FUNDAMENTO: A incidência de hiperpotassemia relacionada à espironolactona é baixa na insuficiência cardíaca estável, entretanto não foi estudada durante a descompensação. OBJETIVO: Avaliar a influência da espironolactona na insuficiência cardíaca descompensada sobre o potássio sérico. MÉTODOS: Em um estudo de coorte, selecionamos pacientes hospitalizados por descompensação da insuficiência cardíaca, FEVE < 0,45 e potássio sérico entre 3,5 e 5,5 mEq/l. Os pacientes foram divididos segundo o uso da espironolactona (grupo E) ou não (grupo C). O desfecho foi aumento do potássio (> 6,0 mEq/l) e uso de poliestireno de cálcio. Realizou-se a análise multivariada pela regressão logística, e p < 0,05 foi considerado significante. RESULTADOS: Foram estudados 186 pacientes (grupo E: 56; grupo C: 130), FEVE 0,25, idade 55,5 anos e 65,2% de homens. A incidência de hiperpotassemia foi de 10,7% no grupo E e de 5,4% no grupo C (p = 0,862). A análise multivariada mostrou que a uréia sérica > 60,5 mg/dl, durante a internação, apresenta risco relativo de 9,6 (IC 95% 8,03 - 11,20; p = 0,005) para a ocorrência de hiperpotassemia. CONCLUSÃO: A incidência de hiperpotassemia foi duas vezes maior com espironolactona, mas não estatisticamente significante. Elevação da uréia foi associada à hiperpotassemia. Estudos randomizados são necessários para esclarecer o assunto.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
IHospital Auxiliar de Cotoxó, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Por causa do aumento da prescrição de espironolactona para a insuficiência cardíaca (IC), verificado após a demonstração de redução de 30% na mortalidade pelo estudo RALES1, ocorreu um aumento nas hospitalizações por hiperpotassemia2,3.
Neste estudo, a piora da função renal foi mais prevalente no grupo tratado com a espironolactona, apesar da baixa incidência de hiperpotassemia (2%)3. Embora seja esperado um aumento na incidência de hiperpotassemia com o tratamento atual da insuficiência cardíaca, em razão do emprego dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA) e da espironolactona, a sua real freqüência não é bem conhecida e pode variar de acordo com a gravidade e forma de apresentação da doença. A literatura vem mostrando que pacientes tratados com IECA e espironolactona têm uma maior tendência no desenvolvimento de hiperpotassemia3-7.
É possível, entretanto, que a hiperpotassemia ocorra com maior freqüência na fase descompensada, relacionada à piora da função renal, por baixo débito cardíaco ou efeito de medicações.
Na descompensação, os pacientes que se beneficiam do bloqueio neuro-hormonal são os mesmos que apresentam risco aumentado de piora da função renal e hiperpotassemia.
Os IECA, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e a espironolactona reduzem a eliminação do potássio nos túbulos renais e aumentam a probabilidade do desenvolvimento de hiperpotassemia na descompensação8,9. Os betabloqueadores contribuem para o aumento do potássio sérico pela inibição do sistema nervoso simpático, em decorrência da inibição da produção e liberação de renina plasmática10,11.
Os vasodilatadores orais são importantes no tratamento da descompensação, mas são muitas vezes difíceis de ser mantidos. Quando ocorre hiperpotassemia, IECA, BRA e espironolactona são suspensos até que se normalize o potássio sérico, interrompendo o processo de compensação do paciente.
O valor da espironolactona no tratamento da IC compensada está estabelecido. Ao contrário, não há dados avaliando seu papel durante a descompensação cardíaca, quando em adição a outras medicações pode promover hiperpotassemia e influenciar na retirada dos vasodilatadores.
Neste estudo, procuramos avaliar a influência da espironolactona e sua relação com o aumento sérico de potássio em pacientes internados com insuficiência cardíaca descompensada.
