FUNDAMENTO: O acidente vascular encefálico (AVE) é uma temida complicação após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com incidência entre 1,3% e 4,3%. OBJETIVO: Identificar fatores preditores de AVE após CRM, na era moderna da cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle de 65 pares de pacientes, no qual o pareamento foi realizado por sexo, idade (+ 3 anos) e data da CRM (+ 3 meses). Os casos são pacientes submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), que apresentaram AVE (definido como déficit clínico neurológico até 24 horas de pós-operatório e confirmado por exame de imagem), e os controles aqueles submetidos à CRM eletiva com CEC sem AVE. RESULTADOS: A análise univariada revelou que o número de vasos revascularizados foi associado com a ocorrência de AVE após a CRM (3 ± 0,8 vs. 2,76 ± 0,8, p = 0,01). Na análise multivariada por regressão logística condicional, a hipertensão arterial sistêmica [OR: 6,1 (1,5 - 24), p = 0,009] e o diabete melito [OR: 3,1 (1,09 - 11), p= 0,03] foram determinantes de maior chance de AVE após CRM, e o infarto agudo do miocárdio > 1 mês determinante de menor chance [OR: 0,1 (0,03 - 0,36), p = 0,003]. CONCLUSÃO: Hipertensão e diabete melito foram identificados como preditores independentes de AVE nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM. Em pacientes com tais fatores de risco, é possível que o conhecimento dos mecanismos causadores da injúria cerebral represente uma estratégia capaz de diminuir a incidência de AVE após CRM.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um tratamento eficaz em prolongar e melhorar a vida de pacientes com doença arterial coronariana (DAC)1.
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma temida complicação dessa cirurgia. Sua incidência, na década de 1960, era de até 9%2; e a despeito da melhora das técnicas cirúrgicas dos últimos anos, essa complicação tem atualmente incidência que varia de 1,3% a 4,3%3-6.
Estudos clínicos prévios identificaram preditores de AVE após CRM, porém a baixa freqüência desse evento, a não-uniformidade na avaliação de variáveis relacionadas à injúria cerebral e o tamanho das amostras são fatores limitantes desses estudos7-9.
Acreditamos que análises de fatores de risco contemporâneos são necessárias para determinar quais são realmente os preditores de AVE na era moderna da cirurgia cardíaca.
Realizamos um estudo caso-controle a fim de identificar fatores preditores de AVE após CRM.
Este é um estudo caso-controle de 65 pares de pacientes, no qual o pareamento foi realizado por sexo, idade (± 3 anos) e data da CRM (± 3 meses). Os casos são pacientes (pts) submetidos à primeira CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), que apresentaram AVE (definido como déficit clínico neurológico até 24 horas de pós-operatório e confirmado por exame de imagem), e os controles aqueles também submetidos à primeira CRM eletiva com CEC que não sofreram AVE.
As características clínicas e cirúrgicas avaliadas foram: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM), dislipidemia (DLP), tabagismo, AVE prévio, lesão de carótida prévia (
As variáveis contínuas foram descritas em média e desvio padrão, enquanto as categóricas em valores percentuais.
Na análise univariada, utilizamos o teste da homogeneidade marginal para avaliação das variáveis categóricas e o teste
As variáveis avaliadas no modelo multivariado de regressão logística condicional (utilizada para avaliar a probabilidade de as variáveis determinarem os casos) foram aquelas que nos modelos univariados apresentaram
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da nossa instituição.
No período de janeiro de 2000 a abril de 2006, foram submetidos à primeira CRM eletiva com CEC 3.420 pacientes, e 65 (1,9%) apresentaram AVE, conforme definição do estudo.
Incluímos 65 pares de pacientes, de acordo com o delineamento do estudo, sendo 41 de homens e 24 de mulheres. A idade média foi 70,6 ± 8,1 anos.
A freqüência de distribuição das variáveis analisadas e suas associações com a ocorrência de AVE, de acordo com análise univariada, são demonstradas nas
O modelo final da análise multivariada por regressão logística condicional incluiu as seguintes variáveis: HAS, DM, DLP, tabagismo, AVE prévio, lesão de carótida prévia, fibrilação atrial pregressa, função ventricular, número de vasos revascularizados, tempo de CEC, IAM
Após controle para esses fatores, identificamos a HAS [RC: 6,1 (1,5 -24), p = 0,009] e o DM [RC: 3,1 (1,09 - 11), p = 0,03] como fatores determinantes de maior chance de AVE no pós-operatório de RM, enquanto o IAM >1 mês [RC: 0,1 (0,03 - 0,36), p = 0,003] foi o fator associado à menor chance desse evento.
