FUNDAMENTO: A coronariografia tem sido indicada no pré-operatório para valvopatas >35 anos. Entretanto, a real prevalência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva nessa população tem sido pouco estudada. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e os fatores de risco para DAC em candidatos para cirurgia valvar no Brasil. MÉTODOS: Foi realizada angiocoronariografia em 3.736 pacientes candidatos a cirurgia valvar e avaliados prevalência e fatores de risco para DAC associada a valvopatia. RESULTADOS: A DAC esteve associada a valvopatia em 121 pacientes (prevalência 3,42%). Em 79 (68,1%), o diagnóstico de DAC foi feito apenas por coronariografia pré-operatória. Entre esses 79, 50 (63,3%) tinham valvopatia aórtica isolada ou valvopatia aórtica associada a mitral. Tabagismo foi visto em 54 pacientes (68,3%), hipertensão em quatro (43%), história familiar em 24 (30,3%), diabete melito em 15 (18,9%), e obesidade em oito (10,1%). Idade >50 anos foi observada em 95,7% dos 121 pacientes. Apenas cinco (4,3% dos pacientes com DAC) tinham idade <50 anos, e todos esses tinham ao menos um fator de risco para DAC. CONCLUSÃO: A prevalência de DAC foi baixa nos pacientes estudados. A valvopatia aórtica foi a mais freqüente associada a DAC, e a maioria dos pacientes tinha idade >50 anos. A idade ideal para realização da coronariografia pré-operatória de rotina em portadores de valvopatia deveria ser reavaliada.
ARTIGO ORIGINAL
VALVOPATIAS
IInstituto do Coração, Departamento de Valvopatias - Brasil
IIDepartamento de Hemodinâmica, São Paulo, SP - Brasil
Coronariografia pré-operatória tem sido indicada de rotina a partir dos 35 anos de idade em pacientes portadores de valvopatia que precisam ser submetidos a cirurgia1.Entretanto, a real prevalência de doença arterial coronariana (DAC) nesses pacientes foi pouco estudada2,3.
A associação entre DAC e valvopatia geralmente piora os sintomas, o prognóstico, e aumenta o risco cirúrgico, especialmente em pacientes portadores de estenose aórtica4.
A prevalência de DAC nas valvopatias é muito inconstante e pode ser influenciada pelo grau de desenvolvimento local, condições sociais e hábitos nutricionais da população avaliada. Logo, a indicação de coronariografia pré-operatória poderia ser modificada de acordo com a real prevalência de DAC obstrutiva. Nos Estados Unidos, a coronariografia é indicada antes dos 35 anos de idade, mesmo em pacientes sem história clinica, ou fatores de risco para DAC. Em outros países, como na Espanha, a coronariografia tem sido realizada ao redor dos 60 anos de idade em homens, e dos 65 anos para mulheres, em razão da baixa prevalência, menos de 5%, de DAC em indivíduos abaixo dos 60 anos de idade3.
Para avaliar a prevalência de DAC significativa em portadores de valvopatia, estudamos todas as coronariografias pré-operatórias realizadas durante um período de dez anos em nossa instituição.
De janeiro de 1990 a dezembro de 2000, 3.736 pacientes portadores de valvopatia foram operados em nossa instituição. Avaliamos os prontuários médicos de todos os pacientes submetidos a cirurgia valvar e revascularização miocárdica. Se necessário, alguns dados incompletos, como a presença de fatores de risco, foram esclarecidos com contato telefônico posterior. Os pacientes com insuficiência mitral isquêmica conhecida foram excluídos. DAC significativa foi definida como uma obstrução de pelo menos 70% de uma das artérias coronarianas. Uma obstrução igual ou maior de 50% do tronco coronariano esquerdo também foi considerada significativa. O trabalho foi submetido à Comissão de Ética da instituição e foi devidamente aprovado.
Os pacientes com DAC significativa foram divididos em dois grupos: DAC prévia, referente aos pacientes com doença arterial coronariana conhecida; e DAC nova, referente aos pacientes em que o diagnóstico de doença arterial coronariana foi possível apenas após realização de angiografia pré-operatória.
