Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - Brasil
Caros leitores, acreditamos que o primeiro passo para entendermos um problema é sabermos a sua dimensão e custos. Assim, o objetivo deste editorial é mostrar a importância e as limitações dos estudos econômicos de custo da doença (CdD), em especial as doenças cardiovasculares severas e as recentes contribuições que podem emergir da avaliação econômica em saúde.
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 2003, a proporção de brasileiros que declarou ter doença do coração foi de 3,61%, totalizando cerca de sete milhões de indivíduos. A prevalência de doença do coração não é homogênea ao longo da distribuição etária da população, como é de se esperar. Por exemplo, na faixa etária entre zero e 34 anos, a prevalência é de 0,87%, enquanto que para a população acima de 64 anos é de 19,20%. As mulheres representam aproximadamente 60% de todos os casos declarados de doença do coração (ver
Nota: A estimativa populacional, estratificada por gênero, foi baseada na proporção de pessoas que declararam "ter doença do coração", conforme questionário da PNAD 2003, assumindo que existem 187 milhões de indivíduos no Brasil, em 20081.
A preocupação com os custos das doenças cardiovasculares tem sido crescente em vários países e regiões do mundo. Por exemplo, Leal e cols.2 conduziram um estudo para estimar a carga de doenças cardiovasculares para 24 países da União Européia. Levando em consideração o agregado dos países sob investigação, a carga das doenças cardiovasculares foi de € 169 bilhões, tendo os custos diretos com cuidado em saúde o principal componente, na ordem de € 104,5 bilhões (62%), seguidos pelos custos relacionados pelo cuidado informal € 29 bilhões (17%), custos indiretos associados à perda de produção por morte precoce € 24,4 bilhões (15%) e à perda de produtividade devido às morbidades € 10,8 bilhões (6%). No caso dos custos relacionados aos cuidados em saúde, estes representaram 2,6% do gasto total em saúde, para os 24 países analisados no estudo.
É importante termos claro que a economia não busca fundamentalmente poupar dinheiro, ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível3. Assim, a economia da saúde busca a aplicação dos métodos de análise econômica aos cuidados médicos e é usada para ajudar os tomadores de decisão nas escolhas que fazem. Assim, quando duas ou mais estratégias são comparadas, considerando-se suas conseqüências e custos, temos uma análise econômica. Ou seja, a economia envolve a avaliação de alternativas e não apenas o levantamento de seus custos.
As análises do tipo custo da doença, tal como o artigo apresentado nesta edição, representam uma forma parcial de avaliação econômica no setor saúde. O principal objetivo deste tipo de análise é avaliar os custos ou a carga econômica que uma doença impõe sobre a sociedade, com relação ao consumo de recursos para cuidados de saúde e perda de produção. Ela utiliza os dados referentes ao uso dos recursos em saúde para traduzi-los em termos monetários4. As análises do tipo CdD são importantes tanto para criar um conjunto de informações necessárias à tomada de decisão sobre prioridades de investimento em saúde, quanto para verificar o impacto da implantação de ações e programas no setor da saúde.
Contudo, a abordagem dos estudos de custo da doença tem sido criticada devido ao fato de que leva em conta apenas os custos dos recursos e não os ganhos de utilidade da redução da doença. Os estudos que utilizam a abordagem CdD não comparam os usos alternativos dos recursos, e, portanto, não podem ser adequados para medir os custos de oportunidade. Visto que tais estudos não consideram os resultados dos tratamentos, eles têm um valor limitado para aqueles que decidem quanto à melhor alocação dos recursos financeiros na assistência à saúde5. Entretanto, eles são citados junto com os estudos de avaliação econômica, dado que podem servir como apoio para análises econômicas. Os estudos de custo da doença devem ser encarados como um primeiro estágio para a avaliação econômica.
Feitas estas considerações iniciais, o artigo "Impacto Econômico dos Casos de Doença Cardiovascular Grave no Brasil: Uma Estimativa Baseada em Dados Secundários"6 se justifica e ganha importância devido às limitações de estudos deste tipo no Brasil e como uma primeira tentativa de medir os custos deste problema com uma metodologia plausível, tendo em conta as especificidades do mercado de trabalho no Brasil e suas características institucionais.
A importância do artigo em questão se faz sentir principalmente à medida que a população envelhece e cresce a necessidade por serviços de saúde. Pois, considerando os avanços em novos diagnósticos e terapias, haverá uma crescente demanda por estudos econômicos na área de saúde e na área de cardiologia em especial; levando em conta, também, que muitos destes avanços demandam consideráveis recursos da sociedade. Seu objetivo foi de obter estimativas, ainda que conservadoras, como os autores reconhecem, de doenças cardiovasculares severas. Assim, tal artigo não deve ser encarado como uma análise econômica, pois não envolve a análise de alternativas. Deve-se, sim, ser interpretado como um primeiro passo para a mensuração da dimensão do problema e talvez das perspectivas futuras de custos, dada a evolução do perfil populacional.
