FUNDAMENTO: O NT pro-BNP é marcador de disfunção sistólica e diastólica. OBJETIVO: Determinar os níveis de NT pro-BNP em pacientes com cardiopatia chagásica, hipertrófica, restritiva e afecções pericárdicas, e sua relação com medidas ecocardiográficas de disfunção sistólica e diastólica. MÉTODOS: Cento e quarenta e cinco pacientes foram divididos nos respectivos grupos: 1) cardiopatia chagásica (CCh) - 14 pacientes; 2) miocardiopatia hipertrófica (CMH) - 71 pacientes; 3) endomiocardiofibrose (EMF) - 26 pacientes; 4) derrame pericárdico (DP) - 18 pacientes; 5) e pericardite constritiva (PC) - 16 pacientes. Foi constituído um grupo-controle de 40 indivíduos sem doença cardíaca. O grau de acometimento miocárdico e o derrame pericárdico foram avaliados pelo ecocardiograma bidimensional e a restrição pelo Doppler pulsátil do fluxo mitral. O diagnóstico de PC foi confirmado por meio da ressonância magnética. Os níveis de NT pro-BNP foram medidos por imunoensaio com detecção por eletroquimioluminescência. RESULTADOS: O NT pro-BNP esteve aumentado (p < 0,001) na CCh (mediana 513,8 pg/ml), CMH (mediana 848 pg/ml), EMF (mediana 633 pg/ml), PC (mediana 568 pg/ml), DP (mediana 124 pg/ml), quando comparados ao grupo-controle (mediana 28 pg/ml). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre PC e EMF (p = 0,14). No grupo hipertrófico, o NT pro-BNP correlacionou-se com tamanho de átrio esquerdo (r = 0,40; p < 0,001) e relação E/Ea (p < 0,01). No grupo restritivo, houve uma tendência de correlação com pico de velocidade de onda E (r = 0,439; p = 0,06). CONCLUSÃO: O NT pro-BNP encontra-se aumentado nas diversas miocardiopatias e afecções pericárdicas, e apresenta relação com o grau de disfunção sistólica e diastólica.
ARTIGO ORIGINAL
MIOCARDIOPATIAS
Níveis séricos de NT pro-BNP: relação com função sistólica e diastólica nas miocardiopatias e pericardiopatias
Instituto do Coração - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A Organização Mundial de Saúde define as miocardiopatias como doenças do músculo cardíaco com disfunção e as classifica em dilatada, hipertrófica, restritiva e arritmogênica do ventrículo direito1.
Em nosso meio, a cardiopatia chagásica (CCh) é uma das formas mais freqüentes de agressão miocárdica que cursam com dilatação2,3.
A miocardiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença primária, caracterizada por hipertrofia do miocárdio, que determina aumento da espessura das paredes sem dilatação ventricular, na ausência de hipertensão arterial, valvopatias, doenças congênitas ou sistêmicas que possam aumentar a espessura da parede. É geralmente assimétrica com importante disfunção diastólica, enquanto a função sistólica em repouso é normal4.
Das miocardiopatias, a forma restritiva é a mais rara. Resulta de afecções locais ou sistêmicas. A amiloidose cardíaca é a forma mais prevalente fora dos trópicos. Já em regiões como a Índia, a África, as Américas do Sul e Central, a endomiocardiofibrose (EMF) é a mais freqüente5. Caracteriza-se por fibrose do endocárdio e miocárdio adjacente, determinando disfunções atrioventriculares6.
As doenças pericárdicas que levam à disfunção diastólica são os derrames pericárdicos e a pericardite constritiva, mas com quadros hemodinâmicos diversos7.
A alta prevalência das miocardiopatias e pericardiopatias gera grande impacto na morbidade e mortalidade, com custos sociais médicos diretos e indiretos, internações repetidas e perda de produtividade. Daí, a importância da utilização de métodos complementares diagnósticos com o objetivo de avaliar e selecionar os pacientes de maior risco. Esses métodos também possibilitam o reconhecimento de indivíduos em fases iniciais da doença, ainda sem o quadro clínico conseqüente à disfunção ventricular.
