Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
O paciente era assintomático e praticava corridas diárias de 8 quilômetros até os 42 anos de idade, quando passou a apresentar falta de ar desencadeada por grandes esforços. O sintoma persistiu por seis meses e então procurou avaliação médica na sua cidade de origem. O paciente sabia ser portador de asma brônquica.
O eletrocardiograma (julho de 2003) revelou bloqueio atrioventricular de segundo grau, tipo II de Mobitz, com bloqueio 2:1. O ecocardiograma (julho de 2003) revelou diâmetro do átrio esquerdo no limite superior da normalidade e aumento da espessura do septo interventricular (
O eletrocardiograma dinâmico pelo sistema Holter (julho de 2003) revelou freqüência cardíaca mínima de 33 batimentos por minuto e freqüência cardíaca máxima de 72 batimentos por minuto. O ritmo de base era sinusal, com bloqueio atrioventricular 2:1. Ocorreram 46 extra-sístoles ventriculares isoladas e 13 extra-sístoles atriais isoladas.
O estudo eletrofisiológico (julho de 2003) revelou bloqueio atrioventricular 2:1, intervalos A-H de 228 ms (normal 55-130 ms) e H-V 68 (N = 30-55 ms). Após a estimulação atrial a intervalos de 600 ms e 550 ms, observou-se piora da condução atrioventricular com aparecimento de bloqueio 3:1, sem alteração da duração do QRS. Foi diagnosticado bloqueio atrioventricular com comprometimento nodal e hissiano.
A cineangiocoronariografia (julho de 2003) não revelou obstruções nas artérias coronárias, e a ventriculografia foi normal.
Foi realizado implante de marca-passo cardíaco atrioventricular (agosto de 2003). A dispnéia desencadeada por esforços grandes persistiu.
Nove meses após o implante do marca-passo, enquanto jogava futebol, o paciente apresentou palpitações taquicárdicas, dispnéia e sudorese profusa com palidez e sensação de desmaio. Foi diagnosticada taquicardia ventricular sustentada, revertida por cardioversão elétrica. Houve recorrência da taquicardia um mês após esse episódio, e novamente foi necessária a cardioversão elétrica.
Uma nova avaliação ecocardiográfica (julho de 2004) revelou dilatação de câmaras cardíacas, redução acentuada da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, com imagem sugestiva de trombose apical, e insuficiência mitral moderada (
O paciente foi então encaminhado para tratamento no InCor.
O exame físico (julho de 2004) revelou freqüência cardíaca de 80 batimentos por minuto e pressão arterial de 100/80 mmHg. O exame de pulmões, coração e abdome foi normal.
O eletrocardiograma (23 de julho de 2004) revelou ritmo sinusal, com estímulo ventricular por marca-passo disparado de 200 ms após início de onda P e duração do QRS estimulado de 234 ms (
O eletrocardiograma com marca-passo inibido (26 de julho de 2004) revelou ritmo sinusal, 83 bpm, PR de 177 ms, duração de QRS 83 ms, QT de 391 ms, SAQRS + 120º para trás, sinais sugestivos de sobrecarga atrial esquerda e ondas R cuja amplitude não aumentava, de V1 a V4 (
A radiografia de tórax revelou aumento acentuado da área cardíaca.
A cintilografia de perfusão miocárdica (27 de julho de 2004) revelou hipocaptação acentuada do radiotraçador nas paredes apical e anterior (apical e média) e hipocaptação moderada na parede inferior. A tomografia computadorizada por emissão de fóton isolado (Spect) evidenciou hipocinesia difusa e acinesia apical, com fração de ejeção de 35%. Houve intensa captação pelos pulmões (
A flebografia de membro superior esquerdo foi sugestiva de trombose de veia subclávia.
Foi feito o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica com evolução para dilatação, e considerou-se a hipótese de dilatação ventricular desencadeada por dessincronização de ventrículo esquerdo induzida por alargamento de QRS, na presença de estímulo via ventrículo direito. Indicou-se estimulação cardíaca artificial biventricular. Foi implantado marca-passo atriobiventricular e desfibrilador, e retirou-se o sistema de estimulação anterior (23 de julho de 2004).
No tratamento medicamentoso, prescreveram-se: captopril (75 mg), carvedilol (12,5 mg), espironolactona (25 mg), furosemida (60 mg), amiodarona (400 mg) e varfarina (2,5 mg) em doses diárias.
Apesar da mudança do modo de estimulação e adequação da medicação, houve piora da dispnéia (outubro de 2004), que passou a ocorrer desencadeada por pequenos esforços, além de ortopnéia, edema de membros inferiores e hepatomegalia.
O eletrocardiograma revelou (outubro de 2004) ritmo sinusal, com estímulo ventricular por marca-passo no início e meio do QRS (
O consumo máximo de O2 (VO2 máx.) (outubro de 2004) foi de 12,9 ml/kg/min (normal para faixa etária 40 ml/kg/min), e a inclinação entre ventilação e produção de CO2 foi de 59,3.
O cateterismo direito (dezembro de 2004) revelou as seguintes pressões (mmHg): átrio direito 23/19/20; ventrículo direito 22/19/20; artéria pulmonar 21/16/19 e oclusão pulmonar 18. O débito cardíaco foi de 3,4 l/min, e o índice cardíaco de 1,07 l/min/m².
