Caso 4 - mulher de 78 Anos, obesa, com dispnéia súbita intensa
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Mulher de 78 anos de idade procurou atendimento médico por dispnéia intensa.
A paciente era portadora de obesidade acentuada, hipotireoidismo e hipertensão arterial de longa data. Fazia uso de 150 mg de captopril, 40 mg de furosemida, 0,25 mg de digoxina e 75 µg de levotiroxina diários.
Por longo tempo, apresentou dispnéia desencadeada por grandes esforços e, uma semana antes do atendimento, teve piora da dispnéia, agora no repouso, ortopnéia, tosse seca e edema de membros inferiores. Foi atendida em outro serviço, onde se realizou o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Foi medicada e recebeu alta hospitalar, entretanto a dispnéia se intensificou. Em razão disso, procurou atendimento médico de emergência no InCor.
O exame físico (28 de abril de 2007) revelou paciente com taquipnéia (freqüência respiratória 36 incursões/minuto), freqüência cardíaca de 120 bpm, pressão arterial de 150/80 mmHg, peso de 125 kg; altura de 1,60 m e índice de massa corpórea de 46,9 kg/m². A semiologia pulmonar revelou estertores em terço inferior de ambos os hemitórax e raros sibilos. Os exames do coração e do abdome foram normais. Havia edema de membros inferiores, maior à direita. A saturação de oxigênio (avaliada por via transcutânea) foi de 88%.
Os exames laboratoriais revelaram: uréia de 85 mg/dl, creatinina de 1,8 mg/dl, glicemia de 116 mg/dl, hemoglobina de 18g/dl, hematócrito de 57%, plaquetas de 228000/mm³, troponina de 2,8 ng/ml, CKMB de 10,8 µg/l, dímero D da fibrina > 5000 µg; relação de tempos de TTPA .1,41.
O eletrocardiograma (ECG) revelou ritmo sinusal, 114 bpm, intervalo PR 175 ms, duração de QRS 94 ms, QT 282 ms, eixo de QRS +150 para trás, padrão S1Q3T3, distúrbio de condução ramo direito (
O ecocardiograma revelou diâmetros de aorta de 32 mm, átrio esquerdo de 32 mm, espessura de septo interventricular de 10 mm e da parede livre de 9 mm. Havia dilatação acentuada de átrio direito, o ventrículo direito era também dilatado e hipocinético, e sua pressão sistólica foi estimada em 85 mm Hg. O ventrículo esquerdo foi considerado normal.
Foi feita a hipótese diagnóstica de tromboembolismo pulmonar e prescreveram-se 40 mg de furosemida endovenosa.
A paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica. Administrou-se dopamina por via endovenosa e foi necessária a intubação orotraqueal para suporte respiratório. Instituiu-se trombólise (100 mg de ativador tissular do plasminogênio recombinante para 2 horas de administração endovenosa).
Na noite do dia seguinte à internação, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, que não respondeu às manobras de ressuscitação, e faleceu.
O caso em questão é de uma paciente de 78 anos, portadora de hipotireoidismo, obesidade e hipertensão com dispnéia aos grandes esforços há um ano e progressiva há uma semana, atualmente em repouso, associada a ortopnéia, tosse seca e edema de membros inferiores.
Dispnéia é um sintoma que resulta do processamento de múltiplos estímulos pelo organismo1. Portanto, irá se apresentar de forma diferente em cada paciente. Sua natureza individualizada reduz a probabilidade de se chegar a um diagnóstico preciso quando avaliada isoladamente. Diante de paciente com dispnéia, enfrentamos ampla gama de diagnósticos diferenciais, de gravidade extremamente variável, abrangendo causas cardíacas, pulmonares, neurológicas, musculares e até mesmo psicogênicas2. Nesse contexto, a semiotécnica minuciosa e a escolha e interpretação correta dos exames complementares podem levar ao diagnóstico correto. Mesmo na presença de obesidade, fator que sabidamente dificulta o exame físico3, os achados semiológicos ajudarão decisivamente no diagnóstico diferencial.
