FUNDAMENTO: Há escassez de dados no Brasil para subsidiar a crescente preocupação sobre o impacto econômico das doenças cardiovasculares (DCV). OBJETIVO: Estimar os custos referentes aos casos de DCV grave no Brasil. MÉTODOS: O número de casos de DCV grave foi estimado a partir das taxas de letalidade e mortalidade dos pacientes hospitalizados. Estudos observacionais e bancos de dados nacionais foram utilizados para estimar os custos referentes à hospitalização, atendimento ambulatorial e benefícios pagos pela previdência. A perda da renda foi estimada com base nos dados do estudo de Carga de Doenças no Brasil. RESULTADOS: Aproximadamente dois milhões de casos de DCV grave foram relatados em 2004 no Brasil, representando 5,2% da população acima de 35 anos de idade. O custo anual foi de, pelo menos, R$ 30,8 bilhões (36,4% para a saúde, 8,4% para o seguro social e reembolso por empregadores e 55,2% como resultado da perda de produtividade), correspondendo a R$ 500,00 per capita (para a população de 35 anos e acima) e R$ 9.640,00 por paciente. Somente nesse subgrupo, os custos diretos em saúde corresponderam por 8% do gasto total do país com saúde e 0,52% do PIB (R$ 1.767 bilhões = 602 bilhões de dólares), o que corresponde a uma média anual de R$ 182,00 para os custos diretos per capita (R$ 87,00 de recursos públicos) e de R$ 3.514,00 por caso de DCV grave. CONCLUSÃO: Os custos anuais totais para cada caso de DCV grave foram significativos. Estima-se que tanto os custos per capita como aqueles correspondentes ao subgrupo de pacientes com DCV grave aumentem significativamente à medida que a população envelhece e a prevalência de casos graves aumente.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
IFaculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Programa de Epidemiologia da Faculdade de Medicina - Brasil
IIServiço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento-Porto Alegre, RS - Brasil
IIIFaculdade Evangélica de Medicina, Curitiba, PR - Brasil
Em anos recentes, vários autores e instituições ligadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças têm recomendado aos países menos desenvolvidos que se preparem cada vez mais para o tratamento de doenças crônicas, cuja carga sobre a população provavelmente deverá aumentar nas próximas décadas1-6. Os alertas à saúde pública passaram a ser mais enfáticos a partir da publicação de Leeder e colaboradores em 2003: "A race against time" (Uma corrida contra o tempo)7. Na opinião dos autores, a análise da transição demográfica que ocorre nos países menos desenvolvidos mostra uma "janela de oportunidade" de duas décadas para implementar ações de prevenção das DCV e evitar atingir níveis catastróficos, com suas conseqüências econômicas, nos próximos 20 a 40 anos.
Este estudo foi elaborado para estimar o impacto econômico das doenças cardiovasculares com base em dados brasileiros. Com o objetivo de se obter uma estimativa preliminar (e conservadora) do impacto econômico que as DCV representam ao país, delineamos um grupo de pacientes com DCV grave e empregamos uma estratégia seqüencial com os dados disponíveis para as estimativas socioeconômicas.
A opção de limitar a estimativa preliminar exclusivamente ao grupo de casos de DCV grave foi feita com base nas seguintes considerações:
As fontes de dados incluem bancos de dados de acesso público sobre mortalidade (SIM)8, morbidade hospitalar (SIH-SUS)8 e previdência social (DATAPREV)9. Foram ainda coletadas informações de estudos observacionais no Brasil com os seguintes objetivos:
Exceto se explicitado, os dados referem-se a indivíduos com 35 anos de idade ou acima no ano de 2004, segundo a distribuição demográfica do IBGE16, estratificados por sexo em intervalos de 5 anos. A categoria das doenças cardiovasculares abrange os códigos I01-I09 do CID10, ou classificadas como "Capítulo IX ou Doenças do Sistema Circulatório", nos bancos de dados mencionados.
A amostra de pacientes definida como doença cardiovascular grave baseou-se na seguinte estratégia: casos graves foram definidos como pacientes hospitalizados durante o ano de referência (pressupondo-se que a taxa de nova hospitalização tenha sido zero), acrescidos de uma população hipotética não-hospitalizada com o mesmo índice de letalidade dos pacientes internados. O número total de sujeitos teria que gerar o mesmo número anual de óbitos se comparado ao de pacientes hospitalizados com DCV com o quociente entre o número total de óbitos por DCV e o índice de letalidade hospitalar. Por esta abordagem, calculou-se número de casos de DCV grave para cada intervalo sucessivo de 5 anos - entre 35 e 80 anos - que somados, resultam no número estimado de casos de DCV grave no Brasil em 2004.
