A deficiência de tiamina pode apresentar quatro formas clássicas de apresentação clínica: polineuropatia periférica, anorexia e fraqueza muscular (beribéri seco); insuficiência cardíaca de alto débito com sinais congestivos (beribéri úmido); beribéri associado ao choque (Shoshin beribéri) e encefalopatia de Wernicke. Neste relato, descrevemos quadro sugestivo de hipertensão pulmonar grave e cor pulmonale, com estase jugular, hepatite congestiva e edema generalizado, que apresentou reversão completa após administração de tiamina.
Deficiência de tiamina como causa de
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu, SP - Brasil
A deficiência de tiamina pode apresentar quatro formas clássicas de apresentação clínica: polineuropatia periférica, anorexia e fraqueza muscular (beribéri seco); insuficiência cardíaca de alto débito com sinais congestivos (beribéri úmido); beribéri associado ao choque (Shoshin beribéri) e encefalopatia de Wernicke. Neste relato, descrevemos quadro sugestivo de hipertensão pulmonar grave e cor pulmonale, com estase jugular, hepatite congestiva e edema generalizado, que apresentou reversão completa após administração de tiamina.
Paciente masculino, 42 anos, lavrador, chegou ao setor de emergência de nosso serviço com queixa de dor epigástrica em queimação, vômitos e fezes liquefeitas. Referia também dispnéia aos moderados esforços de longa data, mas com piora recente. Acompanhando o quadro, referia edema de membros inferiores, há 15 anos, com piora importante nos últimos dias, tornando-se generalizado, inclusive com edema em face. Antecedentes pessoais: ex-etilista e tabagista atual (30 anos-maço); febre reumática aos 18 anos, evoluindo com dupla lesão mitral leve e estenose aórtica leve. Adicionalmente, apresentou quadro de insuficiência cardíaca de alto débito por beribéri em 1999, com melhora após tiamina. Faz uso de diuréticos de alça há 15 anos, para tratamento do edema.
Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 90x60 mmHg, freqüência respiratória de 24 mpm, ritmo cardíaco regular com freqüência de 96 bpm. Apresentava-se ictérico, com edema compressível de membros inferiores e estase jugular 3+/4+. O exame cardíaco evidenciava
Os exames bioquímicos da entrada mostraram: creatinina = 2,6 mg/dL e uréia = 71 mg/dL; sódio = 136 mmol/L; fosfatase alcalina = 117 U/L; ALT = 1485 U/L, AST = 2550 U/L, bilirrubina conjugada = 0,1 mg/dL, bilirrubina não-conjugada = 2,0 mg/dL e bilirrubina total = 2,10 mg/dL. O hemograma não apresentava alterações. O eletrocardiograma evidenciava ritmo sinusal com 100 bpm, onda P apiculada e onda T invertida de V1 a V3. A gasometria arterial, em ar ambiente, evidenciou pH 7,29, PO2 69,5 mmHg, PCO2 24,8 mmHg, BIC 11,7 mmol/L e SatO2 90,3%. O exame radiológico de tórax mostrou aumento da silhueta cardíaca, com infiltrado retículo intersticial em bases. A ultra-sonografia abdominal mostrou congestão hepática, com dilatação da veia cava inferior e das veias supra-hepáticas. Sorologias para hepatite B e C negativas. O ecocardiograma mostrou dupla lesão mitral leve, com gradiente AE-VE médio de 10 mmHg e estenose aórtica leve. Adicionalmente, o exame evidenciou aumento importante das câmaras direitas, com insuficiência tricúspide moderada, retificação do septo interventricular por sobrecarga do ventrículo direito. A função sistólica do ventrículo esquerdo encontrava-se preservada. A pressão sistólica de artéria pulmonar foi estimada em 77 mmHg.
