FUNDAMENTO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) constitui um dos maiores problemas de saúde pública no Brasil. Sua detecção e tratamento precoce devem ser prioridades para reduzir a morbidade e mortalidade das doenças cardiovasculares. OBJETIVO: Neste estudo objetivou-se estimar a prevalência de hipertensão arterial sistêmica na população e identificar os fatores sociodemográficos dos hipertensos de São José do Rio Preto - SP/Brasil. MÉTODOS: Em 2004/2005, realizou-se um estudo transversal, em amostra de 1.717 indivíduos estratificada por faixa etária, representativa da população adulta e urbana da cidade de São José do Rio Preto - SP/Brasil. RESULTADOS: A amostra foi constituída por 1.717 indivíduos, dos quais 762 (25,2%) eram hipertensos: 54,6% eram mulheres; 78,4%, brancos; 66,1%, analfabetos/Ensino Fundamental incompleto; 63,9%, casados; 40,9%, classes sociais D e E; 37,9%, inseridos no mercado de trabalho como profissionais liberais ou assalariados. CONCLUSÃO: Os resultados do estudo da HAS em São José do Rio Preto indicam a necessidade de intervenções educacionais contínuas de início precoce.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Prevalência e fatores sociodemográficos em hipertensos de São José do Rio Preto - SP
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP - Brasil
Os dados do Ministério da Saúde do Brasil mostram que as doenças cardiovasculares são a primeira causa da mortalidade no país, representando 30,8% dos óbitos, sendo a hipertensão arterial sistêmica (HAS) um dos principais fatores de risco. No Brasil, a doença atinge cerca de 17 milhões de indivíduos, com um milhão apenas no Estado de São Paulo1.
A HAS é uma condição clínica, caracterizada por níveis de pressão arterial elevados e sustentados. O limite escolhido clinicamente para definir HAS em indivíduos acima de 18 anos refere-se a níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg x 90 mmHg. Na avaliação da doença, além dos níveis tensionais, devem ser considerados: presença de fatores de risco, co-morbidades e lesões em órgãos-alvo2. Em geral assintomática, é determinada por diversos fatores genéticos (idade, raça, sexo, história familiar) e de risco associados (tabagismo, obesidade, etilismo, sedentarismo, estresse e excesso de sal)2.
A adesão do indivíduo com HAS ao tratamento é um desafio para a saúde pública, uma vez que o seu controle necessita da cooperação do paciente, e uma forma de conseguir essa adesão é facilitar o acesso às informações acerca da hipertensão arterial e detectar hipertensos, para aumentar o número de indivíduos com controle pressórico, hábitos de vida saudáveis, melhorando, assim, a prevenção de doenças cardiovasculares3.
Diante do exposto, objetivou-se estimar a prevalência da HAS na população e os fatores sociodemográficos dos hipertensos na cidade de São José do Rio Preto – SP.
Em 2004/2005, realizou-se um estudo transversal, em amostra constituída por 1.717 indivíduos, que foi estratificada por faixa etária representativa da população adulta (
No cálculo do tamanho da amostra foram considerados: número de habitantes, prevalência esperada de HAS em cada faixa etária, erro máximo permitido e intervalo de confiança de 95%. As faixas etárias avaliadas foram as seguintes: 18 a 39 anos; 40 a 49; 50 a 59; 60 a 69 e > 70 anos.
A cidade foi dividida em cinco regiões, de acordo com a proporcionalidade da população. Em cada região sorteavam-se o bairro, a rua, o domicílio e um indivíduo adulto morador há mais de seis meses. Em caso de recusa sorteava-se um morador da residência vizinha e, após a primeira visita, alternava-se o lado da rua saltando duas residências. Foram critérios de exclusão: gravidez, doenças consuptivas e doenças psiquiátricas graves, déficit mental ou retardo mental e pacientes acamados.
Os entrevistadores foram devidamente treinados e supervisionados por um coordenador de campo. Os participantes responderam questionário padronizado e codificado com dados pessoais, nível socioeconômico, escolaridade, hábitos de vida, historia médica pessoal e familiar, conhecimento ou não da HAS e fármacos utilizados. A seguir, os médicos avaliavam as entrevistas e procediam à medida de PA, freqüência cardíaca e dados antropométricos, e os participantes eram orientados para jejum e a coleta de urina de 12 horas para a realização dos exames bioquímicos.