Dispnéia de origem cardíaca é a expressão clínica da hipertensão venosa capilar pulmonar. A paciente do caso apresentava ausculta pulmonar alterada, o que provavelmente direcionou o diagnóstico de insuficiência cardíaca realizado no outro serviço. Hipertensão arterial sistêmica, obesidade grau III (IMC > 40 kg/m2) e dispnéia crônica aos grandes esforços reforçam a hipótese diagnóstica de insuficiência cardíaca, sistólica ou diastólica, sendo esta última mais comum em pacientes idosos, do sexo feminino e obesos4, todas estas características presentes na paciente. No entanto, na ausência de fatores desencadeantes como infarto agudo do miocárdio ou disfunção valvar aguda, a evolução clínica da insuficiência cardíaca é caracteristicamente lenta e progressiva. A paciente apresentou evolução relativamente rápida em uma semana, dado que vai de encontro ao diagnóstico de insuficiência cardíaca.
A presença de dispnéia crônica aos grandes esforços associada à policitemia sugere que a paciente seja portadora de hipoxemia crônica. Dentre os diagnósticos diferenciais, devemos considerar a síndrome da apnéia obstrutiva do sono, comum em pacientes obesos. Nessa condição, o tônus da musculatura do paciente não é capaz de manter aberta a via aérea superior durante o sono, resultando em hipoventilação, hipoxemia, o que leva à hipertensão pulmonar e policitemia, culminando em insuficiência cardíaca principalmente direita e diminuição da capacidade funcional5. Existem várias outras condições que causam hipertensão pulmonar: doença pulmonar obstrutiva crônica, tromboembolismo pulmonar crônico, cardiopatias congênitas, esquistossomose, entres outras.
Edema assimétrico em membros inferiores, na presença de dispnéia e hipoxemia, nos remeteu ao diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. As síndromes clínicas apresentadas pelo TEP são diversas, porém podem ser divididas em três grupos principais6: 1) infarto pulmonar, em que predominam dor pleurítica e hemoptise; 2) dispnéia isolada, que pareceu ser a apresentação clínica inicial da paciente; e 3) colapso circulatório, definido como alteração da consciência ou pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg. A semiologia pulmonar encontra-se alterada em 29% a 37% dos pacientes com TEP, variando de acordo com a presença de doença cardiopulmonar prévia7. Taxas de mortalidade em 15 dias encontradas nos pacientes com dispnéia isolada e colapso circulatório, 6,2% e 6,5%, respectivamente, são claramente superiores aos 2,5% apresentados por pacientes com infarto pulmonar8.
Tromboembolismo venoso ocorre em decorrência de um desequilíbrio no sistema de coagulação. Os pilares que contribuem decisivamente para a coagulação intravascular são conhecidos há mais de 100 anos e foram descritos inicialmente por Rudolph Virchow9 como a tríade: integridade endotelial, hipercoagulabilidade e estase sangüínea. A influência sobre esses fatores pode ser primária (congênita) ou secundária (adquirida).
Os fatores de risco mais comumente presentes e mais facilmente identificados são os secundários. Entre os principais, encontram-se: imobilização prolongada, cirurgia nos últimos 3 meses, acidente vascular encefálico e malignidade10. No entanto, existem casos em que tais fatores não estão presentes, chamados de tromboembolismo venoso idiopático ou primário. Nessas situações, deve ser dada especial atenção à pesquisa dos fatores congênitos. A alteração congênita mais comum nesses pacientes é a mutação do fator V de Leiden, presente em até 40% dos casos11. A paciente deste caso era obesa e hipertensa, esses fatores de risco são importantes para tromboembolismo venoso em mulheres12.