Realizou-se um estudo tipo coorte no qual foram incluídos pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, provenientes da Unidade de Emergência do Instituto do Coração - HCFMUSP, internados no Hospital Auxiliar de Cotoxó (HCFMUSP) entre 22 de fevereiro de 2005 e 22 de novembro de 2006.
A abordagem de rotina para a descompensação da insuficiência cardíaca inclui a definição do perfil hemodinâmico clínico de Stevenson, identificação de comorbidades e exames complementares (dosagens séricas de uréia, creatinina, sódio, potássio, hemograma, BNP e eletrocardiograma). Como regra, em pacientes com perfil frio e úmido ou frio e seco, optou-se por dobutamina para melhora do débito cardíaco, medicação de escolha em nosso serviço. Em casos de uso crônico de betabloqueadores, optou-se por milrinone ou levosimendan. Para o controle da congestão pulmonar e periférica, foi utilizada preferencialmente a furosemida via endovenosa, associada ou não com a hidroclorotiazida. O uso de vasodilatadores endovenosos ficou reservado para os pacientes com pressão arterial sistólica maior que 90 mmHg no momento da admissão, porém foram pouco utilizados pelos assistentes por causa da necessidade de monitorização invasiva. Os vasodilatadores orais disponíveis em nosso serviço e utilizados para a compensação do paciente foram: captopril ou maleato de enalapril, losartana potássica e a hidralazina com isossorbida, isolados ou associados, com a maior dose tolerada. O uso de digoxina foi permitido conforme decisão do médico do paciente.
Para a inclusão dos pacientes, consideraram-se os seguintes critérios: idade acima de 18 anos; fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor ou igual a 0,45, pelo método de Teicholz ou Simpson; e potássio sérico entre 3,5 e 5,5 mEq/l.
Os critérios de exclusão foram: creatinina sérica maior ou igual a 2,5 mg/dl ou uréia maior ou igual a 100 mg/dl.
Para a definição da etiologia da disfunção ventricular, utilizaram-se os seguintes critérios:
• Isquêmica: área inativa ao eletrocardiograma, história de revascularização do miocárdio ou obstrução coronariana demonstrada por cineangiocoronariografia.
• Chagásica: sorologia reagente pelo método de ELISA ou imunofluroscência indireta.
• Hipertensiva: história de hipertensão arterial sistêmica afastando outras causas para miocardiopatia.
• Outras.
Como é rotina em nosso serviço, as dosagens de uréia, creatinina, sódio e potássio foram feitas três vezes por semana, até o controle do baixo débito cardíaco e da congestão pulmonar e periférica, porém monitorizadas até a alta hospitalar conforme a evolução clínica. Com os dados no momento da internação, a taxa de filtração glomerular (TFG) foi calculada pelo método de Crockoft-Gault.
Os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão foram divididos em dois grupos, segundo o uso e a manutenção (grupo E) ou não (grupo C) da espironolactona durante a internação, mantida pelos médicos da emergência antes da transferência para o Hospital Auxiliar de Cotoxó. Em nenhum momento os pesquisadores interferiram na prescrição dos pacientes durante o acompanhamento.
No grupo C, 34,5% dos pacientes faziam uso de espironolactona previamente, a qual foi suspensa no momento da internação pelo médico da emergência. Todos os pacientes que chegaram a nosso serviço e que utilizavam espironolactona (grupo E) faziam uso da medicação previamente. Portanto, a espironolactona foi suspensa em aproximadamente 21,6% dos pacientes que fizeram parte do estudo no momento da chegada à unidade de emergência.
Durante a internação, adotou-se, a critério médico, a substituição ou manutenção das medicações que pudessem elevar o potássio sérico na ocorrência de hiperpotassemia, assim como a escolha do tratamento com poliestireno de cálcio (Sorcal®). Em nosso serviço, a dieta hipocalêmica faz parte do tratamento para a correção de hiperpotassemia, sendo prescrita pelo médico quando necessário.
O desfecho primário foi a incidência do aumento do potássio (K+ > 6,0 mEq/l) e uso de poliestireno de cálcio.