A técnica de medida da pressão arterial (PA) foi a padronizada pelo VII Joint National Committee5. Calculou-se a média de três medidas da PA na posição sentada após 5 a 10 minutos de repouso. O critério adotado para o diagnóstico de HAS foi PA sistólica
A classificação dos níveis socioeconômicos adotou os critérios de classe A-B-C-D-E, determinados a partir da renda familiar e dos bens materiais, mas para fins de análise estatística as classes socioeconômicas foram agrupadas em AB, C e DE, e a da escolaridade baseou-se no número de anos de estudo; dividindo-se a amostra em três grupos: E1 de 0 a 8 anos, E 2 de 9 a 11 anos e E3 mais de 11 anos ou curso superior completo6.
Quanto à variável cor da pele, optou-se em classificar os indivíduos em cor branca e não-branca (preto, pardo, amarelo e indígena), mesmo sabendo das possíveis falhas, pois depende do critério do observador.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, e os participantes foram comunicados e orientados sobre os resultados.
A análise estatística foi feita por meio dos programas
Na amostra de 1.717 pessoas, 762 foram caracterizadas como hipertensas, objetivo deste estudo, que estima 25,2% (IC95%: 22,7% a 27,7%) de pessoas hipertensas na cidade de São José do Rio Preto. Os hipertensos caracterizavam-se à época por: 54,6% de mulheres (IC95%: 49,2% a 60,0%), idade entre 18 e 93 anos, com média de 53,8 (desvio padrão=4,3) anos de idade, e cor branca 78,4% (IC95%: 73,2% a 83,5%). A escolaridade se estima em: 66,1% (IC95%: 60,7% a 71,5%) com 0 a 8 anos de estudo; 63,9% (IC95%: 58,5% a 69,3%) casados, e as classes sociais predominantes foram C (40,5% (IC95%: 35,1% a 45,9%)) e DE (40,9% (IC95%: 35,5% a 46,3%)). Quanto à ocupação com categorias agregadas, 37,9% (IC95%: 32,5% a 42,2%) estavam ativos no mercado de trabalho, como profissionais liberais ou assalariados (
A população está envelhecendo, e cada vez mais observamos indivíduos chegando à oitava década da vida10. Sabe-se que a pressão arterial aumenta com a idade, alcançando mais de 60% na faixa etária acima de 65 anos, o que pode ser explicado pelas alterações próprias do envelhecimento que tornam o indivíduo mais propenso ao desenvolvimento de HAS, sendo essa a doença crônica de maior prevalência encontrada em estudos epidemiológicos11-16. No entanto, nosso estudo na população de São José do Rio Preto, a média de idade foi de 53,8 anos, provavelmente a HAS seja grave problema de saúde pública na população estudada, atingindo pessoas em idade economicamente ativa, alertando para piora epidemiológica e as repercussões cardiovasculares.
Atualmente a prevalência média mundial estimada da HAS é de 26,4%, apresentando ampla margem de variação de acordo com a população estudada, atingindo 21,0% nos Estados Unidos e no Canadá; 33,5% a 39,7% em países europeus; 15% a 21,7% em países africanos e asiáticos; e cerca de 40% em países da América Latina17-19. A prevalência de HAS em estudos brasileiros, em decorrência de critérios diferentes de classificação e de limites de idade adotados, varia de 24,8% a 44,4%20-22. A prevalência estimada de HAS na população estudada foi de 25,2%, corroborando os estudos citados.
Índices mundiais indicam que a diferença na prevalência de HAS entre os gêneros é pequena, provavelmente pela maior prevalência em homens mais jovens e em mulheres mais idosas23. No Brasil, as mulheres conhecem mais a sua condição de hipertensão do que os homens12-14, corroborando os estudos que afirmam que as mulheres percebem seus problemas de saúde mais do que os homens, assim como procuram mais pelos serviços de saúde24.