A paciente apresentava oximetria medida por via transcutânea em 88%. Tal hipóxia associada à taquipnéia (36 incursões/minuto) e taquicardia (120 bpm) reflete a instalação de insuficiência respiratória e confere gravidade ao quadro clínico. A hipoxemia no TEP pode ser explicada por vários mecanismos, o principal deles é a alteração da relação ventilação-perfusão pulmonar. A presença de hipoxemia não nos auxilia no diagnóstico13, porém é muito importante como preditor de mortalidade. A oximetria está amplamente disponível nos serviços de emergência e é de simples e rápida execução. Mesmo em pacientes sem hipotensão ou necessidade de ventilação mecânica inicial, a presença de oximetria < 95% na admissão hospitalar traduz um grupo de pacientes com mortalidade em 30 dias bem maior, 20% contra somente 2% naqueles com oximetria
O eletrocardiograma da paciente mostrava taquicardia sinusal, desvio do eixo para direita e padrão S1Q3T3. Esse padrão é classicamente considerado como sugestivo de embolia pulmonar, reconhecido há décadas como reflexo de
Devemos ser cuidadosos ao interpretar esse eletrocardiograma no contexto diagnóstico. O padrão S1Q3T3 não é específico para TEP, ocorrendo em 13,5% dos pacientes com suspeita de TEP que tiveram esse diagnóstico afastado16. Sua ausência também não é suficiente para afastar o diagnóstico por apresentar baixa sensibilidade, estando presente em somente 11,6% dos casos16. O eletrocardiograma de pacientes com TEP pode ser completamente normal, e a alteração do ritmo mais freqüente é a taquicardia sinusal, que fisiopatologicamente reflete o aumento do débito cardíaco que se impõe para aumentar a oferta de oxigênio17.
A dosagem do dímero D da fibrina estava > 5.000 μg, valor elevado que demonstra ativação do sistema fibrinolítico endógeno, por ser o dímero D um produto de degradação da fibrina. Seu uso no diagnóstico de TEP foi extensamente estudado e caracteriza-se por elevada sensibilidade e valor preditivo negativo, porém com especificidade pobre18. Portanto, a principal aplicação do dímero D é a exclusão do diagnóstico de TEP em pacientes com probabilidade baixa ou intermediária. Os níveis de dímero D encontram-se elevados em pós-operatórios, infarto agudo do miocárdio, septicemia, malignidades e em várias outras afecções sistêmicas.
A paciente apresentou dosagens elevadas de CKMB e troponina, que inicialmente poderiam sugerir que estivesse sofrendo infarto agudo do miocárdio. As troponinas cardíacas vêm mostrando grande especificidade como marcadores de lesão miocárdica, porém devemos ter em mente que o fato de elas estarem elevadas não significa que o mecanismo dessa elevação seja instabilidade da placa aterosclerótica, presente em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Sabemos que a elevação da troponina também pode ser secundária à sobrecarga aguda do ventrículo direito, com aumento da demanda metabólica e conseqüente isquemia19; este deve ter sido o mecanismo da elevação registrada na paciente. A cinética das troponinas pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre infarto agudo do miocárdio e TEP, uma vez que neste último os valores usualmente se normalizam nas primeiras 40 horas, ao contrário da elevação prolongada que ocorre no infarto agudo do miocárdio20. A elevação das troponinas cardíacas apresenta ainda valor prognóstico comprovado em pacientes com TEP. A mortalidade é de 19,7% em pacientes com valores elevados, bem superior à daqueles pacientes com valores normais, cuja mortalidade é de 3,7%21. Mesmo no subgrupo de pacientes hemodinamicamente estáveis, a elevação de troponina foi associada à mortalidade 5,9 vezes superior21.
O ecocardiograma confirmou a suspeita gerada pela clínica, associada ao eletrocardiograma e ao achado de elevação de troponinas, de um quadro de hipertensão pulmonar severa e sobrecarga ventricular direita. A pressão sistólica de artéria pulmonar foi estimada em 85 mmHg, com dilatação e hipocinesia do ventrículo direito. Além disso, o ecocardiograma mostrou função ventricular esquerda normal, o que foi muito importante por ser capaz de excluir insuficiência cardíaca, seja ela sistólica ou diastólica, como causa do quadro da paciente. Apenas 40% dos pacientes com TEP apresentam alterações sugestivas ao ecocardiograma, porém essas alterações, quando presentes, auxiliam no diagnóstico presuntivo e constituem excelente ferramenta prognóstica22. Os pacientes com hipocinesia de ventrículo direito apresentam o dobro de mortalidade em relação ao pacientes sem hipocinesia22.
O TEP é uma doença de difícil diagnóstico, sua confirmação se baseia na avaliação da probabilidade clínica de cada paciente, seguida pela identificação do trombo ou sua repercussão na perfusão pulmonar em diagnóstico por imagem. Foram propostos vários algoritmos diagnósticos para a doença, porém nenhum foi capaz de mostrar substancial benefício sobre os demais23; suas diferenças baseiam-se eminentemente na disponibilidade e experiência de cada serviço com o exame complementar selecionado.