Indicou-se transplante cardíaco.
O paciente foi hospitalizado para transplante (30 de março de 2005), pois queixava-se de dispnéia aos pequenos esforços; a pressão arterial era de 100/70 mmHg e freqüência cardíaca de 75 bpm; havia estertores crepitantes em base direita.
Foi desabilitada a capacidade de terapia antiarrítmica ventricular do marca-passo, e administraram-se 10 mg de vitamina K e 280 mg de aprotinina endovenosas.
Os exames laboratoriais (30 de março de 2005) revelaram hemoglobina de 14,4 g/dl; hematócrito de 44%, leucócitos de 7.200/mm³ (63% neutrófilos, 2% eosinófilos, 24% linfócitos e 11% monócitos), plaquetas de 133.000/mm³, potássio de 4,2 mEq/l; sódio de 138 mEq/l; uréia de 55 mg/dl; creatinina de 1,3 mg/dl INR 1,5; sorologias para hepatites, HIV, citomegalovírus, doença de Chagas e toxoplasmose foram negativas.
Realizaram-se transplante ortotópico bicaval e plástica de De Vega em valva tricúspide (30 de março de 2005). O paciente apresentou BAVT na sala operatória e foi ligado o marca-passo epicárdico. Até o primeiro dia após a cirurgia, não houve outras intercorrências, quando o paciente apresentou hipotensão, oligúria e vômitos.
Na evolução pós-operatória, foram feitos os diagnósticos de insuficiência renal (creatinina de 2,5 mg/dl e uréia de 127 mg/dl), anemia (hemoglobina de 10,6 g/dl e hematócrito de 32%), leucocitose (de 10.844/mm³, 93% de neutrófilos, 3% de linfócitos e 4% de monócitos) e plaquetopenia (45.000/mm³), além de hiperamilasemia (887 U/l) inicial, depois com queda para 148 U/l.
O eletrocardiograma revelou marca-passo estimulando átrios e ventrículos (
O ecocardiograma (4 de abril de 2005) revelou dilatação e hipocinesia de ventrículo direito e hipocinesia difusa de ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 35% (
Trata-se de paciente de 44 anos, previamente hígido, atleta, sem referências sobre seus antecedentes pessoais ou familiares, que se apresentou para investigação diagnóstica de dispnéia. O relato de eletrocardiograma evidenciou bloqueio atrioventricular de segundo grau 2:1, posteriormente demonstrado ser do tipo Mobitz II ao estudo eletrofisiológico, com prolongamento do intervalo HV e piora da condução atrioventricular com bloqueio 3:1. O eletrocardiograma dinâmico pelo sistema Holter confirmou a manutenção desse distúrbio de condução ao longo do dia, sem evidências de taquiarritmias associadas. Seu ecocardiograma transtorácico revelou diâmetro do septo interventricular de 15 mm e parede posterior do ventrículo esquerdo de 10 mm, sem referências a gradientes pressóricos em via de saída do ventrículo esquerdo. A função ventricular até então era preservada. Diante desses dados iniciais, surgem algumas considerações a respeito do diagnóstico etiológico da dispnéia.
O baixo débito, secundário à bradicardia, pode ser o fator causal inicial da dispnéia, sendo bem indicado o implante de marca-passo cardíaco, tendo em vista os achados do estudo eletrofisiológico (piora do bloqueio durante estimulação atrial programada).
A cardiomiopatia hipertrófica é outra etiologia possível dos sintomas apresentados. É transmitida por herança autossômica dominante, caracterizada por hipertrofia septal assimétrica, podendo causar gradiente de pressão na via de saída do ventrículo esquerdo. O aumento desse gradiente está geralmente relacionado à piora dos sintomas e é considerado preditor independente de progressão da síndrome de insuficiência cardíaca e de mortalidade1. A dispnéia ao esforço é o sintoma mais comum, acometendo mais de 90% dos pacientes. Pode resultar de uma variedade de mecanismos: disfunção diastólica secundária à hipertrofia miocárdica e impedimento ao esvaziamento ventricular secundário à obstrução, à regurgitação mitral e menos comumente à disfunção sistólica2.
A distinção inicial do coração do atleta é delicada quando existem graus menores de hipertrofia septal, como no presente caso. Atletas geralmente possuem hipertrofia simétrica e de espessura ventricular em torno de 12 milímetros, podendo em casos extremos atingir de 14 a 16 milímetros. Outras doenças habituais como hipertensão arterial sistêmica e estenose valvar aórtica podem cursar com sintomatologia clínica semelhante, porém essas entidades foram excluídas pela ausência de achados clínicos e laboratoriais. Doenças mais raras como sarcoidose, amiloidose e doença de Fabry fazem parte do diagnóstico diferencial do presente caso.
