FUNDAMENTO: Técnicas de cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) possibilitou resultados operatórios com menor dano sistêmico, menor ocorrência de complicações clínicas, menor permanência na sala de terapia intensiva e também no tempo de internação, gerando expectativas de melhor qualidade de vida (QV) dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a QV em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização com e sem CEC. MÉTODOS: Em pacientes com doença multiarterial coronariana (DAC) estável e função ventricular preservada, aplicou-se o Short-Form Health Survey (SF-36) Questionnaire antes da cirurgia e depois de 6 e 12 meses. RESULTADOS: Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2006, foram randomizados 202 pacientes para cirurgia de RM. As características demográficas clínicas laboratoriais e angiográficas foram semelhantes nos dois grupos. Desses pacientes, 105 foram operados sem CEC e 97 com CEC. Na evolução, 22 pacientes sofreram infarto, 29 relataram angina, um reoperou, 3 tiveram AVC e nenhum morreu. A avaliação da QV mostrou similaridade nos dois grupos em relação ao componente físico e mental. Todavia, encontrou-se significativa melhora da capacidade funcional e percepção do aspecto físico nos pacientes do sexo masculino. Além disso, um expressivo número de pacientes dos dois grupos retornou ao trabalho. CONCLUSÃO: Em todos os pacientes estudados, observaram-se melhora progressiva da qualidade de vida e retorno precoce ao trabalho, independentemente da técnica cirúrgica empregada. Exceto pela melhor percepção da capacidade funcional e do aspecto físico experimentado pelos homens, não houve diferença estatística nos resultados dos demais domínios alcançados pelos dois grupos estudados.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
Instituto do Coração do Hospital do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) com o uso de circulação extracorpórea (CEC) é um meio efetivo para o tratamento dos sintomas da doença arterial coronariana (DAC), para a prevenção do infarto do miocárdio, e da morte cardíaca, em determinados subgrupos de pacientes1-3. Além disso, esse tratamento proporciona melhor qualidade de vida (QV) aos pacientes quando comparado com aqueles submetidos a outras formas de tratamento4-6.
A incidência de complicações pós-operatórias, entretanto, é um grande desafio, e, em um cenário atual, existem poucas possibilidades de solução em curto prazo. Essa condição é resultado de uma resposta orgânica sistêmica, em razão da natureza não-fisiológica da CEC que induz a instalação de uma síndrome inflamatória sistêmica mediada por substâncias auto-imunes tais como as interleucinas e seus complementos7,8. Além disso, o uso de CEC com o coração parado pode resultar em disfunção miocárdica e, em alguns pacientes, miocárdio hibernante, diátese hemorrágica, comprometimento neurológico, edema tecidual e insuficiência renal9,10. Além disso, a CEC está associada com significativa morbidade encefálica, usualmente manifestada por declínio cognitivo até acidente vascular encefálico11,12. Recentemente, vários estudos demonstraram que a cirurgia de RM pode ser realizada sem o auxílio do circuito de circulação extracorpórea (CEC), com segurança e resultados clínicos satisfatórios13-16. Observou-se ainda nesses estudos melhoria na preservação das funções ventricular e mitocondrial, sobretudo no que se refere a pacientes submetidos à cirurgia de RM com CEC17. Dessa forma, em condições semelhantes, a opção pela cirurgia de revascularização CEC coloca-se como alternativa promissora na diminuição das principais complicações decorrentes da cirurgia com CEC. Assim, alcançados esses objetivos e, principalmente, minimizados os efeitos danosos da intervenção, presume-se que essa opção resultará na obtenção de uma melhor qualidade de vida após a cirurgia cardíaca.
Poucos são os trabalhos existentes que avaliam, comparativamente, a qualidade de vida com essas duas técnicas de revascularização de maneira randomizada. Assim, este estudo objetiva comparar a qualidade de vida dos pacientes portadores de doença arterial coronariana estável, com função ventricular preservada, submetidos eletivamente à cirurgia de revascularização miocárdica com essas duas técnicas operatórias.