Na tentativa de uniformizar a estratificação de risco para o diagnóstico de TEP, foram criados escores. Os principais são os de Wells e Geneva, ambos bastante úteis, com características operacionais semelhantes24. Os critérios de Wells modificados incluem: sinais clínicos de trombose venosa profunda, ausência de diagnóstico mais provável que TEP, taquicardia, imobilização prolongada, fenômeno trombótico prévio, hemoptise e malignidade25. Realizada a estratificação clínica, se ainda houver a suspeita de TEP, este deve ser confirmado por diagnóstico em método de imagem, com duas estratégias principais. A angiotomografia pulmonar helicoidal computadorizada pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico, e normalmente é a escolha em centros com experiência no método, mas apresenta a desvantagem do uso de contraste iodado, porém tem sensibilidade suficiente para excluir embolia clinicamente significativa com segurança25.
A segunda alternativa é baseada na cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão, e pode confirmar TEP principalmente em pacientes com elevada probabilidade clínica, porém não será capaz de excluí-lo em alguns casos, nos quais será necessária a realização de angiografia pulmonar invasiva10. A ultra-sonografia com Doppler venoso de membros inferiores também pode ser utilizada, e sua positividade é suficiente para o diagnóstico em pacientes nos quais não será considerado o uso de terapias com maior morbidade como trombólise ou cirurgia26.
A paciente evoluiu com quadro de instabilidade hemodinâmica e necessitou de infusão de dopamina e intubação orotraqueal com suporte ventilatório. O choque decorrente do quadro de tromboembolismo pulmonar decorre da dilatação e disfunção do ventrículo direito, com diminuição do débito cardíaco associado a desvio do septo interventricular para a esquerda, reduzindo a pré-carga decorrente do débito do ventrículo esquerdo. Isso leva à diminuição da perfusão coronariana e à isquemia do ventrículo direito, o que ocasiona mais disfunção ventricular direita; assim, forma-se um ciclo vicioso que culmina com hipoperfusão tecidual4.
Nesse momento, formou-se uma situação clínica de decisão extremamente difícil.
Não houve tempo para o diagnóstico de certeza de TEP que poderia ser obtido por meio do método de imagem. A instabilidade clínica da paciente não permitiu a realização de nenhum exame complementar fora do ambiente de terapia intensiva, portanto o diagnóstico foi presuntivo de TEP, baseado principalmente na clínica e no ecocardiograma. Foi então administrado fibrinolítico.
O uso do fibrinolítico poderia reduzir a disfunção ventricular direita por dissolver o trombo com conseqüente melhora da obstrução nas artérias pulmonares, além de prevenir a formação contínua de serotonina e outros fatores neuro-humorais, que poderiam piorar a hipertensão pulmonar. Adicionalmente, poderia dissolver trombos formados em outros locais, como nos membros inferiores e na região pélvica. As principais indicações de uso são os casos de tromboembolismo pulmonar maciço e submaciço. O fibrinolítico aprovado para uso pela Food and Drug Administration (FDA) foi o t-PA(Ateplase) de 100 mg em infusão contínua e posteriormente heparinização26.
Aqueles que são considerados para terapia com fibrinolítico necessitam de rastreamento de condições que possam contra-indicar o uso, visto que a média de ocorrência de hemorragia intracerebral é de 3%. Apesar de a fibrinólise ser considerada uma das primeiras opções em pacientes com TEP maciço, o real beneficio clínico é incerto. Análises de estudos clínicos não evidenciaram redução de mortalidade e de recorrência de tromboembolismo pulmonar em 90 dias13. Em pacientes com TEP maciço e submaciço, nos quais a fibrinólise é contra-indicada ou falhou, embolectomia cirúrgica ou por cateter deve ser considerada26.
Na noite do dia seguinte à internação, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, que pode ser decorrente de tromboembolismo pulmonar, isquemia miocárdica, hipóxia, distúrbios hidroeletroliticos (hipocalemia e hipercalemia), hipovolemia, acidose ou hipotermia. A parada foi refratária às manobras de ressuscitação cardiorrespiratoria e cerebral.