O número de hospitalizações obtido do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) corresponde à cobertura do sistema público de saúde (SUS) apenas. Os dados relativos ao sistema privado não estão disponíveis. Os dados mostram que o SUS é responsável por 72,3% das hospitalizações em geral (
O atendimento ambulatorial foi estimado para a população total de casos de DCV grave, para um ano todo, independentemente de hospitalização.
Os dados sobre as causas médicas dos benefícios de incapacidade não são divulgados pelo INSS. Para se estimar o número de aposentadorias pagas em 2004 por DCV, usamos a proporção DCV/total de aposentadorias pagas em março de 2006
A legislação brasileira prevê que o empregador remunere 15 dias dos benefícios por licença médica. Portanto, estimamos o número de licenças pagas pelo empregador como o número total de benefícios por incapacidade iniciados em 2004 e multiplicado por 15 dias. Não conseguimos estimar o número de licenças médicas pagas pelos empregadores quando não foram seguidas de benefícios do seguro social por incapacidade.
A estimativa de custos seguiu a seguinte escala de prioridades: dados de artigos originais baseados em análise econômica, dados de registros nacionais, estimativas nacionais baseadas em registros incompletos, estimativas gerais e extrapolações.
Os custos foram calculados em moeda brasileira (Reais - R$) para 2004.
Foram obtidos os valores reembolsados pelo SUS para cada categoria de DCV (cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca e outras DCV), somados por sexo e intervalos etários de 5 anos, para representar os custos atribuídos a todas as hospitalizações na população de 35 anos ou mais, para ambos os sexos. Procedimentos médicos com reembolso específico - como cirurgias cardíacas e outros procedimentos invasivos - são computados desvinculados dos registros individuais de hospitalização. Seus valores de reembolso foram acrescidos diretamente às estimativas de custo, ponderadas por idade e sexo.
Uma avaliação preliminar dos custos hospitalares obtida por tal abordagem sugeriu valores altamente subestimados. Consultas informais a representantes da área da saúde pública e administradores de hospitais revelaram outras fontes de financiamento no orçamento dos hospitais (significativas, porém difíceis de quantificar). Tais fontes foram utilizadas para suplementar os reembolsos do SUS para os custos de hospitalização (
A fim de refinar as estimativas comparamos os valores médios do reembolso do SUS para as hospitalizações por insuficiência cardíaca extraídos do SIH-SUS, com uma estimativa obtida por meio de um registro detalhado de todos os custos relacionados aos cuidados hospitalares de pacientes hospitalizados pelo sistema público de saúde11. Nesta amostra, a média anual de hospitalização por paciente foi de 19,3 dias, o que correspondeu a um custo médio anual de R$ 4.033,62, ou uma média diária de custo hospitalar da ordem de R$ 205,75. Na média, os reembolsos do SUS para insuficiência cardíaca corresponderam a R$ 660,00 para 5,9 dias de hospitalização. Se estes 5,9 dias fossem remunerados de acordo com os valores estimados da amostra, seu custo seria de R$ 1.213,00, ou 1,8 vezes o valor do reembolso pelo SUS. Com base nesta comparação, introduzimos um fator multiplicativo de correção de 1,8 à nossa estimativa inicial do reembolso do SUS para as hospitalizações por DCV e consideramos os custos dos procedimentos específicos contemplados neste novo valor estimado.
Estimativas dos custos diretos não-hospitalares médios basearam-se em dois estudos de análise econômica: um avaliando insuficiência cardíaca = R$ 1.935,3012 e outro doença isquêmica do coração = R$ 1.488,0011. Ambos os estudos utilizaram preço de compra para medicamentos e despesas pessoais e os valores de reembolso pelo sistema de saúde para testes laboratoriais e consultas ambulatoriais. Para estimar o custo não-hospitalar anual por caso de doença cardiovascular no sistema público usamos uma interpolação entre aqueles valores (R$ 1.711,65). Para estimar os custos ambulatoriais totais financiados pelo sistema público utilizamos os valores médios da proporção de pagamentos do SUS que é destinada à cobertura ambulatorial (60,5%;
A estimativa do custo total para o setor público foi obtido pela soma das duas estimativas anteriores: custos ambulatoriais e hospitalização de pacientes pelo SUS.