Este estudo foi desenvolvido no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), envolvendo a Unidade Clínica de Coronariopatia Crônica e demais unidades interligadas para exames e procedimentos. Foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração sob o nº 1926/01/114 e Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o nº 698/01. Além disso, este estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.
Pacientes com DAC documentada e estenose arterial maior que 70% em pelo menos duas artérias principais e sintomas de angina estável foram considerados adequados para inclusão neste estudo. Os sintomas anginosos foram relatados em anamnese ou identificados por teste ergométrico. A angina do peito foi graduada pela
Os pacientes foram elegíveis quando a indicação cirúrgica contemplava unicamente a revascularização miocárdica, sem outras formas de correção no coração, como trocas valvares, aneurismas ventriculares e outras. Não se incluíram também pacientes com angina instável que necessitasse de cirurgia emergencial, aqueles com função ventricular comprometida e os que não concordassem em assinar o termo de consentimento.
Os cirurgiões participantes deste estudo foram orientados a realizar a mais completa revascularização miocárdica, de acordo com a boa prática cirúrgica. A cirurgia foi realizada por experientes operadores em ambas as técnicas: com e sem CEC. Na cirurgia realizada com circuito de circulação extracorpórea, utilizou-se solução cardioplégica fria para proteção miocárdica, enquanto na técnica CEC foi usado o estabilizador Octopus descrito em detalhes em outra publicação14. Uma técnica anestésica padronizada no Instituto do Coração foi utilizada em todos os pacientes, independentemente da randomização.
Administraram-se 300 U/kg de heparina em todos os pacientes randomizados para a técnica cirúrgica com CEC, e metade da dose foi usada naqueles randomizados para cirurgia sem CEC. A protamina foi usada para reverter os efeitos da heparina somente nos pacientes randomizados para cirurgia com CEC. Todas as anastomoses foram suturadas à mão.
Utilizou-se o questionário genérico de avaliação da qualidade de vida, o
O questionário é composto por 36 questões que abordam oito domínios (ou dimensões) em dois grandes componentes: o componente físico que envolve a capacidade funcional, a dor, o estado geral de saúde e o aspecto físico. O componente mental contempla a saúde mental, o aspecto emocional, o aspecto social e a vitalidade, que é avaliada por 35 questões. Além disso, há mais uma questão comparativa entre a saúde atual e a do ano anterior. A finalidade das questões foi transformar medidas subjetivas em dados objetivos, que permitissem análises de forma específica, global e reprodutível (
Para a avaliação dos resultados, utilizou-se um escore próprio de cada questão, em que o escore numérico baixo reflete a má percepção da saúde, a perda da função e a presença de dor. Por sua vez, o escore numérico alto reflete a boa percepção da saúde, função preservada e ausência de dor.
O SF-36 foi elaborado para ser um instrumento auto-administrável, podendo, entretanto, ser aplicado no formato de entrevistas. Esse recurso foi aplicado neste estudo com o propósito de uniformizar a conduta, visto que a entrevista detectou variabilidade de escolaridade entre nossos pacientes. As entrevistas foram aplicadas na admissão do estudo e com seis e doze meses de seguimento. Para uniformidade de informação, consideraram-se os períodos de aplicação do questionário na admissão, seis e doze meses, como M1, M2 e M3, respectivamente.
Todas as entrevistas foram realizadas de maneira interpessoal e pelo mesmo pesquisador. Contudo, a aplicação do SF-36 por meio de telefonemas, entrevistas ou pela forma auto-administrável não revelou diferenças entre os resultados obtidos em estudo prévio21.
Um questionário de investigação do perfil demográfico incluiu perguntas sobre escolaridade, estado conjugal, vida profissional e relação com o trabalho. Buscou-se também avaliar a ocorrência de mudanças relacionadas à doença, na esfera do trabalho, na situação econômica e nas perspectivas profissionais. Além disso, buscou relacionar a influência dessas mudanças do ponto de vista do paciente.
Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas de forma descritiva. Para as variáveis quantitativas, essa análise foi feita por meio do uso dos valores mínimos e máximos, aplicando o cálculo da média, mediana e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se as freqüências absolutas e relativas. Para a comparação de médias de dois grupos, foi utilizado o teste "t" de Student. Quando a suposição de normalidade foi rejeitada, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para avaliação da homogeneidade entre as proporções, aplicou-se o método do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando ocorreram freqüências esperadas menores que cinco. Para avaliar o comportamento dos grupos ao longo das avaliações realizadas, utilizou-se o teste não-paramétrico de Friedman, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. Para comparação (em cada momento de avaliação) entre dois grupos, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney (com correção e Bonferroni), e para quatro grupos o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis (com correção de Bonferroni) e comparações múltiplas com teste de Dunn. O nível de significância para os testes foi de 5%.
Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2006, foram randomizados 252 pacientes para tratamento cirúrgico. Desses, 202 foram acompanhados para avaliação da qualidade de vida e do perfil demográfico. Os 50 pacientes restantes não tiveram a avaliação completada por diversas causas, como perda do seguimento, recusa em participar no estudo, dificuldades de compreensão do questionário e óbito. Dos 202 pacientes que compõem essa amostra, 97 foram submetidos à cirurgia com circulação extracorpórea e 105 sem o auxílio desse circuito. A randomização formou grupos de tratamento balanceado relacionados com importantes características prognósticas da enfermidade. A distribuição dos pacientes com sintomas anginosos graduados pela
A distribuição do número de artérias comprometidas e o grau de comprometimento das artérias foram semelhantes nos dois grupos. As características demográficas, laboratoriais, clínicas e angiográficas estão sumarizadas na
Após um ano de seguimento, dos 105 pacientes submetidos à cirurgia sem CEC, 18 (17%) sofriam de angina, 10 (9,5%) foram vitimados de infarto agudo do miocárdio, nenhum paciente sofreu episódio de acidente vascular encefálico e nenhum outro paciente sofreu nova cirurgia cardíaca. Nesse grupo, não se observou nenhum óbito durante o seguimento clínico de um ano.
Nesse grupo, dos 97 pacientes operados com o auxílio da CEC, 11 (11%) sofriam de angina, 12 (12,5%) foram vitimados de infarto agudo do miocárdio, 3 (3%) sofreram episódio de acidente vascular encefálico, 1 (1%) sofreu nova cirurgia cardíaca e nenhum evoluiu para óbito, conforme descrito na
Em relação à qualidade de vida, observamos importantes modificações tanto no componente físico quanto no mental. No componente físico, os pacientes alcançaram melhora significativa em todos os domínios. Essa mesma condição foi observada no componente mental. Todavia, quando comparamos esses resultados entre as duas formas terapêuticas, essas diferenças não foram perceptíveis, como demonstram as
Quando a análise dos oito domínios foi realizada entre gêneros, observaram-se semelhanças na avaliação da dor, do estado geral de saúde, da vitalidade, do aspecto social, do aspecto emocional e da saúde mental. Entretanto, em relação à capacidade funcional, o sexo masculino apresentou resultados significativamente melhores nas três entrevistas realizadas. Além disso, o sexo masculino apresentou melhora significativa em relação à percepção do aspecto físico quando comparado com o sexo feminino nos seis primeiros meses de seguimento.
