abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil jmSKRKyRTtZvRjvJSv7SwCD 00009 S0066-782X2008001600009 S0066-782X(08)09100409 10.1590/S0066-782X2008001600009 Artigos Originais Prevalência da hipertensão arterial em adultos e fatores associados em São Luís - MA Barbosa José Bonifácio Silva Antonio Augusto Moura da Santos Alcione Miranda dos Monteiro Júnior Francisco das Chagas Barbosa Márcio Mesquita Barbosa Marcelo Mesquita Figueiredo Neto José Albuquerque de Soares Nivaldo de Jesus S. Nina Vinicius José da Silva Barbosa José Nicodemo São Luís Universidade Federal do Maranhão Faculdade de Medicina Brazil 10 2008 91 4 260 266 24 03 2008 23 01 2008 29 11 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: No Brasil, a prevalência de hipertensão arterial (HA) e seus fatores de risco são pouco conhecidos nas regiões menos desenvolvidas. OBJETIVO: Estimar a prevalência da hipertensão arterial na população > 18 anos em São Luís - MA e fatores associados, de acordo com os critérios do Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7). MÉTODOS: Realizou-se estudo transversal em São Luís - MA, de fevereiro a março de 2003, em 835 pessoas com idade > 18 anos que responderam a um questionário estruturado em domicílio. Foram medidos pressão arterial (PA), peso, altura e circunferência abdominal. Avaliaram-se outros fatores de risco para doença cardiovascular. Na identificação dos fatores associados à HA foi utilizado o modelo de regressão de Poisson, com estimativa da razão de prevalências (RP) e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS: A idade variou entre 18 e 94 anos (média de 39,4 anos), sendo 293 (35,1%) pessoas normotensas e 313 (37,5%) pré-hipertensas. A prevalência de HA foi de 27,4% (IC95% 24,4% a 30,6%), maior no sexo masculino (32,1%) que no feminino (24,2%). Na análise ajustada permaneceram independentemente associados à HA: sexo masculino (RP 1,52 IC95% 1,25-1,84), idade > 30 anos, sendo RP=6,65, IC95% 4,40-10,05 para idade > 60 anos, sobrepeso (RP 2,09 IC95% 1,64-2,68), obesidade (RP 2,68 IC95% 2,03-3,53) e diabete (RP 1,56 IC95% 1,24-1,97). CONCLUSÃO: Os resultados sugerem a necessidade de controle do sobrepeso, obesidade e diabete, sobretudo em mulheres e pessoas com idade maior ou igual a 30 anos para a redução da prevalência da hipertensão arterial.

 Hipertensão fatores de risco Brasil 11 11 2008

ARTIGO ORIGINAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Prevalência da hipertensão arterial em adultos e fatores associados em São Luís - MA

José Bonifácio Barbosa; Antonio Augusto Moura da Silva; Alcione Miranda dos Santos; Francisco das Chagas Monteiro Júnior; Márcio Mesquita Barbosa; Marcelo Mesquita Barbosa; José Albuquerque de Figueiredo Neto; Nivaldo de Jesus S. Soares; Vinicius José da Silva Nina; José Nicodemo Barbosa

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA)/UDI Hospital, São Luís, MA - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: No Brasil, a prevalência de hipertensão arterial (HA) e seus fatores de risco são pouco conhecidos nas regiões menos desenvolvidas.

OBJETIVO: Estimar a prevalência da hipertensão arterial na população > 18 anos em São Luís - MA e fatores associados, de acordo com os critérios do Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7).

MÉTODOS: Realizou-se estudo transversal em São Luís - MA, de fevereiro a março de 2003, em 835 pessoas com idade > 18 anos que responderam a um questionário estruturado em domicílio. Foram medidos pressão arterial (PA), peso, altura e circunferência abdominal. Avaliaram-se outros fatores de risco para doença cardiovascular. Na identificação dos fatores associados à HA foi utilizado o modelo de regressão de Poisson, com estimativa da razão de prevalências (RP) e seu respectivo intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS: A idade variou entre 18 e 94 anos (média de 39,4 anos), sendo 293 (35,1%) pessoas normotensas e 313 (37,5%) pré-hipertensas. A prevalência de HA foi de 27,4% (IC95% 24,4% a 30,6%), maior no sexo masculino (32,1%) que no feminino (24,2%). Na análise ajustada permaneceram independentemente associados à HA: sexo masculino (RP 1,52 IC95% 1,25-1,84), idade > 30 anos, sendo RP=6,65, IC95% 4,40-10,05 para idade > 60 anos, sobrepeso (RP 2,09 IC95% 1,64-2,68), obesidade (RP 2,68 IC95% 2,03-3,53) e diabete (RP 1,56 IC95% 1,24-1,97).

CONCLUSÃO: Os resultados sugerem a necessidade de controle do sobrepeso, obesidade e diabete, sobretudo em mulheres e pessoas com idade maior ou igual a 30 anos para a redução da prevalência da hipertensão arterial.

Palavras-chave: Hipertensão / epidemiologia, fatores de risco, Brasil.

Introdução

Dentre as causas modificáveis de morbidade e mortalidade cardiovascular precoce, a hipertensão arterial (HA) é uma das mais importantes no mundo e fator de risco independente para doença cardiovascular1,2. Estudos epidemiológicos apontam que níveis elevados de PA aumentam o risco de doença vascular encefálica (DVE)2, doenças arteriais coronarianas (DAC)3,4, insuficiência cardíaca congestiva (ICC)5, insuficiência renal crônica (IRC)6,7 e acometimento vascular (AV)8. No Brasil, em 2003, 27,4% das mortes foram por doenças cardiovasculares, sendo a principal a DVE em mulheres9.

