FUNDAMENTO: A verificação de desfechos complementares torna-se relevante para os pacientes com instabilização da doença coronariana e tratamento farmacológico crônico. OBJETIVO: Identificar preditores de melhora na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCASST) sem supradesnivelamento. MÉTODOS: Pacientes consecutivamente internados em um hospital de referência cardiológica foram prospectivamente avaliados com o Seattle Angina Questionnaire (SAQ) na internação e em seis meses. O desfecho analisado foi a variação do escore SAQ - qualidade de vida, resultante da diferença entre o escore em seis meses e o da internação. Verificaram-se as características demográficas, clínicas e terapêuticas associadas à melhora da qualidade de vida (análise univariada), assim como seus preditores (multivariada). RESULTADOS: Os hipertensos apresentaram uma variação do escore SAQ - qualidade de vida menor quando comparados aos não-hipertensos [8,3(0-25) vs 16,6(0-33,3); P=0,05], assim como pacientes com dislipidemia, quando comparados aos não-dislipidêmicos [8,3(0-25) vs 16,6(0-33,3); P=0,02]. Pacientes com angina instável apresentaram uma variação maior no escore em relação aos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento de ST [16,6(0-33,3) vs 8,3(-8,3-25); P=0,03]. Ajustada para as características clínicas e demográficas, a revascularização do miocárdio em até 30 dias após a SCASST, está associada com maior variação no escore SAQ - qualidade de vida (+8,47 pontos; P=0,005) e, a dislipidemia com piora (-7,2 pontos; P=0,01). CONCLUSÃO: A revascularização miocárdica está associada à melhora da qualidade de vida relacionada à saúde, mais pronunciada naqueles pacientes submetidos à cirurgia. A dislipidemia está associada à piora desse desfecho em seis meses.
ARTIGO ORIGINAL
HEMODINÂMICA - ADULTOS
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
Com o aumento de sobrevida e envelhecimento da população, o tratamento do paciente com doença arterial coronariana (DAC) deve incluir melhora da funcionalidade física e retardo da progressão da doença, além do alívio dos sintomas, visando ao seu retorno à vida diária1. A tendência em focar o manejo da doença somente nos achados clínicos pode não corresponder às expectativas do paciente, que se preocupa com as limitações que a doença impõe às suas atividades diárias.
Assim, a verificação de desfechos complementares em pacientes com DAC torna-se relevante para os pacientes e para a sociedade2. A avaliação do estado de saúde pelo Questionário de Angina de Seattle (QAS)3 é uma metodologia freqüentemente utilizada, englobando a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), limitação física, satisfação com o tratamento, freqüência e estabilidade dos sintomas. Essas mensurações auxiliam a monitorização de respostas ao tratamento, identificação de mudanças no quadro clínico e potenciais problemas, e constituem-se em informações complementares à tomada de decisão na prática clínica.
Estudos realizados em pacientes com DAC demonstraram que o QAS é útil na avaliação de estratégias que melhoram a capacidade funcional, a freqüência e a instabilidade dos sintomas4,5. A utilização do SAQ é válida tanto para a verificação de desfechos quanto para a identificação de risco para eventos cardiovasculares6,7, sendo considerado mais sensível às mudanças na qualidade de vida em pacientes com DAC do que os instrumentos genéricos como Short Form 368.
O QAS, no entanto, tem tido pouca utilização na prática clínica diária. A maioria dos estudos que avaliaram a QVRS em pacientes com DAC instável é derivada de ensaios clínicos randomizados, e pacientes atendidos na prática clínica diária apresentam características diferentes. Recentemente, o estudo ICTUS9 demonstrou que a estratégia intervencionista precoce pode não melhorar a sobrevida, ressaltando ainda mais a importância da avaliação desses desfechos dentro do contexto do tratamento. Assim, o objetivo deste estudo é identificar preditores de melhora da qualidade de vida na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASST) em uma coorte representativa dos pacientes atendidos na prática clínica diária, após seis meses da internação hospitalar.
Os pacientes atendidos no setor de emergência da nossa instituição e internados com o diagnóstico clínico de SCASST no período de janeiro a junho de 2004 foram elegíveis para este estudo. Os critérios de exclusão foram doença valvar severa, miocardiopatia dilatada de origem não-isquêmica, transplante cardíaco prévio, miocardiopatia hipertrófica, alterações neurológicas como senilidade, doença de Alzheimer, Parkinson, seqüelas de acidente vascular encefálico (AVE), distúrbios psiquiátricos, neoplasia, gestantes ou instabilidade hemodinâmica compatível com choque cardiogênico, deficiência física, participação em estudos clínicos randomizados multicêntricos, assim como recusa em participar ou impossibilidade de prosseguir no estudo.