Quando se compararam idades superiores ou inferiores a 65 anos, não foram encontradas diferenças marcantes nos sete domínios comparados, exceto na percepção da saúde mental, em que os acientes com idade inferior a 65 anos alcançaram significativa percepção de melhora (p < 0,005). O retorno precoce ao trabalho foi expressivo. Alcançaram-se 65% e 75% dos pacientes do grupo com CEC e sem CEC, respectivamente, não estabelecendo, contudo, diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
Aplicações de instrumentos de avaliação de saúde física ou mental são usadas para mensurar possíveis modificações na qualidade de vida de determinadas intervenções médicas, em estudos controlados ou também em estudos populacionais22. Observamos contemporaneamente o crescente surgimento de ensaios clínicos planejados para avaliar, especificamente, a segurança e a efetividade de diferentes procedimentos ou técnicas23, ou então testes farmacológicos incorporando a eles, instrumentos de qualidade de vida24. Os modelos usados nessas medidas necessitam ser adequados para cada tipo de população, de tratamento ou de intervenção, posto que o conceito de qualidade de vida pode ser aplicado de maneira especifica para mensurar os múltiplos aspectos de saúde física ou mental. A maioria dos ensaios clínicos com uso de fármacos ou então de tratamento intervencionista aplica questionários auto-administráveis disponíveis para objetivos específicos25 e outros para uma grande variedade de doenças, principalmente as crônicas26-28.
Ao aplicar o
De fato, estudos prévios que avaliaram os resultados da revascularização miocárdica entre gêneros observaram que as mulheres necessitaram de maior tempo de permanência na UTI, de cuidados pós-operatórios, de maior tempo de respiração mecânica e também de permanência no hospital, além de piora na capacidade cognitiva29-31. Todavia, não se observou maior incidência de eventos nas mulheres quando comparadas com os homens29. Quando aplicaram o instrumento de QV SF-36 em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica somente com o uso de artérias mamárias, Kurlanski e cols.32 constataram melhora significativa em grupos operados com e sem o uso de CEC. No entanto, não observaram diferenças entre os grupos. Mesmo resultado foi observado por Järvinen e cols.33 que utilizaram o instrumento RAND-36
Ainda que a hipertensão arterial possa influenciar nos resultados de pós-operatório, não observamos diferenças significativas quando comparadas com as duas técnicas cirúrgicas. Estudos de QV usando o MOS-(SF-36) em pacientes hipertensos com tratamento ambulatorial com duas formas terapêuticas não encontraram diferenças significativas34. Concomitantemente, com a melhoria na qualidade de vida observada nos dois grupos estudados, constatamos também retorno numericamente expressivo ao trabalho de pacientes nos dois grupos estudados. Esse achado revela um melhor resultado que o observado por Mark e cols.35 após seguimento de 449 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, esses autores constataram significativo número de pacientes retirados da força de trabalho.
Dos estudos anteriormente citados, alguns foram realizados em múltiplos centros, e outros, em vários países. Considerando as diferenças socioculturais de cada centro de pesquisa, as diferentes amostras de pacientes estudadas e os diferentes instrumentos de qualidade de vida aplicados, há de se ponderar a existência de algum grau de viés nos resultados obtidos nesses estudos.
A homogeneização da nossa amostra, considerada de pacientes estáveis, apropriada simultaneamente, para qualquer tipo de técnica cirúrgica, teve implicações positivas no resultado final do estudo. Além disso, o acompanhamento desses enfermos, realizado pela mesma equipe médica que iniciou o tratamento, e as entrevistas sobre qualidade de vida feitas pelo mesmo pesquisador contribuíram para a melhor fidelidade dos resultados. Dessa forma, a melhora clínica e também na qualidade de vida, observada por todos os pacientes, deve ser considerada em um contexto de contínuo acompanhamento e cuidados multiprofissionais, inclusive de programas de reabilitação específica. A significativa melhora na qualidade de vida, em seus dois grandes componentes e também em vários domínios, observada nos pacientes submetidos à cirurgia em ambas as técnicas operatórias, merece uma reflexão. Nesse processo, é fundamental considerar alguns aspectos: toda a variabilidade clínica, as comorbidades, os aspectos físicos e emocionais, as expectativas antes da intervenção e a indicação terapêutica randomizada admitida pelo paciente como efetiva e definitiva.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Célia Regina Simões da Rocha Nogueira pela Faculdade de Medicina da USP.
Neuza H. M. Lopes Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 Cerqueira César - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/02/08; revisado recebido em 10/03/08; aceito em 14/03/08.