O NT pro-BNP é descrito como um marcador de disfunção sistólica e diastólica, utilizado como método complementar na avaliação e no acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca8,9.
O objetivo deste estudo foi determinar os níveis séricos de NT pro-BNP nas diversas miocardiopatias e afecções pericárdicas e avaliar sua relação com medidas de função sistólica e diastólica obtidas pelo ecocardiograma de repouso.
Avaliaram-se prospectivamente 145 pacientes no período de 2003 a 2005. Os pacientes foram divididos em cinco grupos: com cardiopatia chagásica (CCh), miocardiopatia hipertrófica (CMH), endomiocardiofibrose (EMF), derrame pericárdico (DP) e pericardite constritiva (PC).
Os pacientes com CCh (n = 14) e idade média de 48±9 anos foram caracterizados por disfunção miocárdica e insuficiência cardíaca (ICC) e, avaliados pelo ecocardiograma, com fração de ejeção <40%.
Foram estudados 71 pacientes com CMH, com idade média de 35±12 anos. O diagnóstico foi estabelecido pela hipertrofia do septo >15 mm.
Avaliaram-se 26 pacientes com EMF, com idade média de 49±7 anos. O diagnóstico foi caracterizado pela obliteração apical de um ou ambos os ventrículos.
Nos pacientes com afecções pericárdicas, após a avaliação clínica, o tipo de acometimento foi caracterizado pelo ecocardiograma e, se necessário, pela ressonância magnética, nos casos com espessamento pericárdico. Os pacientes foram divididos nos grupos: derrame pericárdico (DP), 18 pacientes, idade média de 53±17 anos; e pericardite constritiva (PC), 16 pacientes, idade média de 32±16 anos.
Para comparação dos resultados, foi constituído um grupo-controle (GC) de 40 pacientes sem cardiopatia estrutural, com idade média de 36±10 anos (
O estudo ecocardiográfico foi realizado com os pacientes em decúbito lateral esquerdo e dorsal, com o aparelho Acuson (Sequóia 512, Montain View, CA), equipado com transdutor multifreqüencial de 2,5-4,0 MHz. O estudo ecocardiográfico foi completo e obtiveram-se pelo menos três medidas de cada variável; a seguir, calculou-se a média dos valores de cada qual.
As medidas, em modo-M, foram feitas de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia10. A massa ventricular esquerda foi calculada por meio da fórmula modificada de Devereux, corrigida pela área de superfície corporal e expressa também como índice de massa11. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi determinada pelo método de Teichholz12. Derrame pericárdico importante foi definido pela presença de derrame posterior e anterior >20 mm e moderado entre 10 e 20 mm13. Todos os pacientes com derrame pericárdico eram sintomáticos, portanto com restrição
O fluxo mitral e o tricúspide foram obtidos pelo Doppler pulsátil em corte apical quatro câmaras, com a amostra de volume posicionada na borda dos folhetos valvares, com menor ganho e menor filtro possíveis para obter a melhor definição. Para considerar um padrão restritivo, mediu-se o pico de velocidade das ondas E e A, e foi calculada a relação E/A14.
O diagnóstico de pericardite constritiva foi confirmado pelos achados da ressonância magnética e presença de espessamento pericárdico > 4 mm.
A restrição nos pacientes com derrame pericárdio foi definida pela presença de efusão importante com sintomas clínicos e alterações do padrão do fluxo mitral. Na pericardite constritiva, além de sinais indiretos de alteração do relaxamento diastólico pela cinerressonância e dilatação de veia cava inferior, foram também consideradas medidas do fluxo mitral (velocidade das ondas E e A, e relação E/A), com presença de uma diminuição maior que 25% do fluxo mitral durante inspiração. Na endomiocardiofibrose, foi considerada a presença de obliteração apical de um ou ambos os ventrículos com alteração sugestiva de fibrose, além de alterações do enchimento do fluxo mitral.
Durante a realização do exame ecocardiográfico foi colhida amostra de sangue periférico em veia do antebraço utilizando-se tubo seco mantido em gelo e centrifugado sob refrigeração por 10 minutos a 3.000 rpm para determinação do NT pro-BNP. Separado o soro usado na determinação do NT pro-BNP, os níveis foram medidos por imunoensaio com detecção por eletroquimioluminescência.