Os pacientes foram avaliados prospectivamente, sendo verificadas as características demográficas, clínicas e a terapêutica instituída na alta. O QAS3 foi aplicado em até 48 horas da internação hospitalar. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e o termo de consentimento pós-informação foi utilizado em todos os indivíduos incluídos.
A SCASST foi caracterizado como angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST. Angina instável foi definida como dor típica ou equivalente anginoso, com tempo de duração mínima de 5 minutos, e início dos sintomas em até 96 horas antes da admissão hospitalar, com ou sem dor torácica em repouso. Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST foi definido por eletrocardiograma (ECG) normal ou inversão da onda T ou infradesnivelamento do segmento ST associado à dor torácica ou elevação sérica de biomarcadores de injúria miocárdica10,11. Os pacientes foram estratificados de acordo com o escore de risco TIMI12, sendo considerados de baixo risco aqueles com um escore de 0 a 2, médio risco, de 3 a 5, e alto risco, de 6 ou 7. Esses dados e as demais características clínicas foram coletados nos registros do prontuário e através de entrevista com o paciente.
A mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde foi realizada pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ), um questionário doença-específico, composto de cinco domínios. A variação do escore de qualidade de vida entre o sexto mês e a entrevista inicial do pacientes foi o desfecho principal do estudo (delta SAQ5 = SAQ5 6 meses - SAQ5 internação). Foram também analisados e registrado os domínios 1 (limitação física) e 3 (freqüência da angina). Os questionários foram aplicados por um dos investigadores, sendo também avaliados os seguintes desfechos clínicos: angina recorrente, IAM e nova revascularização (cirúrgica ou percutânea). Os escores do SAQ são formados para cada domínio, atribuindo-se um número ordinal a cada resposta, iniciando com o número 1 para a resposta que implica o menor nível de funcionalidade.
A seguir, é somado com as demais respostas do domínio. O escore é transformado de 0 a 100, mediante a subtração pelo menor número possível das respostas do domínio, dividindo-se pela variação e multiplicando-se por 100. Quanto maior o escore, melhor a capacidade funcional, menores os sintomas e melhor a qualidade de vida. O domínio limitação física (D1) utiliza questões que contemplam a realização de atividades diárias. As questões que analisam a freqüência da angina (D3) verificam a periodicidade com que surgem os sintomas. E as questões que abordam qualidade de vida em relação à saúde (D5) verificam, junto ao paciente, a sua satisfação de viver como portador de DAC e o medo de morrer subitamente ou ter um ataque cardíaco. Define-se qualidade de vida relacionada à saúde como a variação do impacto que a doença causa na vida do paciente, manifestado por ele mesmo2.
Os dados foram analisados com SPSS 12.0. As variáveis categóricas foram expressas com freqüências absolutas e relativas, e as variáveis contínuas por meio da mediana e percentis 25 e 75. Para analisar as diferenças entre os grupos, foi utilizado o teste Qui-quadrado para as variáveis categóricas e ANOVA, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para as variáveis contínuas, conforme fossem respeitados ou não os pressupostos paramétricos. Para comparação do SAQ - D5 na internação e após seis meses, foi usado o teste de Wilcoxon. Para correlações entre variáveis contínuas, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman (rs). Diagramas de dispersão foram utilizados para demonstrar graficamente essas correlações. As variáveis clínicas e terapêuticas foram submetidas a análise univariada e, posteriormente, a regressão linear múltipla para identificar associações com a variação na QVRS. Os dados assumem valores similares ou próximos porque são originários de um instrumento com pontuação mínima e máxima por domínio, no qual não há liberdade para o escore assumir qualquer valor. As variáveis independentemente associadas ou aquelas que sugeriram associação com melhora em seis meses foram incluídas no modelo. A análise multivariada foi realizada para identificar preditores de melhora na qualidade de vida em relação à saúde. Para todos os testes, foi considerado estatisticamente significativo um P
Dos 350 pacientes inicialmente elegíveis, foram excluídos 62. As causas da exclusão foram: randomização para estudos clínicos multicêntricos (30), senilidade ou alguma deficiência física (oito), recusa em participar (três), impossibilidade de prosseguir no estudo (quatro). De um total de 305 pacientes, oito (2,6%) morreram e 16 (5,1%) não foram encontrados no período do seguimento. Para fins de análise comparativa, estes últimos foram excluídos, totalizando 281 pacientes na amostra.