Doenças inflamatórias sistêmicas como a sarcoidose podem acometer o coração em 5% dos seus portadores, embora autópsias mostrem envolvimento subclínico em 20% a 30% dos pacientes3. Bloqueios atrioventriculares de primeiro grau decorrentes de distúrbios do nó atrioventricular ou do feixe de His e vários graus de bloqueios intraventriculares são comuns entre pacientes com sarcoidose4. Essas lesões podem inicialmente ser silenciosas, mas podem progredir para bloqueio atrioventricular total e causar síncope4. Arritmias ventriculares são a segunda maior causa de acometimento cardíaco na sarcoidose. Seus granulomas podem ser focos de automatismo ou de reentrada, propiciando o aparecimento de taquicardias ventriculares sustentadas ou não5. O diagnóstico de sarcoidose como causa de cardiomegalia e insuficiência cardíaca pode ser difícil, especialmente sem evidência de acometimento em outros órgãos. Muitos desses pacientes podem receber o diagnóstico de miocardiopatia dilatada idiopática, porém apresentam maiores taxas de bloqueios atrioventriculares, anormalidades de espessura de parede ventricular e da mobilidade segmentar, além de defeitos de perfusão acometendo preferencialmente as regiões apicais e ântero-septais6. O diagnóstico de acometimento cardíaco é feito por biópsia endomiocárdica com o achado de granulomas não-caseosos associados ao quadro clínico característico.
Amiloidose é uma doença sistêmica caracterizada pelo depósito extracelular de microfibrilas que pode acometer o coração e causar basicamente insuficiência cardíaca direita, sendo raras as manifestações de disfunção ventricular esquerda. Apesar de grande acometimento do sistema de condução cardíaco visto em autópsias, bloqueios de alto grau são incomuns7. Uma apresentação não-habitual é o acúmulo de material amilóide desproporcional no septo interventricular, mimetizando a miocardiopatia hipertrófica8,9. A biópsia endomiocárdica revela depósitos hialinos de substância amorfa na matriz extracelular, vermelho-congo positiva, assumindo uma coloração verde à luz polarizada.
A doença de Fabry é uma doença lisossômica caracterizada pelo depósito de globotriosilceramida nos lisossomos. Resulta em acometimento multissistêmico, manifestando-se por neuropatia periférica, angioqueratomas, depósitos corneanos e insuficiência renal. O acometimento cardíaco consiste em hipertrofia ventricular concêntrica, insuficiência cardíaca, doença coronária e distúrbios de condução. Alguns pacientes apresentam hipertrofia ventricular esquerda como única manifestação clínica da doença.
Após alguns meses de evolução, o paciente cursa com deterioração marcante da função ventricular e taquicardias ventriculares sintomáticas, relativamente raras em pacientes portadores de miocardiopatia hipertrófica e função ventricular preservada, porém bem mais freqüentes após dilatação ventricular10.
A evolução para disfunção ventricular e diminuição da hipertrofia (conforme documentado em ecocardiogramas posteriores) pode ser encontrada em uma minoria dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica (de 5% a 15%) e é atualmente a causa mais comum de indicação de transplante cardíaco nesses pacientes11-15. É mais comum em pacientes mais jovens à apresentação e em portadores de sintomatologia mais grave, com cavidades ventriculares maiores e histórico familiar de miocardiopatia hipertrófica com evolução para dilatação ventricular.
A hipótese inicial de que o marca-passo tenha causado dessincronia ventricular e posterior disfunção baseia-se em vários estudos, em que o atraso de condução intraventricular ou o bloqueio de ramo esquerdo foram associados com piora dos sintomas e da classe funcional em relação a pacientes com condução intraventricular normal16-18.
Embora o impacto da dessincronia seja maior em pacientes com disfunção ventricular já estabelecida, é demonstrado que o bloqueio de ramo esquerdo está associado com fração de ejeção menor que controles sadios (54% vs. 62%)19. Entretanto, o presente caso evoluiu com rápida e marcante disfunção ventricular em um coração com função prévia normal. Somados a isso, na população específica de pacientes com miocardiopatia hipertrófica, esses efeitos hemodinâmicos induzidos por estimulação do ventrículo direito podem ser de utilidade clínica na melhora dos sintomas. A estimulação por meio de um cabo-eletrodo posicionado na ponta do ventrículo direito modifica a seqüência de ativação dos ventrículos, que passa a ser de baixo para cima e da direita para a esquerda. Isso resulta em movimentação paradoxal do septo interventricular, ocasionando o seu afastamento da parede posterior do ventrículo esquerdo durante a sístole e provocando:
Esses efeitos, entretanto, não se traduziram em melhora do consumo de O2 máximo (VO2 máx.) e dos sintomas em estudos randomizados duplos-cegos, apesar de reduzirem significativamente os gradientes de via de saída do ventrículo esquerdo, sendo essa terapia de exceção na atualidade21-23.
Os achados da cintilografia de perfusão miocárdica são compatíveis com a alteração de microcirculação ou com doença de grandes vasos epicárdicos, porém a ausência de fatores de risco para doença arterial coronariana e a cinecoronariografia do último ano tornam a primeira hipótese a mais provável24-26. Esses achados, entretanto, conferem maior risco de eventos cardiovasculares futuros aos portadores de miocardiopatia hipertrófica e talvez aumento de mortalidade27-29.
O implante do cardiodesfibrilador associado ao marca-passo atriobiventricular foi realizado com base em diversas publicações30, que demonstraram melhora dos sintomas e da sobrevida com a ressincronização cardíaca de pacientes com disfunção grave e evidência eletrocardiográfica de dessincronia ventricular, a despeito de tratamento clínico otimizado, para proporcionar benefício adicional ao da profilaxia secundária das taquicardias ventriculares mal toleradas apresentadas previamente pelo paciente.