Não há dados disponíveis sobre os custos ambulatoriais e hospitalares descrevendo a distribuição entre pacientes particulares e aqueles com cobertura médica suplementar. Para estimar o total de gastos referentes à DCV nestes setores usamos duas estratégias alternativas.
A primeira estratégia (mesmo custo por paciente), declaradamente conservadora, considerou os mesmos custos ambulatoriais e de hospitalizações por caso nos três setores, e baseou a estimativa de custo em uma extrapolação do custo do setor público (
A segunda estratégia (mesma proporção do orçamento em DCV) considerou o orçamento total anual de cada setor (
O número estimado de aposentadorias por incapacidade devido à DCV e o número e a duração média dos benefícios temporários pagos devido a DCV (pessoas-anos), conforme explicitado anteriormente, foram multiplicados pelos valores médios anuais correspondentes, pagos a trabalhadores em licença por incapacidade ou aposentados (por todas as causas) em 20049.
Metade do valor mensal dos benefícios pagos por incapacidade temporária foi utilizada como estimativa do desembolso do empregador para licenças médicas que tiveram como conseqüência benefícios do seguro social por incapacidade (correspondendo aos primeiros 15 dias de incapacidade). As licenças médicas de menos de 15 dias não foram consideradas.
Como os dados para calcular custos indiretos são menos consistentes, utilizou-se uma estratégia mais abrangente: o número total de anos perdidos (YLL-
A
Da população brasileira total de 179.108.134 em 2004, 24.697.754 (13,8%) eram homens e 26.526.261 (14,8%) eram mulheres entre 35 e 64 anos de idade; Na população de 65 anos ou mais, 4.579.833 (2,6%) eram homens e 5.810.269 (3,2%) eram mulheres. No mesmo ano, houve 5.123.463 hospitalizações na faixa etária de 30 anos ou mais (excluídas as hospitalizações relacionadas à gravidez), 3.300.921 na faixa etária entre 35 e 64 anos, e 1.822.864 na faixa etária dos 65 anos e acima. As doenças cardiovasculares representaram 24% das hospitalizações na faixa mais jovem e 49% no grupo mais velho. Em 2003, as DCV foram responsáveis por 27,4% de todos os óbitos na faixa etária entre 35 e 64 anos (26% de homens e 30% de mulheres) e 35,9% na faixa de 65 anos e acima (31% homens e 35% mulheres). Os óbitos durante a hospitalização representaram, respectivamente, 50,0% e 56,9% de todos os óbitos por DCV em homens e mulheres na faixa etária entre 35 e 64 anos, e 43% dos óbitos por DCV em ambos os sexos na faixa de 65 anos ou acima. Com esta estratégia, estimamos um total de 1.508.125 indivíduos na faixa etária entre 35 e 64 anos, e 1.717.397 na faixa de 65 anos e acima com DCV grave em 2004 (
A estimativa dos custos do setor público com DCV grave no Brasil em 2004 consta na
A estimativa de gastos pelo setores de medicina suplementar e desembolso direto com hospitalizações e atendimento ambulatorial para casos de DCV grave utilizando o mesmo custo do sistema público por caso (estratégia 1) foi de R$ 8.306.130.894,65. A estratégia escolhida baseada no orçamento geral (estratégia 2) teve como resultado gastos de R$ 11.229.124.083,59 (
Em março de 2006, 300.757 aposentadorias por incapacidade atribuídas a causas subjacentes às DCV foram pagas pelo INSS (comunicado pessoal). Este número corresponde a 20% dos casos severos de DCV estimados para a população entre 35 e 64 anos de idade. Aos valores de 2004, o custo anual médio seria de R$ 4.974,00. Considerando-se 3,7 anos como um período médio de aposentadoria, um custo direto de pelo menos R$ 5.535.071.676,60 seria atribuído ao montante atual de aposentadorias por incapacidade decorrentes de DCV dos trabalhadores formais inscritos no INSS, com pagamentos anuais médios de R$ 1.495.965.318,00 pelos valores de 2004 (B. no
Além das aposentadorias, foram pagos 1.726.000 benefícios por incapacidade temporária (com duração média de um ano) em 2004, sendo que 8,4% foram atribuídos a DCV, correspondendo a 144.984 benefícios - representando 10% a mais nos casos estimados de DCV grave na população entre 35 e 64 anos. Aos valores de 2004, cada benefício custaria R$ 7.176,00 por ano, e o custo anual total com benefícios por incapacidade temporária totalizaria R$ 1.040.405.184,00 (C. no