Kearney e cols.10 estimaram em 26,4% em 2000 a prevalência de HA no mundo, correspondendo a 972 milhões de hipertensos. No Brasil, a SBH estima que haja 30 milhões de hipertensos (30% da população adulta). Das pessoas com mais de 60 anos, 60% têm hipertensão11. Estudos epidemiológicos sobre HA foram realizados especialmente nas regiões Sul e Sudeste brasileiras, com estimativas acima de 25%12,13. Em 2005, em Campo Grande - MS, a prevalência de HA foi de 41,1%14. Os fatores associados à hipertensão detectados de forma mais consistente nos estudos brasileiros são sobrepeso e/ou obesidade, baixa escolaridade e raça negra15.

Informação confiável sobre a prevalência de hipertensão nas diferentes regiões do Brasil é essencial para o desenvolvimento de políticas de prevenção e controle. Além do mais, é importante conhecer os fatores de risco para a hipertensão, que podem variar de acordo com as localidades estudadas. O presente trabalho realizado em São Luís - Maranhão, Nordeste do Brasil, em 2003, teve por objetivo estimar a prevalência da HA e sua associação com outros fatores de risco cardiovasculares em pessoas com idade igual ou superior a 18 anos.

Métodos

Com uma área de 828,01 km2, a cidade de São Luís possui uma população de 870.028 habitantes, distribuídos em 202.231 domicílios particulares permanentes. Há predomínio do sexo feminino com 463.628 mulheres (53,2%); a faixa etária predominante é a de 10 a 19 anos, com 208.309 habitantes (23%); a concentração populacional é maior na área urbana com 837.584 habitantes (96,2%); e a taxa de alfabetização em indivíduos com 10 anos de idade ou mais é de 93,1% (Censo 2000 - IBGE)16.

A pesquisa, aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, constituiu-se de um estudo transversal de base populacional, realizado na população adulta de São Luís - MA, de fevereiro a março de 2003, com idade igual ou superior a 18 anos por meio de estudo amostral representativo por conglomerados. A idade variou de 18 a 94 anos. O critério de inclusão foi ter 18 anos completos ou mais e residir no domicílio sorteado.

Para determinação do tamanho da amostra, consideramos prevalência estimada para a doença de 25%, precisão relativa de 5 % e nível de confiança de 99%, resultando 497 pessoas. Para avaliar os fatores de risco, considerou-se poder de 80%, probabilidade de erro tipo I de 5%, razão expostos/não expostos de 1 para 1, prevalência em não-expostos de 10% e razão de prevalências de 2, resultando em tamanho amostral mínimo de 438 indivíduos. Como a amostragem foi por conglomerados, trabalhou-se com efeito de desenho em torno de 2. A amostra final constituiu-se de 835 pessoas.

Inicialmente foi realizado sorteio de 70 setores censitários e conseguidos os mapas dos setores sorteados junto ao IBGE; em seguida, os setores foram divididos em sub-setores menores com mais de 20 domicílios e sorteados dois desses. Sete outros setores foram utilizados como amostra para realização de um estudo piloto.

No primeiro sub-setor sorteado dentro do setor iniciou-se por uma das esquinas sorteadas. Utilizou-se amostragem sistemática, sendo visitadas as cinco primeiras casas à direita do entrevistador que se encontrava de frente para a rua. Quando não foi possível completar os cinco domicílios no primeiro sub-setor, partiu-se para o segundo sub-setor sorteado, obedecendo-se à mesma rotina. Nos cinco domicílios visitados do setor era esperado encontrarmos 12 pessoas, com idade >18 anos, em cada setor. No caso de domicílio fechado, foi considerada perda caso, após duas visitas posteriores em horários diferentes, não tenha se podido colher as informações. As casas não habitadas foram desprezadas. Em cada casa foi realizado o censo domiciliar e todas as pessoas com idade igual ou maior a 18 anos foram entrevistadas, independente ou não de parentesco.

A equipe de pesquisa foi constituída por um epidemiologista, um cardiologista e duas estudantes de medicina. Como entrevistadores participaram 40 estudantes de medicina e/ou enfermagem após seleção e treinamento com supervisão dos pesquisadores. A todos os indivíduos selecionados foi apresentado termo de consentimento livre e esclarecido, assinado em caso de concordância. Um questionário estruturado sobre os fatores de risco coronariano (hipertensão arterial, sedentarismo, diabete, tabagismo, ingestão de álcool) e características sociodemográficas (sexo, idade, cor, escolaridade, renda familiar, situação conjugal, relação de trabalho) foi aplicado a todos os adultos maior ou igual a 18 anos residentes no domicílio selecionado. Os indivíduos entrevistados tiveram peso, altura, circunferência abdominal e pressão arterial medidos pelos entrevistadores.

Para realizar a análise dos dados referentes à hipertensão arterial sistêmica, foi utilizada a classificação proposta pelo JNC717. Pressão normal foi considerada quando a PAS (pressão arterial sistólica) foi menor do que 120 mmHg e a PAD (pressão arterial diastólica) menor que 80 mmHg, pré-hipertensão quando a PAS ficou entre 120 a 139 mmHg e a PAD entre 80 e 89 mmHg, estágio I de hipertensão quando a PAS ficou entre 140 a 159 mmHg e a PAD entre 90 e 99 mmHg e estágio II de hipertensão quando a PAS foi maior ou igual a 160 mmHg e a PAD maior ou igual a 100 mmHg.

