Cardioversor-desfibrilador na prevenção primária de morte súbita: para todos ou para poucos?
Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Hospital São Francisco-ISCMPA, Porto Alegre, RS - Brasil
Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) têm sido usados há mais de duas décadas para prevenção de morte súbita. Inicialmente recomendados para a prevenção secundária, atualmente têm na prevenção primária a sua indicação mais comum. Registro norte-americano recente mostrou que dos 108.341 implantes realizados em 2006, 85.823 (79,2%) foram para prevenção primária e somente 22.518 (20,8%) para secundária1. Vários ensaios clínicos têm procurado definir quais são os pacientes que merecem essa forma de tratamento. O mais recente e maior destes é o
Como esses ensaios clínicos foram realizados basicamente em países desenvolvidos, em uma realidade diferente da brasileira, a aplicabilidade desses dados é freqüentemente questionada. No presente artigo3, buscou-se validar os resultados para a população brasileira ao se compararem os pacientes do SCD-Heft àqueles que apresentassem critérios de inclusão do SCD-Heft e estivessem de um ambulatório de insuficiência cardíaca de um hospital do nosso meio. A comparação entre os grupos mostrou pequenas diferenças: o percentual de pacientes isquêmicos é ligeiramente maior (63% vs. 53%, p = 0,05) e o uso de digoxina é menor nos pacientes do presente estudo (35% vs. 70%; p < 0,001). Em relação à digoxina, não se espera alteração em mortalidade com seu uso, o que torna este possível fator de confusão menor importante. O percentual ligeiramente superior de isquêmicos poderia ter significado em termos de mortalidade, já que estes costumam apresentar taxas maiores que os não-isquêmicos, mas isso não foi observado. Os dados mais importantes do ponto de vista de alteração de mortalidade, como a fração de ejeção e o uso de betabloqueadores e inibidores da ECA, são similares entre os dois trabalhos. No SCD-Heft, o benefício observado do implante de CDI ocorreu exclusivamente em pacientes com classe funcional II da NYHA, que representavam 70% do total. Esse percentual foi de 67% no presente estudo, reafirmando a similaridade entre as populações. A conclusão a que se chega é que pacientes acompanhados em ambulatório de ICC em nosso meio são similares aos randomizados no SCD-Heft, indicando que os resultados deste ensaio clínico podem ser aplicados em nosso meio.
No entanto, outro ponto muito discutido em relação ao implante de CDI em nosso meio é o custo-efetividade. Os autores do presente trabalho sugerem que essa terapêutica não é usada mais regularmente em razão do impacto econômico que geraria em nosso sistema de saúde. Essa discussão não é recente e ocorre também em países desenvolvidos4-6. Vários ensaios clínicos têm medido e comparado os custos do implante do CDI com outras formas de tratamento. A diferença de custos para o implante varia de U$ 19.000, no SCD-Heft7, a U$ 39.200, no MADIT II8. O custo da terapia deve ser julgado em conjunto com o benefício que ela apresenta. Do mesmo modo que o custo, o NNT, número necessário de pacientes tratados para evitar um desfecho, é bastante variado. No MADIT II, o NNT é de 11 para 3 anos, no SCD-Heft é de 14 para 5 anos; e é de 3 para 5 anos no MUSTT e de 4 para 2,4 anos no MADIT9-11. Outro dado a ser incorporado nesse cálculo é que o custo-efetividade deve ser ajustado à tolerância do paciente ao tratamento, ou seja, ajustado à qualidade de vida. E, novamente, os dados de aumento de custo-efetividade ajustados à qualidade de vida por ano (QALY) são muito diferentes entre os diversos estudos. Considerando-se uma eficácia média, os valores de QALY encontrados são, em dólares, 34.000, 34.900, 54.100 e 70.200, para os estudos MUSTT, MADIT, MADIT II e SCD-Heft, respectivamente12. Números tão diferentes geram posicionamentos diferentes. Enquanto vários autores sugerem que o implante de CDI é muito caro para ser sustentado pelo sistema de saúde público, outros não concordam com esse argumento. Camm e cols.13 consideram que o aumento do gasto para o sistema da saúde europeu seria pouco relevante, mesmo que os implantes aumentassem três vezes. Além disso, esses autores insistem que o custo anual dos CDI na Europa (0,49 bilhão de euros) é desprezível quando comparado a outras terapêuticas correntes, como a cirurgia de revascularização miocárdica (2,12 bilhões) ou angioplastia coronária (2,7 bilhões), ou com outros custos, como a ineficiência na administração hospitalar (64 bilhões). Talvez o dado mais consistente ao se analisarem os vários trabalhos seja o de que quanto maior a estratificação de risco, melhores são o NNT e o custo-efetividade. No entanto, o principal risco relacionado ao uso de métodos de estratificação mais específicos é a possibilidade de haver diminuição da sensibilidade, reduzindo assim o número de pessoas que poderiam se beneficiar.