Foram estudados 281 pacientes, e os dados relacionados às características clínicas encontram-se na
Durante o período de seguimento, foram avaliados eventos cardiovasculares maiores (ECVM) que resultaram em re-hospitalização: angina recorrente [40(14,2%)], IAM [7(2,5%)] e nova revascularização [2(0,7)].
Quanto aos demais domínios do SAQ, a
A
As características incluídas no modelo de regressão linear múltipla estão demonstradas na
Nesta análise, a presença de dislipidemia associou-se com uma diminuição no escore de qualidade de vida (-7,2 pontos; P=0,01). Em contrapartida, pacientes submetidos a revascularização do miocárdio apresentaram aumento no escore (+8,47 pontos; P<0,01).
Por análise multivariada, os preditores independentes de qualidade de vida foram dislipidemia e revascularização miocárdica (RM). A melhora da QVRS variou com o tipo de RM, e os pacientes submetidos à cirurgia tiveram melhora mais pronunciada (+1,77 pontos; P=0,07), conforme descrito na
Do total de pacientes que apresentaram algum evento cardiovascular [49(17,4%)], apenas 12 foram revascularizados em até 30 dias (ACTP n=9 e CRM n=3). Os pacientes que necessitaram de nova revascularização (n=2) haviam sido submetidos a ACTP e, dentre os pacientes que re-internaram por angina recorrente, oito haviam sido revascularizados (ACTP n=6 e CRM n=2). Quando comparados aos pacientes não-revascularizados, esses apresentaram um risco 2,8 vezes maior de re-hospitalização no período do que aqueles revascularizados (IC 95% 1,47 - 5,55; P=0,003).
Os pacientes incluídos neste estudo representam parte de uma população de um centro de referência terciária em cardiologia e os dados mostram, por meio de um instrumento doença-específico, os preditores de qualidade de vida após seis meses de um evento coronariano agudo, ajustado para as características clínicas e a terapêutica instituída.
Em nosso estudo, a variável associada à maior variação no escore de qualidade de vida foi a realização de revascularização miocárdica em até 30 dias após a internação hospitalar, seja por ACTP seja por CRM. Semelhante aos nossos resultados, em um estudo realizado por Kim e cols.4, pacientes com SCASST tratados com intervenção apresentaram melhores escores quando comparados àqueles tratados de forma conservadora. Quanto às estratégias de revascularização miocárdica, Zhang e cols.13 realizaram um estudo comparando pacientes com DAC multiarterial, submetidos a revascularização percutânea ou cirúrgica, avaliando a limitação física, freqüência da angina e qualidade de vida, observou-se melhora nos escores para ambas as estratégias de revascularização em seis meses (variação de 13,6 a 34,7 pontos; P<0,001). No entanto, pacientes revascularizados cirurgicamente apresentaram escores maiores do que aqueles submetidos a ACTP. Em se tratando de revascularização percutânea, estudos realizados comparando a estratégia intervencionista precoce com a estratégia conservadora14,15 demonstraram uma significativa melhora da limitação física, dos sintomas anginosos e da QVRS.
Spertus e cols.16 compararam pacientes submetidos a ACTP ou CRM, estratificados pelo risco de reestenose quanto ao SAQ - escore de freqüência da angina e qualidade de vida. Nos pacientes de baixo risco para reestenose não houve diferença nos escores do SAQ, enquanto naqueles com risco intermediário observou-se melhora no escore de freqüência da angina em pacientes com CRM comparado com ACTP (96,5±1,1 vs 90,3±0,8, p<0,001) em um ano. Da mesma forma, no escore de qualidade de vida (90,7±1,1 vs 84,9±0,8). No grupo de alto rico para reestenose, também foi constatada que a CRM é fator determinante de melhora da freqüência da angina e da qualidade de vida. Diante desses resultados, em pacientes revascularizados, principalmente por CRM, observa-se maior capacidade funcional, diminuição dos sintomas e, conseqüentemente, melhor convivência com uma doença crônica, que requer esforços com vistas a retardar sua evolução.