Pelos dados expostos, foram feitos os diagnósticos de
Após três dias da internação, o paciente apresentou choque cardiogênico, com queda do nível de consciência e pressão arterial de 80x40 mmHg, necessitando de dopamina. Considerando a não-identificação do agente etiológico para o choque e o antecedente de beribéri do paciente, optou-se pela administração de tiamina 300 mg ao dia. Após o tratamento, o paciente voltou aos valores normais de pressão, sendo retirada a medicação vasoativa após dois dias de tratamento. Com a manutenção do diurético e da tiamina, o paciente passou a apresentar melhora progressiva do quadro congestivo e normalização das enzimas hepáticas (ALT=102 U/L, AST=46 U/L), das bilirrubinas (bilirrubina conjugada = 0,1 mg/dL e bilirrubina não-conjugada = 0,8 mg/dL) e da função renal (creatinina = 0,8 mg/dL e uréia = 20 mg/dL).
Após a melhora hemodinâmica, para a investigação da hipertensão pulmonar, o paciente realizou espirometria com broncodilatador, que mostrou relação VEF1/CVF de 0,78 e VEF1 de 68%, sugestivo de restrição, sem resposta ao broncodilatador. A tomografia de tórax mostrou sinais sugestivos de hipertensão pulmonar e
A tiamina (vitamina B1) é uma vitamina solúvel, essencial no metabolismo dos carboidratos. As principais fontes de tiamina são cereais, grãos, carnes (especialmente de porco), vegetais e laticínios. As principais causas de beribéri são a baixa ingestão de tiamina, etilismo, uso de diuréticos de alça (por aumentar e excreção renal da tiamina), diálise e uso de nutrição parenteral. Alto consumo de carboidratos, situações de estresse, como febre e infecções, podem agravar o quadro1,2. A depleção total da tiamina corporal ocorre em aproximadamente três semanas sem suplementação3.
A deficiência de tiamina é classificada, hoje, como erro de metabolismo adquirido, resultando em disfunção do ciclo de Krebs, o que levaria a depleção de ATP4 e vasodilatação com aumento na liberação de adenosina3. No beribéri úmido, ocorre vasodilatação com aumento de
Outra alteração característica do beribéri úmido é o aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, com o conseqüente aumento do fluxo arterial pulmonar. Essas alterações poderiam resultar em hipertensão pulmonar. Outro mecanismo que poderia explicar a hipertensão pulmonar seria o aumento na resistência vascular pulmonar, provavelmente decorrente de vasoconstrição5. Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda não estão esclarecidos. Nosso paciente apresentou quadro exuberante de
Em relação ao diagnóstico, a atividade da transquetolase eritrocítica é o biomarcador da deficiência de tiamina. Entretanto, esse é um exame caro e não disponível na maioria dos serviços3. Por essa razão, o teste terapêutico torna-se a forma corriqueira de confirmar os casos suspeitos2.
O tratamento do beribéri consiste em suporte cardiovascular e reposição de tiamina7. A dose exata para o tratamento de um episódio de Shoshin beribéri não está determinada, mas doses de 100 a 300 mg diários, administradas por via endovenosa, têm sido suficientes para reversão do quadro. A manutenção com 100 mg diários tem sido recomendada3. Nosso paciente apresentou reversão do quadro de
Reportamos, portanto, o caso de paciente que apresentava quadro sugestivo de hipertensão pulmonar grave e manifestações importantes de insuficiência cardíaca direita, inclusive com hepatite congestiva, que reverteu completamente após administração da tiamina. Alguns aspectos importantes devem ser considerados em relação ao nosso caso. Durante a investigação, não houve outro fator que explicasse as manifestações clínicas e a evolução. O paciente apresentava história prévia de etilismo e uso de diurético de alça, o que justificaria a deficiência de tiamina. Outro aspecto é que o paciente já havia apresentado quadro prévio de beribéri, com insuficiência cardíaca de alto débito. Adicionalmente, houve resposta clínica imediata com a reposição de tiamina. Assim, apesar de não termos feito a dosagem da atividade da transquetolase eritrocítica, o beribéri tornou-se a hipótese mais provável para nosso paciente. Finalmente, nosso relato apresenta uma limitação que merece ser enfatizada. A presença de síndromes de alto débito limita o diagnóstico de hipertensão pulmonar por meio do ecocardiograma, pois as variáveis ecocardiográficas podem se modificar pela própria condição de alto débito. Por essa razão, o diagnóstico definitivo de hipertensão pulmonar não pode ser estabelecido sem a confirmação por estudo hemodinâmico invasivo.