Dr. Bruno Ceotto, Dr. Júlio César Vieira de Sousa
Cadáver de paciente apresentando acentuada obesidade. O coração pesava 640 g e mostrava hipertrofia de ambos os ventrículos, mais acentuada do direito, acompanhada de discreta dilatação da cavidade (
Obesidade mórbida; hipertrofia dos ventrículos direito e esquerdo do coração; tireoidite crônica linfocitária; colecistite crônica calculosa; tromboembolismo pulmonar recente, maciço (causa do óbito).
Caso de mulher com 78 anos de idade apresentando hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo e obesidade mórbida. Na necropsia, encontrou-se, além da discreta hipertrofia ventricular esquerda, explicável pela hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia moderada do ventrículo direito do coração. Esse último achado deve-se, muito provavelmente, a déficit crônico da ventilação pulmonar e/ou apnéia obstrutiva do sono, secundárias à obesidade mórbida que podem acarretar hipertensão pulmonar crônica e sobrecarga do ventrículo direito27. É importante notar que, além da hipertrofia ventricular direita, outras alterações presentes nesse caso estão intimamente relacionadas à obesidade acentuada, como a calculose da vesícula biliar, a própria hipertensão arterial sistêmica e o tromboembolismo pulmonar28,29.
Dessa forma, cremos que podemos considerar a obesidade mórbida como a doença primária da paciente.
No caso em questão, encontramos alteração morfológica da tireóide, isto é, tireoidite crônica linfocitária, o que explicaria a disfunção tireoidiana da paciente. Aliás, hipotireoidismo (clínico ou subclínico) também está associado à obesidade mórbida, sendo descrito em 19,5% dos pacientes30. É interessante notar que, apesar de o raciocínio comum relacionar o hipotireoidismo como uma das causas da obesidade, parece não haver consenso sobre a eventual relação causal entre essas duas entidades31.
Correspondência: Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Vera Demarchi Aiello (
Heart Institute (Incor), University of São Paulo Medical School, Brazil
Correspondence
A 78-year-old woman sought medical attention for severe dyspnea. She had morbid obesity, hypothyroidism, and long-standing hypertension, and was taking captopril 150 mg, furosemide 40 mg, digoxin 0.25 mg, and levothyroxine 75
For a long time she had dyspnea on heavy exertion, which became worse during the previous week, progressing to dyspnea at rest, orthopnea, nonproductive cough, and lower extremity edema. The patient had been diagnosed with heart failure at another medical institution. She was then medicated and discharged from hospital; nevertheless, her dyspnea worsened, and she sought emergency care at InCor.
Physical examination (April 28, 2007) revealed tachypnea (36 breaths/min), heart rate of 120 bpm, blood pressure of 150/80 mm Hg, and body mass index of 46,9 kg/m2. She weighted 275.5 pounds and was 5 feet and 3 inches tall. Chest auscultation revealed bilateral rales in the lower lung fields and occasional wheezing. Examinations of the heart and abdomen were unremarkable. Bilateral lower-extremity edema was noted, greater in the right leg. Oxygen saturation (measured percutaneously) was 88%.
Laboratory data were as follows: urea 85 mg/dL, creatinine 1.8 mg/dL, blood glucose 116 mg/dL, hemoglobin 18 g/dL, hematocrit 57%, platelet count 228,000/mm3, troponin 2.8 ng/ml, CK-MB 10.8 µg/L, fibrin D-dimer > 5000 µg; and activated partial thromboplastin time (APTT) ratio 1.41.
The electrocardiogram (ECG) showed sinus rhythm with a heart rate of 114 bpm, PR interval of 175 msec, QRS duration of 94 msec, QT interval of 282 msec, QRS axis +150 oriented posteriorly, S1Q3T3 pattern, and right bundle branch block (
The echocardiogram yielded the following measurements: aortic diameter of 32 mm, left atrial diameter of 32 mm, interventricular septal thickness of 10 mm and free wall thickness of 9 mm. The right atrium was markedly dilated, and the right ventricle was dilated and hypokinetic, with a systolic pressure of 85 mm Hg. The left ventricle was found to be normal.