Foram utilizados estetoscópios e tensiômetros aneróides devidamente comparados com o padrão. A aferição foi feita com as pessoas sentadas, braço direito apoiado sobre uma mesa à altura do coração, certificando-se que o paciente não estivesse com a bexiga cheia, não houvesse praticado exercícios físicos e não tivesse ingerido bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumado até 30 minutos antes da medida. A artéria braquial foi localizada pela palpação. O manguito foi colocado firmemente a cerca de 2 a 3 cm acima da fossa anticubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. O critério para determinação da pressão sistólica foi o momento do aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de desinsuflação; já a determinação da pressão diastólica foi o desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff). Quando os batimentos persistiram até o nível 0, determinou-se a pressão diastólica no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff). Foram realizadas duas aferições, uma logo após a identificação e outra no mínimo 15 minutos depois de aplicado o questionário. A menor pressão arterial foi a considerada.

A altura e o peso dos investigados foram realizados em uma balança PL-180 Adulto Filizola (Balança com Antropômetro), descalços, em bipedestação e com o mínimo de roupa possível.

A circunferência abdominal foi medida a meia distância entre a crista ilíaca e a reborda costal, usando-se fita métrica inelástica. Atividade física regular foi definida como a prática de exercícios físicos, no mínimo três vezes na semana, durante ao menos 30 minutos por dia. Considerou-se tabagista todo indivíduo que declarou ser fumante no momento da entrevista, independentemente da quantidade de cigarros. Foram considerados consumidores de bebida alcoólica todos aqueles que referiram fazer uso de bebida, independentemente do tipo e quantidade. Quanto à freqüência de uso, foram consideradas as seguintes situações: não bebe; bebe raramente, semanalmente e diariamente. A circunferência da cintura abdominal alterada foi considerada > 102 em homens e > 88 em mulheres, conforme o NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III)18. A cor da pele foi anotada conforme observada pelo entrevistador. A renda familiar foi classificada em >5, 3 a 5, 2 a 3, >1 a <2 e £1 salários mínimos. A escolaridade foi avaliada em anos de freqüência à escola e categorizada em > 12, 9 a 11, 5 a 8 e £ 4 anos. Quanto à relação no trabalho os indivíduos foram classificados em desempregados, assalariados, autônomos e empresários. A situação conjugal foi classificada em casados(as), união consensual e sem companheiro(a). A história familiar de hipertensão foi perguntada ao indivíduo. Foram considerados diabéticos aqueles em uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina.

Os dados foram processados e analisados no EPI INFO 2000 e Stata 9.0. Inicialmente, para avaliarmos a associação entre os fatores de risco estudados e a prevalência de HÁ, empregou-se o modelo de regressão de Poisson19. Estudos demonstram que quando a prevalência do evento for superior a 10%, o uso do modelo de regressão logística para a estimação do odds ratio promove uma superestimação do risco19. Foram calculadas as razões de prevalência pelo método robusto e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. O nível de significância adotado foi de 5%. Todas as variáveis que apresentaram p < 0,20 na análise não ajustada foram selecionadas para a análise multivariável. Na análise ajustada foi utilizado o método de seleção de variáveis por passos (stepwise) com eliminação retrógrada. Ficaram no modelo final apenas aquelas variáveis associadas a um valor de P < 0,10.

Resultados

Foram avaliadas 835 pessoas da cidade de São Luís - MA, sendo 340 (40,7%) homens e 495 (59,3%) mulheres, com média de idade 39,4 (± 16,6) anos.

A prevalência de hipertensão foi de 27,4% (IC 95% 24,4% a 30,6%), sendo essa prevalência maior no sexo masculino (32,1%) do que no feminino (24,2%).

Na tabela 1 estão dispostos os porcentuais da amostra em cada nível de classificação da pressão arterial, segundo sexo. Dentre os avaliados, 293 (35,1%) indivíduos apresentaram níveis pressóricos dentro da faixa normal. Níveis de pressão arterial incluídos na faixa pré-hipertensão foram encontrados em 313 (37,5%) dos entrevistados. Na categoria de hipertensão estágio I, foram encontrados 87 (10,4%). Na categoria de hipertensão estágio II, foram registrados 38 (4,6%). Estavam em uso de medicação anti-hipertensiva 104 indivíduos (12,5%) que, portanto, eram hipertensos, mas não puderam ter sua hipertensão classificada como estágio I ou II. Maior porcentual de mulheres usava medicação anti-hipertensiva e foi observado maior porcentual de homens nas faixas de pré-hipertensão e nos estágios I e II de hipertensão arterial (P<0,001 pelo teste do Qui-quadrado).

Na análise não ajustada (tab. 2) foram associados à hipertensão arterial: sexo masculino, idade igual ou maior a 30 anos, ser casado(a), consumir álcool diariamente, sobrepeso/obesidade, circunferência da cintura alterada, maior prática de atividade física e diabete. Baixa renda familiar, desemprego e consumir álcool raramente foram fatores protetores para hipertensão arterial. As maiores prevalências de hipertensão foram observadas naqueles com escolaridade > 12 e < 4 anos, enquanto as menores prevalências foram observadas nos grupos com escolaridade intermediária. Cor da pele, tabagismo e história familiar de hipertensão não estiveram associados à hipertensão.

Na análise ajustada (tab. 3) permaneceram independentemente associados à hipertensão: sexo masculino (RP 1,52 IC95% 1,25-1,84), idade > 30 anos, sobrepeso (RP 2,09 IC95% 1,64-2,68), obesidade (RP 2,68 IC95% 2,03-3,53) e diabete (RP 1,56 IC95% 1,24-1,97).

