be effective in increasing blood oxygenation, exercise tolerance and baroreflex sensitivity10,11 and decreasing BP in hypertensive individuals11. It is presumed that this frequency promotes the synchronization between breathing and innate cardiovascular rhythms (Mayer waves, a 10-second rhythm in humans), with a consequent modulation of the central and peripheral (baroreflex)12 autonomic activities. At a frequency of 5 cycles per minute, slow breathing produced a small difference in the decrease of diastolic BP between hypertensive individuals and those with WCH, when applied on a single visit13.
The aim of the present study was to improve the use of the Slow Breathing Test (SBT), which could increase the suspicion of WCH at the office and consequently, optimize the requests for ABPM for the suspected cases.
In this cross-sectional accuracy study, 101 patients referred to the Service of Hypertensive Cardiology of the Federal University of Sao Paulo (Unifesp), between March 2003 and March 2005, were assessed through an initial triage. The assessment consisted of a structured questionnaire and interpretation of laboratory and electrocardiogram results, which are part of the routine assessment of the Service.
The questionnaire included: when was hypertension diagnosed, anti-hypertensive medication used (name and dose), other medications being used, smoking and drinking habits, other diseases, hospital admissions (including hypertensive emergency/urgency treatment). At triage, inclusion criteria were: adult patients (age
The selected patients were assessed 2 to 3 weeks after the withdrawal of anti-hypertensive medication14. The auscultatory measurement of BP (Korotkoff sounds I and V) was obtained through a mercury sphygmomanometer (Wan Med, São Paulo, Brazil) with a 2 mm graduation and cuffs that were adequate to the circumference of the arm. With the patients in the sitting position, the BP was measured in both arms and the arm with the highest BP was chosen. After two minutes, a new measurement in the same arm was performed. In case of differences in DBP > 5 mmHg, the procedure was repeated until a measurement with a lower difference was obtained. With the cuff positioned on the chosen arm, the patient was submitted to the slow breathing test (SBT), which consisted in inducing slow breathing for a minute at the frequency of 0.1 Hz (one respiratory cycle every 10 seconds). The patient was instructed by the doctor to simulate the respiratory pattern based on an analog clock placed on the table. Immediately after that, a single BP measurement was carried out in the previously chosen arm. The pulse frequency was estimated by a 30-second counting, by the radial pulse, immediately after the pre- and post-test measurements.
Subsequently, a monitor was installed to perform the 24-hour ABPM (Dyna-MAPA, Cardios Sistemas, São Paulo, Brazil; equivalent to Mobil-O-Graph, I.E.M., Stolberg, Germany) with an appropriate cuff placed on the non-dominant arm and programmed to measure BP every 15 minutes (while awake) and 30 minutes (during sleep). The sleeping and awake times were established individually and checked with the diary entries. On the following day, after the monitor removal, the same previously described procedures were performed to measure BP before and after the SBT at a new visit. The interpretation of the ABPM results was carried out while blinded to the clinical measurements and according to the Brazilian guidelines15. Patients with at least 50 readings while awake were included in the analysis.
Interobserver reproducibility was verified based on the measurements obtained separately by a second physician who tested 20 patients twice, immediately after the consultations carried out by the first observer. Each doctor performed the assessment in isolation and no observer was allowed during the procedure to prevent the patient's BP elevation16. All the clinical measurements were obtained in the morning between 11 AM and 12 PM.
We considered as WCH the existence of office measurements
Two criteria were compared as a positive response to the SBT for the diagnosis of WCH.
Considering a mean prevalence of 20% of WCH, alpha error of 5% and statistical power of the sample of 90%, we estimated as necessary to have 92 individuals with a presumable diagnosis of sustained hypertension. The results were expressed as means and standard deviations (SD). The paired Student's
The sample consisted of 71 women and 30 men, with a mean age of 51±10 years. Of the 101 patients, 57 were Caucasians, 40 were Black and 4 were Asians. Ten patients were aged e• 65 years (7 women). Ninety-four patients used anti-hypertensive medication. Of these, 17 used monotherapy, 74 used 2 medications and 3 patients used 3 medications (the latter used suboptimal doses). The drugs used belonged to the following categories: thiazide diuretics, betablockers,dihydropiridinic calcium channel blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI).