The diagnosis of pulmonary thromboembolism was proposed, and furosemide, 40 mg IV, was prescribed.The patient became hemodynamically unstable, requiring intravenous dopamine and orotracheal intubation for ventilatory support. Two hours of intravenous thrombolysis was performed with 100 mg of recombinant tissue plasminogen activator (rTPA).
On the night of the day after admission she went into cardiorespiratory arrest with pulseless electrical activity and died despite resuscitative efforts.
This is the case of a 78-year-old obese female patient with hypothyroidism, hypertension, and dyspnea on heavy exertion of one year duration that had progressed to dyspnea at rest during the previous week, associated with orthopnea, nonproductive cough, and lower-extremity edema.
Dyspnea is a symptom that results from the processing of multiple stimuli by the body1. It may therefore differ from patient to patient, making an accurate diagnosis more challenging when assessed separately. A wide range of differential diagnoses, highly variable in severity, should be considered in a patient with dyspnea, including cardiac, pulmonary, neurological, muscular and even psychogenic causes2. A thorough and detailed clinical examination, followed by appropriate selection and accurate interpretation of ancillary tests, may lead to the correct diagnosis. Even in the presence of obesity, which notoriously makes physical examination more difficult3, clinical symptoms play a decisive role in the differential diagnosis.
Dyspnea of cardiac origin is a clinical expression of pulmonary venous and capillary hypertension. In the case described herein, the abnormal findings on chest auscultation probably prompted the diagnosis of heart failure made at another institution. The presence of systemic hypertension, grade III obesity (BMI > 40 kg/m2), and chronic dyspnea on heavy exertion supports the hypothesis of heart failure, either systolic or diastolic, the latter being more common in elderly, obese4, and female patients, as was the case in this patient. Nevertheless, in the absence of triggering factors, such as acute myocardial infarction or acute valvular dysfunction, the clinical course of heart failure is generally slow and progressive. The patient’s condition worsened relatively quickly over a one-week period, which argues against the diagnosis of heart failure.
The presence of chronic dyspnea on heavy exertion associated with polycythemia suggests that the patient had chronic hypoxemia. Among the differential diagnoses to be considered is obstructive sleep apnea syndrome, which is common in obese patients. In this condition, the patient’s muscle tone is incapable of maintaining upper airway patency during sleep, resulting in hypoventilation and hypoxemia, which leads to pulmonary hypertension, polycythemia and ultimately to heart failure, particularly right-sided heart failure, and impaired functional capacity5. A number of other conditions can also cause pulmonary hypertension, such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic pulmonary thromboembolism, congenital heart diseases, and schistosomiasis, among others.
The presence of asymmetrical lower-extremity edema together with dyspnea and hypoxemia led us to the diagnosis of acute pulmonary thromboembolism (PTE). Even though PTE is associated with a broad spectrum of clinical syndromes, they can be divided into three major groups6: (1) pulmonary infarction, characterized by pleuritic pain and hemoptysis, (2) isolated dyspnea, which appeared to be the initial clinical presentation of our patient, and (3) circulatory collapse, defined as loss of consciousness or systolic blood pressure less than 90 mm Hg. Lung examination is abnormal in 29% to 37% of the patients with PTE, depending on whether or not prior cardiopulmonary disease is present7. Fifteen-day mortality rates in patients with isolated dyspnea and circulatory collapse (6.2% e 6.5%, respectively) are higher than those found in patients with pulmonary infarction (2.5%)8.
Venous thromboembolism (VTE) results from an imbalance in the coagulation system. The cardinal factors that contribute to intravascular coagulation have been known for more than a century, being originally described as a triad by Rudolf Virchow9 as follows: (1) endothelial injury, (2) hypercoagulability, and (3) blood stasis. These risk factors may be primary (inherited) or secondary (acquired) in nature.
The secondary risk factors are the most frequently found and thus more easily identified, such as prolonged immobilization, surgery in the previous three months, stroke, and malignancy10. However, in some cases, known as idiopathic or primary venous thromboembolism, these risk factors are not present. Under these circumstances, particular attention must be given to the investigation of genetic factors. The most common genetic defect in these patients is a mutation in factor V Leiden, accounting for up to 40% of the cases11. The patient described herein was obese and hypertensive, and both conditions are major risk factors for venous thromboembolism in women12.