Discussão

Admite-se que em todo o mundo aproximadamente exista um bilhão de hipertensos. Nos Estados Unidos da América mais ou menos 50 milhões de pessoas são hipertensas13. Segundo a V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial11, de 2006, utilizando-se o critério atual para diagnóstico de hipertensão arterial (PAS >140 e/ou PAD >90 mmHg), as taxas de prevalência na população urbana adulta brasileira em estudos selecionados variam de 22,3% a 44%, estimando-se valores entre 15,0% e 47,8% entre os homens, e 15,0% e 41,1% entre as mulheres. (Araraquara 1990 - 43%; São Paulo 1990 - 22%; Piracicaba 1991 - 33%, Porto Alegre 1994 - 26%, Cotia 1997 - 44%, Catanduva 2001 - 32%, Cavange 2003 - 36,5% e Rio Grande do Sul 2004 - 33,7%)11. No nosso trabalho, verificamos 27,4% de hipertensos entre os indivíduos avaliados, sendo a prevalência entre os homens de 32,1%, e entre as mulheres de 24,2%.

A classificação dos valores de PA pode ser realizada de acordo com diversas diretrizes publicadas por entidades nacionais ou internacionais. Optamos pela classificação utilizada pelo JNC717 que divide os pacientes em quatro categorias: normal, pré-hipertensão, hipertensão estágio I e hipertensão estágio II. É importante essa nova classificação de "pré-hipertensão" porque a modificação de estilo de vida já é indicada pelos médicos conforme o JNC717, em razão de a morbidade e mortalidade cardiovascular se iniciar já nessa fase ou com menores valores da PA. Em nosso trabalho a maior prevalência foi de pré-hipertensos (37,5%), mostrando que já temos uma indicação para atuar nos pacientes com PA entre 130x139 mmHg e 80x89 mmHg retardando o início da hipertensão.

Em Salvador, em 1999/2000, avaliando-se 1.439 adultos na faixa etária > 20 anos, considerando-se hipertensão PAS > 140 e/ou PAD > 90 mmHg, a prevalência de hipertensão foi de 29,9%, menor nos homens (27,4%) do que nas mulheres (31,7%)13, enquanto em São Luís a prevalência foi maior entre os homens (32,1%) do que entre as mulheres (24,2%). Considerando-se a idade, a prevalência em São Luís foi de 70,7% acima dos 60 anos, enquanto em Salvador foi de 72,5% e 73,3% para mulheres e homens, respectivamente. Em São Luís, a maior prevalência foi em negras e pardas, enquanto em Salvador a prevalência não variou segundo a cor. É possível que a diferente forma de avaliação do quesito cor da pele seja responsável pela diferença observada nesse aspecto, já que a cor da pele foi observada pelo entrevistador em São Luís e auto-referida em Salvador.

Idade acima de 30 anos e sobrepeso/obesidade foram fatores de risco para hipertensão, dados semelhantes aos encontrados por Lessa e cols.20. Em Salvador, obesidade abdominal foi fator de risco para hipertensão arterial em mulheres, enquanto em São Luís esse fator não permaneceu associado à hipertensão na análise ajustada. Em São Luís o diabete foi fator de risco para hipertensão, enquanto em Salvador o diabete foi associado à hipertensão apenas entre as mulheres20.

Em São Luís, na análise não ajustada a hipertensão predominou nos extremos de escolaridade, menor ou igual a quatro anos (39,1%) e maior ou igual a 12 anos (39,2%). Já em Salvador, a escolaridade elevada foi fator de risco para hipertensão somente para homens após o ajuste. A maior prevalência de obesidade nos extremos da escolaridade pode estar indicando o possível início da inversão da associação entre hipertensão e maior escolaridade, fato que já ocorreu nos países em desenvolvimento21.

Em Pelotas, em 2000, avaliando-se 1.968 adultos na faixa etária de 20 a 69 anos, considerando-se hipertensão PAS > 160 e/ou PAD > 95 mmHg, a prevalência de hipertensão foi de 23,6%. Usando-se o mesmo critério empregado em São Luís (PAS > 140 e/ou PAD > 90 mmHg), a prevalência de hipertensão foi de 37,2%, portanto mais elevada do que a observada em São Luís. Da mesma maneira como em São Luís, idade > 30 anos e obesidade foram fatores de risco para hipertensão em Pelotas22.

Em Campo Grande-MS, em 2005, 892 pessoas acima de 18 anos foram avaliadas. Foi usado o mesmo critério para hipertensão empregado em São Luís (PAS > 140 e/ou PAD > 90 mmHg). A prevalência de HA foi de 41,4%. Como em São Luís, os níveis pressóricos elevaram-se com a idade; a maior prevalência foi nos homens, nos com sobrepeso e obesos14.

Comparando-se os fatores de risco em quatro cidades brasileiras, São Luís - MA, Salvador - BA, Pelotas - RS e Campo Grande - MS, observou-se que alguns fatores de risco foram comuns, especialmente a idade mais elevada, sobrepeso e/ou obesidade, enquanto outros foram diferentes entre as cidades, como diabete e sexo.

Vários fatores de estilo de vida parecem influenciar diretamente nos níveis de PA, sendo mais importantes a obesidade, consumo de álcool, atividade física e dieta11. Em nosso trabalho o consumo de álcool não determinou aumento da pressão arterial na análise ajustada. Maior consumo de álcool se associou com obesidade (P = 0,006), maior idade (P < 0,001) e sexo masculino (P < 0,001). Dessa forma, o maior risco de hipertensão associado ao consumo diário de álcool desapareceu na análise ajustada por causa do confundimento exercido por essas variáveis. A circunferência abdominal alterada esteve associada com a hipertensão na análise não ajustada, mas a associação não foi significante após o ajuste.

