A persistência do canal arterial (PCA) é uma anomalia relativamente freqüente e de simples correção. A correção envolve a ligadura do ducto com ou sem a sua secção. A anomalia em adultos pode provocar hipertensão pulmonar persistente e disfunção ventricular. A correção em adultos é controversa e de maior risco. Um caso de correção endovascular com acesso intra-abdominal da PCA em adulto é descrito.
Tratamento endovascular da persistência do canal arterial em adulto
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A persistência do canal arterial (PCA) é uma anomalia relativamente freqüente e de simples correção. A correção envolve a ligadura do ducto com ou sem a sua secção. A anomalia em adultos pode provocar hipertensão pulmonar persistente e disfunção ventricular. A correção em adultos é controversa e de maior risco. Um caso de correção endovascular com acesso intra-abdominal da PCA em adulto é descrito.
A persistência do canal arterial é uma anomalia congênita relativamente freqüente e de simples correção quando efetuada precocemente. A correção tradicional envolve a ligadura do ducto com ou sem a sua secção. A persistência da anomalia em adultos pode provocar hipertensão pulmonar persistente e disfunção ventricular. A correção nessa faixa etária é controversa. Crescentes relatos demonstram a possibilidade de correção endovascular1,2.
Um caso de correção endovascular com acesso intra-abdominal da persistência do canal arterial em adulto é descrito.
Paciente de 42 anos, sexo feminino, foi admitida no ambulatório de aorta de nossa instituição com queixa de dispnéia progressiva e ortopnéia. O exame físico revelou a presença de um sopro contínuo em maquinaria, ao longo da borda esternal esquerda. Encaminhada ao ecocardiograma bidimensional, constataram-se presença da persistência do canal arterial e aumento do diâmetro arterial pulmonar.
As funções ventriculares estavam preservadas. A tomografia computadorizada confirmou os achados ecocardiográficos e a presença de calcificação ao redor do canal arterial. Por ter apresentado reação alérgica ao contraste iodado, a investigação prosseguiu com a utilização de ressonância nuclear magnética, evidenciando canal arterial pérvio com 5 mm de diâmetro, artéria pulmonar com 32 mm de diâmetro e sinais sugestivos de hipertensão pulmonar (
O ultra-som com Doppler das artérias femorais revelou diâmetro arterial pequeno e incompatível com a introdução de endoprótese auto-expansível por via femoral.
Dessa forma, optou-se por um acesso transabdominal. Após a obtenção de termo de consentimento informado, a paciente foi submetida à anestesia geral, intubação orotraqueal e monitorização invasiva habitual. Uma incisão oblíqua sobre a fossa ilíaca esquerda com 7 cm de extensão permitiu o acesso à bifurcação das artérias ilíacas. A paciente foi heparinizada e confeccionou-se uma sutura em bolsa, na bifurcação das artérias ilíacas. Um cateter-guia foi posicionado por punção através da artéria axilar esquerda para identificação radioscópica da artéria subclávia esquerda. A seguir, com auxílio radioscópico, um fio-guia foi posicionado na aorta descendente, sobre o qual foi locado um cateter de
A evolução pós-operatória cursou sem intercorrências. O ecocardiograma de controle revelou a oclusão do canal arterial com ausência de fluxo e sem vazamentos através da endoprótese. A paciente recebeu alta no terceiro dia de pós-operatório.
O seguimento ambulatorial revelou a melhora expressiva da sintomatologia e a ausência de sopro, bem como a não utilização de nenhuma medicação. Após um ano, o controle pós-operatório realizado por meio de radiografia e ecocardiograma revelou boa coaptação da endoprótese, ausência de fluxo no canal arterial e regressão dos sinais de hipertensão pulmonar (
O achado da persistência do canal arterial em adultos permanece como uma controvérsia terapêutica. A intervenção cirúrgica convencional nessa faixa etária envolve significativo risco operatório, muitas vezes necessitando do auxílio de circulação extracorpórea e de interposição de enxertos sintéticos3.
A mortalidade dessa doença quando não tratada pode chegar a 20% aos 30 anos, aumentando 4% ao ano4.
Indivíduos não tratados podem evoluir com hipertensão arterial pulmonar, risco de dissecção de artéria pulmonar, endocardite, síndrome de Eisenmenger, disfunção ventricular e morte súbita4.
Em razão das complicações e do risco cirúrgico aumentado, o tratamento endovascular tem surgido como alternativa terapêutica, por meio da exclusão do orifício aórtico do canal arterial1,2,5,6.
A abordagem mais comum é a colocação de molas na tentativa de embolização ou o uso de dispositivos de
Neste relato de caso, fica demonstrada a possibilidade de intervenção endovascular, inclusive na presença de calibres reduzidos da artéria femoral. O procedimento demonstrou ser seguro e simples.
As limitações do método incluem a possibilidade de oclusão da artéria subclávia esquerda, mesmo com o uso de endopróteses não-revestidas no seu terço inicial, a necessidade de intervenção transabdominal em pacientes com diâmetros reduzidos de artéria femoral ou doença aterosclerótica avançada.