Em conclusão, acreditamos que esse caso é de grande importância, pois a deficiência de tiamina pode ser considerada causa reversível de hipertensão pulmonar. Assim, beribéri deve ser incluído como diagnóstico diferencial em pacientes com
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Leonardo Antônio Mamede Zornoff Distrito de Rubião Jr, s/n 18618-000, Botucatu, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 05/12/07; revisado recebido em 15/01/08; aceito em 17/01/08.
Thiamine deficiency may present four classic clinical forms: peripheral polyneuropathy, anorexia and muscular weakness (dry beriberi); high output heart failure with signs of congestion (wet beriberi); beriberi associated with shock (Shoshin beriberi) and Wernicke's encephalopathy. In this report we describe a picture that is suggestive of severe pulmonary hypertension and cor pulmonale, with jugular stasis, congestive hepatitis and generalized edema that reversed completely after the administration of thiamine.
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu, SP - Brazil
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Thiamine deficiency may present four classic clinical forms: peripheral polyneuropathy, anorexia and muscular weakness (dry beriberi); high output heart failure with signs of congestion (wet beriberi); beriberi associated with shock (Shoshin beriberi) and Wernicke’s encephalopathy. In this report we describe a picture that is suggestive of severe pulmonary hypertension and cor pulmonale, with jugular stasis, congestive hepatitis and generalized edema that reversed completely after the administration of thiamine.
A male patient, 42, agricultural worker came to our emergency room complaining of burning epigastric pain, vomiting and watery stools. He also reported having had dyspnea at moderate effort for a long time, and which had recently worsened. He also referred having edema in both lower limbs for 15 years, which had worsened substantially in the last few days and had become generalized, including facial edema. Patient background: ex-alcoholic and smoker (one packet of cigarette – 30 years); rheumatic fever at 18, which caused double mild mitral lesion and mild aortic stenosis. Additionally, he presented a picture of high output heart failure due to beriberi in 1999, which improved after administration of thiamine. He had been using loop diuretics for 15 years to treat the edema.
On physical examination he presented blood pressure of 90x60 mmHg, respiratory rate of 24 breaths per minute, regular heart rate of 96 bpm. He presented icterus, with lower limb pitting edema and jugular stasis 3+/4+. The cardiac examination evidenced visible and palpable ictus in the fifth left intercostal space with two fingers of width, with midprecordial impulse The heart sounds were rhythmic, with a systolic murmur on the aortic and mitral areas 3+/6+. Pulmonary auscultation evidenced the presence of fine crepitation on the lower third of the chest, bilaterally. The liver was palpable at 4 cm below the right costal margin, with no pain.
Biochemical tests on admittance revealed: creatinin=2.6mg/dL and urea=71 mg/dL; sodium=136 mmol/L; alkaline phosphatase =117 U/L; ALT=1485 U/L, AST=2550 U/L, conjugated bilirrubin=0.1mg/dL, unconjugated bilirrubin=2.0mg/dL and total bilirrubin= 2.10mg/dL. The blood cell count did not present alterations. The electrocardiogram evidenced sinus rhythm with 100 bpm, peaked P wave and inverted T wave from V1 to V3. Arterial blood gas analysis, in ambient air, evidenced pH=7.29, PO2 of 69.5 mmHg, PCO2 of 24.8 mmHg, BIC 11.7mmol/L and SatO2 90.3%. The chest X-ray showed an increase in the heart shape, with reticular insterstitial infiltrate in the bases. Abdominal ultrasound showed liver congestion with dilatation of the inferior vena cava and of the supra-hepatic veins. Serologies for B and C hepatitis were negative. The echocardiogram showed two mild mitral lesions, with an average LA-LV gradient of 10 mmHg and mild aortic stenosis. Additionally, the test evidenced substantial enlargement of the right chambers with moderate tricuspid regurgitation, rectification of the interventricular septum due to overload in the right ventricle. The systolic function of the left ventricle was unchanged. The estimated pulmonary artery systolic pressure was 77 mmHg.