Um problema bastante conhecido dos pesquisadores brasileiros é a escassez de bancos de dados abrangentes na área de avaliação econômica em saúde. Informações insuficientes conduzem os pesquisadores a assumirem fortes pressupostos, aumentando a incerteza dos modelos. Para tentar contornar esse problema, é necessário conduzir uma análise de sensibilidade, ou seja, permitir que os principais parâmetros do modelo variem, com o intuito de verificar os potenciais impactos destas variações no resultado do estudo7 (Drummond e McGuire, 2001). Nesse tocante, salientamos pelo menos dois parâmetros que deveriam entrar em uma análise de sensibilidade: i) a estimativa do custo relacionado ao benefício previdenciário concedido aos pacientes com doenças cardiovasculares; e ii) o fator de correção de 1,8 para estimar os custos hospitalares. Ambos os parâmetros foram baseados em estudos conduzidos na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, os quais provavelmente não sejam representativos à realidade brasileira como um todo, dadas as disparidades regionais.
Outro ponto importante que deve ser enfatizado neste tipo de artigo, para comparações com outros países, é colocar o valor dos custos numa moeda comparável em termos internacionais. Ou seja, utilizar uma taxa de câmbio a fim de medir os valores em termos de dólares ou euros. Isto pode nos ajudar a comparar os custos da doença em outros países e regiões e avaliar a importância relativa da doença entre países.
Por fim, resta-nos saber que os custos das doenças cardiovasculares não são desprezíveis para um país como o Brasil, devendo corresponder a 1,74% do PIB (Produto Interno Bruto) do país, o que, convenhamos, não é nada desprezível.
Finalizamos o Editoral recomendando não apenas a leitura atenta do artigo, mas também a publicação de outros trabalhos na área de cardiologia e especialmente os referentes à avaliação de tecnologias em saúde e economia da saúde.
Giácomo Balbinotto Neto e Everton Nunes da Silva Av. João Pessoa 52, PPGE, 90.040-000 Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - Brazil
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Dear readers, we believe that the first step to understand a problem is to know its dimensions and costs. Thus, the objective of this editorial is to show the importance and limitations of the economic studies of the cost-of-illness (COI), especially the severe cardiovascular diseases and the recent contributions that can emerge from a health economic assessment.
According to data from the National Household Sample Survey (
The concern with the costs of cardiovascular diseases has been increasing in several countries and regions of the world. For instance, Leal
It is important to bear in mind that the economy does not seek essentially to save money; rather, it seeks to use resources as efficiently as possible3. Thus, the health economics seeks to apply the methods of economic analysis to medical care and it is used to help decision-makers to choose what to do. Therefore, when two or more strategies are compared, considering their consequences and costs, one has an economic analysis. That is, economy involves the assessment of alternatives and not only the cost survey.
The analyses such as the COI ones, as the one presented in this issue, represent a partial form of economic assessment in the healthcare sector.
The main objective of this type of analysis is to evaluate costs or the economic burden that a disease inflicts on a society, regarding the use of resources in healthcare and loss of productivity. It uses the data related to the use of health resources to translate it in terms of monetary value4. The COI analyses are important to create a set of information necessary for decision-making on the health investment priorities, as well as to verify the impact of the implementation of health measures and programs.
However, the approach of COI studies has been criticized due to the fact that it takes into account only the costs of the resources and not the gains of utility in reducing the disease. The studies that use the COI approach do not compare the alternative uses of the resources and, therefore, cannot be adequate to measure the opportunity costs. In view of the fact that such studies do not consider treatment outcomes, they have a limited value for those who decide regarding the best allocation of financial resources in healthcare assistance5. However, they are not mentioned together with the economic assessment studies, as they can be used as support for economic analyses. The COI studies must be seen as the first stage to the economic assessment.
After these initial considerations, the article "
The importance of the aforementioned article is seen mainly as the population ages and the need for health services increase. Thus, considering the advances in new diagnoses and therapies, there will be an increasing necessity for economic studies in the health area and in the cardiology area, in special; also, considering that many of these advances require considerable resources from society.
Its objective was to obtain estimates, albeit conservative ones, as authors acknowledge, of severe cardiovascular diseases. Hence, such article must not be seen as an economic analysis, as it does not involve the analysis of alternatives. It must, on the other hand, be interpreted as a first step to measure the dimension of the problem and maybe of future cost perspectives, given the evolution of the population profile.
A well-known problem of Brazilian researchers is the scarcity of comprehensive databases in the area of economic assessment in health. Insufficient information leads the researchers to draw strong suppositions, increasing the unreliability of the models. In an attempt to curb this problem, it is necessary to carry out an analysis of sensitivity, i.e., to allow the main parameters of the model to vary, with the objective of verifying the potential impact of these variations on the study outcome7. In that sense, we emphasize a least two parameters that should be included in an analysis of sensitivity: i) the cost estimate related to the social security benefit given to patients with cardiovascular diseases; and ii) the factor of correction of 1.8 to estimate the hospital costs. Both parameters were based on studies carried out in the city of Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, Brazil, which would not be representative of the Brazilian reality as a whole, considering the regional differences.
Another important factor that must be emphasized in this type of article, for the purpose of comparison with other countries, is to state costs in a currency that is comparable in international terms. That is, to use an exchange rate in order to measure the costs in terms of American dollars or Euros. That can help to compare the costs of the disease in other countries and regions and evaluate the relative importance of the disease between countries.
Finally, it is important to know that the cost of cardiovascular diseases is not negligible for a country such as Brazil, as it probably corresponds to 1.74% of the Gross National Product (GNP), which, let us admit, is not at all insignificant.
We end this Editorial by recommending not only the careful reading of this article, but also urging the publication of other studies in the area of cardiology and especially, those regarding the evaluation of techniques in health and health economics.