Em nosso estudo, o desemprego foi fator de proteção para a hipertensão na análise não ajustada. Os desempregados tiveram menor prevalência de obesidade (7,1%) dos que os autônomos (18,9%) e empresários (12,6%) (P < 0,001), eram mais jovens (P < 0,001) e predominantemente do sexo feminino (P = 0,002), tendo, portanto, menor exposição a esses fatores de risco para hipertensão. Isso explica porque o menor risco de hipertensão nos desempregados desapareceu na análise ajustada. A ocorrência de associação entre realização de atividade física e hipertensão observada na análise não ajustada pode indicar que os hipertensos estão realizando mais atividade física, possivelmente por recomendação médica. A história familiar não foi fator de risco para hipertensão. É possível que, como a história familiar de hipertensão foi baseada no relato do indivíduo, tenha havido subestimativa da hipertensão nos familiares.

A baixa renda familiar foi fator de risco para hipertensão na análise não ajustada. Entretanto, essa associação desapareceu na análise ajustada para confundimento. Os indivíduos de maior renda familiar (> cinco salários mínimos) tiveram maior prevalência de obesidade (14,8%) do que os de menor renda familiar (8,1%), P < 0,001, além de serem mais velhos (P < 0,001). Dessa forma, o desaparecimento da associação na análise ajustada se deveu ao fato dos indivíduos de maior renda familiar apresentarem maior prevalência de hipertensão por serem mais velhos e ter maior prevalência de obesidade.

Este estudo teve algumas limitações por não analisar algumas outras variáveis que podem estar associadas à hipertensão, como a dieta. Outra limitação é a possibilidade de ocorrer causalidade reversa, o que constrange a interpretação de resultados de estudos transversais.

É importante que mais estudos epidemiológicos sobre HA sejam realizados em nosso país para se detectar se os fatores de risco diferem entre os diferentes locais, o que os resultados do presente estudo sugerem, e para que se possa planejar melhor intervenções mais eficazes. Os resultados sugerem a necessidade de controle de sobrepeso, obesidade e diabete, sobretudo em mulheres e pessoas com idade maior ou igual a 30 anos para a redução da prevalência da hipertensão arterial.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

José Bonifácio Barbosa

Departamento de Ensino e Pesquisa UDI Hospital

Av. Carlos Cunha, 2000, Jaracati

65076-820 - São Luís, MA - Brasil

E-mail:

josebbarbosa@uol.com.br,

ceudi@udihospital.com.br

Artigo recebido em 29/11/07; revisado recebido em 23/01/08; aceito em 24/03/08

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Prevalência de hipertensão arterial em adultos e fatores associados: um estudo de base populacional urbana em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil Arq Bras Cardiol 2007 59 65 88 Costa JSD Barcellos FC Sclowitz ML Sclowitz IKT Castanheira M Olinto MTA Original Articles Prevalence of arterial hypertension and associated factors in adults in São Luís, state of Maranhão

BACKGROUND: Little is known about the prevalence of arterial hypertension (AH) and its risk factors in the less developed regions of Brazil. OBJECTIVE: To estimate the prevalence of arterial hypertension and its associated factors in the population > 18 years in São Luís, state of Maranhão according to the Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7) criteria. METHODS: A cross-sectional study was conducted in São Luís, MA, from February to March 2003, with 835 individuals >18 years who completed a structured household questionnaire. Measurements of arterial pressure (AP), weight, height and waist circumference were taken, and other risk factors for cardiovascular disease were assessed. The Poisson regression method was used for the identification of factors associated with AH, with an estimate of the prevalence ratio (PR) and its corresponding 95% confidence interval. RESULTS: Age varied from 18 and 94 years (mean age was 39.4 years), 293 (35.1%) individuals were normotensive and 313 (37.5%) were pre-hypertensive. The AH prevalence was 27.4% (95% CI - 24.4% to 30.6%), and it was higher among men (32.1%) than among women (24.2%). In the adjusted analysis, the following remained independently associated with AH: male gender (PR 1.52, 95% CI, 1.25-1.84), age > 30 years, with PR=6.65, 95% CI, 4.40-10.05 for >60 years of age, overweight (PR 2.09 95% CI 1.64-2.68), obesity (PR 2.68, 95% CI, 2.03-3.53) and diabete (PR 1.56, 95% CI, 1.24-1.97). CONCLUSION: These findings suggest the need to control overweight, obesity and diabete, especially among women and individuals > 30 years of age in order to reduce the prevalence of arterial hypertension.

 Hypertension risk factors Brazil

ORIGINAL ARTICLE

José Bonifácio Barbosa; Antonio Augusto Moura da Silva; Alcione Miranda dos Santos; Francisco das Chagas Monteiro Júnior; Márcio Mesquita Barbosa; Marcelo Mesquita Barbosa; José Albuquerque de Figueiredo Neto; Nivaldo de Jesus S. Soares; Vinicius José da Silva Nina; José Nicodemo Barbosa

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA)/UDI Hospital, São Luís, MA - Brasil

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SUMMARY

BACKGROUND: Little is known about the prevalence of arterial hypertension (AH) and its risk factors in the less developed regions of Brazil.

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of arterial hypertension and its associated factors in the population > 18 years in São Luís, state of Maranhão according to the Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7) criteria.

METHODS: A cross-sectional study was conducted in São Luís, MA, from February to March 2003, with 835 individuals >18 years who completed a structured household questionnaire. Measurements of arterial pressure (AP), weight, height and waist circumference were taken, and other risk factors for cardiovascular disease were assessed. The Poisson regression method was used for the identification of factors associated with AH, with an estimate of the prevalence ratio (PR) and its corresponding 95% confidence interval.