Por sua vez, a dislipidemia surge como preditor de piora do escore. Como possíveis explicações para esse achado, devem-se considerar as modificações de hábitos alimentares, necessárias para o controle desse fator de risco da coronariopatia. A prescrição de dietas rigorosas, o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, bem como o controle periódico dos níveis séricos de colesterol alteram a percepção de saúde e qualidade de vida dos pacientes. Os esforços dietéticos para controle da hipercolesterolemia, muitas vezes ineficazes, podem causar certa frustração. Corrobora essas inferências um estudo realizado por Lalonde e cols.17, comparando pacientes com e sem dislipidemia, na ausência de DAC, em relação aos escores de qualidade de vida, mostrou que os pacientes com dislipidemia apresentaram escores menores (-3,3 pontos; P=0,02). Nossos resultados apresentam semelhança com os estudos citados, quando na análise multivariada aparece a revascularizacão, em até 30 dias, como preditora de melhora na qualidade de vida, e pacientes tratados com CRM tendem a apresentar uma variação maior no escore do que aqueles tratados com ACTP.
Em relação às características demográficas, não foram observadas diferenças significativas na variação do escore de qualidade de vida, em seis meses. Apesar de a idade ter sido considerada preditor de mortalidade em pacientes com DAC, em um ano7, e determinante de modificações na qualidade de vida18, os pacientes deste estudo, com 65 anos ou mais, apresentaram uma variação similar aos demais. Conaway e cols.19, tendo em vista o envelhecimento da população norte-americana e a prevalência da DAC, realizaram um estudo mostrando que pacientes maiores de 75 anos submetidos a CRM, apesar da lenta recuperação física, não apresentaram diferenças quanto à freqüência da angina e qualidade de vida, comparados aos pacientes mais jovens. A variação do escore qualidade de vida foi a mesma para homens e mulheres neste estudo. No entanto, em pesquisa realizada por Norris e cols.20, foi verificado que mulheres com DAC relatam piores escores de qualidade de vida relacionada à saúde do que os homens, após um ano da cinecoronariografia. Apesar de os pacientes de cor branca constituírem a maioria da população dos estudos, é sabido que pacientes de cor negra recebem menos procedimentos de revascularização do que os brancos (52,5% vs 66%; P<0,01) e, mesmo não havendo diferença na mortalidade entre os pacientes brancos e os negros, esses apresentam piora no estado funcional de saúde21.
Quanto às comorbidades associadas à DAC, a hipertensão arterial e a dislipidemia foram as mais prevalentes, apresentando taxas maiores que a de outros estudos. Esse achado possivelmente pode ser explicado pelo estágio mais avançado da DAC, nos pacientes estudados, que resultou em um evento agudo. A terapêutica instituída mostrou-se como determinante para o desfecho. Em relação aos demais domínios do SAQ, a variação da limitação física, estabilidade e freqüência da angina no período de seguimento estão diretamente relacionadas com a qualidade de vida. Na medida em que aumenta a variação dos escores, caracterizando melhora da capacidade física e dos sintomas anginosos, a variação do escore de qualidade de vida também melhora.
A taxa de ECVM neste estudo foi de 17,4%. Os eventos avaliados foram aqueles que apresentam maior significância clínica, além de óbito, que excluiu pacientes em razão da utilização da variação do escore como desfecho, angina recorrente que pode evoluir para IAM ou necessitar de revascularização de urgência, IAM e a necessidade de nova revascularização. Os resultados mostraram que, entre os pacientes revascularizados em até 30 dias após a SCASST, a necessidade de nova revascularização foi observada naqueles submetidos a ACTP. Esses dados são concordantes com a literatura22 que demonstra maior necessidade de nova revascularização em pacientes tratados pela estratégia percutânea do que em pacientes com CRM, no período de um ano.
É importante, contudo, considerar a adesão à terapêutica medicamentosa que se faz necessária após a revascularização percutânea, o que pode representar um alto custo para o paciente, prejudicando a otimização do tratamento. Spertus e cols.23 realizaram estudo com o objetivo de verificar o impacto da dificuldade do paciente em manter o cuidado com a saúde, após a revascularização coronariana, por meio do estado funcional de saúde. Em pacientes que referiram tal dificuldade foram observados piora dos escores do SAQ, independentemente das estratégias de revascularização. Outro aspecto a ser considerado é a utilização de stents farmacológicos que, quando comparados aos stents convencionais, diminuem as taxas de reestenose na revascularização por ACTP24,25. Em nosso estudo, os pacientes tratados com ACTP receberam stents convencionais.