As variáveis categóricas foram expressas com proporção e porcentagem, e as variáveis contínuas, com média e desvio padrão.
A análise estatística foi realizada empregando-se o teste t, teste de Fischer e quiquadrado. Nas comparações, consideraram-se significantes as diferenças com valor de p < 0,05.
A curva Receiver Operator Characteristcs (ROC) definiu o ponto de corte do valor da uréia com maior acurácia para a ocorrência de hiperpotassemia. A análise multivariada foi realizada pelo método de regressão logística12, pelo programa SPSS 13.0® (Chicago-IL, EUA).
Selecionaram-se 186 pacientes, e suas características estão representadas na
As principais características dos pacientes dos dois grupos, com e sem espironolactona, estão na
O tempo médio de hospitalização dos pacientes foi de 23,65 dias. Durante o estudo ocorreram nove óbitos, três no grupo E e seis no grupo C, sem diferença estatística entre os grupos.
A incidência de hiperpotassemia na população geral estudada foi de 7,69%, sendo mais prevalente no grupo E (10,7% vs. 5,4%), p = 0,862. A evolução do potássio sérico está representada na
Para a análise multivariada, selecionamos 88 pacientes cujos dados estavam completos, e, destes, doze apresentaram hiperpotassemia. As variáveis analisadas foram: idade, etnia, etiologia da insuficiência cardíaca, FEVE, diabetes melito, uréia inicial e final, creatinina inicial e final, uso de droga vasoativa, uso prévio de espironolactona e uso durante a internação de espironolactona. Foram consideradas uréia e creatinina final, o maior valor correspondente durante a internação.
Pela regressão logística, a única variável com significância estatística foi a uréia final (p = 0,028), ou seja, os pacientes que apresentaram piora da função renal durante a internação tinham maior probabilidade de desenvolver aumento do potássio sérico.
Por meio da curva ROC (
Nos pacientes que faziam uso domiciliar de espironolactona antes da internação, houve uma tendência ao desenvolvimento de hiperpotassemia com RR de 9,07 (IC 95% 6,55 - 11,59) e p = 0,087.
Nosso achado principal foi a incidência de hiperpotassemia maior no grupo que usou espironolactona durante a internação (10,7%), porém sem diferença estatística. Ainda, ressaltamos a ocorrência em maior freqüência de hiperpotassemia (7,69%) nos pacientes descompensados, em relação aos dados de pacientes estáveis estudados no RALES.
Na fase descompensada da insuficiência cardíaca, a ocorrência de piora da função renal é freqüente13, possivelmente em razão da presença de baixo débito cardíaco, do uso de medicações e de comorbidades14,15. Svensson e cols.4 identificaram a função renal, o diabetes melito e a classe funcional da insuficiência cardíaca
Neste trabalho, definimos hiperpotassemia como potássio sérico superior a 6,0 mEq/l. Na população estudada de pacientes com IC descompensada, encontramos 13 (7,69%) casos com hiperpotassemia. Quando comparamos os pacientes que durante a internação estavam em uso de espironolactona com os que não estavam, pudemos observar que a hiperpotassemia e o uso de poliestireno de cálcio foram duas vezes mais freqüentes no grupo que estava recebendo espironolactona (10,7% vs. 5,4%).
Observamos uma freqüência maior de prescrição de hidralazina e nitrato no grupo C (
Tamirisa e cols.16, ao analisarem o uso da espironolactona em pacientes com insuficiência cardíaca, encontraram uma prevalência de hiperpotassemia muito próxima à encontrada em nosso estudo. Foram estudados 926 pacientes, e 67 (7,2%) descontinuaram o uso da espironolactona por hiperpotassemia ou piora da função renal. Estes pacientes eram mais idosos e portadores de diabetes melito, e a maioria fazia uso de betabloqueadores, à semelhança dos nossos pacientes.