Além dos benefícios do seguro social, os empregadores têm a responsabilidade de pagar os primeiros 15 dias da licença-saúde temporária com base no salário vigente do trabalhador. Com base na média nacional de salários, o custo estimado seria, assim, de R$ 40.015.584,00 por ano (D. no
De acordo com o estudo de Carga de Doenças no Brasil, as doenças isquêmicas do coração foram responsáveis por 1.679.821 YLL (
Considerando-se um salário mensal médio de R$ 380,0016 e o total de 4.989.406 DALYs, descontando-se a taxa de desemprego de 11,40%16 e uma estimativa da população com deficiência física ou mental de 15,6%16, a perda total anual de renda em decorrência de doenças cardiovasculares seria de R$ 17.013.350.772,00 (E. no
De acordo com nossas estimativas, no ano de 2004, os casos de DCV grave, representaram uma despesa de R$ 11.2 bilhões para o sistema de saúde e de R$ 2.57 bilhões para o seguro social. Isto representa aproximadamente 0,64% e 0,16%, respectivamente, do Produto Interno Bruto (de 1.766 bilhões). Além disso, uma perda potencial adicional de 0,97% do PIB foi atribuída à perda de renda (
Dois aspectos foram fundamentais na obtenção dos dados para chegar à estimativa do impacto econômico das DCV no Brasil: a inexistência de um registro nacional confiável dos casos de doenças cardiovasculares; e a escassez de dados de medicina suplementar e demais financiadores. Assim sendo, optamos por desenvolver estratégias seqüenciais para elaborar as estimativas, optando por um viés conservador.
Além disso, exceto pela população como um todo (a população-alvo para as estratégias de promoção da saúde) e por aqueles que chegaram a óbito em decorrência de DCV em um dado período de tempo, é difícil definir, dentro da história natural da DCV, o número de indivíduos que apresentam gravidade intermediária em qualquer período de tempo. Desta forma, a definição destes subgrupos deveria ser simples e racional para permitir a reprodução dos cálculos no tempo e no espaço e nas estimativas de suas necessidades e custos.
A estratégia de selecionar os casos de DCV grave como ponto de partida para esta análise baseou-se na premissa de que os casos graves seriam os mais onerosos para o sistema de saúde. De acordo com as expectativas, a estratégia produziu uma curva consistente de aumento exponencial da prevalência de casos graves com a idade. Considerando toda a população acima de 35 anos, a estimativa da prevalência de DCV grave foi baixa (apenas 5%). Como se pode ver na
A estratégia de considerar uma única internação por paciente foi o único ponto onde fomos menos conservadores na estimativa da gravidade. Ao transformar o próprio número de internações em população de referência para a mortalidade hospitalar resultou no menor índice possível de letalidade hospitalar. Como conseqüência desta menor letalidade hospitalar, a extrapolação do número total de casos de DCV grave (na população que não se hospitalizou) foi proporcionalmente maior
Os critérios adotados para a seleção das fontes de dados e os cálculos foram sempre conservadores, colocando as estimativas econômicas mais próximas dos menores custos possíveis. No entanto, descobriu-se que as estimativas de custos hospitalares baseados apenas no reembolso pelo SUS eram baixas e não refletiam a realidade. Observou-se que outras fontes variáveis e não-mensuráveis complementam os custos de hospitalização além dos reembolsos pelo SUS (
As estimativas para os custos diretos com tratamento ambulatorial basearam-se no preço de compra para medicamentos e gastos pessoais, para testes laboratoriais e consultas clínicas, no valor de reembolso do SUS. Esses últimos foram subestimados, como era de se esperar. Por outro lado, os custos com medicação podem estar superestimados, caso os preços de compra pelo SUS sejam menores devido ao imenso volume de medicamentos comprados.