É essencial ter mecanismos para identificar pacientes cujas intervenções, tais como revascularização ou terapêutica farmacológica mais agressiva, são indicadas. Embora todos os pacientes devam modificar hábitos, com vistas ao controle dos fatores de risco, incluindo hipertensão, dislipidemia e tabagismo, alguns necessitam de um manejo clínico mais intensivo. Mesmo que os resultados mostrem benefícios na qualidade de vida com a revascularização cirúrgica em pacientes com SCASST, devem-se levar em conta a severidade da doença, o risco cirúrgico e a concordância do paciente. Os achados deste trabalho são úteis na medida em que podem auxiliar no manejo clínico dos pacientes, na identificação de potenciais problemas, principalmente em relação à instabilização da doença, na monitorização de mudanças clínicas e respostas ao tratamento, devido ao manejo farmacológico crônico2.
Os pacientes estudados encontravam-se em fases distintas da evolução da DAC, pois alguns deles já haviam apresentado IAM e RM prévia, com clara indicação para a abordagem intervencionista, e, em outros, era a primeira manifestação da doença. Importante mencionar também que o SAQ apresenta um considerável grau de subjetividade, o que, por vezes, dificulta o entendimento pelo paciente. A qualidade de vida pode também sofrer influência de fatores socioeconômicos e/ou étnicos e raciais que não foram objeto de análise no presente estudo. Em relação aos eventos cardiovasculares, esses foram verificados pelo relato do paciente ou familiar, ao término do seguimento. A verificação dessa variável pode ter sofrido viés de aferição em razão de ou desconhecimento do diagnóstico pelo informante e a não-comprovação do evento, quando o paciente procurou assistência em outro hospital.
Nossos dados permitem concluir que a revascularização em até 30 dias da internação hospitalar está associada à melhora de qualidade de vida e a dislipidemia está associada à piora desse desfecho em seis meses. Também foi demonstrada uma correlação entre limitação física, estabilidade e freqüência da angina com qualidade de vida.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Emiliane N. de Souza pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / FUC.
Rogério Sarmento-Leite Av. Princesa Isabel, 370 Unidade de Pesquisa, Santana 90620-001, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/05/07; revisado recebido 27/09/2007; aceito em 10/03/08.
BACKGROUND: The assessment of quality of life (QOL), identifying functional capacity and frequency of angina and other cardiac symptoms, are key issues in the treatment of chronic patients or in those with disease instability. OBJECTIVE: To identify predictors of quality of life (QOL) improvement in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS). METHODS: Patients hospitalized in a cardiology reference hospital were assessed with the Seattle Angina Questionnaire (SAQ) at the time of admission and after 6 months. The analyzed outcome was the variation of the QOL score, resulting from the difference between the score after six months and the score at the time of admission. Differences between patients with or without 6-month QOL improvements regarding the demographic, clinical and therapeutic characteristics were assessed by univariate and multivariate analysis. RESULTS: Hypertensive patients presented lower improvement in QOL scores when compared to non-hypertensive ones [8,3(0-25) vs. 16,6(0-33,3); P=0,05], as well as patients with dyslipidemia, when compared to non-dyslipidemic ones [8,3(0-25) vs. 16,6(0-33,3); P=0,02]. Patients with unstable angina presented greater improvements in QOL in relation to those with NSTE myocardial infarction [16.6(0-33.3) vs. 8.3(-8,3-25); P=0,03]. By multivariate analysis, myocardial revascularization in the first 30-days was associated with the greater improvement in the QOL score (8.47 points; P=0,005). On the other side, the presence of dyslipidemia at the baseline evaluation was an independent predictor of worse QOL scores (-7.2 points; P=0.01). CONCLUSION: Myocardial revascularization was associated with improvement in the 6-month QOL scores, while dyslipidemia was associated with worse scores.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brazil
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With the increased survival and aging of the population, the treatment of patients with coronary artery disease (CAD) must include improvement in the physical functionality and delay the disease progression, in addition to symptom relief, aiming at the patients' return to their daily routine1. The tendency to focus the disease management solely on the clinical findings may not correspond to the patients' expectations, who worry about the limitations that the disease imposes to their activities of daily living.
Thus, the verification of complementary outcomes in patients with CAD becomes relevant for the patients and for society2. The evaluation of the patient's health status through the Seattle Angina Questionnaire (SAQ)3 is a frequently employed assessment tool, encompassing the health-related quality of life (HRQL), physical limitations, satisfaction with the treatment, frequency and stability of symptoms.
These measurements help to monitor the responses to treatment, identification of changes in the clinical picture as well as potential problems and comprise information that are complementary to decision-making in the clinical practice.
Studies carried out in patients with CAD have demonstrated that the SAQ is useful in the assessment of strategies that improve the functional capacity, the frequency and instability of symptoms4,5. The use of the SAQ is valid to verify outcomes as well as for the identification of risk factors for cardiovascular events6,7, being considered more sensitive to changes in quality of life of patients with CAD than generic tools such as the Short Form 368.