As evidências são limitadas em relação ao tratamento medicamentoso da fase final da miocardiopatia hipertrófica quando há evolução para dilatação ventricular e disfunção sistólica. O paciente em questão recebeu o tratamento já estabelecido para disfunção sistólica31,32, no intuito de diminuir a morbidade e mortalidade: IECA, betabloqueador, espironolactona, diurético de alça e ainda amiodarona e anticoagulante oral, em razão dos antecedentes de arritmia ventricular e presença de trombo em ventrículo esquerdo33.
A capacidade de exercício está reduzida mesmo nas fases iniciais da insuficiência cardíaca. O débito cardíaco pode estar normal em repouso, porém é incapaz de aumentar adequadamente mesmo durante exercícios leves34. O consumo máximo de oxigênio (VO2) fornece o dado mais objetivo em relação à capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca e é muito importante na decisão de quando indicar o transplante cardíaco35. Estudos mostram que pacientes com VO2 máximo abaixo de 10 ml/kg/min têm pior prognóstico quando comparados a indivíduos com as mesmas características e maior capacidade funcional. Atualmente, considera-se VO2 de pico menor ou igual a 14 ml/kg/min como corte para indicação de transplante cardíaco em pacientes intolerantes a betabloqueador e 12 ml/kg/min na presença dessa medicação36. Outra possibilidade é a medida da eficiência ventilatória, que corresponde à relação entre a ventilação por minuto e a produção de CO2 (VE/ VCO2
A biópsia endomiocárdica vem ganhando espaço cada vez maior no auxílio ao diagnóstico etiológico da disfunção ventricular de evolução em curto espaço de tempo. Insuficiência cardíaca com evolução de mais de três meses, associada a dilatação ventricular, arritmias ventriculares novas, bloqueios atrioventriculares de segundo ou terceiro grau ou falha na terapia clínica durante tratamento por mais de 15 dias é indicada com nível de evidência IIa42. Esse procedimento poderia ajudar no diagnóstico do presente caso, já que sua evolução para disfunção foi muito rápida e acentuada para ser explicada unicamente por disfunção induzida por marca-passo ou por evolução natural da miocardiopatia hipertrófica.
O paciente foi submetido a transplante cardíaco ortotópico bicaval e plástica De Vega em valva tricúspide. No intra-operatório, apresentou BAVT com necessidade de marca-passo epicárdico. As bradiarritmias ocorrem em mais de 50% dos receptores no período pós-operatório imediato e são provavelmente relacionadas à disfunção do nó sinusal ou do nó atrioventricular. Sua etiologia pode estar relacionada a rejeição (estudos mostram que o tecido do sistema de condução é alvo freqüente das rejeições celular e humoral), tempo de isquemia prolongado, problemas relacionados à técnica cirúrgica, anomalias na anatomia coronária ou disfunção sinusal do doador. Alguns trabalhos relacionam a ocorrência de bradiarritmias e necessidade de marca-passo após transplante cardíaco a pior prognóstico43, porém esses dados não são confirmados por outros pesquisadores44.
Após o primeiro dia de pós-operatório, o paciente apresentou quadro de instabilidade hemodinâmica e múltiplas disfunções orgânicas. O ecocardiograma do quinto PO mostrou disfunção biventricular com FEVE 35%, evoluindo para óbito no sexto dia pós-operatório. Devem ser consideradas as principais causas de falência precoce do enxerto após transplante cardíaco: rejeição hiperaguda, rejeição aguda (celular e humoral), tempo de isquemia do doador prolongado, lesão por reperfusão e doador marginal.
A rejeição hiperaguda, rara nos dias de hoje em razão da avaliação pré-operatória e do
A rejeição aguda é um problema comum após transplante cardíaco. Ocorre particularmente no primeiro mês, geralmente por rejeição celular46. Apenas 5% dos casos apresentam comprometimento hemodinâmico grave47. A maior parte não apresenta sintomas, os quais, quando presentes, variam de quadros inespecíficos a síndromes clássicas de disfunção ventricular. O ecocardiograma comprova a presença de disfunção sistólica ou diastólica, e há probabilidade de que os dois ventrículos estejam envolvidos. O diagnóstico é estabelecido pela biópsia endomiocárdica, de acordo com a graduação da
Alguns pacientes têm quadros de rejeição hemodinamicamente significativa com pouco ou nenhum infiltrado celular ou necrose de miócitos na biópsia. Estes devem apresentar rejeição humoral, associada à deposição de anticorpos que são detectados na imunofluorescência49. A rejeição humoral pode ocorrer muito precocemente (de 2 a 7 dias, geralmente no primeiro mês após transplante), e a disfunção do enxerto é grave em até dois terços dos episódios precoces, apresentando comprometimento hemodinâmico em até metade deles, o que é raro nos episódios mais tardios50,51.
Outras causas importantes de disfunção precoce do enxerto que devem ser consideradas são: tempo de isquemia prolongado, significativo se maior que 4 horas, lesão por reperfusão (que pode ser causa de disfunção transitória), disfunção ventricular direita por hipertensão pulmonar (pouco provável, tendo em vista o cateterismo direito do paciente) e causas relacionadas às condições do doador, como altas doses de catecolaminas, função sistólica do doador deprimida, doença arterial coronária, idade avançada e cirurgias prévias52.