Para os dados de medicina suplementar e desembolso direto dos usuários, dispomos somente das informações referentes a orçamentos anuais, cobertura relativa de hospitalizações e atendimento ambulatorial por todas as causas (
Aproximadamente 300.757 aposentadorias por incapacidade e 144.984 benefícios temporários por incapacidade decorrentes de DCV, representam 30% do número estimado de casos de DCV grave na faixa etária entre 35 e 64 anos de idade. As estimativas parecem adequadas considerando-se a baixa cobertura por parte do INSS para a nossa população empregada (40%) e o efeito trabalhador-saudável, que tende a eliminar os doentes da força de trabalho. A divulgação completa das causas médicas subjacentes aos benefícios do seguro social por incapacidade temporária ou definitiva seria de grande valia para se estimar a carga das diferentes doenças.
Os casos menos graves não foram incluídos nos cálculos. Esses números puderam ser estimados de maneira aproximada, como um esboço preliminar para completar o cenário epidemiológico (
Mesmo adotando estratégias conservadoras para estimar custos - que incluem concentrar esta análise apenas nos casos graves - encontramos que as DCV têm um impacto relevante na economia brasileira (
A tradução dos dados epidemiológicos em informações econômicas é um exercício interessante, pois contribui para fazer uma verificação cruzada da validade dos dados nas duas áreas. Através das estimativas apresentadas, os autores esperam ter fornecido subsídios para que se tomem decisões políticas não apenas visando a prevenção da doença cardiovascular pelo setor de saúde, mas pela sociedade como um todo.
Os autores declaram não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por IC-HEALTH (Índia).
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Aloyzio Cechella Achutti Av. Bastian, 212, Menino Deus 90.130-020, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/04/07; revisado recebido em 18/06/07; aceito em 04/03/08.
Comunicaçao Pessoal- Dra Dóris Leite (INSS-Porto Alegre)
BACKGROUND: The scarce amount of data available in Brazil on the economic burden of cardiovascular diseases (CVD) does not justify the growing concern in regard to the economic burden involved. OBJECTIVE: The present study aims at estimating the costs of severe CVD cases in Brazil. METHODS: Cases of severe CVD were estimated based on hospitalized cases lethality and total CVD mortality rates. National data bases and sample studies were used to estimate costs of hospitalization, outpatient care, and social security benefits. Loss of income was estimated from the Burden of Disease in Brazil data. RESULTS: Approximately two million cases of severe CVD were reported in 2004 in Brazil. That accounts for 5.2% of the population over 35 years of age. The resulting annual cost was at least R$ 30.8 billion (36.4% for health care, 8.4% for social security and employers' reimbursements, and 55.2% due to loss in productivity). That corresponded to R$ 500.00 per capita (considering 35 year-old and older population) and R$ 9,400.00 per patient. Direct costs with health care from severe CVD cases accounted for 8% of total national expenditure on health and 0.52% of 2004 GNP (R$ 1,767 billion = US$ 602 billion). That corresponded to an yearly average direct cost of R$182.00 per capita (R$ 87.00 from public resources) and of R$ 3,514.00 per case. CONCLUSION: Total annual costs per severe CVD case were estimated to be significant. Costs per capita and total costs corresponding to this sub-group of CVD patients are expected to escalate as the population ages and the prevalence of severe cases increases.
IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Medical School, Graduate studies in epidemiology - Brazil
IIMoinhos de Vento Hospital, Cardiology Division, Porto Alegre, RS - Brazil
IIIEvangelical Medical School, Curitiba, PR - Brazil
Mailing Address
In recent years, several authors and institutions involved in health promotion and disease prevention have recommended less developed nations to be more prepared to deal with chronic diseases, which are expected to significantly increase their burden on our populations in the next decades1-6. Those public health alerts were more emphatic following a publication launched in 2003 by Leeder and cols: "A race against time"7. According to the authors, an analysis of the demographic transition taking place in less developed countries would identify a two-decade window opportunity to take action to prevent catastrophic cardiovascular disease (CVD) levels in twenty to forty years' time, as well as resulting economic consequences.
The present study was conducted to estimate the economic burden of cardiovascular diseases based on Brazilian data. With the purpose of obtaining a (conservative) preliminary estimate of cardiovascular disease economic burden in the country, a group of severe CVD cases was designed. A stepwise approach was developed to estimate socioeconomic impact.