Realizou-se a estatística descritiva do NT pro-BNP por meio de medianas e erro-padrão, para cada grupo de doenças.
Posteriormente, foram realizados os seguintes testes estatísticos:
• Análise de variância para comparar os valores do NT pro-BNP entre os grupos de doenças. Para usar a análise de variância paramétrica para amostras independentes ou teste t-Student não-pareado, as variáveis precisam atender à suposição de normalidade e de homogeneidade; quando uma dessas condições não ocorreu, o teste utilizado foi o método de Kruskal-Wallis e o teste de Mann-Whitney.
• O teste de Spearman foi utilizado para analisar a associação entre o NT pro-BNP e os parâmetros ecocardiográficos (velocidade das ondas E e A, e relação E/A).
Os valores de NT pro-BNP foram elevados (p < 0,001) nos pacientes com CCh, CMH, EMF, PC e DP, quando comparados ao grupo-controle (
Nos pacientes com CMH, o NT pro-BNP correlacionou-se com a classe funcional III/IV da NYHA (mediana de 3.357 pg/ml), quando comparado àqueles com classe funcional I/II (mediana de 669 pg/ml; p < 0,001). O NT pro-BNP também se correlacionou com o tamanho do átrio esquerdo (r = 0,40; p < 0,001) (
Todos os pacientes com DP apresentavam efusões importantes e eram sintomáticos. Todos os pacientes com PC foram submetidos à cirurgia, com exceção de um que evoluiu para óbito antes da operação. Esse paciente era o que apresentava maiores níveis de NT pro-BNP.
Não foram observadas diferenças entre pacientes com PC e EMF (p = 0,14).
No grupo restritivo, houve uma tendência de correlação do NT pro-BNP com o pico de velocidade de onda E (r = 0,439; p = 0,06) (
Neste estudo, observamos que o NT pro-BNP encontra-se aumentado na cardiomiopatia chagásica, hipertrófica, endomiocardiofibrose e nas afecções pericárdicas.
Os peptídeos natriuréticos são sintetizados nos ventrículos cardíacos, e o aumento dos seus níveis é específico para elevações das pressões de enchimento em pacientes com disfunção ventricular e pode fornecer informações importantes relacionadas ao diagnóstico e prognóstico. Altos níveis de NT pro-BNP (usualmente acima de 400-500 pg/ml) são relacionados a pior prognóstico9. Em nosso estudo, a média de NT pro-BNP em pacientes com cardiopatia chagásica e insuficiência cardíaca apresentou níveis de 800 pg/ml, sugerindo pior prognóstico.
À semelhança de nossos resultados em pacientes com doença de Chagas, outros autores15,16 demonstraram que os peptídeos natriuréticos cerebrais podem ser considerados marcadores de disfunção ventricular. Ribeiro e cols.17 observaram que a dosagem do BNP é mais acurada do que os métodos convencionais (ECG e radiografia de tórax) na triagem de pacientes com disfunção ventricular.
Nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica, observamos que o NT pro-BNP estava elevado naqueles com a doença, quando comparados ao grupo-controle.
Na CMH a hipertrofia geralmente é assimétrica e a cavidade do ventrículo esquerdo apresenta-se normal ou reduzida, havendo importante disfunção diastólica, enquanto a função sistólica em repouso é normal. Observamos boa correlação entre medidas de disfunção diastólica e hipertrofia com os níveis de NT pro-BNP. Também observamos aumento dos valores de NT pro-BNP nos casos com obstrução da via de saída. À semelhança de nossos resultados, Nishigaki e cols.18 observaram níveis plasmáticos de BNP mais elevados nos pacientes com a forma obstrutiva do que sem obstrução.
Observamos aumento dos níveis de NT pro-BNP nos pacientes com EMF quando relacionados com GC. Verificou-se, também, que pacientes com DP e PC e função sistólica ventricular preservada em repouso apresentaram níveis elevados de NT pro-BNP.