Cruz e cols.17 realizaram um estudo com 100 pacientes com insuficiência cardíaca descompensada em uso de IECA, associado ou não à espironolactona. Consideraram como hiperpotassemia potássio sérico superior a 5,5 mEq/l. Os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme o uso ou não da espironolactona. A incidência de hiperpotassemia foi de 32% no grupo espironolactona e 2% no controle, com
Encontramos uma associação entre a uréia e a ocorrência de hiperpotassemia durante o período de internação. Não temos disponível a ocorrência de piora da função renal, entretanto podemos inferir que o nível maior de uréia na evolução possa ser considerado como tal. Dessa forma, o nosso achado positivo foi o valor preditivo da piora da função renal para a ocorrência de hiperpotassemia.
Os efeitos benéficos da espironolactona na insuficiência cardíaca têm sido amplamente demonstrados, porém a sua ocorrência acontece em médio e longo prazos. Nossos achados não comprovam, mas indicam que a espironolactona esteja relacionada à hiperpotassemia na descompensação.
Diferentemente da fase estável, a prioridade na descompensação é a melhora dos sintomas, que é decorrente da melhora hemodinâmica. Os vasodilatadores como IECA e BRA conseguem esse efeito. Não há comprovação de melhora hemodinâmica aguda com a espironolactona. Em nosso serviço, que atende pacientes com estágios mais avançados, o período de internação para compensação da insuficiência cardíaca é de aproximadamente 23 dias. Se ocorrer hiperpotassemia, medicações fundamentais como os vasodilatadores serão suspensas, sendo a espironolactona uma medicação menos importante nesse período.
Acreditamos que a suspensão da espironolactona por alguns dias provavelmente não mudaria a mortalidade intra-hospitalar, e a conduta preventiva de suspender essa medicação durante a internação parece ser adequada. Caso a espironolactona seja mantida na prescrição, deve haver um controle rigoroso da função renal e do potássio sérico, sendo suspensa antes que ocorra hiperpotassemia. Essa conduta pode evitar a suspensão de drogas importantes para a compensação do paciente na fase aguda.
Quando o paciente recebe alta hospitalar em nosso serviço, é agendado um retorno precoce pós-alta em seu ambulatório de origem. Sendo assim, a espironolactona poderia ser reintroduzida ambulatorialmente, com a solicitação de exames laboratoriais de rotina, não deixando de ser prescrita após a estabilização.
Obtivemos um resultado negativo provavelmente em razão da falta de poder do estudo pelo tamanho da amostra. Limitamos o acompanhamento dos pacientes durante a hospitalização, e o seguimento por tempo mais prolongado nos traria mais informações quanto à importância em manter ou não a espironolactona durante a hospitalização para a compensação. Acreditamos que um estudo randomizado poderia fornecer, posteriormente, maiores informações.
A incidência de hiperpotassemia foi duas vezes maior com espironolactona, entretanto não foi estatisticamente significante. A elevação da uréia durante a evolução foi associada à hiperpotassemia. Acreditamos que a suspensão por alguns dias da espironolactona provavelmente não mudaria a mortalidade intra-hospitalar, e a conduta preventiva de suspender essa medicação durante a internação parece ser razoável. Essa estratégia, entretanto, deve ser avaliada em estudos prospectivos randomizados de grande porte, antes de sua aplicação na rotina clínica.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Marcelo Villaça Lima Rua Ribeiro de Barros, 55, ap. 51 - Vila Anglo Brasileira 05027-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/09/07; revisado recebido em 29/11/07; aceito em 12/02/08.