Dr. Rodrigo Pinto Pedrosa,
Dra. Mariane Venturoli Ferreira
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Este paciente tinha sarcoidose sistêmica. A doença foi diagnosticada apenas no exame anatomopatológico do coração retirado para transplante cardíaco (
Após evolução pós-operatória boa por alguns dias, o paciente teve piora relativamente rápida e morreu com disfunção biventricular. A causa da má evolução foi rejeição aguda mista, humoral e celular (
A sarcoidose é doença rara, cujo fator etiológico não está ainda definido. O diagnóstico anatomopatológico é relativamente fácil, baseado no encontro de granulomas sem caseificação e na negatividade da pesquisa de agentes infecciosos53. O envolvimento do coração foi detectado em 20% a 30% de autópsias de pacientes com sarcoidose.
O caso aqui descrito é o segundo no Instituto do Coração. Nesse caso, o diagnóstico de sarcoidose foi feito no coração explantado, o que já ocorreu em outros centros54. Embora a indicação de transplante em casos conhecidos dessa doença seja controversa, pela possibilidade de recorrência, um trabalho comparativo mostrou que a sobrevida após um ano é maior que a de pacientes transplantados por outras causas55.
Nos últimos cinco anos, houve no Instituto do Coração 30 necrópsias de pacientes adultos que tinham sido submetidos a transplante cardíaco. Dezoito deles morreram com até 30 dias de evolução. Entre eles, a causa de morte mais comum (5 casos, 27,8%) foi isquemia perioperatória; houve rejeição em 4 (22,2%), sendo duas agudas, a deste caso mista, e uma hiperaguda. Coagulopatia foi responsável pelo óbito em 2 pacientes (11,1%), disfunção do ventrículo direito por hipertensão pulmonar em 2 (11,1%) e outras causas nos demais. A rejeição mista, como a do presente paciente, é a que preenche os critérios anatomopatológicos tanto de rejeição celular como de rejeição vascular/humoral48,56.
Correspondência: Vera D. Aiello InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Heart Institute (Incor), University of São Paulo Medical School - Brazil
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The patient was asymptomatic and ran 8 km daily up to 42 years of age, when he started to present effort dyspnea. The symptom persisted for six months and the patient then sought medical attention in his town. The patient knew he had bronchial asthma.
The electrocardiogram (July 2003) disclosed 2:1 Mobitz type II second-degree atrioventricular block. O echocardiogram (July 2003) showed a left atrium diameter that was at the upper limit of normality and increased thickness of the interventricular septum (
The dynamic electrocardiogram by Holter system (July 2003) showed a minimum heart rate (HR) of 33 bpm, maximum heart rate of 72 bpm. The patient showed a sinus rhythm, with 2:1 atrioventricular block. There were 46 isolated ventricular extrasystoles and 13 isolated atrial extrasystoles.
The electrophysiological study (July 2003) showed a 2:1 atrioventricular block, A-H intervals of 228 ms (normal: 55-130), H-V of 68 (N=30-55). After atrial stimulation at intervals of 600 and 550 ms, a worsening in the atrioventricular conduction was observed with a 3:1 block, with no alteration in QRS duration. An atrioventricular block with nodal and hissian involvement was diagnosed.
The coronary angiography (July 2003) did not disclose obstructions in the coronary arteries and the ventriculography was normal.
An atrioventricular cardiac pacemaker implant was carried out (August 2003). The effort dyspnea persisted.
Nine months after the pacemaker implant, during a soccer game, the patient presented tachycardic palpitations, dyspnea and intense sudoresis with paleness and fainting sensation. A sustained ventricular tachycardia was diagnosed, which was reverted by electrical cardioversion. There was recurrence of the tachycardia one month after this episode and again electrical cardioversion was needed.
A new echocardiographic assessment (July 2004) disclosed dilation of the cardiac chambers, marked decrease in the left ventricular ejection fraction, with an image that was suggestive of apical thrombosis and moderate mitral failure (
The patient was then referred to InCor (
The physical examination (July 2004) revealed a HR of 80 bpm, BP of 100/80 mm Hg. Lung, heart and abdomen assessments were normal.
The electrocardiogram (23 of July 2004) showed a sinus rhythm, with ventricular stimulation by pacemaker triggered 200 ms after the P wave start and duration of stimulated QRS of 234 ms (
The electrocardiogram with inhibited pacemaker (26 July 2004) disclosed a sinus rhythm, 83 bpm, PR of 177 ms, duration of QRS 83 ms, QT of 391 ms, SAQRS + 120º backward and signs that were suggestive of left atrial overload, R wave amplitude that did not increase from V1 to V4 (
The chest X-ray showed a marked increase in the cardiac area. The myocardial perfusion scintigraphy (27 of July 2004) showed markedly low radiotracer uptake in the apical and anterior walls (apical and middle) and moderately low uptake in the inferior wall. The single-photon emission computed tomography (SPECT) showed diffuse hypokinesia and apical akinesia, with an ejection fraction of 35%. There was a marked lung uptake (
The phlebography of the left upper limb was suggestive of subclavian vein thrombosis. A diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy was attained, with evolution to dilation, and the hypothesis of ventricular dilation caused by left ventricular desynchronization induced by QRS enlargement in the presence of stimulus via right ventricle was considered. Biventricular artificial cardiac stimulation was indicated. An atrium-biventricular and defibrillator pacemaker was implanted and the previous stimulation system was removed (23 of July 2004).