Her oxygen saturation, measured by percutaneous oximetry, was 88%. Such hypoxia associated with tachypnea (36 breaths/min) and tachycardia (120 bpm) reflects both the presence of respiratory failure and severity of the clinical picture. Hypoxemia in PTE may be explained by numerous mechanisms, the most important of which are changes in the pulmonary ventilation-perfusion ratio. While the presence of hypoxemia is not helpful in establishing the diagnosis13, it plays a key role as a predictor of death. Pulse oximetry, widely available in emergency departments, is a quick and easy-to-perform test. Even in patients who initially are neither hypotensive nor requiring mechanical ventilation, a pulse oximetry reading < 95% at hospital admission is associated with greater 30-day mortality (20% compared with only 2% in patients with pulse oximetry
The patient’s ECG showed sinus tachycardia, right axis deviation and a S1Q3T3 pattern. This pattern is traditionally considered as suggestive of pulmonary embolism, and for decades has been known to reflect acute
Care must be taken when interpreting this electrocardiogram. The S1Q3T3 pattern is not specific for PTE, occurring in 13.5% of the patients in whom this diagnosis was initially suspected but subsequently ruled out16. Its absence is not sufficient to exclude the diagnosis either, because of its low sensitivity. The S1Q3T3 pattern is found in only 11.6% of PTE patients16. The electrocardiogram may be completely normal in patients with PTE, the most common rhythm disturbance being sinus tachycardia, which pathophysiologically reflects an increase in cardiac output to improve oxygen delivery17.
Plasma fibrin D-dimer was > 5000
This patient showed increased CK-MB and troponin levels, which initially could suggest acute myocardial infarction. Although cardiac troponins have been shown to be highly specific markers of myocardial injury, we must bear in mind that an elevation in serum levels of troponin does not mean that the mechanism of such elevation was atherosclerotic plaque instability, which is found in AMI patients. It is known that troponin elevation may be secondary to acute right ventricular overload, with increased metabolic demand and thereby ischemia19; this may have been the mechanism of troponin elevation in our patient. Kinetics of troponin release may be useful in the differential diagnosis between acute myocardial infarction and PTE, since in the latter condition troponin serum levels usually return to normal levels within the first 40 hours, unlike in acute myocardial infarction20. Elevated levels of cardiac troponin have proven to be of prognostic value in patients with PTE. Mortality rates are substantially higher in patients with high troponin levels than in those with normal levels (19.7% and 3.7%, respectively)21. Even in a subgroup of hemodynamically stable patients, elevated troponin levels were associated with a mortality rate 5.9 times higher21.
The echocardiogram confirmed the suspicion raised by clinical and electrocardiographic findings, together with elevated troponin levels, severe pulmonary hypertension, and right ventricular overload. Pulmonary artery systolic pressure was 85 mm Hg, and the right ventricle was dilated and hypokinetic. The echocardiogram also showed normal left ventricular function, an important finding as it rules out heart failure, either systolic or diastolic, as the cause of the patient’s clinical condition. Only 40% of PTE patients have suggestive changes on echocardiogram, but if present these changes are helpful in establishing the presumptive diagnosis and constitute an excellent prognostic tool22. Mortality rates are twice as high in patients with right ventricular hypokinesis as in those without hypokinesis22.
The diagnosis of pulmonary thromboembolism is difficult. It is usually based on the clinical probability of each patient, followed by identification of the thrombus or its repercussion in lung perfusion imaging. A number of diagnostic algorithms for PTE have been proposed, but none has offered substantial benefit over the others23. Their differences are based primarily on the availability of the ancillary test chosen and the experience of each institution with it.
Scores were created in an attempt to standardize the risk stratification of PTE. The most widely used are those developed by Geneva and Wells, both of which are very helpful and share operating characteristics24. The modified Wells criteria include clinical signs of deep venous thrombosis, absence of a more likely diagnosis than PTE, tachycardia, prolonged immobilization, previous thrombotic event, hemoptysis, and malignancy25. After clinical stratification, if suspicion of PTE still remains it should be confirmed by diagnostic imaging using two main strategies. One of them is helical CT pulmonary angiography, which may confirm the diagnosis and has been the method of choice of centers experienced with this technique. Despite the disadvantage of using iodinated contrast medium, it has sufficient sensitivity to safely exclude the diagnosis of clinically significant pulmonary embolism25. The second strategy is based on ventilation/perfusion lung scans, which can confirm the diagnosis of PTE in patients with high clinical probability. However, in some patients invasive pulmonary angiography is needed to rule out the disease10. Lower-extremity venous Doppler ultrasound may also be used, and has sufficient diagnostic sensitivity for patients in whom therapies associated with greater morbidity, such as thrombolysis or surgery, will not be considered26.