Estudo realizado com funcionários de um hospital universitário verificou maior prevalência de HAS no sexo masculino, com escolaridade de 10 anos e acima de 50 anos6; entretanto, este trabalho com hipertensos adultos de São José do Rio Preto em 2004/2005 não evidencia diferença entre homens e mulheres (valor-p=0,098). Já se sabe que no Brasil, mais mulheres do que homens referem o diagnóstico médico prévio de HAS12-14.
A prevalência de HAS na cor não-branca é descrita na literatura sendo quase duas vezes maior que na branca, tendo a hipótese genética como responsável por esse fato25,26. De acordo com levantamento realizado pelo IBGE, a população de São José do Rio Preto em 2000 era de 358.593 habitantes, e 82% dessa população eram brancos27. Estudo realizado no ano de 2000, na emergência do Hospital de Base do município de São José do Rio Preto, encontrou 83,5% de urgências e 86,6% de emergências hipertensivas em pacientes de cor branca, mostrando que a maioria de indivíduos com hipertensão era da cor branca, como notamos neste estudo28. Difere deste estudo o resultado demonstrado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz em Recife (PE), na unidade de emergência cardiológica, onde foram atendidos pacientes com crise hipertensiva com sintomas associados à elevação da PA para tratamento sintomático no período de maio 2001 a outubro de 2002, que mostrou que 75% dos pacientes atendidos nesse período foram classificados como não-brancos29.
Raros estudos correlacionam prevalência de HAS com o estado civil22,30. Em nossa casuística verificou-se maior prevalência de hipertensos casados (63,9%), concordando com estudo que avaliou a qualidade de vida dos hipertensos de um grupo de convivência, no qual 54% eram casados ou moravam com companheiro(a)25. Possivelmente, a menor prevalência de HAS entre os solteiros (9,8%) se deva ao predomínio de jovens na população estudada, e entre os casados, o grau de responsabilidade familiar poderia representar um fator de risco para HAS.
As diferenças socioeconômicas desempenham importante papel nas condições de saúde em decorrência de vários fatores, tais como acesso ao sistema de saúde, grau de informação, compreensão do problema e adesão ao tratamento31. Em vários estudos a avaliação do nível socioeconômico é embasada no tipo de ocupação e no nível de escolaridade, observando-se taxas maiores de DCV nos níveis socioeconômicos mais baixos30. Não se verificou diferença significante da prevalência de HAS entre as classes sociais, apesar da maior prevalência nas classes C e DE.
Nos três níveis de escolaridade encontrou-se que indivíduos com menor escolaridade apresentam maior prevalência de HAS em todas as faixas etárias em comparação aos de níveis intermediário e de maior escolaridade, fato também encontrado no NHANES, que tem mostrado nos últimos 30 anos maior prevalência de HAS na faixa de menor escolaridade31.
Ainda em relação à escolaridade, houve um predomínio de indivíduos na categoria E1 (0 a 8 anos de estudo) quando comparados àqueles na categoria E2 (mais de 8 a 11 anos de estudo); no entanto, não se nota diferença significativa em relação as categorias E2 e E3 (mais de 11 anos e/ou curso superior completo), já que o intervalo de confiança se sobrepõe. Um estudo realizado nas capitais brasileiras e no Distrito Federal mostrou que 25,1% a 45,8% dos hipertensos têm apenas o Ensino Fundamental incompleto20. Entre mulheres, essa associação é ainda maior, enquanto temos 32,8% das mulheres com até oito anos de escolaridade referindo HAS, apenas 13,6% das mulheres com 12 anos ou mais de escolaridade estão na mesma situação11,21,22.
A classe social da amostra estudada caracterizou-se por ser de média a baixa, sendo compatível com a situação econômica da maioria da população brasileira. Dados do IBGE revelam a distribuição porcentual de rendimento mensal familiar
A prevalência da HAS está relacionada também à ocupação dos indivíduos e às características físicas do trabalho, tais como: falta de autonomia, trabalho sob supervisão severa, natureza repetitiva, instabilidade no emprego, exposição contínua ao barulho, vibração e temperaturas extremas os quais podem elevar a pressão arterial25. Neste estudo não se observou evidência de diferença nos porcentuais das categorias de ocupação, o que o coloca em dissonância com a literatura atual.