However, the SAQ has been scarcely used in daily clinical practice. Most of the studies that evaluated HRQL in patients with unstable CAD originated from randomized clinical assays and the patients treated at daily clinical practice present different characteristics. Recently, the ICTUS9 study demonstrated that the early interventionist strategy might not improve survival, further emphasizing the importance of the assessment of these outcomes within the context of treatment.
Therefore, the objective of the present study is to identify quality of life improvement predictors in acute coronary syndrome (ACS) without ST segment (STS) elevation, in a cohort representative of the patients treated at daily clinical practice, after 6 months of hospital admission.
The patients treated at the Emergency Unit (EU) of our Institution and admitted with a clinical diagnosis of Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTEACS) from January to June 2004 were eligible for this study. The exclusion criteria were severe valvular disease, dilated myocardiopathy of non-ischemic origin, previous heart transplantation, hypertrophic myocardiopathy, neurological alterations such as dementia, Alzheimer's disease, Parkinson's disease, encephalic vascular accident (EVA) sequelae, psychiatric disorders, neoplasia, pregnancy or hemodynamic instability compatible with cardiogenic shock, physical impairment, participation in randomized multicentric clinical studies, as well as refusal in participating or impossibility to continue participating in the study.
The patients were evaluated prospectively and the demographic and clinical characteristics as well as the therapy instituted at the hospital discharge were verified. The SAQ3 was applied up to 48 hours of hospital admission. The study was approved by the Ethics Committee in Research of our institution and all individuals included in the study signed the free and informed consent form.
The NSTEACS was characterized as unstable angina and acute myocardial infarction (AMI) with no ST segment elevation. Unstable angina was defined as typical angina pain or anginous equivalent, with a minimum duration of 5 minutes and symptom onset in up to 96 hours before hospital admission, with or without chest pain at rest. Acute myocardial infarction with no STS elevation was defined by a normal electrocardiogram (ECG) or T-wave inversion or ST segment depression associated to chest pain or serum elevation of myocardial injury biomarkers10,11. The patients were stratified according to the TIMI12 risk score and the patients with scores 0 to 2 were considered low-risk; from 3 to 5, medium-risk; and 6 or 7, high risk. These data and the other clinical characteristics were obtained from the patients' medical files and through interviews with the patients.
The measurement of health-related quality of life was carried out through the Seattle Angina Questionnaire (SAQ), a disease-specific questionnaire that consists of five domains. The variation of the quality of life score between the sixth month and the patients' initial interviews was the main outcome of the study ( SAQ5=SAQ5 6 months - SAQ5 admission). The domains 1 (physical limitation) and 3 (frequency of angina) were also analyzed and recorded. The questionnaires were applied by one of the investigators and the following clinical outcomes were also evaluated: recurrent angina, AMI and new revascularization (surgical or percutaneous). The SAQ scores are formed for each domain, by attributing an ordinal number to each response, starting with number 1 for the response that implies the lowest level of functionality. After that, the other domain responses are added to it. The score is transformed to 0 to 100, through the subtraction by the lowest possible number of the domain responses, dividing it by the variation and multiplying by 100. The higher the score, the better the functional capacity is, the fewer the symptoms and the better the quality of life is.
The physical limitation domain (D1) uses questions that concern the performance of activities of daily living. The questions that analyze the frequency of angina (D3) verify the periodicity of the symptoms. The questions that deal with HRQL (D5) verify, together with the patient, his or her satisfaction in living as a CAD patient and the fear of sudden death or of having a heart attack. The HRQL is defined as the variation of the impact that the disease causes in the patient's life, manifested by the patient him or herself2.
The data were analyzed with the program SPSS version 12.0. The categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies and the continuous variables were expressed as medians and 25 and 75 percentiles. To analyze the difference between the groups, the Chi-square test was used for the categorical variables and ANOVA, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were used for the continuous variables, according to the presupposed parametric relationship.
For the comparison of the SAQ-D5, at admission and after six months, Wilcoxon's test was used. For the correlations between the continuous variables, Spearman's correlation coefficient was used (rs). Diagrams of dispersion were used to graphically demonstrate these correlations. The clinical and therapeutic variables were submitted to the univariate analysis and later, to the multiple linear regression in order to identify associations with the HRQL variation. The data adopt similar or close values because they originate from a tool with a minimum and maximum score per domain, in which there is no freedom for the score to take up any value.