The choice to circumscribe the preliminary estimate to the group of severe CVD cases group exclusively was based on the following considerations:
Source of data included public available data bases on mortality (SIM)8, hospital morbidity (SIH-SUS)8 and social security (DATAPREV)9. Information was additionally gathered from privately conducted Brazilian studies to
Unless stated otherwise, data refer to individuals who were 35 years old and older in 2004, according to IBGE demographic distribution16, stratified by gender and 5 year age intervals. The cardiovascular disease category encompasses ICD10 codes I01-I99, also classified as Chapter IX or Diseases of the Circulatory System in the databases referred.
Sample size for the cases of severe cardiovascular disease was based on the following strategy: severe cases were defined as those admitted to hospital care during reference year (assuming re-hospitalization=0), plus a hypothetical out-of-hospital diseased population with CVD lethality rate equal to inpatient cases. The total number of individuals would have to generate the same number of deaths as CVD inpatients every year estimated as the quotient between the total number of CVD deaths and the hospital lethality. Through this approach, a number of severe CVD cases for each successive 5-year interval from ages 35 to 80 and older was obtained and added up, resulting in the estimated number of severe CVD cases in Brazil, in 2004.
The number of hospital admissions obtained from the Hospital Information System (SIH-SUS) corresponds to that covered by the public health care system (SUS) only. Data referring to private system are not available. SUS is said to support 72.3% of hospital admissions from all causes (
Outpatient care was estimated for the whole population of severe CVD cases, for the whole year, irrespective of hospital admission.
The underlying medical causes corresponding to the disability benefits issued by the INSS are not made available by the institution. To estimate the number of CVD-related disability retirements paid for in 2004 we used the proportion CVD/total disability retirements paid in March 2006*. To estimate the number of CVD-related temporary disability benefits paid in 2004 we used the proportion (8.4%)14 and the average duration (one year)15 of the CVD-related benefits documented in the city of Porto Alegre in 1998.
According to the Brazilian legislation, disability benefits usually follow 15 days of employers' supported sick leaves. We thus estimated the number of employers' supported sick days as the total number of disability benefits initiated in 2004 multiplied by 15 days. We found no way of estimating the number of employers' supported sick days corresponding to sick leaves when not followed by a social security disability benefit.
To estimate costs, data preference was ranked, based on quality, as follows: original data focused on health economics; national registry data; national estimates from incomplete registries; and general estimates and extrapolations.
Costs were calculated in Brazilian currency (Reais-R$) for 2004 (Exchange Rate; 2004: Brazilian Reais (BR R$) per US$ = 2.93; BR R$ per International Dollar (PPP$) = 1.18).
SUS reimbursement values were obtained for each CVD category (IHD, Stroke, Heart Failure and other CVD) and added up, by sex and 5-year age-strata, to represent the cost attributable to all CVD hospitalizations among the population 35 and over for both sexes. Computed separately by the system were payments for specific procedures, like cardiac surgeries and other invasive procedures, not linked to individual medical records. Those values were then directly added to the initial age and sex weighted estimate based on reimbursement values.
A preliminary evaluation of the hospital costs obtained through this approach suggested greatly underestimated values. Informal inquiries made to public health officers and hospital administrators revealed other financial sources to the hospitals budget (significant but difficult to quantify) used to supplement SUS reimbursements to hospitalization costs (see
To improve the estimates, we compared, for heart failure hospitalizations, the average value of SUS reimbursement extracted from the SIH-SUS with an estimate obtained through a detailed registry of all costs associated with the hospital care of heart failure patients hospitalized through the public health system11. In this sample, the annual average length of hospitalization per patient was 19.3 days, corresponding to an annual average cost of R$ 4,033.2, or an average daily hospital cost of R$ 205.75. On the average, heart failure SUS reimbursements corresponded to R$ 660.00 for 5.9 days of hospitalization. If these 5.9 days were remunerated according to the estimated sample values, their cost would amount to R$ 1,213.00, or 1.8 times the value of the SUS reimbursement. Based on this comparison, we introduced a multiplicative correction factor of 1.8 to our initial estimate of SUS reimbursement from CVD hospitalizations and considered the costs of specific procedures contemplated within this new estimated value.