Neste estudo, realizado na era contemporânea da CRM, identificamos dois fatores do perfil clínico dos pacientes, HAS e DM, que foram determinantes de maior chance de AVE no pós-operatório.
Os dois mecanismos responsáveis pelo AVE são a isquemia e a hemorragia10.
A isquemia pode ser causada por fenômenos embólicos (cardíaco, da artéria aorta ou de artérias proximais), tromboembolismo de vasos intra ou extracranianos e hipoperfusão sistêmica. A hemorragia ocorre associada à hipertensão arterial sistêmica ou à reperfusão de áreas infartadas10.
No AVE hemorrágico, o sangue acumula-se fora do vaso sangüíneo e pode contribuir para a elevação da pressão cerebral e a morte da célula neurológica10.
Na injúria isquêmica causada por embolia cardíaca, geralmente os êmbolos são originários do átrio, como na fibrilação atrial, ou do ventrículo esquerdo, como no IAM recente. Habitualmente, são múltiplos infartos predominantemente no território na artéria cerebral média. Quando ocorre tromboembolismo lacunar, a causa é aterosclerose induzida por hipertensão ou estenoses de artérias penetrantes no cérebro. O tromboembolismo trombótico é relacionado à aterosclerose de vasos intracranianos ou a anormalidades hematológicas, como aumento das hemácias ou plaquetas10.
O dano cerebral decorrente de hipoperfusão é causado por combinação de estenose extracraniana e hipotensão sistêmica, sendo mais freqüentemente unilateral, quando relacionado a embolismo, e bilateral, quando relacionado a importante e persistente hipotensão sistêmica10.
Quando o insulto cerebral tem dois ou mais mecanismos causadores, é classificado como de causas múltiplas, e aqueles sem mecanismos conhecidos são classificados como "outros"10.
Eventos neurológicos que ocorrem após CRM são classificados em tipo 1, quando são AVE focal, ataque isquêmico transitório ou dano cerebral fatal, e tipo 2, quando refletem injúria cerebral difusa com desorientação ou declínio intelectual normalmente reversível8.
O AVE, que ocorre nas primeiras 24 horas após a CRM, é uma complicação potencialmente catastrófica. Ele está associado ao aumento da mortalidade hospitalar, conforme demonstrado por Glance e cols.11 em estudo que avaliou 51.750 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio, e, após ajuste para fatores de risco pré-operatório, o AVE determinou uma chance quatro vezes maior de óbitos12.
A identificação de fatores preditores de AVE e, quando possível, a atuação sobre eles, a fim de diminuir a incidência desse evento, são objetivos que pretendidos há mais de quatro décadas2. Nesse sentido, uma análise de 16.528 submetidos à CRM, nos anos 1990, revelou os seguintes preditores independentes: insuficiência renal crônica, IAM < 24 horas, AVE prévio, doença carotídea, HAS, DM, idade > 75 anos, FE
Outros estudos também identificaram a HAS e o DM como preditores independentes de AVE no pós-operatório de CRM. Embora a rápida progressão de aterosclerose aórtica, carotídea, alterações trombóticas etc. estejam associadas à injúria cerebral, o verdadeiro mecanismo do AVE, em pacientes hipertensos e diabéticos, não está totalmente esclarecido e necessita de investigações futuras13-17.
As técnicas cirúrgicas e os cuidados pré, intra e pós-operatório têm sofrido mudanças nos últimos anos, contibuindo para a melhoria dos resultados da revascularização do miocárdio18. Entretanto, em razão dessas mudanças, não é possível inferir que todos os resultados de estudos clínicos realizados em outro momento da cirurgia cardíaca possam ser transpostos aos dias atuais.
A identificação de pacientes com características de maior risco para ocorrência de dano cerebral poderá permitir a adoção de medidas profiláticas fundamentadas no conhecimento prévio (conforme descrito anteriormente) dos mecanismos causadores de AVE.
Dessa forma, acreditamos que, em pacientes hipertensos e diabéticos, medidas como controle adequado da pressão arterial (evitando períodos de hipertensão e hipotensão), rastreamento de possíveis fontes emboligênicas cardíacas ou de outros territórios vasculares e a avaliação e manipulação criteriosa da artéria aorta possam contribuir para redução da incidência do AVE após a CRM.