Os seguintes parâmetros foram avaliados:
1) sexo e idade;
2) tipo de valvopatia;
3) fatores de risco para DAC incluindo: tabagismo5 (indagou-se se fumava e o número de cigarros por dia, e se era ex-fumante), obesidade (definida como índice de massa corpórea maior do que 30 kg/m2), dislipidemia (nível sérico de colesterol total maior do que 200 mg/dL ou lipoproteínas de baixa densidade maiores do que 130 mg/dL), história familiar para DAC6 (definida como presença de morte súbita ou infarto agudo do miocárdio em ascendentes antes dos 55 e dos 65 anos de idade, respectivamente, para o sexo masculino e o feminino), hipertensão (definida como pressão arterial maior do que 140x90 mmHg) e portadores do diagnóstico de diabete melito (definido na época do início do estudo e mantido ao longo desse como glicemia de jejum acima de 140 mg/dL).
A análise estatística foi realizada em software SAS e foi considerado estatisticamente significativo um valor de p<0,05. Foram usadas variáveis quantitativas para médias e desvios-padrão. Testes t de Student pareados e não-pareados foram usados quando apropriado. Para dados qualitativos (por exemplo, presença de hipertensão ou não, presença do diagnóstico de diabete melito ou não), quando comparados para a hipótese de equivalência de proporções, foi usado teste Qui-quadrado ou, quando limitado, o teste exato de Fischer.
A associação entre DAC significativa e valvopatia ocorreu em 121 pacientes entre os 3.736 indivíduos que foram operados, resultando em uma prevalência de 3,24%. Desses 3.736 pacientes, havia 1.905 (51%) com valvopatia mitral, 1.196 (32%) com aórtica, e 635 (17%) com valvopatia mitro-aórtica.
Entre os 3.736 casos, havia 3.615 pacientes com DAC não-obstrutiva (
Dos 121 pacientes com DAC, recuperamos dados completos de 109 (
Entre os 79 pacientes com DAC nova, 55 eram do sexo masculino (69,62%), com uma idade média de 64,74±9,23 anos de idade. Havia 50 pacientes com valvopatia aórtica isolada ou mitro-aórtica, e 29 com valvopatia mitral isolada. Não houve diferença significativa entre as médias de idade, diagnóstico de diabete melito ou hipertensão comparando os grupos DAC prévia e DAC nova (p = ns) (
No grupo DAC nova, os seguintes fatores de risco foram observados: tabagismo em 54 pacientes, diagnóstico de diabete melito em 15, e obesidade (índice de massa corpórea
A prevalência de DAC não tem sido extensivamente estudada, particularmente em pacientes assintomáticos2,7. Enriquez-Sarano e cols.2 avaliaram portadores de valvopatia provenientes dos Estados Unidos e identificaram cerca de 35% deles com DAC associada, sem mudanças significativas ao longo de um seguimento de dez anos. Dados recentes têm mostrado que DAC compreende mais da metade de todos os eventos cardiovasculares em homens e mulheres acima de 75 anos nos Estados Unidos8, e o risco durante a vida de desenvolver DAC após os 40 anos de idade é de 49% para homens e 32% para mulheres.A hipertensão foi um fator de risco, particularmente em mulheres negras8.
Nossos dados mostraram uma prevalência cerca de dez vezes menor (3,42%). Outros estudos apresentaram freqüência variável dependendo da população avaliada. Dessa maneira, San Jose e cols.3 demonstraram uma prevalência de 20,3% em um estudo espanhol com 234 pacientes com idade média de 64±10 anos de idade. Timmermans e cols.9 identificaram menor prevalência de DAC (cerca de 14%) em belgas com insuficiência aórtica. Pesquisas em países em desenvolvimento mostram uma prevalência ao redor de 5% a 15%10. Essas diferenças se devem a maior idade, fatores de risco e hábitos nutricionais entre as várias populações. Nosso estudo mostrou uma incidência muito baixa de doença coronariana obstrutiva, ou seja, em que houve necessidade de revascularização.