The drug therapy included captopril 75 mg, carvedilol 12.5 mg, spironolactone 25 mg, furosemide 60 mg, amiodarone 400 mg and Warfarin 2.5 mg, daily.
In spite of the changes in the stimulation and medication alterations the patient presented worsening of the dyspnea (Oct 2004), which started to occur triggered by small physical efforts, in addition to orthopnea, lower-limb edema and hepatomegaly.
The electrocardiogram (Oct 04) showed sinus rhythm, with ventricular stimulation by the pacemaker at the start and middle of the QRS (
The maximum O2 consumption (V O2 Max) (Oct 2004) was 12.9 ml/kg/min (normal for the age range: 40 ml/kg/min) and the slope between ventilation and CO2 production was 59.3.
The right catheterism (Dec 2004) showed the following pressures (mm Hg): right atrium: 23/19/20; right ventricle: 22/19/20; pulmonary artery: 21/16/19; pulmonary occlusion: 18. The cardiac output was 3.4 l/min and the cardiac index was 1.07 l/min/m².
A cardiac transplant was indicated.
The patient was hospitalized for the transplant (30 March 2005); he complained of dyspnea after small efforts, BP was 100/70 mmHg, HR was 75 bpm and crackling rales were identified to the right.
The ventricular antiarrhythmic therapy capacity of the pacemaker was discontinued and 10 mg of vitamin K and 280 mg of aprotinin were administered by IV route.
The laboratory assessment (30 March 2005) disclosed hemoglobin 14.4 g/dl; hematocrit 44%, leucocytes 7200 /mm³ (63% neutrophils, 2% eosinophils, 24% lymphocytes and 11% monocytes), platelets 133000/mm³, potassium 4.2 mEq/l; sodium 138 mEq/l; urea 55 mg/dl; creatinine 1.3 mg/dl INR 1,5; serologies for hepatites, HIV, cytomegalovirus, Chagas disease and toxoplasmosis were negative.
A bicaval orthotopic transplant and De Vega plastic procedure were carried out in Tricuspid Valve (30 March 2005). The patient presented total atrioventricular block (TAVB) in the operating room and the epicardial pacemaker was turned on. After an uneventful first postoperative day, the patient started to presented hypotension, oliguria and vomiting.
During the postoperative evolution, the diagnoses of renal failure (creatinine 2.5 mg/dl, urea 127 mg/dl), anemia (hemoglobin 10.6 g/dl, hematocrit 32%), leukocytosis (10844/mm³, 93% neutrophils, 3% lymphocytes and 4% monocytes) and thrombocytopenia (45000/mm³), in addition to initial hyperamylasemia (887 U/l), which later decreased to 148 U/l.
The electrocardiogram showed the pacemaker stimulating atriums and ventricles (
The echocardiogram (4 April 2005) showed right ventricle dilation and hypokinesia, left ventricular diffuse hypokinesia with an ejection fraction of 35% (
A 44-year-old male patient, previously healthy, athlete, with no reports regarding his personal or family antecedents, presented for the diagnostic investigation of dyspnea.
The electrocardiogram showed a 2:1 second-degree atrioventricular block, later demonstrated to be Mobitz II at the electrophysiological study, with HV interval prolongation and worsening in the atrioventricular conduction with 3:1 block. The dynamic electrocardiogram by Holter system confirmed the maintenance of this conduction disorder throughout the day, with no evidence of associated tachyarrhythmias. The transthoracic echocardiogram disclosed an interventricular septum diameter of 15 mm and left ventricular posterior wall of 10 mm, with no indication of pressure gradients in the left ventricular outflow tract. The ventricular function was preserved until then. Considering these initial data, some considerations about the etiological diagnosis of the dyspnea must be made.
The low output, secondary to the bradycardia, could be the initial causal factor of the dyspnea and the heart pacemaker implant was well indicated, considering the findings of the electrophysiological study (worsening of the block during programmed atrial stimulation). The hypertrophic cardiomyopathy is another possible etiology of the symptoms presented by the patient. It is transmitted by dominant autosomal inheritance, characterized by asymmetric septal hypertrophy and can cause pressure gradient in the left ventricular outflow tract.
The increase in this gradient is generally associated to the worsening of symptoms and it is considered an independent predictor of the heart failure syndrome progression and mortality1. Effort dyspnea is the most common symptom, affecting more than 90% of the patients. It can result from a variety of mechanisms: diastolic dysfunction secondary to myocardial hypertrophy, ventricular emptying hindrance secondary to obstruction, mitral regurgitation and less commonly to the systolic function2.
The initial distinction of the athlete's heart is subtle, when there are smaller degrees of septal hypertrophy, as in the present case. Athletes usually have a symmetric hypertrophy and of ventricular thickness of around 12 mm, which can, in extreme cases, reach 14 to 16 mm. Other common diseases, such as systemic arterial hypertension and aortic valvular stenosis can course with similar symptomatology; however, these entities were ruled out by the absence of clinical and laboratory findings. Rarer pathologies, such as sarcoidosis, amyloidosis and Fabry's disease are part of the differential diagnosis of the present case.
