Este caso mostra a melhora proporcionada pela terapia de ressincronização cardíaca (TRC) sobre a perfusão miocárdica e o desempenho do ventrículo esquerdo (VE) avaliados pela cintilografia de perfusão miocárdica com MIBI-99mTc sincronizada ao eletrocardiograma. Paciente portadora de miocardiopatia dilatada idiopática, bloqueio de ramo esquerdo e insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentoso otimizado. Após TRC, foi observada melhora clínica, redução da duração do QRS e melhora na perfusão das paredes anterior e ântero-septal que se encontravam previamente hipoperfundidas. Houve também redução dos volumes diastólico e sistólico finais e aumento da fração de ejeção do VE.
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo - SP - Brasil
Este caso mostra a melhora proporcionada pela terapia de ressincronização cardíaca (TRC) sobre a perfusão miocárdica e o desempenho do ventrículo esquerdo (VE) avaliados pela cintilografia de perfusão miocárdica com MIBI-99mTc sincronizada ao eletrocardiograma. Paciente portadora de miocardiopatia dilatada idiopática, bloqueio de ramo esquerdo e insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentoso otimizado. Após TRC, foi observada melhora clínica, redução da duração do QRS e melhora na perfusão das paredes anterior e ântero-septal que se encontravam previamente hipoperfundidas. Houve também redução dos volumes diastólico e sistólico finais e aumento da fração de ejeção do VE.
Nos últimos anos, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) vem sendo considerada importante terapia adjunta na insuficiência cardíaca (IC) refratária ao tratamento medicamentoso otimizado e tem proporcionado inquestionáveis benefícios para muitos pacientes. Na maioria dos pacientes com miocardiopatia dilatada, o prolongamento do complexo QRS ao eletrocardiograma (ECG) se apresenta como bloqueio de ramo esquerdo (BRE)1,2. Ele não é apenas um marcador de progressão de doença, mas também pode levar a dissincronia ventricular3,4.
Vários estudos têm demonstrado os benefícios da TRC sobre a hemodinâmica cardiovascular; entretanto, pouco tem sido descrito sobre seus efeitos sobre a perfusão miocárdica. Neste relato de caso foi avaliado o comportamento da perfusão miocárdica e da função do ventrículo esquerdo (VE) por meio da cintilografia de perfusão miocárdica com MIBI-99mTc ao repouso e após estresse farmacológico com dipiridamol (CPM) sincronizada ao ECG (GS) pré e três meses pós-TRC.
Paciente do sexo feminino, 64 anos, portadora de miocardiopatia dilatada idiopática e IC classe funcional III da
Este caso mostra por meio das imagens da CPM sincronizadas ao ECG os benefícios proporcionados pela TRC sobre a perfusão miocárdica e o desempenho cardíaco, com importante remodelamento reverso do VE. A CPM é uma valiosa ferramenta na avaliação não-invasiva da perfusão miocárdica relativa e da função regional e global do VE, quando as imagens são sincronizadas ao ECG. A base fisiológica para a redistribuição do fluxo sangüíneo coronário após a mudança no padrão de ativação elétrica do VE é parcialmente compreendida. Muitos pacientes com BRE apresentam áreas de hipoperfusão miocárdica, principalmente na parede septal, não relacionadas à doença coronária obstrutiva5,6.
A perfusão miocárdica é um processo predominantemente diastólico. A dissincronia cardíaca reduz a diástole, prolongando o tempo de tensão durante o ciclo cardíaco, e encurtando o tempo de enchimento do VE6. Este último fenômeno é até mais pronunciado em pacientes com miocardiopatia dilatada7. Além do mais, o suprimento do fluxo sangüíneo miocárdico pode ser interrompido na contração assíncrona, já que em algumas regiões a contração se inicia ou é continuada na diástole, quando a maior parte do fluxo coronário está ocorrendo. Entretanto, essa pode não ser a única explicação, pois as regiões ativadas tardiamente, as quais ainda estão se contraindo na diástole precoce, têm seu fluxo sangüíneo aumentado8. O grau de perfusão para uma parede ventricular pode ser reflexo de sua carga de trabalho. A ativação assíncrona leva à redução na força contrátil nas regiões miocárdicas ativadas precocemente e aumento nas regiões ativadas tardiamente5,6.
Especula-se que a relação anormal entre contração/relaxamento regional nos pacientes com dissincronia ventricular provoque anormalidade no estresse de parede com distribuição de fluxo sangüíneo local alterada em razão de uma adaptação metabólica do fluxo às diferenças regionais na carga de trabalho5. A disfunção endotelial com prejuízo ao fluxo coronário de reserva pode ser outro mecanismo envolvido na alteração do fluxo ocasionado pela dissincronia eletromecânica cardíaca6. A diminuição do fluxo sangüíneo miocárdico de reserva na IC, independentemente da sua causa, pode causar períodos intermitentes de isquemia, levando a uma disfunção crônica do VE, a qual está associada a um prognóstico ruim9. Logo, a melhora da perfusão, especialmente nas paredes anterior e septal do VE, por meio da TRC poderia induzir a recuperação da função e melhora do prognóstico10.