A prevalência de HAS na cidade de São José do Rio Preto - SP/Brasil (25,2%) está em concordância com estudos brasileiros. Verificou-se que os hipertensos são adultos em idade economicamente ativa, de cor branca, casados, com nível de escolaridade baixo e pertencentes a classes sociais entre média e baixa.
A prevalência desses fatores sociodemográficos nos hipertensos pode ser especialmente negativa para a população de São José do Rio Preto, que, além de dificultar o seu tratamento, aumenta o risco de complicações cardiovasculares.
Os dados obtidos neste estudo evidenciam a necessidade de maior investimento público em planejamentos objetivos de políticas públicas visando à necessidade de intervenções educacionais contínuas e de início precoce.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Claudia Bernardi Cesarino Rua Jamil Barbar Cury, 511, Tarraf II 15092-530 - São José do Rio Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/10/07; revisado recebido em 13/11/07; aceito em 15/01/08.
BACKGROUND: Systemic arterial hypertension (SAH) is one of the greatest problems of public health in Brazil. Its detection and early treatment should be a priority to reduce the morbimortality of the cardiovascular diseases. OBJECTIVE: This study aimed at assessing the prevalence of SAH and the sociodemographic factors in a population of hypertensive individuals from São José do Rio Preto, São Paulo, Brazil. METHODS: A cross-sectional study was carried out in a stratified sample of 1,717 people, representative of the urban adult population from the city of São José do Rio Preto, between 2004 and 2005. RESULTS: The sample consisted of 1,717 people, with 762 of them (25.2%) being characterized as hypertensive. The following results were observed: 54.6% were women; 78.4% were caucasian; 66.1% were illiterate or had not finished Elementary School; 63.9% were married, 40.9% belonged to social classes D and E; 37.9% were self-employed or wage earners. CONCLUSION: The results of study on SAH in the city of São José do Rio Preto shows the need for early-onset continuous educational interventions.
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP - Brazil
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The data from the Ministry of Health in Brazil show that cardiovascular diseases are the main cause of mortality in the country, representing 30.8% of the deaths, with systemic arterial hypertension (SAH) being one of the main risk factors. In Brazil, the disease affects around 17 million individuals, with one million only in the state of São Paulo1.
SAH is a clinical condition, characterized by elevated and sustained blood pressure (BP) levels. The chosen threshold, clinically established to define SAH in individuals older than 18 years, is when blood pressure levels are
The adherence of an individual with SAH to treatment is a challenge to the public health, as its control requires the patient’s cooperation; a means to obtain this adherence is to facilitate the access to information about arterial hypertension and detect hypertensive individuals, in order to increase the number of subjects with blood pressure control and healthy lifestyle, thus improving the prevention of cardiovascular diseases3.
Therefore, the aim of the present study was to estimate the prevalence of SAH in the population and the sociodemographic factors of the hypertensive individuals in the city of São José do Rio Preto, state of São Paulo, Brazil.
A transversal study was carried out in 2004/2005 with a sample of 1,717 individuals stratified by age range, representative of the urban adult population (
When calculating the sample size, the number of inhabitants, expected prevalence of SAH at each range, maximum allowed error and 95% confidence interval were considered. The age ranges assessed were the following: 18 to 39 years; 40 to 49; 50 to 59; 60 to 69 and > 70 years.
The city was divided in five regions, according to the proportionality of the population. A district, street, household and one adult individual living there for more than 6 months were selected by drawing lots for each region. In case of refusal to participate, one individual from the nearest neighbor household was selected and after the first visit, the side of the street was alternated, skipping two households. The exclusion criteria were: pregnancy, consumptive diseases and severe psychiatric diseases, mental deficit or retardation and bedridden patients.
The interviewers were adequately trained and supervised by a field coordinator. The participants answered a standardized and codified questionnaire, which included personal data, socioeconomic status, level of schooling, lifestyle, personal and family medical history, whether the individual knew he or she had SAH and medications used.
Subsequently, the physicians assessed the interviews and measured BP, heart rate and anthropometric data, and the participants were advised to fast and have a 12-hour urine collection for the biochemical analyses.