Systemic inflammatory disease such as sarcoidosis can affect the heart in 5% of the affected individuals, although autopsies have shown a subclinical involvement of up to 20 to 30% of the patients3. First-degree atrioventricular blocks due to disorders in the atrioventricular node of HIS bundle and several degrees of intraventricular blocks are common among patients with sarcoidosis4. These lesions can be initially silent, but can progress to a total atrioventricular block and cause syncope4. Ventricular arrhythmias are the second most important cause of cardiac involvement in sarcoidosis. Its granulomas can be foci of automatism or re-entry, resulting in the onset of sustained or nonsustained ventricular tachycardias5.
The diagnosis of sarcoidosis as cause of cardiomegaly and heart failure can be difficult, especially with no evidence of other organs being affected. Many of these patients can receive the diagnosis of idiopathic dilated myocardiopathy; however, they present higher incidence of atrioventricular blocks, abnormalities of the ventricular wall thickness and segmental mobility, in addition to perfusion defects that affect preferentially the apical and anteroseptal regions6. The diagnosis of cardiac involvement is attained through the endomyocardial biopsy with the finding of non-caseous granulomas associated to the characteristic clinical picture.
Amyloidosis is a systemic disease characterized by the extracellular deposition of microfibrils that can affect the heart, basically causing right heart failure, with left ventricular dysfunction manifestations being rare. In spite of the high degree of cardiac conduction system involvement seen at autopsies, high-degree blocks are uncommon7.
An unusual presentation is the disproportional accumulation of amyloid material in the interventricular septum, mimicking hypertrophic myocardiopathy8,9. The endomyocardial biopsy disclosed hyaline deposits of amorphous substance in the extracellular matrix, Congo-red positive, which turned into a green color at polarized light.
Fabry's disease is a lysosomal disease characterized by the deposit of globotriaosylceramide in the lysosomes. It results in a multi-systemic disease that manifests as peripheral neuropathy, angiokeratomas, corneal deposits and renal failure.
The cardiac involvement consists in concentric ventricular hypertrophy, heart failure, coronary disease and conduction disorders. Some patients present left ventricular hypertrophy as the only clinical manifestation of the disease.
After a few months of evolution, the patient courses with marked deterioration of the ventricular function and symptomatic ventricular tachycardias, relatively rare in patients with hypertrophic myocardiopathy and preserved ventricular function, although rather more frequent after ventricular dilation10.
The evolution to ventricular dysfunction and decrease in the hypertrophy (as documented in later echocardiograms) can be found in a small number of the patients with hypertrophic myocardiopathy (5 to 15%) and it is currently the commonest cause of indication for heart transplant in these patients11-15. It is more common in younger patients at presentation, those with more severe symptomatology, larger ventricular cavities and those with a family history of hypertrophic myocardiopathy with evolution to ventricular dilation.
The initial hypothesis that the pacemaker caused ventricular dyssynchrony and posterior dysfunction is based on several studies in which the delay in intraventricular conduction or left branch block were associated with a worsening of the symptoms and functional class, in relation to patients with normal intraventricular conduction16-18.
Although the impact of dyssynchrony is higher in patients with established ventricular dysfunction, it has been demonstrated that the left branch block is associated with lower ejection fraction, when compared to healthy controls (54%
These effects, however, did not translate into improvement in the maximum O2 consumption (VO2 max) and of symptoms in randomized, double-blind studies, although they significantly decreased the left ventricular outflow tract gradient, thus currently making this therapy an exception21-23.
The myocardial perfusion scintigraphy findings are compatible with microcirculation alterations or disease of the large epicardial vessels; however, the absence of risk factors for coronary artery disease and the previous year's coronary angiography, make the first hypothesis the most probable one24-26. These findings, however, confer a higher risk of future cardiovascular events to patients with hypertrophic myocardiopathy and perhaps, an increase in mortality27-29.
The implant of the cardiodefibrillator associated to the atriobiventricular pacemaker was carried out based on several publications30, which demonstrated symptom and survival improvement with the cardiac resynchronization of patients with severe dysfunction and electrocardiographic evidence of ventricular dyssynchrony, in spite of the optimized clinical treatment, to provide additional benefit to that of the secondary prophylaxis of poorly tolerated ventricular tachycardias previously presented by the patient.
There is limited evidence regarding drug therapy of the final phase of hypertrophic myocardiopathy, when there is evolution to ventricular dilation and systolic dysfunction. This patient received the treatment already established for systolic dysfunction31,32 in an attempt to decrease the morbimortality: ACEI, betablocker, spironolactone, loop diuretics and amiodarone plus oral anticoagulant agent, due to the history of ventricular arrhythmia and the presence of thrombus in the left ventricle33.
The capacity to exercise is decreased even at the initial phases of heart failure. The cardiac output might be normal at rest; however, it is incapable of increasing adequately, even during slight efforts34. The maximum oxygen consumption (VO2) provides the most objective information regarding the functional capacity of patients with heart failure, and it is very important for the decision-making of when indicating the heart transplant35. Studies have shown that patients with a maximum VO2 < 10ml/Kg/min have a worse prognosis when compared to individuals with the same characteristics and higher functional capacity. Currently, the peak VO2
The endomyocardial biopsy has been increasingly used to help the etiological diagnosis of short-term evolution ventricular dysfunction. Heart failure with an evolution longer than three months, associated to ventricular dilation and new ventricular arrhythmias, second- or third-degree atrioventricular blocks or clinical therapy failure during treatment for more than 15 days is indicated with a level of evidence IIa42. This procedure could help the diagnosis of the present case, as its evolution to dysfunction was very fast to be explained solely by dysfunction induced by pacemaker or by the natural evolution of hypertrophic myocardiopathy.