Estimates of the average direct out-of-hospital cost by case were based in two economic health studies, one on heart failure - R$ 1,935.3012 and the other on ischemic heart disease - R$ 1,488.0011. Both studies used purchase costs for medications and personal expenditures, and public health reimbursement costs for laboratory tests and clinic visits. To estimate the annual out-of-hospital cost by case of severe cardiovascular disease attending the public system we used an interpolation between those values (R$ 1,711.65). To estimate total outpatient costs supported by the public system, we multiplied the average cost by the SUS coverage of outpatients care: 60.5% (
The total cost estimate for the public sector was given by the sum of the two previous estimates: hospitalization and outpatient care costs from SUS patients.
There is no public-access information on hospitalizations and outpatient costs relative to the fractions of insured and private practice patients. To estimate the total CVD-related expenses in these sectors we used two alternative strategies.
The first strategy (equal cost/case in all sectors), assumedly conservative, considered per case hospitalization and outpatient care costs relative to severe CVD cases to be equal in the three sectors, and based the total cost estimate on a extrapolation of the public sector cost - corresponding to 72.3% of the hospitalizations and 60.5% of the outpatient care (
The second strategy (equal CVD relative budget in all sectors) took into account each sector's total annual health care budget (
The estimated number of CVD-related disability retirements, and the number and average duration of CVD-related temporary disability benefits (person-years) explained above were multiplied by the corresponding average annual values paid to workers in disability leave or retirement (all causes) in 20049.
Half of the monthly value of the temporary disability benefit was used as estimate of direct employer disbursement associated with employee sick leave which has resulted in social security disability benefit (corresponding to the first 15 days of disability). Sick leaves lesser than 15 days were not considered.
Since data to calculate indirect costs are less consistent, a more general strategy was employed. We used the total years of life lost (YLL) and years lost to disability (YLD) related to cardiovascular disease, according to data from the study Burden of Disease in Brazil17. The estimated losses were multiplied by the median national monthly wage16 and adjusted to account for the national unemployment rate in 2004 and the proportion of individuals with physical/mental handicap in the 2001 census data16.
In 2003, CVD responded for 27.4% of all deaths in the group aged 35-64 (26% in men and 30% in women) and 35.9% in the group 65 years and older (31% in men and 35% in women). Deaths occurring during hospitalization represented, respectively, 50.0% and 56.9% of all registered CVD deaths in men and women between the ages of 35 and 64, and 43% of CVD deaths in both sexes ages 65 and over. Using our strategy, we estimated a total of 1,508,125 individuals between the ages of 35-64 and 1,717,397 with ages 65 and over with severe CVD in 2004 (
Steps for estimating health care expenditure with severe CVD cases in Brazil in 2004 are presented for the Public Sector (
Estimated expenditure by privately insured and out-of-pocket sectors in hospitalization and outpatient care for severe CVD cases using number of cases share strategy was R$ 8,306,130,894.65 (Strategy 1). The chosen strategy based on total expenditure share resulted in an expenditure of R$ 11,229,124,083.59 (Strategy 2) (
In March 2006, 300,757 disability retirements attributed to underlying CVD causes were being paid for by the National Institute of Social Security (INSS) (personal communication). This number corresponds to 20% of the severe CVD cases estimated for the population aged 35-64. At values of 2004, their average annual cost would be R$ 4,974.00. Considering an average retirement period of 3.7 years, a direct cost of at least R$ 5,535,071,676.60 would be attributed to the current stock of CVD disability retirements of formal workers affiliated to the INSS, with average annual payments of R$ 1,495,965,318.00 at 2004 values (B. in
In addition to retirements, 1,726,000 temporary disability benefits (with an average duration of one year) were paid in 2004, 8.4% of them being attributed to CVD, corresponding to 144,984 benefits- representing an additional 10% of the estimated severe CVD cases among those aged 35-64. At 2004 values, each benefit would be expected to cost R$ 7,176.00 per year, and the total annual cost of CVD temporary disability benefits would amount to R$ 1,040,405,184.00 (C. in
Additionally to the social security benefits, employers are responsible for the payment of the first 15 days of temporary sick leave at worker's usual wages. Using national average wages, this resulted in an estimated cost of R$ 40,015,584.00 per year (D. in
According to the 1998 Brazilian Burden of Disease Study, ischemic heart disease was responsible for 1,679,821 YLL (years of life lost) and stroke for 1,475,019 YLL, the two major causes of YLL in Brazil, representing 17.4% of all YLL. Total cardiovascular disease corresponded to 4,465,827 YLL and an additional 523,579 YLD (years lost to disease) resulting in 4,989,406 DALYs (disease adjusted life-years) lost18. Considering a median monthly wage of R$ 380.0016 and 4,989,406 DALYs, discounting for an unemployment rate of 11.40%16 and for an estimate of physically or mentally handicapped population of 15.6%16, the total yearly loss of income due to cardiovascular disease would represent R$ 17,013,350,772.00 (E. in