The independently associated variables or those that suggested an association with improvement at 6 months were included in the model. The multivariate analysis was carried out to identify predictors of health-related quality of life improvement. For all tests, a P
Of the 350 initially eligible patients, 62 were excluded from the study. The causes for exclusion were: randomization to multicentric clinical studies (30), dementia or some type of physical disability (8), refusal to participate (3), impossibility to continue participating in the study (4). Of a total number of 305 patients, 08 (2.6%) died and 16 (5.1%) were lost to follow-up. The latter were excluded from the comparative analysis, totaling 281 patients in the sample.
Therefore, a group of 281 patients were studied and the data related to their clinical characteristics are shown in
This and the other clinical characteristics did not present any association with the outcome.
During the follow-up period, major cardiovascular events (MCVE) that resulted in re-hospitalization were evaluated: recurrent angina [40(14.2%)], AMI [7(2.5%)] and new revascularization [2(0.7)].
As for the other domains of the SAQ,
The characteristics included in the multiple linear regression model are shown in
In this analysis, the presence of dyslipidemia associated with a decrease in the quality of life score (-7.2 points; P=0.01). On the other hand, patients submitted to myocardial revascularization showed an increase in the score (+8.47 points; P<0.01).
At the multivariate analysis, the independent quality of life predictors were dyslipidemia and myocardial revascularization (MR). The improvement in the HRQL varied with the type of MR, with patients that were submitted to surgery presenting a more marked improvement (+1.77 points; P=0.07), as described in
Of the total of patients that presented some type of cardiovascular event [49 (17.4%)], only 12 were revascularized in up to 30 days (PCA n=9 and MRS n=3). The patients that needed a new revascularization (n=2) had been submitted to PCA and among the patients that were re-admitted due to recurrent angina, 8 had been revascularized (PCA n=6 and MRS n=2). When compared to non-revascularized patients, these presented a 2.8-fold higher risk of re-hospitalization within the period than the revascularized ones (95% CI: 1.47 - 5.55; P=0.003).
The patients included in the present study represent part of a population treated at a tertiary reference center in Cardiology and the data show, through the use of a disease-specific tool, the quality of life predictors 6 months after an acute coronary event, adjusted for the clinical characteristics and the established therapy.
In the present study, the variable associated with the highest variation in the quality of life score was the myocardial revascularization up to 30 days after the hospital admission, either by PCA or MRS. Similar to our results, a study performed by Kim et al4, showed that patients with NSTEACS, treated by intervention, presented better scores when compared to those treated conservatively. As for the myocardial revascularization strategies, Zhang et al13 carried out a study comparing patients with multiarterial CAD, submitted to percutaneous or surgical revascularization, evaluating the physical limitation, frequency of angina and quality of life, and observed improvement in the scores for both revascularization strategies within 6 months (variation of 13.6 to 34.7 points; P<0.001). However, patients that were surgically revascularized presented higher scores than those submitted to PCA. Regarding the percutaneous revascularization, studies carried out comparing the early interventionist strategy with the conservative strategy14,15 demonstrated a significant improvement in the physical limitation, anginous symptoms and HRQL. .
Spertus et al16 compared patients submitted to PCA or MRS stratified by the risk of re-stenosis regarding the SAQ-angina frequency score and quality of life. In patients with low risk for re-stenosis, there was no difference regarding the SAQ scores, whereas in those with intermediate risk, an improvement in the frequency of angina score was observed in patients with MRS compared to PCA (96.5±1.1 vs. 90.3±0.8, p<0.001) within a year and likewise, in the quality of life score (90.7±1.1 vs. 84.9±0.8). In the group with high risk for re-stenosis, it was also observed that MRS is a determinant factor for angina frequency and quality of life improvement. Considering these results, a better functional capacity, symptom improvement and, consequently, better adaptation to living with a chronic disease that requires efforts aiming at delaying its evolution, are observed in revascularized patients, mainly by MRS.
On the other hand, dyslipidemia showed to be a score worsening predictor. As possible explanations for this finding, one must consider the changes in eating habits, necessary for the control of this risk factor of coronariopathy. The prescription of strict diets, the use of medications and their side effects, as well as the regular control of serum cholesterol levels alter the patients' perception of health and quality of life. The dietary efforts to control the hypercholesterolemia, many times ineffective, can result in a certain frustration. A study by Lalonde et al17, comparing patients with and without dyslipidemia in the absence of CAD, corroborates these inferences regarding the quality of life scores, by showing that patients with dyslipidemia had lower scores (-3.3 points; P=0.02). Our results were similar to those of the aforementioned studies, given that the multivariate analysis shows that revascularization up to 30 days is a predictor of quality of life improvement and the patients treated by MRS tend to present a lower score variation than those treated by PCA.