The patient was submitted to a bicaval orthotopic transplant and De Vega plastic procedure in the tricuspid valve. During the intraoperative period, he presented total atrioventricular block (TAVB), which required an epicardial pacemaker implant. Bradyarrhythmias occur in more than 50% of receptors in the immediate postoperative period and are probably related to sinus node or atrioventricular node dysfunction. Its etiology might be related to rejection (studies show that the tissue of the conduction system is a frequent target of cell and humoral rejection), prolonged ischemia time, problems related to the surgical technique, coronary anatomy abnormalities or donor's sinus dysfunction. Some studies correlate the occurrence of bradyarrhythmias and the need for pacemaker after heart transplant to a worse prognosis43; however, these data have not been confirmed by other authors44.
After the first postoperative day, the patient presented a picture of hemodynamic and multiple organic function instability. The fifth-postoperative day echocardiogram showed biventricular dysfunction with LVEF of 35% and the patient died on the sixth postoperative day. One must consider the main causes of early graft failure after heart transplant, which are: hyperacute rejection, acute rejection (cell and humoral), prolonged donor's ischemia time, reperfusion lesion and marginal donor.
The hyperacute rejection, which is rare nowadays due to the preoperative screening and cross-match carried out in sensitized individuals, is precipitated by the presence of preformed receptor's antibodies that react against endothelial epitopes of the graft45. It is present in cases of ABO system incompatibility, but it can also be present in individuals that are highly sensitized (women with multiple pregnancies, patients submitted to multiple blood transfusions). It usually occurs within the first 24 hours after the transplant and can be observed as early as during the surgical procedure, leading to catastrophic graft failure.
The acute rejection is a common problem after heart transplants. It occurs particularly in the first month, generally by cell rejection46. Only 5% of the cases present severe hemodynamic involvement47. The majority does not present symptoms, which, when present, vary from unspecific pictures to classic ventricular dysfunction syndromes. The echocardiogram demonstrates the presence of the systolic or diastolic dysfunction and both ventricles can be involved. The diagnosis is established by endomyocardial biopsy, according to the ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) score, revised in 200548. A mononuclear, predominantly lymphocytic, inflammatory response can be observed, directed to the graft, with presence of damage to the myocytes. In severe cases, there is granulocyte participation. This is the main diagnostic hypothesis, considering the early clinical deterioration, although not in the first 24 hours, despite the lack of data about the immunosuppression regimen employed. The use of calcineurin inhibitors might have been avoided due to the onset of renal dysfunction with oliguria.
Some patients present a picture of hemodynamically significant rejection with little or no cell infiltrate or myocyte necrosis at the biopsy. These must present humoral rejection, associated to the deposition of antibodies that are detected at the immunofluorescence49. The humoral rejection can occur very early (2 to 7 days, usually in the first month post-transplant) and the graft dysfunction is severe in up to two-thirds of the early episodes, presenting hemodynamic involvement in up to 50% of them, which is rare in later episodes50,51.
Other important causes of early graft dysfunction that must be considered are: prolonged ischemia time, significant if > 4 hours, reperfusion lesion (which can be the cause of transient dysfunction) right ventricular dysfunction due to pulmonary hypertension (unlikely, considering the right catheterism of the patient) and causes related to the donor's conditions, such as high doses of catecholamines, donor's depressed systolic function, coronary artery disease, old age and previous surgeries52.
Dr. Rodrigo Pinto Pedrosa,
Dr. Mariane Venturoli Ferreira
This patient presented systemic sarcoidosis. The disease was diagnosed only at the anatomopathological assessment of the heart removed for cardiac transplant (
After a good postoperative evolution for a few days, the patient presented a relatively fast worsening and died with biventricular dysfunction. The cause of the poor evolution was a mixed acute, humoral and cell rejection (
Sarcoidosis is a rare disease, of which etiological factor is yet to be defined. The anatomopathological diagnosis is relatively easy, based on the finding of non-caseous granulomas and a negative result in the search for infectious agents53. The involvement of the heart has been detected in 20% to 30% of autopsies of patients with sarcoidosis.
The present case is the second one at InCor in which the diagnosis of sarcoidosis was made in the explanted heart. The same has occurred in other Centers54. Although the indication for transplant in known cases of the disease is controversial, due to possibility of recurrence, a comparative study has shown that the one-year survival is higher than in patients transplanted due to other causes55.
In the last five years, there were 30 necropsies of adult patients at InCor that had been submitted to heart transplant. Eighteen of them died within 30 days of evolution. Among them, the most common cause of death (5 cases, 27.8%) was perioperative ischemia; there was rejection in 4 (22.2%), with two acute, this case, which was mixed, and a hyperacute one. Coagulopathy was responsible for the death in 2 patients (11.1%), right ventricular dysfunction due to pulmonary hypertension in 2 (11.1%) and other causes in the remaining patients. Mixed rejection, as in the present case, is the one that meets the anatomopathological criteria of both cell and vascular/humoral rejection48,56.