BACKGROUND: Coronary artery bypass grafting techniques without using cardiopulmonary bypass (off-pump CABG) result in less systemic damage, less clinical complications, less time spent in the intensive care unit, and shorter hospital stays, thereby raising the perspective of improved quality of life (QOL) for patients. OBJECTIVE: To assess quality of life in patients who underwent on-pump and off-pump CABG. METHODS: The Short-Form Health Survey (SF-36) Questionnaire was administered to patients with stable multivessel coronary artery disease (CAD) and preserved ventricular function before and at six and 12 months after surgery. RESULTS: Between January 2002 and December 2006, a total of 202 patients were randomized to either on-pump or off-pump CABG. Demographic, clinical, laboratory, and angiographic characteristics were similar in both groups. One hundred and five patients underwent off-pump CABG and 97 underwent on-pump CABG. In the postoperative course, 22 patients had myocardial infarction, 29 reported angina, one was reoperated, and three experienced stroke. No patient died. Quality of life, as measured by the SF-36 questionnaire, was shown to be similar in both groups regarding physical and mental components. However, male patients showed a significant improvement in physical functioning and role limitations due to physical problems. Also, a large number of patients in both groups returned to work. CONCLUSION: Progressive enhancement in quality of life and early return to work were observed for all patients, regardless of the surgical technique used. Save for a greater improvement in physical functioning and role limitations due to physical problems experienced by male patients, no statistically significant differences were found in the other domains between groups.
Instituto do Coração do Hospital do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Coronary artery bypass grafting surgery using cardiopulmonary bypass (on-pump CABG) is effective for treating symptoms of coronary artery disease (CAD) and preventing myocardial infarction and cardiovascular death in some subgroups of patients1-3. It also allows patients to enjoy a better quality of life (QOL) compared with other treatment methods4-6.
However, the incidence of postoperative complications remains a great challenge, and there are currently few possibilities of short-term solution. These are caused by a systemic response, due to the non-physiological nature of cardiopulmonary bypass (CABG), which induces a systemic inflammatory reaction mediated by autoimmune substances, such as interleukins and their complements7,8. Moreover, the use of CABG with an arrested heart may result in myocardial dysfunction and, in some patients, hibernating myocardium, hemorrhagic diathesis, neurological impairment, tissue edema, and renal failure9,10. Cardiopulmonary bypass is also associated with significant cerebral morbidity, ranging from cognitive decline to stroke11,12. Recently, a number of studies have demonstrated that CABG surgery can be safely performed off-pump, yielding satisfactory clinical outcomes13-16. These studies have shown better preservation of ventricular and mitochondrial functions, as compared with patients undergoing on-pump surgery17 Off-pump CABG surgery, therefore, emerges as a promising alternative for reducing the primary complications related to on-pump surgery. By achieving these objectives, and especially by minimizing the adverse effects associated with the intervention, this technique is thought to improve patients' postoperative quality of life.
Yet, there are few studies in the literature comparing quality of life of patients randomized to either on-pump or off-pump CABG. Thus, the aim of this study is to compare the quality of life of patients with stable coronary artery disease and preserved ventricular function undergoing elective CABG using these two surgical techniques.
This study was performed at the
Patients with documented CAD, more than 70% stenosis in at least two major coronary arteries and symptoms of stable angina were considered eligible for the study. Anginal symptoms were reported in the anamnesis or identified by exercise stress testing. Angina pectoris was graded according to the Canadian Cardiovascular Society (CCS) (class II or III)18. Study inclusion and randomization were performed if there was a consensus among surgeons that myocardial revascularization could be safely and similarly achieved with both surgical techniques. All angiograms were reviewed by the study surgeons, and an operative plan was documented before randomization. Only patients for whom myocardial revascularization was the sole surgical indication, with no other cardiac corrections, such as valve replacement, ventricular aneurysms, among others, were considered eligible for the study. Patients with unstable angina requiring emergency surgery or ventricular dysfunction were also excluded, as were those who refused to sign an informed consent form.