Uma das possíveis explicações para o aumento do NT pro-BNP nas afecções pericárdicas seria a disfunção diastólica. Colapsos regionais estão associados à redução do débito cardíaco, e esse achado ecocardiográfico ocorre antes do desenvolvimento de hipotensão e do pulso paradoxal19. Por sua vez, Kaszaki e cols.20 demonstraram que, com a redução do débito cardíaco no tamponamento pericárdico experimental, existia liberação de substância vasoativa. Entre as substâncias vasoconstritoras, destacou-se a liberação de vasopressina, epinefrina, norepinefrina e renina. Além disso, com o efeito de atenuar e contra-regular a excessiva liberação de substâncias vasoconstritoras, havia liberação de uma substância vasodilatadora, a histamina. Talvez esta seja uma outra possível explicação para o aumento dos níveis dos hormônios natriuréticos que são substâncias sabidamente vasodilatadoras.
Nosso estudo demonstrou que, em pacientes sintomáticos com constrição pericárdica, há aumento dos níveis de NT pro-BNP. As formas subclínicas de constrição incluem pacientes que, após um ou vários surtos de inflamação pericárdica, evoluem com espessamento pericárdico. Alguns são assintomáticos e apresentam alterações ecocardiográficas e função sistólica normal em repouso. O fato de serem assintomáticos gera dificuldade diagnóstica e conseqüente subvalorização do problema. Como uma parte deles evolui para constrição, com todas as suas conseqüências, é importante termos profundo conhecimento sobre essa fase evolutiva da doença. Se tivermos possibilidade de acompanhar esses indivíduos com dosagens seriadas de marcadores de disfunção, poderemos modificar as curvas de sobrevida, com indicação precoce de pericardiectomia. O NT pro-BNP poderia ser mais um método complementar no seguimento dos casos iniciais de espessamento pericárdico.
Existem dificuldades diagnósticas entre a PC e a cardiomiopatia restritiva, uma vez que essas entidades compartilham o mesmo quadro clínico e fisiopatológico21.
Poucos estudos utilizaram os fatores natriuréticos para diferenciar a PC da cardiomiopatia restritiva. Leya e cols.22 dosaram níveis de BNP em 6 pacientes com pericardite constritiva e em 5 pacientes com cardiomiopatia restritiva, e concluíram que o BNP esteve mais elevado na cardiopatia restritiva quando comparado à PC, concluindo que poderia ser utilizado como método complementar diagnóstico na diferenciação das duas entidades. Nossos resultados, ao contrário de Leya e cols.22, não mostraram diferenças entre a PC e EMF; no entanto, os pacientes com EMF estavam em classe funcional II da NYHA.
Os peptídeos natriuréticos (BNP e NT pro-BNP) têm papel no diagnóstico de disfunção diastólica, especialmente naqueles com padrão restritivo8. Neste estudo, houve uma tendência de correlação com o enchimento ventricular inicial da velocidade do fluxo mitral nas síndromes restritivas. Talvez com um número maior de pacientes possamos confirmar esses achados. Na CMH, houve uma boa correlação com medidas diretas de disfunção diastólica e indiretas, como tamanho de átrio esquerdo. Na CMH, a disfunção diastólica é um marcador de insuficiência cardíaca mais grave, como indicado pela associação com níveis elevados de NT pro-BNP. O NT pro-BNP pode ser mais um método complementar diagnóstico de utilidade na avaliação e quantificação da disfunção nos pacientes com CMH.
Acreditamos que medidas seriadas desse marcador possam auxiliar os clínicos no acompanhamento, diagnóstico e prognóstico nas diversas afecções miocárdicas e pericárdicas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Charles Mady Avenida Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/04/07; revisado recebido em 10/10/07; aceito em 10/12/07.