Apesar dos resultados observados neste caso clínico e dos estudos já relatados na literatura, mais evidências são necessárias para confirmar se as modificações desencadeadas pela TRC na captação do MIBI-99mTc estão de fato associadas ao significante aumento da FEVE e redução do remodelamento ventricular esquerdo que ocorrem em muitos pacientes submetidos a essa terapia.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Simone Cristina Soares Brandão pelo Instituto do Coração (INCOR) do Hospital das Clínicas da USP.
Correspondência: Simone Cristina Soares Brandão Rua Capote Valente, 462 / 141 05409-001- Pinheiros - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido 07/12/07; revisado recebido em 26/12/07; aceito em 26/12/07.
This case shows the improvement promoted by cardiac resynchronization therapy (CRT) on myocardial perfusion and left ventricular (LV) performance assessed by gated myocardial perfusion scintigraphy. The patient had idiopathic dilated cardiomyopathy, left bundle branch block and severe heart failure despite optimized medical treatment. After CRT, clinical improvement, QRS reduction and improvement of previously hypoperfused anterior and septal walls were observed. There was also decrease in LV end-diastolic and systolic volumes and increase in LV ejection fraction.
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This case shows the improvement promoted by cardiac resynchronization therapy (CRT) on myocardial perfusion and left ventricular (LV) performance assessed by gated myocardial perfusion scintigraphy. The patient had idiopathic dilated cardiomyopathy, left bundle branch block and severe heart failure despite optimized medical treatment. After CRT, clinical improvement, QRS reduction and improvement of previously hypoperfused anterior and septal walls were observed. There was also decrease in LV end-diastolic and systolic volumes and increase in LV ejection fraction.
In recent years, the cardiac resynchronization therapy (CRT) has been considered an important adjunct therapy in heart failure (HF) refractory to optimized drug treatment and it has shown to be beneficial to many patients. In most patients with dilated myocardiopathy, the increase of the QRS complex duration at the electrocardiogram (ECG) presents as a left bundle branch block (LBBB)1,2 . This is not only a marker of disease progression, but it can also lead to ventricular dyssynchrony3,4.
Several studies have demonstrated the benefits of CRT on cardiovascular hemodynamics; however, little has been described on its effects on myocardial perfusion. In this case report, the behavior of myocardial perfusion and left ventricle (LV) function was evaluated by myocardial perfusion scintigraphy (MPS) with MIBI-99mTc at rest and after pharmacological stress with dipyridamole, gated to ECG (GS) pre- and three months after CRT.
A 64-year-old female patient, who presented idiopathic dilated cardiomyopathy and functional class III HF according to the New York Heart Association, despite optimized drug therapy for HF and LBBB at the ECG, was submitted to atrial-biventricular pacemaker implant. Pre-CRT, MPS images showed persistent low uptake of MIBI-99mTc, of moderate to severe degree, in the anterior and anteroseptal walls of the LV,
The present case shows, through MPS images gated to ECG, the benefits provided by the CRT on myocardial perfusion and cardiac performance, with important LV reverse remodeling. The MPS is a valuable tool for the non-invasive evaluation of relative myocardial perfusion and of the regional and global LV function, when the images are gated to ECG. The physiological basis for the redistribution of the coronary blood flow after the change in the pattern of electrical activation of the LV is partially understood. Many patients with LBBB present areas of myocardial hypoperfusion, mainly in the septal wall, which are not related to obstructive coronary disease5,6. The myocardial perfusion is a predominantly diastolic process. The cardiac dyssynchrony reduces diastole, prolonging the stress time during the cardiac cycle, decreasing the LV filling time6. This last phenomenon is even more prominent in patients with dilated cardiomyopathy7. Additionally, the myocardial blood flow supply can be interrupted at the asynchronous contraction, as in some regions the contraction starts or is continued at the diastole, when most of the coronary blood flow is occurring. However, this might not be the only explanation, since the delayed activated regions, which are still contracting in early diastole, have their blood flow increased8.
The degree of perfusion for a ventricular wall can be the reflex of its workload. The asynchronous activation leads to the decrease in the contractile force in the early activated myocardial regions and increase in the delayed activated ones5,6. It is speculated that the abnormal relation between regional contraction/relaxation in patients with ventricular dyssynchrony causes abnormalities in wall stress with an altered local distribution of blood flow due to a metabolic adaptation of the flow to the regional differences in the workload5. The endothelial dysfunction with impairment of the coronary flow reserve can be another mechanism involved in the flow alteration caused by the electromechanical cardiac dyssynchrony6.
The decrease in myocardial blood flow reserve in HF, regardless of its cause, can generate intermittent periods of ischemia, leading to a chronic LV dysfunction, which is associated with a poor prognosis9. Thus, the perfusion improvement, especially in the anterior and septal walls of the LV through CRT can induce the recovery of the function and improve the prognosis10.
However, in spite of the results observed in the present clinical case and the previously reported studies in the literature, more evidence is needed to confirm whether the modifications triggered by the CRT in the uptake of MIBI-99mTc are in fact associated with a significant increase in LVEF and decrease in the LV remodeling, which occur in many patients submitted to this therapy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Simone Cristina Soares Brandão, from Instituto do Coração (INCOR) do Hospital das Clínicas da USP.