A HAS e o DM foram determinantes de maior chance de AVE nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM. Nos pacientes com tais fatores de risco, é possível que a atuação incisiva em mecanismos causadores de AVE contribua para redução de sua incidência.
Agradecemos aos profissionais de saúde da nossa instituição e às secretárias Val e Mônica, pois, sem a contribuição dessas pessoas, não seria possível realizar este estudo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira Rua Abílio Soares, 625 / 64 A - Paraíso 04005-002 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 29/11/2007; revisado recebido em 15/02/08; aceito em 15/02/08.
BACKGROUND: Stroke is a feared complication after coronary artery bypass grafting surgery (CABG), with an incidence between 1.3 and 4.3%. OBJECTIVE: To identify predictive factors for stroke after CABG in the modern era of cardiac surgery. METHODS: This is a case-control study of 65 pairs of patients, paired by sex, age (+ 3 years) and date of CABG (+ 3 months). The cases were patients submitted to elective CABG with extracorporeal circulation (ECC) that presented stroke (defined as clinical neurological deficit up to 24 hours post-operatively and confirmed by imaging assessment) and the controls were those individuals submitted to elective CABG with ECC, but without stroke. RESULTS: The univariate analysis demonstrated that the number of revascularized vessels was associated with the occurrence of stroke after the CABG (3 ± 0.8 vs. 2.76 ± 0.8, p = 0.01). The multivariate analysis by conditional logistic regression showed that systemic arterial hypertension (SAH) [OR: 6.1 (1.5 - 24), p = 0.009] and diabete mellitus (DM) [OR: 3.1 (1.09 - 11), p= 0.03] were the determinants of the highest chance of stroke after CABG, whereas acute myocardial infarction (AMI) > 1 month, was the determinant of the lowest chance of stroke [OR: 0.1 (0.03 - 0.36), p = 0.003]. CONCLUSION: Hypertension and diabete mellitus were identified as independent predictors of stroke within the first 24 postoperative hours after CABG. In patients with such risk factors, it is possible that the knowledge of the causal mechanisms of brain injury represents a strategy capable of decreasing the incidence of stroke after CABG.
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brazil
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The coronary artery bypass grafting surgery (CABG) is an effective treatment to prolong and improve the life of patients with coronary artery disease (CAD)1.
Stroke is a feared complication of this surgery. Its incidence in the 60s reached up to 9%2 and despite the improvement in surgical techniques in the last years, the incidence of this complication currently varies from 1.3 to 4.3%3-6.
Previous clinical studies identified stroke predictors after CABG; however, the low incidence of this event, the lack of standardization in the assessment of variables related to the brain injury and the sizes of the samples are all limiting factors of these studies7-9.
We believe that the analysis of the current risk factors is necessary to determine what the actual predictors of stroke are in this modern era of cardiac surgery.
A case-control study was carried out in order to identify predictive factors for stroke after CABG.
This is a case-control study of 65 pairs of patients paired by sex, age (± 3 years) and date of the CABG (± 3 months). The cases were patients (pts) submitted to the first elective CABG with extracorporeal circulation (ECC) that presented stroke (defined as clinical neurological deficit up to 24 hours post-operatively and confirmed by imaging assessment) and the controls were those individuals also submitted to the first elective CABG with ECC, but without stroke.
The clinical and surgical characteristics that were evaluated were: systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), dyslipidemia (DLP), smoking, previous stroke, previous carotid lesion (
The continuous variables were described as means and standard deviations, whereas the categorical variables were described as percentages.
At the univariate analysis the marginal homogeneity test was used to evaluate the categorical variables and the Student's t test for the numerical ones. To calculate the Odds Ratio (OR), a multivariate analysis by conditional logistic regression was performed, with p being considered significant when
The variables assessed by the multivariate model of conditional logistic regression (used to evaluate the probability of the variables to determine the cases) were those that presented p values
This study was approved by the Ethics Committee in Research of our institution.
From January 2000 to April 2006, a total of 3,420 patients were submitted to the first elective CABG with ECC and 65 (1.9%) presented stroke AVE, according to the study definition.
Sixty-five pairs of patients were included, according to the study design, of whom 41 were males and 24 were females. Mean age was 70.6 ± 8.1 years.