A febre reumática ainda é uma doença comum em nosso país, sendo a valva mitral a mais freqüentemente acometida. A amostra absoluta de pacientes com valvopatia mitral foi alta, incluindo sua associação com DAC. Entretanto, quando avaliados proporcionalmente, observamos uma freqüência maior de associação entre estenose aórtica e DAC, ao redor de 10%, que é semelhante a achados em outros estudos11,12. A faixa etária mais elevada e o predomínio do sexo masculino podem explicar esses achados. Além disso, um elevado número de fatores de risco - especialmente dislipidemia, em que nossos dados não foram conclusivos (apenas 35% dos nossos pacientes com DAC significativa tinham dados sobre níveis de colesterol antes de sua cirurgia valvar e, desses, 70% tinham níveis elevados de colesterol total) - poderia explicar também essa associação.
Angiocoronariografia pré-operatória é comumente realizada em pacientes portadores de valvopatia acima de 35 anos de idade nos Estados Unidos1, especialmente se houver fatores de risco para DAC. Técnicas de avaliação não-invasivas como eletrocardiografia, radiografia de tórax, ecocardiografia Doppler, cintilografia e, mais recentemente, angiotomografia, combinados com exame clínico, podem elucidar, na maioria dos casos, a etiologia, o grau de lesão da valva e se há disfunção ventricular. Em apenas 10% dos portadores de valvopatia o estudo hemodinâmico tem papel diagnóstico11-15. Além disso, há um custo elevado e o risco inerente de um exame invasivo, como lesão vascular pela inserção de cateter, choque anafilático e/ou disfunção renal pelo contraste iodado e até mesmo episódio de acidente vascular cerebral por embolismo cálcico ou por trombo13.
A realização de cateterismo apenas para avaliação de DAC pode ser mais restrita. Diferenças na prevalência de DAC nas diversas populações devem ser consideradas quando questionamos a angiocoronariografia como um exame pré-operatório, especialmente em pacientes mais jovens portadores de valvopatia. Exames não-invasivos, como teste ergométrico e cintilografia miocárdica, têm sido usados em pacientes selecionados com o objetivo de evitar a angiocoronariografia14,15. Mais recentemente, a angiotomografia coronariana16 tem demonstrado maior índice de cálcio coronariano em populações de média etária superior aos valvopatas avaliados nesse estudo (43,1±18,3). Entretanto, os dados foram discordantes para mostrar presença ou não de DAC obstrutiva. A presença de fatores de risco parece ser um bom indicativo para a realização de coronariografia pré-operatória17,18. Nossos dados mostraram que angina de peito foi o dado mais freqüente encontrado no grupo DAC prévia, denotando a importância da história clínica nesses pacientes19,20.
A ausência de fatores de risco é um importante marcador para excluir DAC obstrutiva, em pacientes com menos de 50 anos de idade. De fato, não encontramos nenhum paciente com menos de 50 anos de idade e sem nenhum fator de risco para DAC, com DAC associada a valvopatia. Consideramos como uma limitação o fato de ser um estudo retrospectivo. Assim, dados sobre dislipidemia e detalhes da evolução podem ter sido omitidos. Entretanto, essas limitações não invalidam o estudo, pois enfatizam a necessidade de reavaliação da idade mais adequada para realização da coronariografia pré-operatória.
Em nossa instituição, identificamos baixa prevalência de doença coronariana obstrutiva em portadores de valvopatia com indicação cirúrgica. A valvopatia aórtica foi a mais freqüente associada a DAC e a maioria dos pacientes tinha idade >50 anos. A idade ideal para realização da coronariografia pré-operatória de rotina em portadores de valvopatia deveria ser reavaliada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Roney Orismar Sampaio Av.Dr Eneas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira Cesar 05.403-000,São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 12/06/2007; revisado recebido em 07/01/2008; aceito em 26/02/2008.