In this study, operations were performed by surgeons experienced in both techniques, on-pump and off-pump CABG, who were instructed to perform the most complete myocardial revascularization possible according to good surgical practice. On-pump CABG was performed using cold cardioplegia solution for myocardial protection, while off-pump CABG was performed using the "Octopus" tissue stabilizer. This device has been fully described elsewhere14. The anesthetic technique was standardized for all patients at the Heart Institute, regardless of randomization. Patients randomized to on-pump surgery were given 300 U/kg of heparin, and one-half that dose was given to those randomized to off-pump surgery. Only in the on-pump group was protamine used to reverse heparin effects. All anastomoses were hand-sutured.
Quality of life was measured using the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), a generic questionnaire developed by Ware and Sherbourne19 and validated for Brazilian Portuguese by Ciconelli20. It can be administered to people aged 12 and older to measure physical and mental health status both in individual clinical practice and in the general population as a whole. This questionnaire consists of 36 questions, 35 of which cover eight health domains (or dimensions) divided into two broad components: the physical component, including physical functioning, bodily pain, general health, and role limitations due to physical problems; and the mental component, including mental health, role limitations due to emotional problems, social functioning, and vitality. The remaining question compares the current health status with that of the previous year. The purpose of the questions was to transform subjective measures into objective data capable of allowing specific, global, and reproducible analyses. (
Each question was given a score, with a low value reflecting poor health perception, loss of function, and the presence of pain, and a high value reflecting good health perception, preserved function, and absence of pain.
The SF-36 was designed to be self-administered, but it can also be administered in interviews. In this study, the interview format was used, since educational levels of our patients varied.
Interviews were conducted at baseline and at six and twelve months of follow-up, and were recorded as TP1, TP2, and TP3, respectively.
All interviews were conducted face-to-face by the same investigator. Nevertheless, no differences were reported by a previous study when the SF-36 was applied by telephone interview, face-to-face interview or self-administration21.
A demographic questionnaire was administered to collect information on schooling, marital status, professional life, and relationship with work. The occurrence of disease-related changes in the work environment, economic situation, and professional outlook was also investigated. In addition, the influence of these changes from the patent's standpoint was evaluated.
All variables were initially analyzed descriptively. For quantitative variables, the mean, median, standard deviation, minimum and maximum values were calculated, and for qualitative variables, absolute and relative frequencies. The Student's t-test was used to compare means between two groups. When the normality assumption was rejected, the nonparametric Mann-Whitney test was used. The chi-square test or Fisher's exact test was performed for homogeneity of proportions when expected frequencies were less than five. Friedman's nonparametric test was used to assess group behavior, since the normality assumption was rejected. The nonparametric Mann-Whitney test (with Bonferroni's correction) was used to compare two groups (at each time point), the nonparametric Kruskal-Wallis test (with Bonferroni's correction) was used to compare four groups, and the Dunn test was used for multiple comparisons. The significance level was set at 5%.
Between January 2002 and December 2006, a total of 252 patients were randomized to surgical treatment. Of these, 202 were followed-up for quality of life assessment and demographic profile. The remaining 50 patients were lost to follow-up, refused to participate in the study, had difficulty in completing the questionnaire, or died. Of the 202 patients comprising this sample, 97 underwent on-pump CABG and 105, off-pump CABG. Randomization produced balanced treatment groups with respect to important prognostic characteristics of the disease. Distribution of patients with anginal symptoms graded by the Canadian Cardiovascular Society was similar in both groups. Mean age of patients referred for on-pump CABG was 59 years, compared with 61 years for those referred for off-pump CABG. In the population studied, 61 patients (30%) were diabetic and 89 (44%) reported history of myocardial infarction.
The number of obstructed arteries and the degree of obstruction were similar in both groups. Demographic, laboratory, clinical, and angiographic characteristics are summarized in
After one year of follow-up, of the 105 patients who underwent off-pump CABG, 18 (17%) had angina and 10 (9.5%) experienced acute myocardial infarction. No patient in this group sustained a stroke, was reoperated, or died.