The pre- and post-test BP means were 152±17 / 99±11 and 140±18 / 91±11 mm Hg, respectively.
Nine patients presented normal clinical and ambulatory measurements after medication withdrawal. Of the remaining 92, 28 (30%) were classified as having WCH (35% of the women and 20% of the men) and 64 (70%) as hypertensive (HT).
A spontaneous pre-test decrease in BP was observed between visits 1 and 2 in both groups. A significant decrease in systolic and diastolic BP after the test in both groups was also observed.
The highest decrease was observed at visit 2 in the WCH group; the lowest decrease was observed at visit 1 in the HT group. There was no significant difference between the pre- and post-test means of pulse frequency for both groups.
For the WCH group and according to criterion 1, 8 patients were identified at visit 1 and 7 at visit 2; 4 patients responded positively to the SBT at the two visits. Regarding criterion 2, 12 patients were identified at visit 1 and 9 at visit 2; 9 patients responded positively to the SBT at both visits.
Positive responses to both criteria were observed in 12 patients and 5 were not identified by either of the criteria.
For the patients with BP compatible with stage 1, there was a significant difference between HT and WCH in response to the test for the criterion 2 (p<0.003), but not for criterion 1 (p<0.26).
The SBT showed sensitivity of 75% and specificity of 81% for the BP normalization criterion in the identification of WCH in two visits, when non-medicated hypertensive patients, with no target-organ damages and no important comorbidities were assessed. The positive likelihood ratio obtained by the test points to an up to four-fold increase in the chance of WCH. These results suggest that this is a simple, easy-to-apply test by the clinician at the office, which allows a considerable increase in the suspicion of this diagnosis.
We performed a concordance analysis between two observers and found a Kappa test of 0.42 for the BP normalization criterion, completely acceptable for a clinical maneuver in a situation that presents great variability.
The variations in BP represent a problem for the diagnosis and control of hypertension. The spontaneous pre-test decrease in BP between visits 1 and 2 (
The present study suggests that the SBT is more effective as proposed here than as proposed by Yoshihara et al13. These authors reported better differentiation of the test effect between the groups when using the percentage decrease in diastolic BP on the first of three visits. In our study, the test was performed on two visits after triage, when the habituation effect that occurs along the repetition of the visits may enhance the effect of slow breathing. This is a probable cause of the more intense decrease in post-test systolic BP on the second visit in comparison to the first, for both WCH and HT groups (
Additionally, the criterion of BP normalization is easily interpreted by the physician. These criteria were derived from the literature (criterion 1)13 and from our own observation (criterion 2).
We also evaluated two other alternative criteria: decrease in diastolic BP
The prevalence of WCH is inversely proportional to the severity of hypertension in the office21. The responses to the SBT according to the stages of hypertension (
The larger number of women in our series reflects the frequency of users in this Service (7 women: 3 men). This fact is not surprising, as it is known in Brazil that women seek health services more often than men22. It is very important to attain the diagnosis of WCH in women, as they are more susceptible to this condition21. WCH was found in 35% of the women and 20% of the men in our series.
The BP decrease after the test was more marked in the WCH group when compared to the HT group, in both consultations (
As previously observed, slow breathing increases baroreflex sensitivity and decreases BP in hypertensive individuals11. Would this stimulus be more effective in decreasing elevated BP levels in individuals with a higher sensitivity of this reflex? Further studies will be necessary to investigate possible physiological differences.
We did not determine the reproducibility of the SBT in the same individuals throughout time. We took into consideration the recommendation made by the Ethics Committee, which considered the viability of maintaining previously treated hypertensive individuals (now after ABPM) without medication for longer. Medication withdrawal had an ansiogenic effect on some patients, which required support by telephone during the withdrawal period (we had two telephone consultations and one patient withdrew from the study during the period). Finally, it would be advantageous to increase the sample with newly-diagnosed and medication-naïve patients.
The present study showed that the SBT increased the clinical suspicion of WCH in two visits when using the BP normalization criterion. This suggests that this simple and easy-to-apply test can help in the optimization of requests for ABPM for the suspected cases.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Fundação de Auxílio à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
This article is part of the Doctoral thesis submitted by José Marcos Thalenberg, from Universidade Federal de São Paulo.