BACKGROUND: Coronary angiography has been indicated in the preoperative phase for patients with valvopathy over 35 years of age. However, the actual prevalence of obstructive coronary artery disease (CAD) in this population has been little studied. OBJECTIVE: To assess the prevalence of and the risk factors for CAD in candidates for valve surgery in Brazil. METHODS: Coronary angiography was performed in 3,736 patients who were candidates for valve surgery; prevalence of and risk factors for CAD associated with valvopathy were assessed. RESULTS: CAD was associated with valvopathy in 121 patients (prevalence of 3.42%). In 79 patients (68.1%), CAD was diagnosed by means of preoperative coronary angiography. Of these 79 patients, 50 (63.3%) had isolated aortic valvopathy or aortic valvopathy associated with mitral valvopathy. Smoking habit was observed in 54 patients (68.3%), hypertension in four (43%), family history in 24 (30.3%), diabetes mellitus in 15 (18.9%), and obesity in eight (10.1%). Of the 121 patients, 95.7% were over 50 years of age. Only five (4.3% of the patients with CAD) were below 50 years of age, and all of them had at least one risk factor for CAD. CONCLUSION: CAD prevalence was low in the patients studied. Aortic valvopathy was the most frequent valvopathy associated with CAD, and most patients were over 50 years of age. The ideal age for routine preoperative coronary angiography in patients with valvopathy should be reassessed.
IInstituto do Coração, Departamento de Valvopatias São Paulo, SP - Brazil
IIDepartamento de Hemodinâmica, São Paulo, SP - Brazil
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Preoperative coronary angiography has been routinely indicated for patients older than 35 years who have valvopathy and have to undergo surgery1. However, the actual prevalence of coronary artery disease (CAD) in these patients has been little studied2,3.
The association between CAD and valvopathy generally worsens symptoms, accounts for a worse prognosis and increases surgery risk, especially in patients with aortic stenosis4.
CAD prevalence in valvopathies is inconsistent and may be influenced by the local degree of development, social conditions and eating habits of the population assessed. Therefore, the indication for preoperative coronary angiography could be changed according to the actual prevalence of obstructive CAD. In the United States, coronary angiography is indicated before 35 years of age, even for those patients without a clinical history of or risk factors for CAD. In other countries, such as Spain, coronary angiography has been performed in male patients at 60 and female patients at 65 in view of the low prevalence of CAD, which is lower than 5%, in individuals under 60 years of age3.
To assess the prevalence of major CAD in patients with valvopathy, we studied all the preoperative coronary angiographies over a period of ten years in our institution.
From January 1990 to December 2000, 3,736 patients with valvopathy underwent surgery in our institution. We assessed the medical records of all patients submitted to valve surgery and myocardial revascularization. When necessary, some incomplete data, such as the presence of risk factors, were clarified by phone at a later stage. Patients with known ischemic mitral insufficiency were excluded. Major CAD was defined as an obstruction of at least 70% of one of the coronary arteries. An obstruction equal to or greater than 50% of the left coronary trunk was also considered significant. The study was submitted to the institution's Ethics Committee and was duly approved.
Patients with major CAD were divided into two groups: previous CAD, comprised of patients with known coronary artery disease; and new CAD, comprised of those patients whose diagnosis of coronary artery disease was possible only after the preoperative coronary angiography was performed.
The following parameters were assessed:
The statistical analysis was carried out using the SAS software and a value of p<0.05 was considered statistically significant. Quantitative variables for means and standard deviations were used. Paired and unpaired Student's
The association between major CAD and valvopathy occurred in 121 patients of the 3,736 patients who underwent surgery, thus resulting in a prevalence of 3.24%. Of these 3,736 patients, 1,905 (51%) had mitral valvopathy, 1,196 (32%) had aortic valvopathy and 635 (17%) had mitral-aortic valvopathy.
Among the 3,736 cases, there were 3,615 patients with non-obstructive CAD (
We retrieved complete data of 109 out of the 121 patients with CAD (
Of the 79 patients with New CAD, 55 were male (69.62%), with a mean age of 64.74±9.23 years of age. There were 50 patients with either isolated aortic or mitral-aortic valvopathy, and 29 with isolated mitral valvopathy. There was no significant difference between the means of age, diagnosis of diabetes mellitus or hypertension when the Previous CAD and New CAD groups were compared (p = ns) (
In the New CAD group the following risk factors were observed: smoking habit in 54 patients, diagnosis of diabetes mellitus in 15, and obesity (body mass index
CAD prevalence has not been extensively studied, particularly in asymptomatic patients2,7. Enriquez-Sarano et al.2 assessed patients with valvopathy from the United States and found that approximately 35% of them had associated CAD, with no significant change in a ten-year follow-up. Recent data has shown that CAD accounts for more than half of all cardiovascular events in men and women over 75 years of age in the United States8, and that the lifetime risk of developing CAD after 40 years of age is 49% for male and 32% for female subjects. Hypertension was a risk factor especially for black women8.