Dados brasileiros que avaliam o custo-efetividade do implante de cardioversores-desfibriladores no setor público para prevenção primária estão sendo estudados, mas ainda não publicados
O presente trabalho traz uma contribuição importante ao mostrar que os dados de um grande ensaio clínico podem ser aplicados à nossa população. Os cardioversores-desfibriladores são úteis na redução de mortalidade. O grande desafio, em nosso país e em todo o mundo, é encontrar métodos mais precisos de estratificação, associados a CDI mais baratos e de durabilidade cada vez maior, para aumentar o número de beneficiados com um bom custo-efetividade.
Correspondência: Leandro Ioschpe Zimerman Avenida Iguassu, 176/402 - Petrópolis 90470-430 - Porto Alegre - RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/05/08; revisado em 21/05/08; aceito em 21/05/08.
Comunicação pessoal
Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Hospital São Francisco-ISCMPA, Porto Alegre, RS - Brazil
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The implantable cardioverter-defibrillators (ICD) have been used for more than two decades to prevent sudden death. Initially recommended for secondary prevention, currently their most common indication is the primary prevention.
A recent US report showed that, of the 108,341 implants carried in 2006, 85,823 (79.2%) were for primary prevention and only 22,518 (20.8%) were for secondary prevention1. Several clinical trials have sought to define which patients ought to have this form of treatment. The most recent and largest of these trials is the "Sudden Cardiac Death in Heart Failure" (SCD-Heft)2; which followed 2,521 patients with CHF Functional Class II-III and EF
Considering that these clinical trials were carried out basically in developed countries, in an environment that is different from the Brazilian one, the applicability of these data is frequently questioned. The present study3 sought to validate the results for the Brazilian population by comparing the patients from the SCD-Heft to those that met the inclusion criteria of the SCD-Heft and were from a Heart Failure Outpatient Clinic of a hospital in our country. The comparison between the groups showed small differences: the percentage of ischemic patients is slightly higher (63
The most important data from the point of view of alteration in mortality, such as ejection fraction and the use of beta-blockers and ACE inhibitors, are similar between the two studies. In the SCD-Heft, the benefit observed after the ICD implant occurred exclusively in patients with NYHA Functional Class II, which represented 70% of the total. This percentage was 67% in the present study, supporting the similarity between the populations. The conclusion that can be reached is that patients followed at the CHF outpatient clinic in our country are similar to the randomized ones in the SCD-Heft, indicating that the results of this clinical trial can be applied to our country.
However, another much discussed issue regarding the implant of the ICD in our country is the cost-effectiveness. The authors of the present study suggest that this therapy is not regularly used due to the economic impact that it would generate in our health system. This discussion is not a recent one and it is also present in developed countries4-6. Several clinical trials have assessed and compared the costs of using the ICD with other forms of treatment. The difference of costs for the implant varies from U$19,000, in the SCD-Heft7, up to U$39,200, in the MADIT II8. The therapy cost must be appraised together with its benefit. Similarly to the costs, the NNT, necessary number of treated patients to prevent an outcome, varies largely. In the MADIT II, the NNT is 11 for 3 years, in the SCD-Heft it is 14 for 5 years; on the other hand, it is 3 for 5 years in the MUSTT and 4 for 2.4 in the MADIT9-11. Another information to be added to this calculation is that the cost-effectiveness must be adjusted to the patient's tolerance to treatment, i.e., adjusted to the quality of life. And, once again, the cost-effectiveness increase data adjusted to the quality-adjusted life year (QALY) are very different among the several studies. Considering a mean efficacy, the QALY values obtained are, in dollars, 34,000, 34,900, 54,100 and 70,200, for the MUSTT, MADIT, MADIT II and SCD-Heft studies, respectively12. Such different numbers generate different opinions. Whereas several suggest that the ICD implant is too expensive to be supported by the public health system, others do not agree with such affirmation.
Camm et al13 consider that the cost increase would be of little relevance for the European Health System, even if the implants increased 3-fold. Additionally, they insist that the annual cost of ICD in Europe (0.49 billions of Euros) is insignificant when compared to other current therapies, such as the myocardial revascularization surgery (2.12 billions) or coronary angioplasty (2.7 billions), or with other costs, such as the lack of hospital administration efficiency (64 billions).
Perhaps, the most consistent information when analyzing the several studies is that the higher the risk stratification is, the better the NNT and the cost-effectiveness are.
However, the risk of using more specific stratification methods is the possibility of decreasing sensitivity, thus decreasing the number of people that could benefit.
Brazilian data evaluating the cost-effectiveness of ICD implants in the public health system for primary prevention are being studied, but are yet to be published . A study carried out in the Hospital de Clínicas of Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, showed a difference in cost-effectiveness of the ICD in relation to the conventional treatment, in Brazilian Reais, of 72,280/QALY. If the price of the implant and the ICD generator change underwent a decrease of 50%, this ratio would be 38,436/QALY. And if the selected patients were only the higher-risk ones, such as in the MADIT study, this ratio would be 59,738/QALY.
The present study brings a significant contribution by showing that the data from a large clinical trial can be applied to our population. The cardioverter-defibrillators are useful in reducing mortality. The great challenge, in our country and around the world, is to find more precise methods of stratification, associated to less expensive and more durable ICD devices, in order to increase the number of patients who can benefit from a good cost-effectiveness.