The patient progressed to hemodynamic instability, requiring intravenous dopamine and orotracheal intubation for ventilatory support.
The shock associated with pulmonary thromboembolism results from right ventricular dilation and dysfunction, with a reduction in cardiac output associated with a leftward shift of the interventricular septum, thereby decreasing LV preload and output.
This causes both a decrease in coronary perfusion and right ventricular ischemia, further impairing RV function and creating a vicious circle that ultimately leads to tissue hypoperfusion4.
At that point, we were faced with an extremely difficult clinical decision. There was no time to make a definite diagnosis of PTE, which could have been obtained using imaging studies. The patient’s clinical instability did not allow any ancillary test to be made outside the confines of the intensive care unit, hence the presumptive diagnosis of PTE, which was based mostly on clinical and echocardiographic findings. A fibrinolytic agent was then administered.
The aim of the fibrinolytic therapy was threefold: to improve RV dysfunction by dissolving the thrombus and thus reduce pulmonary arterial obstruction; to prevent the continuous release of serotonin and other neurohumoral factors that may exacerbate pulmonary hypertension; and perhaps to dissolve thrombi in other sites, such as lower extremities and the pelvic region. It is especially indicated for patients with massive or submassive pulmonary thromboembolism. The fibrinolytic approved by the FDA was t-PA (Alteplase) 100 mg, in continuous infusion, followed by heparinization26. Patients considered for fibrinolytic therapy should be assessed for contraindications, because the mean incidence of intracranial hemorrhage is 3%. Although fibrinolysis is considered one of the first choices in patients with massive PTE, its actual clinical benefit remains unclear. A review of clinical trials found no reduction in 90-day mortality and recurrence of pulmonary thromboembolism13. In patients with massive or submassive PTE in whom fibrinolysis is contraindicated or failed, surgical or catheter embolectomy must be considered26
On the night of hospital day 2 the patient went into cardiorespiratory arrest with pulseless electrical activity, which may have been due to pulmonary thromboembolism, myocardial ischemia, hypoxia, electrolyte disorders (hypo- and hyperkalemia), hypovolemia, acidosis, or hypothermia. The cardiorespiratory arrest was refractory to cardiopulmonary cerebral resuscitation.
Postmortem examination showed a severely obese woman. The heart weighed 640 g and showed biventricular hypertrophy, greater in the right ventricle, which was slightly dilated.
The pulmonary artery was dilated, and a fresh, massive, bilateral pulmonary thromboembolism was found occluding first-generation branches of the left and right pulmonary arteries at the hilar level (
Morbid obesity; right and left ventricular hypertrophy; chronic lymphocytic thyroiditis; chronic calculous cholecystitis; and acute massive pulmonary thromboembolism (cause of death).
We report a case of a 78-year-old woman with hypertension, hypothyroidism, and morbid obesity. Postmortem examination revealed not only mild left ventricular hypertrophy, which could be explained by systemic hypertension, but also moderate right ventricular hypertrophy. The latter is most probably due to chronic pulmonary hypoventilation and/or obstructive sleep apnea secondary to morbid obesity, which may cause chronic pulmonary hypertension and right ventricular overload27. It is important to note that in addition to right ventricular hypertrophy, other changes in this case are closely related to severe obesity, such as gallstones, the systemic hypertension itself, and pulmonary thromboembolism28,29.
Therefore, we believe that morbid obesity was the primary disease of the patient.
The morphological change found in the thyroid gland, that is, chronic lymphocytic thyroiditis, may explain the thyroid dysfunction. Indeed, hypothyroidism (either clinical or subclinical) is also associated with morbid obesity, and is found in 19.5% of the patients30.
Interestingly, even though hypothyroidism has been traditionally considered as one of the causes of obesity, no consensus exists on the actual causal relationship between both entities31.