BACKGROUND: The incidence of hyperkalemia related to spironolactone use is low in stable heart failure; however, it has not been studied during decompensation. OBJECTIVE: To evaluate the influence of spironolactone on serum potassium in decompensated heart failure (HF). METHODS: In a cohort study, patients that had been hospitalized due to decompensated HF, with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 0.45 and serum potassium between 3.5 and 5.5 mEq/l were selected. The patients were divided according to spironolactone use (Group S) or no use (Group C). The outcome was potassium increase (> 6.0 mEq/l) and the use of calcium polystyrene. A multivariate analysis through logistic regression was carried out and values of p < 0.05 were considered significant. RESULTS: A total of 186 patients (group S: 56; group C: 130) were studied; LVEF of 0.25, aged 55.5 years and 65.2% of them males. The incidence of hyperkalemia was 10.7% in group S and 5.4% in group C (p = 0.862). The multivariate analysis showed that serum urea > 60.5 mg/dl during the hospitalization presents a relative risk of 9.6 (95%CI 8.03 - 11.20; p = 0.005) for the occurrence of hyperkalemia. CONCLUSION: The incidence of hyperkalemia was two-fold higher with spironolactone use, but it was not statistically significant. The increase in urea levels was associated to the hyperkalemia. Randomized studies are necessary to clarify this issue.
IHospital Auxiliar de Cotoxó, São Paulo, SP - Brazil
IIInstituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Due to the increased number of spironolactone prescriptions for heart failure (HF) verified after the RALES1 study demonstrated a reduction of 30% in mortality, there was an increase in the hospitalizations due to hyperkalemia2,3.
In the present study, the renal function worsening was more prevalent in the group treated with spironolactone, despite the low incidence of hyperkalemia (2%)3. Although it is expected an increase in the incidence of hyperkalemia with the current treatment of HF due to the use of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) and spironolactone, its actual frequency is not well known and can vary according to the disease severity and presentation. The literature has shown that patients treated with ACEI and spironolactone have a higher tendency to develop hyperkalemia3-7.
It is possible, however, that hyperkalemia occurs at a higher frequency in the decompensated phase, related to the worsening in the renal function due to low cardiac output or the effect of medications.
At the decompensated phase, the patients that benefit from the neurohormonal blockade are the same who present an increased risk of renal function worsening and hyperkalemia.
The ACEI, the angiotensin II receptor blockers (ARB) and spironolactone decrease the elimination of potassium in the renal tubules and increase the probability of hyperkalemia development at the decompensated phase8,9. The betablockers contribute to the increase of serum potassium through the inhibition of the sympathetic nervous system, due to the inhibition of the production and release of plasma renin10,11.
Oral vasodilators are important in the treatment of decompensation, but are many times difficult to be maintained. When there is hyperkalemia, ACEI, ARB and spironolactone are withdrawn until serum potassium is normalized, interrupting the patient's compensation process.
The importance of spironolactone in the treatment of HF has been well established. In contrast, there are no data evaluating its role during cardiac decompensation; when added to other medications, it can promote hyperkalemia and influence the withdrawal of vasodilators.
The present study aims at evaluating the influence of spironolactone and its association with the increase in serum potassium in patients with decompensated heart failure.
A cohort study was carried out, which included patients with a diagnosis of decompensated heart failure from the Emergency Room of Instituto do Coracao (The Heart Institute) - INCOR-HCFMUSP, admitted at Hospital Auxiliar de Cotoxo (HCFMUSP) between February 22, 2005 and November 22, 2006.
The routine approach for the decompensated HF includes the definition of Stevenson's clinical hemodynamic profile, identification of comorbidities and complementary examinations (serum measurements of urea, creatinine, sodium, potassium, complete blood count, brain natriuretic peptide (BNP) and electrocardiogram). As a rule, for patients with a cold and wet profile or cold and dry, dobutamine was chosen to improve cardiac output, which is the medication of choice at our service.
In cases of chronic use of betablockers, milrinone or levosimendan were chosen. To control pulmonary and peripheral congestion, furosemide IV was preferentially used, associated or not with hydrochlorothiazide. The use of IV vasodilators was reserved for patients with systolic arterial pressure > 90 mmHg at the moment of admission; however, they were rarely used by the assistants due to the need for invasive monitoring. The oral vasodilators available at our Service and used for the patients' compensation were: captopril or enalapril maleate, losartan potassium and hydralazine plus isosorbide, isolated or associated, at the highest tolerated dose. The use of digoxin was allowed according to the decision made by the patient's physician.