The BP measurement technique was the one standardized by the VII Joint National Committee5. The mean of three BP measurements taken in the sitting position after 5 to 10 minutes of rest was calculated. The criterion adopted for SAH diagnosis was systolic BP
The classification of the socioeconomic levels adopted the criterion of social classes A-B-C-D-E based on family income and material assets; level of schooling was based on the number of years of school attendance and the sample was divided in three groups: S1 from 0 to 8 years, S2 from 9 to 11 years and S3 more than 11 years of schooling or full College/University education6.
Regarding the ethnicity, it was chosen to classify the individuals as caucasian or non-caucasian (Black, Mulatto, Asian or Brazilian Native), even though we were aware of possible failures, as it depends on the observer’s criterion.
This study was approved by the Ethical Committee in Research of the School of Medicine of São José do Rio Preto and the participants were informed about the results and received information.
The statistical analysis was carried out by the Minitab software version 12.22, Maple 9.03, R 2.4.1. The estimate of percentages (with 95% confidence intervals) in the adult hypertensive population were calculated based on the frequencies at each age range and the means and standard deviations were calculated by the bootstrap method with an adjustment, considering the size of the strata in the population. The adjustment was based on the fact that the probability of an event in the population is decomposed in the summation, in relation to the age strata, of the probability of the event in the stratum multiplied by the fraction of the stratum in the population; the fractions of the strata were obtained from the IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics) reports regarding the time of data collection. The level of significance was set at p=0.05 and the multiple paired comparisons were carried out with Bonferroni’s correction for the level of significance, i.e., the differences between pairs of variable categories with their K were considered significant if the
Of the 1,717 individuals that comprised the sample, 762 were characterized as hypertensive, which was the aim of this study that estimates a total of 25.2% (95% CI: 22.7% to 27.7%) of hypertensive individuals in the city of São José do Rio Preto. The hypertensive individuals were characterized at the time as: 54.6% of women (95%CI: 49.2% to 60.0%), aged 18 to 93 years, with a mean age of m 53.8 years (SD=4.3 yrs) and 78.4% of caucasian individuals (95%CI: 73.2% to 83.5%). Level of schooling was estimated as: 66.1% (95%CI: 60.7% to 71.5%) with 0 to 8 years of schooling; 63.9% (95%CI: 58.5% to 69.3%) were married, and the predominant social classes were C (40.5% (95%CI: 35.1% to 45.9%)) and D-E (40.9% (95%CI: 35.5% to 46.3%)). Regarding the occupation with associated categories, 37.9% (95%CI: 32.5% to 42.2%) were active in the labor market, as self-employed individuals or wage-earners (
The population is aging and an increasing number of individuals are reaching their eight decade of life10. It is known that blood pressure increases with age, reaching more than 60% at the age range of 65 years, which can be explained by the characteristic age-related alterations that make the individual more prone to the development of SAH, the most prevalent chronic disease identified in epidemiological studies11-16. However, in the present study carried out in São José do Rio Preto, the mean age was 53.8 years and it is likely that SAH is a severe public health problem in the studied population, affecting people who are economically active, presaging an epidemiological worsening and cardiovascular consequences.
Currently, the estimated world mean SAH prevalence is 26.4%, with a broad range of variation according to the population studied, being 21.0% in the USA and Canada, 33.5 to 39.7% in European countries, 15 to 21.7% in African and Asian countries and around 40% in Latin American countries17-19. The prevalence of SAH in Brazilian studies varies from 24.8 to 44.4%20-22, due to the different classification criteria and age limits used in the studies. The estimated prevalence of SAH in the studied population was 25.2%, which corroborates the aforementioned studies.
World rates indicate that the difference in the prevalence of SAH between the genders is small, probably due to a higher prevalence among younger men and elderly women23. In Brazil, women are more aware of their hypertensive condition than the men12-14, which corroborates the study that states that women recognize their health problems more often than men and seek healthcare services more frequently than men, as well24.
A study carried out with employees from a University hospital verified a higher prevalence of SAH in individuals of the male sex, with 10 years of schooling and older than 50 years6; however, this study with hypertensive adult individuals from São José do Rio Preto in 2004/2005 did not demonstrate any difference between men and women (p-value = 0.098). It is known that, in Brazil, more women than men refer a previous medical diagnosis of SAH12-14.