Regarding the demographic characteristics, no significant differences were observed in the quality of life score variation, after six months. Although age was considered a mortality predictor in patients with CAD in one year7 and a determinant of quality of life alterations18, the patients in the present study who were 65 years or older presented a variation that was similar to the ones younger than 65. Conaway et al19, taking into account the aging of the North-American population and the prevalence of CAD, carried out a study showing that patients older than 75 submitted to MRS, despite the slow physical recovery, did not present differences regarding the frequency of angina and quality of life, when compared to the younger patients. The quality of life score variation was the same for men and women in this study. However, a study carried out by Norris et al20, showed that women with CAD reported worse HRQL scores than men, one year after the coronary angiography. Although the Caucasian patients constitute the majority of the study populations, it is known that Black patients are receptors of fewer revascularization procedures when compared to Caucasians (52.5% vs. 66%; P<0.01) and, even with no difference in mortality between Caucasian and Black patients, the latter present a worsening in the functional health status21.
Regarding the comorbidities associated to CAD, arterial hypertension and dyslipidemia were the most prevalent ones, with higher rates than the ones reported by other studies. This finding can possibly be explained by the more advanced CAD stage of the studied patients, which resulted in an acute event. The established therapy showed to be a determinant for the outcome. Regarding the other SAQ domains, the variation in physical limitation, stability and frequency of angina in the follow-up period are directly associated with the quality of life.
As the score variation increases, characterizing improvement in the physical capacity and anginous symptoms, the quality of life score variation also improves.
The rate of MCVE in the present study was 17.4%. The assessed events were those that presented higher clinical significance, in addition to death, which excluded patients due to the use of the score variation such as outcome, recurrent angina that can develop into AMI or necessity of emergency revascularization, AMI and necessity of a new revascularization. The results showed that, among the revascularized patients up to 30 days after the NSTEACS, the necessity of a new revascularization was observed in those submitted to PCA. These data are in agreement with the literature22, which demonstrates a higher need for a new revascularization in patients treated by the percutaneous strategy when compared to those treated by MRS, within a one-year period.
However, it is important to consider the adherence to the pharmacological therapy that is necessary after the percutaneous revascularization, which can represent a high cost for the patient, impairing the treatment optimization. Spertus et al23 carried out a study with the objective of verifying the impact of the difficulty presented by the patient in maintaining health care measures after coronary revascularization, through the functional health status. Worsening in the SAQ scores was observed in patients that reported such difficulty, regardless of the revascularization strategies.
Another aspect to be considered is the use of pharmacological stents, which, when compared to conventional stents, decrease the rates of re-stenosis in the revascularization by PCA24,25. In the present study, the patients treated with PCA received conventional stents.
It is vital to have mechanisms to identify patients whose interventions, such as revascularization or more aggressive pharmacological therapy, are indicated.
Although all patients must modify habits, aiming at the control of risk factors, some need a more intensive clinical management. Even if the results showed benefits for the quality of life with the surgical revascularization in patients with ST segment (STS) elevation, one must consider the disease severity, the surgical risk and the patient's consent. The findings of this study are useful as they can help the clinical management of patients, the identification of potential problems, mainly regarding the destabilization of the disease, the monitoring of clinical changes and treatment responses, due to the chronic pharmacological management2.
The studied patients were at distinct phases of CAD evolution, as some of them had already presented previous AMI and MRS, with a clear indication for the interventionist approach whereas, for others, it was the first manifestation of the disease. It is also worth mentioning that the SAQ presents a considerable degree of subjectivity, which sometimes impairs its understanding by the patient. The quality of life can also be influenced by socioeconomic and/or ethnic and racial factors, which were not analyzed in the present study. Regarding the cardiovascular events, these were verified through the reports made by the patient or his/her family, at the end of the follow-up period. The corroboration of this variable might have undergone a bias due to the omission or lack of knowledge of the diagnosis by the informer and the lack of evidence to confirm the event, when the patient sought assistance at another hospital.
Our data allow us to conclude that the revascularization up to 30 days after the hospital admission is associated with improvement in the quality of life and that dyslipidemia is associated to a worsening in this outcome within 6 months. It was also demonstrated that there is a correlation between physical limitation, stability and frequency of angina with quality of life.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Emiliane N. de Souza, from Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / FUC