The data above allowed the diagnosis of decompensated
After three days in hospital, the patient presented cardiogenic shock, with a drop in the level of consciousness and blood pressure of 80x40 mmHg, thus requiring dopamine. Considering that the etiological agent of the shock had not been identified, and the patient had a history of beriberi, we decided to administer 300mg of thiamine per day. After the treatment, the patient’s pressure levels returned to normal, and the vasoactive medication was withdrawn after two days of treatment. With the maintenance of the diuretic medication and thiamine, the patient presented progressive improvement of the congestive picture and normalization of the hepatic enzymes (ALT=102 U/L, AST=46 U/L), bilirrubins (conjugated bilerrubin=0.1mg/dL and unconjugated bilerrubin=0.8mg/dL) and of renal function (creatinin=0.8 mg/dL and urea=20 mg/dL).
After improvement of hemodynamic conditions, the patient underwent spirometry with a bronchodilator to investigate the pulmonary hypertension. The test showed a ratio FEV1/FVC of 0.78 and FEV1 of 68%, suggestive of restriction, with no response to bronchodilator. Chest tomography showed signs that suggested pulmonary hypertension and
Thiamine (vitamin B1) is a soluble vitamin that is essential for the metabolism of carbohydrates. The main sources of thiamine are cereals, grains, meat (especially pork), vegetables and dairy products. The main causes of beriberi are low intake of thiamine, alcoholism, use of loop diuretics (as they increase the renal excretion of thiamine), dialysis and use of parenteral nutrition. High consumption of carbohydrates, stress situations, such as fever and infections may aggravate the picture1,2. The total depletion of thiamine levels in the body occurs approximately after three weeks with no supplementation3.
Thiamine deficiency is classified today as an acquired error of metabolism which results in dysfunction in the Krebs cycle which would lead to ATP depletion4 and vasodilation with increased release of adenosine3. In wet beriberi there is vasodilation with increase of arteriovenous shunts and significant alterations in small vessels, which reduces brain and kidney circulation while increasing circulation in muscles1. This phenomenon could explain alterations in the renal functions such as the ones found in our patient.
Another alteration that is characteristic of wet beriberi is the increase in end left ventricle diastolic pressure with the consequent increase in pulmonary arterial flow. These alterations could result in pulmonary hypertension. Another mechanism that could explain the pulmonary hypertension would be the increase in pulmonary vascular resistance, probably as a result of vasoconstriction5. The mechanisms involved in this process have not been elucidated yet. Our patient presented a full-blown picture of
As regards the diagnosis, erythrocytic transketolase activity is the biomarker of thiamine deficiency. However, this is an expensive test that is unavailable in most medical services3. This is why the therapeutic test becomes the usual way to confirm suspected cases2.
Beriberi treatment consists of cardiovascular support and thiamine replacement7. The precise dosage for treatment of an episode of Shoshin beriberi has not been determined yet, but daily doses of 100 to 300mg administered intravenously have been sufficient to reverse the picture. A maintenance daily dose of 100mg has been recommended3. Our patient presented reversal of the cor pulmonale picture with daily doses of 300 mg administered orally.
Therefore we report the case of a patient presenting a picture that was suggestive of severe pulmonary hypertension and major manifestations of right-sided heart failure including congestive hepatitis, that was completely reversed after the administration of thiamine. Some important aspects should be considered as regards our case. During the investigation there was no other factor that could explain the clinical manifestations and the course of the disease. The patient had a previous history of alcoholism and use of loop diuretic, which might explain the thiamine deficiency. Another aspect is that the patient had a previous picture of beriberi, with high output heart failure. Additionally there was immediate clinical response to thiamine replacement. Therefore, although the activity of erythrocytic transketolase had not been dosed, beriberi arose as the most likely hypothesis for our patient. Finally, our report presents a limitation that is worthy of notice. The presence of high output syndromes puts a limit on the diagnosis of pulmonary hypertension using the echocardiogram, since the echocardiographic variables can change due to high output heart failure itself. This is why the definitive diagnosis of pulmonary hypertension cannot be established without confirmation by an invasive hemodynamic study.
To conclude, we believe that this case is very important since thiamine deficiency can be considered as a reversible cause of pulmonary hypertension. Therefore, beriberi should be included for differential diagnosis purposes in patients with cor pulmonale/right-sided heart failure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.