Our data showed a prevalence that was ten times lower (3.42%). Other studies showed a variable frequency depending on the population assessed. San Jose et al.3 demonstrated a prevalence of 20.3% in a Spanish study with 234 patients with a mean age of 64±10 years. Timmermans et al.9 identified a lower prevalence of CAD (approximately 14%) in Belgian subjects with aortic insufficiency. Studies in developing countries showed a prevalence between 5% and 15%10. These differences relate to older age, risk factors and eating habits which differ among the populations studied. Our study showed a very low incidence of obstructive coronary disease, that is, where revascularization was required.
Rheumatic fever is still a common disease in Brazil, and the mitral valve is the valve that is most frequently affected. The absolute sample of patients with mitral valvopathy was high, including its association with CAD. However, when a proportional assessment was made, we observed a higher frequency of association between aortic stenosis and CAD, in the region of 10%, which is similar to the findings of other studies11,12. The older age group and the predominance of male subjects may explain these findings. Additionally a high number of risk factors could also account for this association, especially dyslipidemia, about which our data was inconclusive. Data on cholesterol levels prior to valve surgery were available for only 35% of our patients, and 70% of these had high total cholesterol levels.
Preoperative coronary angiography is commonly performed in patients with valvopathy who are over 35 years of age in the United States1, especially when they have risk factors for CAD. Noninvasive evaluation techniques such as electrocardiography, chest X-ray, Doppler echocardiography, scintigraphy and, more recently, angiotomography, when combined with clinical examination, can clarify, in most cases, the etiology, the degree of valve lesion, and whether there is ventricular dysfunction. The hemodynamic study played a diagnostic role in only 10% of the patients with valvopathy11-15. Additionally, there are issues relating to the high cost and risks which are inherent to invasive tests, such as vascular lesion resulting from the insertion of the catheter, anaphylactic shock and/or kidney dysfunction due to the iodinated contrast media and even an epysode of cerebrovascular accident due to calcium embolism or thrombus13.
The performance of catheterization for the sole purpose of assessing CAD can be restricted further. Differences in CAD prevalence in different populations should be taken into account when we challenge coronary angiography as a preoperative exam, especially in younger patients with valvopathy. Noninvasive tests, such as treadmill exercise test and myocardial scintigraphy have been used in selected patients with the purpose of avoiding coronary angiography14,15. More recently, coronary angiotomography16 has demonstrated higher coronary calcium content in populations with a mean age that is higher than the mean age of the patients with valvopathy assessed in this study (43.1±18.3). However, there was disagreement in the data relative to the presence or not of obstructive CAD. The presence of risk factors seems to be a good indicator for the performance of preoperative coronary angiography17,18. Our data have shown that chest angina was the most frequently found datum in the Previous CAD group, which reflects the importance of clinical history for these patients19,20.
The absence of risk factors is an important marker to exclude obstructive CAD in patients below 50 years of age. In fact, we found no patients below age 50 with no risk factor for CAD who actually had CAD associated with valvopathy. We consider a limitation the fact that this is a retrospective study. Thus, data on dyslipidemia and details about the progression may have been ommitted. However, these limitations do not invalidate the study, as they emphasize the need to reassess the most appropriate age for the performance of preoperative coronary angiography.
In our institution, we identified a low prevalence of obstructive coronary disease in patients with valvopathy with indication for surgery. Aortic valvopathy was the most frequent valvopathy associated with CAD and most patients were over 50 years of age. The ideal age for the performance of routine preoperative coronary angiography in patients with valvopathy should be reassessed.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.