BACKGROUND: NT pro-BNP is a marker of systolic and diastolic dysfunction. OBJECTIVE: To determine NT pro-BNP levels in patients with chagasic, hypertrophic, and restrictive heart diseases, as well as with pericardial diseases, and their relation to echocardiographic measurements of systolic and diastolic dysfunction. METHODS: A total of 145 patients were divided into the following groups: 1) Chagas' heart disease (CHD) - 14 patients; 2) hypertrophic cardiomyopathy (HCM) - 71 patients; 3) endomyocardial fibrosis (EMF) - 26 patients; 4) pericardial effusion (PE) - 18 patients; and 5) constrictive pericarditis (CP) - 16 patients. The control group was comprised of 40 individuals with no heart disease. The degree of myocardial impairment and pericardial effusion were assessed by two-dimensional echocardiography and the degree of restriction by pulsed Doppler transmitral flow. The diagnosis of CP was confirmed through magnetic resonance imaging. NT pro-BNP levels were determined through electrochemiluminescence immunoassay. RESULTS: NT pro-BNP was increased (p < 0.001) in CHD (median = 513.8 pg/ml), HCM (median = 848 pg/ml), EMF (median = 633 pg/ml), CP (median = 568 pg/ml), and PE (median = 124 pg/ml), when compared with the control group (median = 28 pg/ml). No statistically significant differences were found between CP and EMF (p = 0.14). In the hypertrophic group, NT pro-BNP was correlated with left atrial size (r = 0.40; p < 0.001) and with E/Ea ratio (p < 0.01). In the restrictive group, there was a trend of correlation with E-wave peak velocity (r = 0.439; p = 0.06). CONCLUSION: NT pro-BNP is increased in the different cardiomyopathies and pericardial diseases and is correlated with the degree of systolic and diastolic dysfunction.
Instituto do Coração - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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The World Health Organization defines cardiomyopathies as diseases of the myocardium associated with cardiac dysfunction, and classifies them as dilated, hypertrophic, restrictive and right ventricular arrhythmogenic cardiomyopathies1.
In our midst, Chagas’ heart disease (CHD) is one the most frequent forms of myocardial aggression that progress with dilation2,3.
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a primary disease characterized by myocardial hypertrophy, which determines increased wall thickness without ventricular dilation in the absence of hypertension, heart valve diseases, congenital or systemic diseases that can lead to increased wall thickness. It is usually asymmetric with significant diastolic dysfunction, whereas the systolic function at rest is normal4.
The restrictive form is the most uncommon among the cardiomyopathies. It results from local or systemic conditions. Cardiac amyloidosis is the most prevalent form in non tropical countries. In regions such as India, Africa, South and Central America, in turn, endomyocardial fibrosis (EMF) is the most frequent5. It is characterized by fibrosis of the endocardium and adjacent myocardium, thus leading to atrioventricular dysfunctions6.
Pericardial diseases that lead to diastolic dysfunction are pericardial effusions and constrictive pericarditis, however with different hemodynamic features7.
The high prevalence of cardiomyopathies and pericardial diseases has a strong impact on morbidity and mortality, with direct and indirect medical social costs, repeated hospitalizations and loss of productivity. Hence the importance of using ancillary diagnostic methods with the purpose of evaluating and selecting patients at higher risk. These methods also enable the identification of individuals at initial phases of the disease before the onset of the clinical manifestations resulting from ventricular dysfunction.
NT pro-BNP is described as a marker of systolic and diastolic dysfunction and is used as an ancillary method in the assessment and follow-up of heart failure patients8,9.
The objective of this study was to determine serum NT pro-BNP levels in the different cardiomyopathies and pericardial diseases, and to evaluate their relation to measurements of systolic and diastolic function as obtained with resting echocardiogram.
A total of 145 patients were prospectively evaluated in the period between 2003 and 2005. Patients were divided into five groups: with Chagas’ heart disease (CHD), hypertrophic cardiomyopathy (HCM), endomyocardial fibrosis (EMF), pericardial effusion (PE), and constrictive pericarditis (CP).
Patients with CHD (n = 14) had a mean age of 48±9 years and were characterized by myocardial dysfunction and heart failure (CHF), as well as < 40% ejection fraction, as assessed by echocardiogram.
A total of 71 HCM patients with mean age of 35±12 years were studied. Diagnosis was based on a >15-mm septal hypertrophy.
A total of 26 EMF patients with mean age of 49±7 years were evaluated. Diagnosis was based on apical obliteration of one or both ventricles.
