FUNDAMENTO: Os fatores de risco para as síndromes hipertensivas gestacionais (SHG) são vários e podem relacionar-se à região e etnia da população. No Estado de Goiás, são escassos os estudos sobre esse tema. OBJETIVO: Investigar os fatores de risco maternos para SHG. MÉTODOS: Utilizou-se um estudo caso-controle por meio da análise dos prontuários das parturientes da Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), em 2005. Os fatores de risco foram analisados pela análise de regressão logística e pelo teste exato de Fisher. RESULTADOS: Em 2005, houve 890 partos na Maternidade do HC-UFG, e 129 gestantes apresentaram diagnóstico de SHG (14,5%). A análise multivariada identificou a obesidade como fator de risco tanto para hipertensão gestacional (HG) (OR: 17,636; IC 95%: de 2,859 a 108,774) como para hipertensão arterial crônica superajuntada à pré-eclâmpsia (HCSPE) (OR: 27,307; IC 95%: de 4,453 a 167,440). Primiparidade constituiu fator de risco para HG (OR: 5,435; IC 95%: de 1,923 a 15,385). Idade acima de 30 anos foi fator de risco para HCSPE (OR: 5,218; IC 95%: de 1,873 a 14,536) e fator de proteção para pré-eclâmpsia (PE) (OR: 0,035; IC 95%: de 0,003 a 0,364). Raça não-branca representou risco independente para PE (OR: 13,158; IC 95%: de 1,672 a 100,000) e PE prévia para HCSPE (OR: 4,757; IC 95%: de 1,261 a 17,938). Das gestantes com hipertensão arterial crônica (HAC), 73,5% desenvolveram HCSPE (p < 0,001). CONCLUSÃO: Os fatores obesidade, raça não-branca, PE prévia, idade acima de 30 anos e HAC identificados foram semelhantes à maioria dos achados da literatura.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ
Estudo dos principais fatores de risco maternos nas síndromes hipertensivas da gestação
IUniversidade Federal de Goiás
IIUniversidade Católica de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
A hipertensão arterial gestacional é considerada uma das mais importantes complicações do ciclo gravídico-puerperal, com incidência em 6% a 30% das gestantes, e resulta em alto risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal1-6. A etiologia ainda é desconhecida5.
A expressão "hipertensão na gravidez" recebe a designação geral de síndromes hipertensivas gestacionais (SHG). Estas são caracterizadas por níveis pressóricos iguais ou acima de 140 mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg para pressão diastólica, sendo esta identificada na fase V de Korotkoff7. As SHG são classificadas em hipertensão arterial crônica, hipertensão crônica superajuntada à pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia8.
Existem diversos fatores que aumentam o risco de desenvolver as SHG, como diabete, doença renal, obesidade, gravidez múltipla, primiparidade, idade superior a 30 anos, antecedentes pessoais ou familiares de pré-eclâmpsia e/ou hipertensão arterial crônica e raça negra7,8.
Dependendo da região, esse risco, entretanto, pode ser específico. Um estudo realizado no Brasil mostrou que a idade materna acima dos 40 anos, a primiparidade e a hipertensão arterial crônica são os principais fatores de risco para a hipertensão na gravidez. Outro estudo realizado na Índia observou que a maior ocorrência das SHG foi entre as primíparas, as mulheres jovens e as com pré-eclâmpsia em gestações anteriores9,10.
Dessa forma, pode-se observar que alguns fatores são semelhantes entre diferentes populações estudadas, enquanto outros estão relacionados à área geográfica e à etnia da população11,12.
É, portanto, relevante estudar os principais fatores de risco maternos para as SHG, em Goiás, uma vez que existem poucos dados publicados sobre esse tema nessa população e pelo fato de as SHG serem a principal causa de morte materna e morbidade perinatal. Os resultados poderão auxiliar no aprimoramento de estratégias preventivas.
Considerando esses aspectos, conduziu-se o presente estudo cujo objetivo foi investigar os fatores de risco maternos para o desenvolvimento das SHG, na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG).
Foi realizado um estudo do tipo caso-controle por meio de avaliação dos prontuários das gestantes que deram à luz na Maternidade do Hospital das Clínicas da UFG, situada em Goiânia – GO. Esse hospital é de nível de atenção terciário e sua maternidade é referência no atendimento de gestantes de alto risco procedentes de todo o Estado de Goiás.
A seleção dos prontuários foi realizada pelos autores por meio da consulta ao livro de movimento da clínica obstétrica e berçário, arquivado na maternidade. Posteriormente, verificaram-se os 890 prontuários de gestantes que deram à luz no período de janeiro a dezembro de 2005. Desse total, fizeram parte dos grupos caso (gestantes que apresentaram as SHG) 121 prontuários e do grupo controle (gestantes saudáveis) 102. Os prontuários do grupo-controle foram selecionados pelo número do prontuário, por meio de sorteios aleatórios realizados pelo programa Excel.
Os dados obtidos dos prontuários foram transcritos para uma ficha elaborada pelos autores, baseada nas variáveis investigadas: dados sociodemográficos, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, estilo de vida, história obstétrica atual e dados do recém-nascido.
Consideraram-se gestantes com SHG aquelas com diagnóstico clínico relatado em prontuário e gestantes saudáveis aquelas sem diagnóstico de SHG.
Os prontuários das gestantes foram divididos em quatro grupos:
• Fizeram parte do grupo com hipertensão gestacional (HG) as gestantes com o diagnóstico de hipertensão arterial que se manifesta após a 20ª semana de gestação e sem proteinúria associada.