RESULTS: Age varied from 18 and 94 years (mean age was 39.4 years), 293 (35.1%) individuals were normotensive and 313 (37.5%) were pre-hypertensive. The AH prevalence was 27.4% (95% CI - 24.4% to 30.6%), and it was higher among men (32.1%) than among women (24.2%). In the adjusted analysis, the following remained independently associated with AH: male gender (PR 1.52, 95% CI, 1.25-1.84), age >30 years, with PR=6.65, 95% CI, 4.40-10.05 for > 60 years of age, overweight (PR 2.09 95% CI 1.64-2.68), obesity (PR 2.68, 95% CI, 2.03-3.53) and diabetes (PR 1.56, 95% CI, 1.24-1.97).

CONCLUSION: These findings suggest the need to control overweight, obesity and diabetes, especially among women and individuals > 30 years of age in order to reduce the prevalence of arterial hypertension.

Key words: Hypertension / epidemiology; risk factors; Brazil.

Introduction

Among the modifiable causes of early cardiovascular morbidity/mortality, Arterial Hypertension (AH) is one of the most important worldwide and an independent risk factor for cardiovascular disease1,2. Epidemiological studies point out that high levels of AP raise the risk for Encephalic Vascular Disease (EVD)2, Coronary Artery Disease (CAD)3,4, Congestive Heart Failure (CHF)5, Chronic Renal Failure (CRF)6,7 and Vascular Involvement (VI)8. In Brazil, in 2003, 27.4% of the deaths were due to cardiovascular diseases, and the leading cause was EVD among women9.

Kearny et al10 estimated the worldwide prevalence of AH to be 26.4% in the year 2000, which corresponded to 972 million hypertensive individuals. The SBH (Brazilian Society of Hypertension) estimates that there 30 million hypertensive people in Brazil (30% of the adult population). Among individuals above 60 years of age, 60% are hypertensive11. Epidemiological studies on AH conducted especially in Brazil's south and southeast regions indicate a rate above 25%12,13. In 2005, in Campo Grande, state of Mato Grosso do Sul, the prevalence of AH was 41.1%14. The risk factors associated with hypertension more consistently found in the Brazilian studies were overweight and/or obesity, low level of schooling and black skin color15.

Reliable information on hypertension prevalence in the different regions of Brazil is essential for the development of prevention and control policies. Moreover, it is important to know the risk factors for hypertension which can vary according to the sites studied. This study, which was conducted in 2003 in São Luís, state of Maranhão, in northeast Brazil, intended to estimate the prevalence of AH and its association with other cardiovascular risk factors in subjects 18 years of age or over.

Methods

With an area of 828.01 sq km, the city of São Luís has a population of 870,028 inhabitants living in 202,231 permanent private households. Women compose the majority of the population (463,628 females - 53.2%); most inhabitants are in the 10-19 age bracket (208,309 - 23%); population concentration is greater in cities (837,584 inhabitants - 96.2%); and the literacy rate among individuals aged 10 years and over is 93.1% (Censo 2000 - IBGE)16.

The research, which was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, consisted of a population-based cross-sectional study, conducted with the adult population of São Luís, Maranhão, aged 18 years or over, from February to March 2003, through representative cluster sampling. Age ranged from 18 to 94 years. The inclusion criteria were to be 18 years of age or over and be a resident of the selected household.

In order to determine the size of the sample, we considered 25% to be the estimated prevalence of the disease, with a 5% relative accuracy and a 99% confidence level, which resulted in 497 subjects. In order to assess the risk factors, the power of the study was considered to be 80%, the type-I error probability was 5%, the exposed/non-exposed ratio was 1:1, the prevalence in those non-exposed was 10%, and the prevalence ratio was 2, which resulted in a minimum sample size of 438 subjects. As we chose to work with a cluster sampling technique, the design effect was approximately 2. The final sample consisted of 835 subjects.

Initially, 70 census sectors were drawn and maps of these sectors were obtained with IBGE; next, the sectors were subdivided into smaller sub-sectors with more than 20 households each, from which two households were randomly drawn. Seven other sectors were used as a sample to conduct a pilot study.

In the first sub-sector, the survey was started at one of the corners. Systematic sampling was used, and the first five households at the right-hand side of the interviewer who was facing the street were visited. When it was not possible to complete the five households in the first sub-sector, visits to the second sub-sector were started following the same procedure. In the five households visited, we expected to find 12 people aged > 18 years, in each sector. A closed house was considered a loss when, after 2 visits at different times of the day, no information could be obtained. Empty houses were excluded. Household census was performed at each house, and all members aged 18 years or over were interviewed irrespective of kinship.

The survey team consisted of an epidemiologist, a cardiologist and two medical students. The interviews were conducted by 40 medical and/or nursing students, who had been previously selected and trained under the supervision of the researchers. All selected individuals were asked to sign the informed consent form to confirm they were in agreement. A structured questionnaire on coronary risk factors (arterial hypertension, sedentarism, diabetes, smoking status, alcohol consumption) and socio-demographic characteristics (sex, age, skin color, schooling, family income, marital status and occupational status) was applied to all adults aged 18 years or over living in the selected household. Interviewed individuals had their weight, height, waist circumference and arterial pressure measured by the interviewers.

The classification proposed by JNC717 was used to analyze data relative to systemic arterial hypertension. Blood pressure was considered normal when the SAP (systolic arterial pressure) value was lower than 120 mmHg, and the DAP (diastolic arterial pressure) value was lower than 80 mmHg. Pre-hypertension was considered when SAP ranged from 120 to 139 mmHg, and DAP from 80 and 89 mmHg; stage I hypertension when SAP was between 140 and 159 mmHg, and DAP between 90 and 99 mmHg; and stage II hypertension when SAP was equal to 160 mmHg and DAP greater than or equal to 100 mmHg.