The distribution frequency of the analyzed variables and their associations with the occurrence of stroke according to the univariate analysis, are shown in
The final model of multivariate analysis by conditional logistic regression included the following variables: SAH, DM, DLP, smoking, previous stroke, previous carotid lesion, previous atrial fibrillation, ventricular function, number of revascularized vessels, time of ECC, AMI
After the control for these factors, we identified SAH [OR: 6.1 (1.5 -24), p = 0.009] and DM [OR: 3.1 (1.09 - 11), p = 0.03] as the determinant factors of the highest chance of stroke in the postoperative period of CABG, whereas AMI >1 month [OR: 0.1 (0.03 - 0.36), p = 0.003] was the factor associated with the lowest chance of this event.
The present study, carried out in the contemporary era of CABG, identified two factors in the clinical profile of the patients, SAH and DM, which were determinants of a higher chance of stroke in the postoperative period of CABG.
The two mechanisms responsible for stroke are ischemia and hemorrhage10. Ischemia can be caused by embolic phenomena (cardiac, of the aorta or of proximal arteries), thromboembolism of intra or extracranial vessels and systemic hypoperfusion. Hemorrhage occurs in association with systemic arterial hypertension or to reperfusion of the infarcted areas10. In the hemorrhagic stroke, the blood accumulates outside the blood vessel and can contribute to the elevation in the intracranial pressure and the neural cell death10.
In the ischemic injury caused by cardiac embolism, the emboli generally originate from the atrium, as in the atrial fibrillation, or from the left ventricle, as in the recent AMI. Usually, multiple infarctions occur, predominantly at the site of the middle cerebral artery. When there is lacunar thromboembolism, the cause is hypertension-induced atherosclerosis or stenoses of the arteries that penetrate the brain. The thrombotic thromboembolism is related to the atherosclerosis of the intracranial vessels or hematologic abnormalities, such as increase in red blood cells or platelets10.
The brain damage caused by hypoperfusion is the result of the combination of extracranial stenosis and systemic hypotension, being more frequently unilateral, when related to embolism, and bilateral, when related to important and persistent systemic hypotension10.
When the brain injury has two or more causative mechanisms, it is classified as being of multiple causes and those without known mechanisms are classified as "others"10.
Neurological events that occur after CABG are classified as type 1, when they are focal stroke, transient ischemic attack or fatal brain damage and type 2, when they reflect diffuse brain injury with disorientation or intellectual deterioration, which are normally reversible8.
The stroke that occurs within the first 24 hours after the CABG is a potentially devastating complication. It is associated with the increased hospital mortality, as demonstrated by Glance et al11 in a study that evaluated 51,750 patients submitted to CABG and, after adjustment for preoperative risk factors, the stroke determined a four-fold higher chance of death12.
The identification of predictive factors for stroke and, whenever possible, the actions that can be taken against these factors in order to decrease the incidence of this event, have been sought for more than 4 decades2. In this sense, one analysis of 16,528 individuals submitted to CABG in the 90s disclosed the following independent predictors: chronic renal failure, AMI < 24 hours, previous stroke, carotid disease, SAH, DM, age > 75 years, LVEF
Other studies also identified SAH and DM as independent predictors of stroke in the postoperative period of CABG. Although the rapid progression of aortic atherosclerosis, as well as carotid atherosclerosis and thrombotic alterations are associated with brain injury, the exact mechanism of the stroke in hypertensive and diabetic patients is not fully clarified and needs further investigation13-17.
The surgical techniques and the pre, intra and postoperative care have changed in the recent years, contributing to an improvement in CABG outcome18. However, due to the same changes, it is not possible to infer that all results of clinical studies performed at another moment of cardiac surgery can be transported to the current moment.
The identification of patients with characteristics of higher risk for the occurrence of brain damage will allow us to adopt prophylactic measures based on the previous knowledge (as previously described) of the causative mechanisms of stroke.
Thus, we believe that in hypertensive and diabetic patients, measures such as adequate control of blood pressure (preventing periods of hypertension and hypotension), the tracking of possible cardiac emboligenic sources or other vascular sites and the careful assessment and handling of the aortic artery can contribute to reduce the incidence of stroke after CABG.
The SAH and the DM were determinant factors of higher chance of stroke within the first 24 hours of the PO period after CABG. In patients with these risk factors, it is possible that incisive actions against the mechanisms that cause stroke contribute to reduce its incidence.
The authors would like to thank the health professionals of our institution and the secretaries, Val and Monica, for their invaluable contribution to this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.