The following criteria were considered for the patients' inclusion: age older than 18 years; left ventricle ejection fraction (LVEF)
The exclusion criteria were: serum creatinine
To define the etiology of the ventricular dysfunction, the following criteria were used:
• Ischemic: area inactive at the electrocardiogram, history of myocardial revascularization or coronary obstruction demonstrated by coronary angiography.
• Chagasic: reagent serology by ELISA or indirect immunofluorescence.
• Hypertensive: history of systemic arterial hypertension, ruling out other causes for myocardiopathy.
• Others.
As routinely done in our service, the measurements of urea, creatinine, sodium and potassium were carried out three times a week, until the control of the low cardiac output, pulmonary and peripheral congestion had been attained; however, they were monitored up to hospital discharge according to the clinical evolution. With the data at the moment of hospitalization, the glomerular filtration rate (GFR) was calculated through the Crockoft-Gault method.
The patients that met the inclusion criteria were divided in two groups, according to the use and maintenance (group S) or not (group C) of spironolactone during the hospital stay, maintained by the Emergency Room (ER) physicians before the transference to the Hospital Auxiliar de Cotoxó. The researchers did not interfere with the patients' prescription at any time during the follow-up.
In group C, 34.5% of the patients had previously used spironolactone, which was withdrawn at the moment of hospital admission by the ER physicians. All patients that were treated at our Service and used spironolactone (group S) had previously used the medication. Therefore, spironolactone was withdrawn in approximately 21.6% of the patients that joined the study at the moment they arrived at the ER.
During the hospital stay, the substitution or maintenance of medications that could elevate serum potassium in the presence of hyperkalemia was carried out following the medical criterion, as well as the choice of treatment with calcium polystyrene (SorcalÒ). At our Service, the hypokalemic diet is part of the treatment to correct the hyperkalemia, being prescribed by the doctor when necessary.
The primary outcome was the incidence of potassium increase (K+ > 6.0 mEq/l) and use of calcium polystyrene.
The categorical variables were expressed as proportion and percentages, and the continuous variables, as means and standard deviations.
The statistical analysis was carried out using the
The Receiver Operator Characteristics (ROC) curve defined the urea level cutoff with higher accuracy for the occurrence of hyperkalemia. The multivariate analysis was carried out by the logistic regression method12, using the program SPSS 13.0® (Chicago-IL, USA).
A total of 186 patients were selected and their characteristics are shown in
The main characteristics of the patients in the two groups, with or without spironolactone, are shown in
The mean hospital stay duration was 23.65 days. During the study, nine deaths occurred, 3 in group S and 6 in group C, without statistical difference between the groups.
The incidence of hyperkalemia in the general population studied was 7.69%, being more prevalent in group S (10.7%
For the multivariate analysis, we selected 88 patients whose data were complete and of those, 12 presented hyperkalemia. The variables analyzed were: age, ethnicity, etiology of the heart failure, LVEF, diabetes mellitus, initial and final urea, initial and final creatinine, use of vasoactive drug, previous use of spironolactone and use of spironolactone during hospitalization. The final urea and creatinine values were the highest corresponding values during hospitalization.
Through the logistic regression, the only variable with statistical significance was final urea (p=0.028), that is, the patients that presented renal function worsening during hospitalization had a higher probability of developing serum potassium increase.
The ROC curve (
Thus, the patients that presented urea values above this level during hospitalization had a RR of 9.6 (95% CI: 8.03 - 11.20) for potassium increase > 6 mEq/dl, when compared to patients with urea values lower than this level, with p = 0.005.
Patients that used spironolactone before hospitalization had a tendency towards the development of hyperkalemia, with a RR of 9.07 (95%CI: 6.55 - 11.59) and p = 0.087.
Our main finding was the higher incidence of hyperkalemia in the group that used spironolactone during hospitalization (10.7%), although without statistical difference. Moreover, it is worth mentioning the higher frequency of hyperkalemia (7.69%) in decompensated patients, in relation to the data of stable patients studied in the RALES.