O tratamento endovascular da persitência do canal arterial pode tornar-se a alternativa de primeira escolha em pacientes adultos, principalmente com o desenvolvimento de dispositivos de perfil mais favorável e navegabilidade aórtica aumentada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Diego Felipe Gaia Rua Napoleão de Barros, 715 - 3º andar Cir. Cardíaca - Vila Clementino 04038-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/09/07; revisado recebido em 08/11/07; aceito em 04/12/07
The patent ductus arteriosus (PDA) is a common type of congenital heart defect and its correction is simple when performed early in life. Surgery is performed using stitches or clips. In adults, the anomaly can lead to pulmonary hypertension and ventricular dysfunction. Surgery in adults is controversial and high-risk. This report describes an alternative endovascular approach in an adult patient.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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The patent ductus arteriosus (PDA) is a common type of congenital heart defect and its correction is simple when performed early in life. Surgery is performed using stitches or clips. In adults, the anomaly can lead to pulmonary hypertension and ventricular dysfunction. Surgery in adults is controversial and high-risk. This report describes an alternative endovascular approach in an adult patient.
The patent ductus arteriosus (PDA) is a relatively frequent congenital defect and its correction is simple when performed early in life. The traditional correction involves the ligation of the ductus with or without its sectioning. The presence of the anomaly in adults can lead to persistent pulmonary hypertension and ventricular dysfunction. The corrective surgery in adults is controversial. Recent reports have increasingly demonstrated the possibility of endovascular correction1,2.
This report describes a PDA case in an adult patient that underwent endovascular correction using an intra-abdominal access.
A 42-year-old female, was admitted at the Aorta Outpatient Clinic of our Institution complaining of progressive dyspnea and orthopnea. The physical examination disclosed the presence of a persistent machinery murmur along the left sternal border. The patient was then submitted to a two-dimensional echocardiogram, which demonstrated the presence of the patent ductus arteriosus and increased pulmonary artery diameter.
Ventricular functions were normal. The computed tomography (CT) confirmed the echocardiographic findings and the presence of calcification around the ductus arteriosus. As the patients presented an allergic reaction to the iodine contrast, the investigation was carried on with the use of nuclear magnetic resonance, which demonstrated a 5 mm diameter patent ductus arteriosus, 32 mm diameter pulmonary artery and signs that were suggestive of pulmonary hypertension (
The Doppler ultrasound of the femoral arteries showed small arterial diameter that was incompatible with the introduction of self-expandable endoprosthesis through femoral access. Therefore, the transabdominal access was chosen. After obtaining the patient's informed consent, the patient was submitted to general anesthesia, orotracheal intubation and routine invasive monitoring. A 7-cm oblique incision was carried out over the left iliac fossa, which allowed access to iliac arteries bifurcation. The patient was heparinized and a string-purse suture was performed at the bifurcation of the iliac arteries. A guiding catheter was positioned using Seldinger technique through the left axillary artery for the radioscopic identification of the left subclavian artery. Subsequently, under radioscopic guidance, a guide wire was positioned in the descending aorta, over which was located a pigtail catheter. An extra-stiff guiding wire was positioned through the pigtail catheter, which was later removed. A 34 mm x 90 mm self-expandable endoprosthesis with an uncovered proximal segment (free-flow) was advanced and deployer over the extra-stiff wire, with occlusion of the ductus arteriosus, but without left subclavian artery occlusion.
The postoperative evolution was uneventful. The control echocardiogram disclosed the occlusion of the ductus arteriosus with absence of flow and no endoprosthesis leaks. The patient was discharged on day 3 of the postoperative period.
The ambulatory follow-up showed significant symptom improvement and absence of murmur, as well as no need for medication. The postoperative radiographic and echocardiographic control one year after the surgery showed good coaptation of the endoprosthesis, absence of flow in the ductus arteriosus and regression of pulmonary hypertension signs (
The finding of patent ductus arteriosus in adults remains a therapeutic controversy. The conventional surgical intervention in this age range involves significant operative risk and many times requires the help of extracorporeal circulation and the interposition of synthetic grafts3.
The mortality rates of this disease, when untreated, can reach 20% at 30 years of age, increasing 4% per year4.
Untreated individuals can present pulmonary artery hypertension, risk of dissection of the pulmonary artery, endocarditis, Eisenmenger's syndrome, ventricular dysfunction and sudden death4.
Considering the complications and increased surgical risk, the endovascular treatment has arisen as a therapeutic option, through the elimination of the aortic orifice of the ductus arteriosus1,2,5,6.
The most common approach is the placement of coils in an embolization attempt or the use of Amplatzer devices. However, these present several limitations, such as the presence of residual shunts, embolization of coils into the pulmonary tree or peripheral arterial system, presence of large-diameter ductus arteriosus and ductus rupture2.
This case report demonstrates the possibility of performing and endovascular intervention, even in the presence of small-caliber femoral arteries. The procedure showed to be safe and simple.
The limitations of the method include: possibility of left subclavian artery occlusion, even with the use of uncoated endoprosthesis, transabdominal approach in patients with small-caliber femoral arteries or those with advanced atherosclerotic disease.
The endovascular treatment of the patent ductus arteriosus can become the first-choice alternative for adult patients, mainly when one considers the development of devices with a more favorable profile and increased aortic maneuverability.