Duly calibrated aneroid tensiometers and stethoscopes were used. Measurements were performed with the patient seated, with the right forearm on a table level with the heart, checking to see whether his/her bladder was full, whether he/she had performed physical exercises, had drunk any alcoholic beverages, coffee, eaten or smoked up to 30 minutes before the measurement. The brachial artery was located by palpation. The cuff was firmly attached approximately 2 to 3 cm above the antecubital fossa, centering the rubber bulb over the brachial artery. The criterion to determine the systolic pressure was the moment the first Korotkoff sound (Korotkoff's Phase I) appears, which becomes stronger with the increasing speed at which the cuff is deflated, whereas the determination of the diastolic pressure was the disappearance of the sound (Korotkoff's Phase V). As the heart beats continued until level 0, the diastolic pressure was determined at the muffling of the sounds (Korotkoff's Phase IV). Two measurements were performed: one right after the identification of the patient, and the other at least fifteen minutes after the questionnaire had been applied. The lowest arterial pressure was recorded.

The height and weight were measured using a Filizola PL-180 Adult Scale (scale with anthropometer). Patients were barefoot, standing on both feet and wearing minimum clothing.

The waist circumference was measured half-way between the iliac crest and rib margin using a non-elastic measuring tape. Regular physical activity was defined as the practice of physical exercises at least three times per week, during at least 30 minutes per day. A smoker was defined as the individual who declared himself a smoker at the moment of the interview, irrespective of the quantity of cigarettes smoked. Consumers of alcohol beverages were those who reported drinking, irrespective of the type and quantity of drinks. As to the frequency of alcohol consumption, the following situations were considered: patient does not drink; drinks rarely, weekly and daily. Waist circumference > 102 in men and > 88 in women were considered as altered, according to NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III)18. Skin color was recorded as per the interviewer's observation. Family income was classified as >5, 3 to 5, 2 to 3, >1 to <2, and < 1 minimum wages. Schooling was evaluated according to the number of years of schooling and categorized as > 12, 9 to 11, 5 to 8, and < 4 years. As to occupation, individuals were classified as unemployed, salaried workers, self-employed and businesspeople. Marital status was classified as married, consensual union and without a partner. The subject was asked to inform about his/her family history of hypertension. Diabetic individuals were considered as those who used oral antidiabetic agents and/or insulin.

Data were processed and analyzed using EPI INFO 2000 and Stata 9.0 software. Poisson's regression was initially used to evaluate the association between the study risk factors and the prevalence of AH19. Studies have shown that when the prevalence of the event is greater than 10%, the use of the logistic regression model to estimate the odds ratio results in overestimation of the risk19. The prevalence ratios were calculated according to the robust method and its respective 95% confidence interval. The level of significance used was 5%. All variables presenting p<0.20 in the non-adjusted analysis were selected for the multivariable analysis. For the adjusted analysis, we used the method of stepwise variable selection with backward elimination. Only those variables associated with a P<0.10 value remained in the final model.

Results

Eight hundred and thirty-five inhabitants of São Luís, state of Maranhão, were evaluated, 340 of them men (40.7%) and 495 women (59.3%); their mean age was 39.4 (± 16.6) years.

AH prevalence was 27.4% (95% CI - 24.4% to 30.6%), and this prevalence was higher among men (32.1%) than among women (24.2%).

Table 1 shows the percentages of the sample in each level of classification of arterial pressure, per gender. Among the individuals evaluated, 293 (35.1%) presented pressure levels within normal ranges. Pre-hypertension levels were detected in 313 (37.5%) of the respondents. Eighty-seven individuals (10.4%) were classified within the Stage I hypertension category. Thirty-eight individuals (4.6%) were classified within the Stage II hypertension category. One hundred and four individuals (12.5%) were on antihypertensive medication. These individuals were hypertensive, but could not have their hypertension classified as Stage I or II. A higher percentage of women used antihypertensive medication, and a higher percentage of men within the pre-hypertension and Stages I and II arterial hypertension was observed (P<0.001 as per the chi-square test).

In the non-adjusted analysis (Table 2), the following items were associated with arterial hypertension: male gender, age equal to or over 30 years, being married, daily consumption of alcohol, overweight/obesity, altered waist circumference, greater physical activity and diabetes. Low family income, unemployment and rare consumption of alcohol were protective factors against arterial hypertension. The highest prevalence of hypertension was detected among those individuals who went to school for > 12 and <4 years, whereas the lowest prevalence was observed among groups with intermediate levels of schooling. Skin color, smoking status and family history of hypertension were not associated with hypertension.

In the adjusted analysis (Table 3), the following items remained independently associated with hypertension: male gender (PR 1.52, 95% CI, 1.25-1.84), age >30 years, overweight (PR 2.09, 95% CI, 1.64-2.68), obesity (PR 2.68, 95% CI, 2.03-3.53) and diabetes (PR 1.56, 95% CI, 1.24-1.97).

Discussion

It is estimated that approximately 1 billion people worldwide have hypertension. In the United States, an estimated 50 million people suffer from high blood pressure13. According to the 5th Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension11 (2006) and using the current criterion for diagnosing arterial hypertension (SAP >140 and/or DAP >90 mmHg), the prevalence rates among the Brazilian adult urban population in selected studies ranged from 22.3% to 44%, with values estimated to be between 15.0% and 47.8% among men, and 15.0% and 41.1% among women. (Araraquara 1990 - 43%; São Paulo 1990 - 22%; Piracicaba 1991 - 33%, Porto Alegre 1994 - 26%, Cotia 1997 - 44%, Catanduva 2001 - 32%, Cavange 2003 - 36.5% and Rio Grande do Sul 2004 - 33.7%)11. In this study, 27.4% of the individuals evaluated were found to be hypertensive, and the prevalence among men was 32.1% and 24.2% among women.