In this group, 97 patients (11%) had angina, 12 (12.5%) had acute myocardial infarction, three had a stroke, and one (1%) was reoperated. No patient died, as described in
In regard to quality of life, there were significant changes in both the physical and mental components of the SF-36. Significant improvements were noted in all domains of both components. However, no significant differences were detected when both treatment groups were compared, as shown in
When the eight domains were analyzed according to gender, the scores for bodily pain, general health, vitality, social functioning, role limitations due to emotional problems, and mental health were found to be similar. However, regarding physical functioning, improvement was significantly greater in male patients in the three interviews conducted. The same was true for physical health perception during the first six months of follow-up, as compared with female patients.
No significant differences were found in seven domains when patients below 65 years of age were compared with those above 65 years, except for mental health perception, which was significantly greater among patients younger than 65 (p<0.005). A considerable proportion of patients returned to work early: 65% and 75% in the on-pump and off-pump group, respectively, but without statistical significance between groups.
Instruments to assess physical or mental health status are used to measure possible changes in quality of life associated with some medical interventions in both controlled and population-based studies22. A growing number of clinical trials have been specifically designed to evaluate the safety and effectiveness of different procedures, techniques23, or pharmacological tests incorporating quality of life instruments24. It is necessary that models used in these measurements be appropriate to each type of population, treatment or intervention, since the concept of quality of life can be specifically applied to measure the multiple aspects of physical or mental health. Most clinical trials of drugs or interventional therapy use self-administered questionnaires for specific purposes25 and other questionnaires for a wide range of conditions, particularly chronic diseases26-28.
By using the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), this study has shown improvements in all physical and mental components. This improvement, however, was progressive and similar in patients undergoing either technique. When the eight domains were analyzed according to gender, the scores for bodily pain, general health, vitality, social functioning, role limitations due to emotional problems, and mental health were found to be similar. However, regarding physical functioning, improvement was significantly greater in male patients in the three interviews conducted. This may have been a serendipitous finding, since our study was not specifically designed to address this issue. Moreover, physical health perception improved significantly in male patients in the first six months of follow-up, compared with female patients. In fact, earlier studies comparing the outcomes of myocardial revascularization between genders have shown that women required longer ICU stays, longer postoperative care, longer mechanical ventilation, and longer hospital stay, in addition to presenting cognitive decline29-31. Nevertheless, he incidence of adverse events did not differ between male and female patients29. In the study by Kurlanski et al32, the SF-36 was administered to patients undergoing CABG using only internal mammary arteries, and a significant improvement was found in groups operated with and without CABG. There were no differences between groups. The same result was reported by Otso Järvinen et al33 using the RAND-36 Health Survey questionnaire. Although hypertension may influence postoperative outcomes, there were no significant differences when both techniques were compared. Quality of life studies using the MOS-(SF-36) in hypertensive outpatients undergoing two different therapeutic modalities have found no significant differences34. In our study, not only did quality of life improve, but also a considerable number of patients in both groups returned to work. Our results, therefore, are better than those reported by Daniel Mark et al35 In their study, which followed up 449 patients undergoing CABG, a significant number of patients have retired from the work force.
The above-mentioned studies were either multicenter or multinational trials. Given the sociocultural differences among research centers, different samples of patients, and different instruments used for measuring quality of life, some degree of bias may have affected the results of these studies. On the other hand, the homogeneity of our sample, which was made up of stable patients and also appropriate for any type of surgical technique, had a positive impact on the final result of the study. Moreover, patients' follow-up, performed by the same medical team throughout the study, as well as QOL interviews, conducted by the same investigator, contributed to lend more credence to our results. Therefore, the greater clinical status and quality of life achieved by all patients should be considered in the context of continuous follow-up and multiprofessional care, including specific rehabilitation programs. The significant improvement in quality of life, in its two major components and also in several domains, experienced by patients undergoing both surgical techniques, should be analyzed considering all clinical variability, comorbidities, physical and emotional aspects, plus expectations before the intervention, as well as the randomized therapy considered by the patient as effective and definitive.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Célia Regina Simões da Rocha Nogueira, from Faculdade de Medicina da USP.