The prevalence of SAH for the non-caucasian ethnicity is described in the literature as being almost two-fold higher than for the caucasians, with a genetic hypothesis being responsible for this fact25,26. According to a data analysis carried out by IBGE, the population of São José do Rio Preto in 2000 consisted of 358,593 inhabitants and 82% of this population was caucasian27. A study carried out in 2000 at the Emergency Department of Hospital de Base in the city of São José do Rio Preto, found 83.5% of emergencies and 86.6% of hypertensive emergencies in caucasian patients, showing that most of the individuals with hypertension were caucasian, as observed in the present study28. Differently from the present study, the results demonstrated at the Hospital Universitário Oswaldo Cruz in the city of Recife, state of Pernambuco, at the Cardiology Emergency Unit, where patients with hypertensive crises and symptoms associated with elevated BP were treated from May 2001 to October 2002, showed that 75% of the patients treated during this period were classified as non-caucasians29.
Few studies have correlated the prevalence of SAH with the civil status22,30. In our sample, a higher prevalence of married hypertensive individuals (63.9%) was observed, which is in agreement with a study that assessed the quality of life of hypertensive individuals from a support group, where 54% of the individuals were married or lived with a partner25. It is possible that the lower prevalence of SAH among the single (9.8%) is due to the predominance of young individuals in the studied population and, among the married ones, the degree of family responsibilities could represent a risk factor for SAH.
The socioeconomic differences have an important role in health conditions due to several factors, such as access to the healthcare system, level of information, problem comprehension and treatment adherence31. In several studies the assessment of the socioeconomic level is based on the type of occupation and level of schooling, with higher rates of CVD being observed in the lower socioeconomic levels30. No significant difference regarding the prevalence of SAH was observed among the social classes, in spite of a higher prevalence among classes C and D-E.
Regarding the three levels of schooling, it was observed that individuals with lower levels of schooling presented a higher prevalence of SAH in all age ranges in comparison with the intermediate and higher levels; this was corroborated by the NHANES, which has shown a higher prevalence of SAH among individuals with the lower levels of schooling in the last 30 years31.
Regarding the years of schooling, there was a predominance of individuals in the S1 category (0 to 8 years of schooling) when compared to those in the S2 category (more than 8 to 11 years of schooling); however, no significant difference is observed between the S2 and S3 categories (more than 11 years of schooling and/or full College/University education), considering that there is a confidence interval overlapping. A study carried out in the Brazilian capital cities and the Federal District showed that 25.1% to 45.8% of the hypertensive individuals have not completed Elementary School20. Among women, this association is even higher, as whereas 32.8% of the women with up to eight years of schooling refer SAH, only 13.6% of the women with 12 years or more of schooling are in the same situation11,21,22.
The social class of the studied sample was characterized as being middle to low-class, being compatible with the economic situation of the majority of the Brazilian population. Data from the IBGE show the percentage distribution of the per capita family monthly income in minimum wages of the large regions, Federation Units, and metropolitan regions, demonstrating that 51.3% of the individuals earn less than a minimum wage and 23.2% earn from one to two minimum wages4,25.
The prevalence of SAH is also related to the individuals’ occupations and the physical characteristics of their work, such as lack of autonomy, working under strict supervision, repetitive nature of the work, job instability, continuous exposition to noise, vibrations and extreme temperatures, can result in blood pressure elevation25. The present study did not demonstrate any evidence of difference between the percentages of occupation categories, which is in disagreement with the current literature.
The prevalence of SAH in the city of São José do Rio Preto, state of São Paulo, Brazil (25.2%) is in agreement with other Brazilian studies. It was verified that the hypertensive individuals are adults in the economically active age range, caucasians, married, with low level of schooling that belong to the middle-low and low social classes. The prevalence of these sociodemographic factors among the hypertensive individuals can be especially negative for the population of São José do Rio Preto SP, Brazil which, in addition to hindering treatment, increases the risk of cardiovascular complications.
The data obtained from the present study show the need for higher public investments with the objective of planning public policies aiming at the necessity of early-onset continuous educational interventions.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.