After clinical evaluation, the type of impairment in the patients with pericardial diseases was characterized by echocardiogram and, when necessary, by magnetic resonance imaging in the cases with pericardial thickening. The patients were divided into the following groups: pericardial effusion (PE), 18 patients, mean age of 53±17 years; and constrictive pericarditis (CP), 16 patients, mean age of 32±16 years.
For comparison of results, a control group (CG) was formed with 40 patients with no structural heart disease, and mean age of 36±10 years (
The echocardiographic study was performed with the patients in the supine and left lateral position using an Acuson equipment (Sequoia 512, Mountain View, CA) equipped with a 2.5-4.0 MHz multifrequency transducer. Complete echocardiographic studies were performed and at least three measurements of each variable were taken; then, the mean values of each of them were calculated.
The M-mode measurements were taken according to the recommendations of the American Society of Echocardiography10. Left ventricular mass was calculated using the modified Devereux formula corrected for body surface area and also expressed as mass index11. Left ventricular ejection fraction was determined using the Teichholz method12. Large pericardial effusion was defined by the presence of >20 mm posterior and anterior effusion, and moderate pericardial effusion between 10 and 20 mm13. All patients with pericardial effusion were symptomatic, therefore with restriction.
Mitral and tricuspid flows were obtained using pulsed Doppler in the four-chamber apical view, with the volume sample positioned on the edge of the valve leaflets, and the least possible gain and lowest possible filter in order to obtain the best definition. To characterize a restrictive pattern, the E and A wave peak velocities were measured, and the E/A ratio was calculated14.
The diagnosis of constrictive pericarditis was confirmed by the magnetic resonance imaging findings and the presence of a > 4 mm pericardial thickness.
Restriction in patients with pericardial effusion was defined by the presence of significant effusion accompanied by clinical symptoms and alterations of the mitral flow pattern. In constrictive pericarditis, in addition to indirect signs of alterations of diastolic relaxation on cinemagnetic resonance and inferior vena cava dilation, measurements of the mitral flow were also considered (E and A wave velocities, and E/A ratio), with the presence of a greater than 25% reduction in the mitral flow during inspiration. Endomyocardial fibrosis was defined by the presence of apical obliteration of one or both ventricles with alterations suggestive of fibrosis, in addition to alterations in the mitral inflow filling.
NT pro-BNP was determined in peripheral blood drawn from a forearm vein, in a dry tube kept in ice and centrifuged under refrigeration for 10 minutes at 3,000 rpm. Serum was separated for NT pro-BNP determination using electrochemiluminescence immunoassay. The blood samples for NT pro-BNP determination were collected during the performance of the echocardiogram.
Descriptive statistical analysis of NT pro-BNP was made using medians and standard errors for each disease group.
Next the following statistical tests were performed:
• Analysis of variance to compare NT pro-BNP values between the disease groups. In order to use the parametric analysis of variance for independent samples or the unpaired Student’s t test, the variables have to meet the assumption of normality and homogeneity. When one of these conditions was not met, the Kruskal-Wallis and the Mann-Whitney tests were used.
• The Spearman test was used to analyze the association between NT pro-BNP and the echocardiographic parameters (E and A wave velocities, and E/A ratio).
NT pro-BNP values were increased (p < 0.001) in patients with CHD, HCM, EMF, CP, and PE when compared with the control group (
In patients with HCM, NT pro-BNP was correlated with NYHA functional class III/V (median of 3.357 pg/ml), when compared with those in functional class I/II (median of 669 pg/ml; p < 0.001). NT pro-BNP also correlated with the left atrial size (r = 0.40; p < 0.001) (
All patients with PE presented with significant effusions and were symptomatic. All patients with CP underwent surgery, except for one who died before the operation. This patient had the highest NT pro-BNP levels.
No differences were observed between CP and EMF patients (p = 0.14).
In the restrictive group, there was a trend of correlation between NT pro-BNP and E-wave peak velocity (r = 0.439; p = 0.06) (
In this study, we observed that NT pro-BNP is increased in chagasic and hypertrophic cardiomyopathy, as well as in endomyocardial fibrosis and pericardial diseases.