According to our estimates, it was possible to attribute a health expenditure of R$ 11.2 billion and social security costs of R$ 2.57 billion to severe CVD in 2004, representing roughly 0.64% and 0.16%, respectively, of the Gross National Product (of R$ 1,766 billion). Moreover, an additional potential loss of 0.97% of the GNP was attributed to lost income (
Considering these numbers, severe cardiovascular diseases represented a potential impact of R$ 30.8 billion, corresponding to 1.74% of the GNP in that year. This amount corresponded to R$ 500.00 per capita (considering the 35-year-old and older population) and R$ 9,640.00 per patient. Direct costs with health care of severe CVD cases represented 8% of the total national expenditure on health and 0.52% of the 2004 GNP (R$ 1,767 billion = US$ 602 billion). This corresponded to an average annual direct cost of R$182.00 per capita (R$ 87.00 from public resources) and of R$ 3,514.00 per case.
Two aspects were critical in obtaining data to reach a final economic burden estimate of CVD in Brazil: lack of a reliable nationwide registry of cardiovascular disease cases, and paucity of available data from health insurance and out-of-pocket segments. Thus we developed stepwise strategies to develop reliable but probably conservative global estimates. Additionally, except for the population as a whole (target of health promotion strategies) and those who died from CVD within a specified period of time, it is difficult to establish the number of individuals presenting intermediate "levels" of the "natural history" of CVD diseases at any given moment. To estimate CVD-related costs, not only the choice of this sub-group of cases needs to make sense but also its estimate needs to be easily reproducible for comparisons across time and space.
The strategy of selecting severe CVD cases to initiate this analysis was based on the assumption that severe cases would be expected to have great impact on health care costs. The strategy produced a curve of prevalence rates by age which was very consistent with an expected exponential rise of severe cases occurrence. Total prevalence estimate for the population over 35 years of age was low (only 5%). As it can be seen in
The criteria adopted for selecting data sources and making assumptions were always conservative, placing economic estimates closer to the lowest possible costs. However, we found that estimates of hospitalization costs based on SUS reimbursements only were unrealistically low. Other variable and non-measurable funding sources were found to support hospitalization costs in addition to SUS reimbursements (
Estimates of outpatients' treatment direct costs were based on purchase costs for medications and personal expenditures, and public health system reimbursements for laboratory tests and clinic visits. Public reimbursements are expectedly underestimated, but medication costs may be overestimated if purchase prices are negotiated, considering the huge amounts of medications bought by SUS.
From the privately insured and out-of-pocket segments only information on annual budgets and relative coverage of hospitalizations and out-of-patient care for all causes (
Approximately 300,757 disability retirements and 144,984 temporary disability benefits were due to CVD. Those numbers account for 30% of our estimated number of severe CVD cases in the 35-64-year-old range. The estimates seem adequate, considering the low coverage of our employed population by the National Social Security System (40%) and the healthy worker effect, which tends to expel the sick from the work force. Full disclosure of subjacent medical causes to social security temporary and definitive disability benefits would be a great contribution to estimate the burdens of different diseases.
The less severe cases were not included in the calculation. Their numbers could be roughly estimated aiming at building a preliminary draft to complete the epidemiologic scenario (
Even choosing conservative strategies to estimate costs - which included focusing this analysis on severe cases only - we found that CVD does have significant impact in Brazilian economy (
The translation of the epidemiologic data into economic information is an interesting exercise. It helps us to cross-check validity data across both fields. We showed that total annual costs per severe CVD case are significant, even at still low rates of severe disease (5% of those older than 35 years of age) given the age-structure of our population. Costs per capita and total costs corresponding to this sub-group of CVD patients are expected to escalate as the population ages and the prevalence of severe cases increases. Through the estimates presented, the authors do expect to have provided more intelligible arguments for political decisions encompassing CVD prevention not only by the health sector but by the society as a whole.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by IC-HEALTH (India).
This study is not associated with any graduation program.