At the decompensated phase of HF, the renal function worsening is a frequent occurrence13, possibly due to the presence of low cardiac output, use of medications and presence of comorbidities14,15. Svensson et al4 identified the renal function, diabetes mellitus and the functional class of heart failure
In the present study, hyperkalemia is defined as serum potassium > 6.0 mEq/l. In the studied population of patients with decompensated HF, we found 13 (7.69%) cases with hyperkalemia. When we compared the patients that used spironolactone during the hospitalization with the ones that did not, we observed that the hyperkalemia and the use of calcium polystyrene were twice more frequent in the group that received spironolactone (10.7%
We observed a higher frequency of prescription of hydralazine and nitrate in group C (
Tamirisa et al16, when analyzing the use of spironolactone in patients with HF, found a prevalence of hyperkalemia that was very similar to the one found in the present study. A total of 926 patients were studied and 67 (7.2%) discontinued the use of spironolactone due to hyperkalemia or renal function worsening. These patients were older and had DM and most used betablockers, similarly to our patients.
Cruz et al17 carried out a study with 100 patients with decompensated HF using ACEI, associated or not to spironolactone. They considered as hyperkalemia serum potassium levels > 5.5 mEq/l. The patients were divided in two groups, according to the use or not of spironolactone. The incidence of hyperkalemia was 32% in the spironolactone group and 2% in the control group, with an OR of 24.2 (95% CI: 3.1 to 191.6). The HF functional class, elevated basal serum creatinine and the presence of DM were identified as predictors of risk for the development of hyperkalemia, which is in agreement with the present study.
We found an association between urea and the occurrence of hyperkalemia during the hospitalization period. The occurrence of the renal function worsening is not available; however, it can be inferred that a higher level of urea during the evolution can be considered as such. Therefore, our positive finding was the predictive value of the renal function worsening for the occurrence of hyperkalemia.
The beneficial effects of spironolactone in HF have been largely demonstrated; however, they occur at mid- and long-term. Our findings do not prove, but indicate, that spironolactone is related to hyperkalemia in the decompensation phase of HF.
Differently from the stable phase, the priority in the decompensation is the symptom improvement, which is the result of the hemodynamic improvement. Vasodilators such as ACEI and ARB have this effect. Acute hemodynamic improvement with spironolactone use has not been demonstrated. At our Service, which treats patients at more advanced stages of the disease, the hospitalization period for HF compensation is approximately 23 days. If there is hyperkalemia, essential medications such vasodilators are withdrawn and spironolactone is a less important medication in this period.
We believe that the spironolactone withdrawal for some days would probably not change the intra-hospital mortality and the preventive procedure of withdrawing this medication during hospitalization seems to be adequate. When spironolactone is maintained in the prescription, there must be a strict control of the renal function and serum potassium and it should be withdrawn before the onset of hyperkalemia. This procedure can prevent the withdrawal of medications that are important for the patient's compensation in the acute phase.
When the patient is released from the hospital at our Service, an early post-release return is scheduled at the referring outpatient clinic. Thus, spironolactone can be reintroduced at the outpatient clinic level, after routine tests have been ordered and always being prescribed after patient stabilization.
We obtained a negative result probably caused by the lack of study power due to the sample size. We limited patient follow-up to the period of hospitalization and a longer follow-up period would have brought us more information regarding the importance of maintaining or not spironolactone during the hospitalization period for compensation. We believe that a randomized study could provide more information, subsequently.
The incidence of hyperkalemia was two-fold higher with spironolactone; however, it was not statistically significant. The increase in urea levels during the evolution was associated to hyperkalemia. We believe that the spironolactone withdrawal for some days would probably not change the intra-hospital mortality and the preventive procedure of withdrawing this medication during hospitalization seems to be reasonable. This strategy, however, must be assessed in large, randomized prospective studies before being applied to the routine clinical practice.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.