Natriuretic peptides are synthesized in the heart ventricles and their levels are increased specifically for elevated filling pressures in patients with ventricular dysfunction, and may provide important diagnostic and prognostic information. High NT pro-BNP levels (usually above 400-500 pg/ml) are related to a worse prognosis9. In our study, the mean NT pro-BNP level in patients with Chagas heart disease and heart failure was 800 pg/ml, thus suggesting a worse prognosis.
Like the results we found in patients with Chagas disease, other authors 15;16 demonstrated that brain natriuretic peptides may be considered markers of ventricular dysfunction. Ribeiro et al17 observed that BNP determination is more accurate than the conventional methods (ECG and chest radiography) in the detection of patients with ventricular dysfunction.
We observed high NT pro-BNP levels in patients with hypertrophic cardiomyopathy when compared with the control group.
In HCM, hypertrophy is usually asymmetrical and the left ventricular cavity is normal or reduced, with significant diastolic dysfunction, whereas the systolic function at rest is normal. A good correlation of the measurements of diastolic dysfunction and hypertrophy with NT pro-BNP levels was observed. Increased NT pro-BNP values were also observed in the cases of outflow tract obstruction. Similar to our findings, Nishigaki et al18 observed plasma BNP levels higher in patients with the obstructive form than in those without obstruction.
Increased NT pro-BNP levels were observed in EMF patients when compared to the CG. Patients with PE and CP and preserved ventricular systolic function at rest were also observed to present high NT pro-BNP levels.
One of the possible explanations for the elevation of NT pro-BNP in pericardial diseases is the diastolic dysfunction. Regional collapse is associated with reduction in cardiac output, and this echocardiographic finding occurs before the development of hypotension and pulsus paradoxus19. Kaszaki et al20, in turn, demonstrated that by reducing cardiac output in experimental pericardial tamponade, vasoactive substances were released. Among the vasoconstrictor mediators, the greatest rise occurred in vasopressin, epinephrine, norepinephrine and renin concentrations. Additionally, to attenuate and counter-regulate the excessive release of vasoconstrictor substances, histamine, which is a vasodilator substance, was also released. This may perhaps be another explanation for the increased levels of natriuretic hormones which are known to be vasodilator substances.
Our study demonstrated that NT pro-BNP levels increase in symptomatic patients with pericardial constriction. The subclinical forms of constriction include patients who develop pericardial thickening after one or several episodes of pericardial inflammation. Some of these patients are asymptomatic and present echocardiographic changes and normal systolic function at rest. The fact that they are asymptomatic makes the diagnosis difficult and consequently the problem is underestimated. Since part of these patients progress to constriction with all its consequences, a deep knowledge of this phase of the disease is important. If we can follow up these individuals with serial determinations of dysfunction markers, then the survival curves can be modified by means of the early indication of pericardiectomy. NT pro-BNT could be an additional ancillary method in the follow-up of initial cases of pericardial thickening.
CP may be difficult to differentiate from restrictive cardiomyopathy, since these conditions share the same clinical and pathophysiological manifestations21.
Few studies used natriuretic factors to differentiate CP from restrictive cardiomyopathy. Leya et al22 determined BNP levels in six patients with constrictive pericarditis and in five patients with restrictive cardiomyopathy, and concluded that BNP was higher in restrictive cardiopathy when compared to CP, and therefore that it could be used as an ancillary diagnostic method to differentiate these two conditions. Our findings, unlike those of Leya et al’s22, did not show differences between CP and EMF; however, the EMF patients were in NYHA functional class II.
Natriuretic peptides (BNP and NT pro-BNP) play a role in the diagnosis of diastolic dysfunction, especially in patients with a restrictive pattern8. In this study, there was a trend of correlation between mitral flow velocity and early ventricular filling in the restrictive syndromes. Perhaps with a greater number of patients these findings could be confirmed. In HCM, there was a good correlation with direct measurements of diastolic dysfunction and with indirect measurements such as left atrial size. In HCM, diastolic function is a marker of more severe heart failure, as indicated by the association with high NT pro-BNP levels. NT pro-BNP may be one more useful ancillary diagnostic method in the assessment and quantification of dysfunction in HCM patients.
We believe that serial measurements of this marker could help clinicians in the follow-up, diagnosis and prognosis of the different myocardial and pericardial diseases.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.