Classification of AP values can be made according to several published national or international guidelines. We chose the classification system proposed by the JNC7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)17 which divides patients into four categories: normal, pre-hypertension, stage I hypertension, and stage II hypertension. The establishment of the new "pre-hypertension" category is important because physicians already recommend lifestyle changes according to the JNC717, since cardiovascular morbidity/mortality starts at this stage or at even lower AP values. In our study, the greatest prevalence was detected among pre-hypertensive patients (37.5%), showing that there is an indication to treat patients with an AP between 130x139 mmHg and 80x89 mmHg, thus delaying the onset of hypertension.

In Salvador, in 1999/2000, the assessment of 1,439 adults over 20 years of age and considering hypertension as SAP >140 and/or DAP >90 mmHg, revealed that the prevalence of hypertension was 29.9%, lower among men (27.4%) than among women (31.7%)13, whereas in São Luís the prevalence was higher among men (32.1%) than among women (24.2%). When age is taken in consideration, the prevalence in São Luís was 70.7% for patients over 60 years, whereas in Salvador it was 72.5% and 73.3% for men and women, respectively. In São Luís, the highest prevalence was among black and mulatto women, whereas in Salvador the prevalence did not vary according to skin color. It is possible that the different ways used for assessing skin color may account for the difference observed, as skin color was observed by the interviewer in São Luís, and self-reported in Salvador.

Age over 30 years and overweight/obesity were considered risk factors for hypertension, similar to the data recorded by Lessa et al20 In Salvador, abdominal obesity was a risk factor for arterial hypertension in women, whereas in São Luís, this factor did not remain associated with hypertension in the adjusted analysis. In São Luís, diabetes was a risk factor for arterial hypertension, whereas in Salvador, it was associated with hypertension only among women20.

In São Luís, in the non-adjusted analysis, hypertension prevailed at the extreme ends of schooling, i.e., lower than or equal to 4 years (39.1%) and higher than or equal to 12 years (39.2%) of schooling. In Salvador, a high level of schooling was a risk factor for hypertension only among men after the adjustment. The highest prevalence of obesity at the extreme ends of schooling may indicate the start of an inverse association between hypertension and higher schooling levels, which has already occurred in developing countries21.

In Pelotas, during the year 2000, the assessment of 1,968 adults aged 20-69 years and considering hypertension as SAP >160 and/or DAP >95 mmHg, showed that the prevalence of hypertension was 23.6%. Using the same criterion of São Luís (SAP >140 and/or DAP>90 mmHg), the prevalence of hypertension was 37.2%, thus higher than that recorded in São Luís. As in São Luís, in Pelotas, being >30 years of age and obese were risk factors for hypertension22.

In Campo Grande (state of Mato Grosso do Sul), in 2005, 892 people > 18 years of age were assessed. The same criterion for diagnosing hypertension used in São Luís (SAP >140 and/or DAP >90 mmHg) was used in Campo Grande. The prevalence of AH was 41.4%. As in São Luís, pressure levels rose with age; the highest prevalence was among men, in those overweight and obese14.

By comparing risk factors in four Brazilian cities (São Luís-MA, Salvador-BA, Pelotas-RS, and Campo Grande-MS), some risk factors were observed in all cities, especially older age, overweight and/or obesity, whereas other risks, such as diabetes and gender, were different among the cities.

Many lifestyle factors seem to directly influence AP levels, the most important of them obesity, alcohol consumption, physical activity and eating patterns11. In our study, alcohol consumption did not determine an increase of arterial hypertension in the adjusted analysis. Therefore, the greatest risk for hypertension associated with daily consumption of alcohol beverages disappeared in the adjusted analysis due to the confounding nature of these variables. The altered abdominal circumference was associated with hypertension in the non-adjusted analysis, but the association was not significant after the adjustment.

In our study, unemployment was a protective factor against hypertension in the non-adjusted analysis. Unemployed individuals had a lower prevalence of obesity (7.1%) than those self-employed (18.9%) and those who operated their own businesses (12.6%) (P<0.001), were younger (P<0.001) and were predominantly women (P=0.002), so they were less exposed to these risk factors for hypertension. This explains why the lower risk for hypertension among unemployed individuals disappeared in the adjusted analysis. The association between physical activity and hypertension observed in the non-adjusted analysis may indicate that hypertensive individuals are more engaged in physical activities, probably following medical recommendations. Family history was not a risk factor for hypertension. It may well be the case that the family history of hypertension was underestimated, as it was based on the individual's report.

Low family income was a risk factor for hypertension in the non-adjusted analysis. However, this association disappeared in the analysis adjusted for confounding variables. Individuals with higher family incomes (>5 minimum wages) had a higher prevalence of obesity (14.8%) than those with lower family incomes (8.1%), P<0.001, besides being older (P<0.001). Thus, the disappearance of association in the adjusted analysis was due to the fact that the individuals with higher family incomes had a higher prevalence of hypertension because they were older and had a higher prevalence of obesity.

This study had a few limitations as it did not analyze other variables that may be associated with hypertension, such as eating patterns. The possibility of reverse causality is another limitation that may restrict the interpretation of cross-sectional study findings.

It is important that further epidemiological studies on AH be conducted in our country in order to detect if the risk factors differ according to locations, which is suggested by this study, and also to plan more effective interventions. The results suggest the need to control overweight, obesity and diabetes, especially among women and individuals >30 years of age in order to reduce the prevalence of arterial hypertension.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any graduation program.

References