• O grupo das gestantes com pré-eclâmpsia (PE) foi composto de mulheres com hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação com proteinúria associada.
• Fizeram parte do grupo com hipertensão arterial crônica superajuntada à pré-eclampsia (HCSPE) as gestantes com hipertensão arterial prévia à gestação ou antes da 20ª semana gestacional e proteinúria associada8.
• O grupo controle (GC) foi composto por gestantes saudáveis.
Identificaram-se apenas oito gestantes com hipertensão arterial crônica (HAC) que não fizeram parte dos grupos das SHG, já que essa pequena freqüência de casos de HAC não se configurou como uma amostra representativa e inviabilizou a aplicação dos testes estatísticos.
Os fatores de risco maternos para as SHG avaliados foram: idade materna, história familiar de diabete, história familiar de hipertensão arterial sistêmica ou pré-eclâmpsia, história pessoal de pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional, história pessoal de hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabete, doença renal, tabagismo, etilismo, primiparidade e gemelaridade7,8. A HAC foi avaliada como fator de risco específico para PE10.
A presença ou ausência dos fatores citados foi definida pela presença ou não de relato destes nos prontuários. Somente o fator de risco idade materna foi definido pelas categorias até 30 anos e acima dessa idade13.
Analisaram-se, ainda, os seguintes fatores sociodemográficos: a escolaridade classificada em nenhuma, 1º grau (1ª e 2ª fases), 2º grau ou superior; estado civil classificado em solteira, casada, divorciada ou viúva; e a renda familiar categorizada em até um salário mínimo, de um a três salários mínimos, de três a cinco salários ou de cinco a dez salários mínimos.
Verificou-se também o número de consultas pré-natais que foram categorizadas da seguinte maneira: nenhuma, de uma a três, de quatro a seis e mais de sete consultas.
Na análise estatística, para a criação do banco de dados, utilizaram-se a planilha Excel e o
Com o propósito de avaliar a contribuição de cada fator para a ocorrência das SHG, utilizaram-se a análise de regressão logística univariada para a avaliação dos fatores de risco de forma isolada e, posteriormente, a multivariada para a avaliação dos fatores de risco de forma coletiva, na comparação do GC com cada grupo caso (HG, PE e HCSPE). Em todos os casos, calculou-se o risco de cada fator por meio do
Os fatores que passaram da análise univariada para a multivariada foram aqueles com p
Para avaliar a variável HAC como fator de risco para a pré-eclâmpsia, recorreu-se ao teste exato de Fisher.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da UFG e não teve fontes de financiamento externas.
Em 2005, houve 890 partos na Maternidade do Hospital das Clínicas da UFG, e 129 gestantes apresentaram o diagnóstico de SHG (14,5%).
O tipo de SHG mais freqüente foi a pré-eclâmpsia com 63 casos (48,8%), seguida da hipertensão arterial crônica superajuntada à pré-eclâmpsia com 34 casos (26,4%), da hipertensão gestacional com 24 casos (18,6%) e da hipertensão arterial crônica com 8 casos (6,2%).
A média de idade materna no grupo HG foi de 25,4 ± 5,7 anos, no grupo PE de 23,3 ± 5,8, no grupo HCSPE de 30,7 ± 7,0 e no GC de 27,0 ± 5,0. Houve diferença entre as médias de idade nos grupos PE (p < 0,001) e HCSPE (p = 0,002).
Do total de registros sobre a escolaridade em cada grupo analisado, 52,6% do grupo HG, 46,3% do grupo PE, 50% do grupo HCSPE e 57,4% das gestantes do GC não concluíram o 2º grau, sendo este o maior grau de escolaridade apresentado pela maioria das mulheres.
Quanto ao estado civil, no grupo HG, 54,5% eram solteiras, e no PE a proporção entre solteiras e casadas foi idêntica. Nos grupos GC e HCSPE, 52% e 66,7% eram casadas, respectivamente.
A maioria das gestantes tinha renda familiar de um a três salários mínimos, e 58,3% eram do grupo HG, 64,9% do PE, 52,4% do HCSPE e 52,3% do GC.
Não houve associação entre estado civil, escolaridade e renda familiar com a ocorrência das SHG, quando comparadas ao GC (p > 0,117).
Do total de registros sobre o número de consultas pré-natais, a maioria das gestantes, em cada grupo analisado, realizou mais de sete consultas pré-natais, sendo 25% dos casos no grupo PE, 15% no HG, 11,3% no HCSPE e 48,9% no GC, no entanto não foi observada diferença entre os grupos (p = 0,096).
As
As variáveis que se constituíram como fatores de risco para a HG foram a primiparidade e a obesidade (
As variáveis que se comportaram como fatores de risco independentes, para cada grupo analisado, por meio da análise multivariada, podem ser observadas na
A obesidade foi fator de risco independente para a HG (OR 17,636; IC 95%: de 2,859 a 108,774; p = 0,002) e para a HCSPE (OR: 27,307; IC 95%: de 4,453 a 167,440; p < 0,001).
A idade acima de 30 anos representou risco independente para a HCSPE (OR 1,140; IC 95%: de 1,049 a 1,238; p = 0,002) e fator protetor para PE (OR 0,035; IC 95%: de 0,003 a 0,364; p = 0,005).
As gestantes da raça não-branca apresentaram risco independente para PE (OR: 13,158; IC 95%: de 1,672 a 100,000; p = 0,008) e aquelas com PE prévia apresentaram risco para HCSPE (OR: 4,757; IC 95%: de 1,261 a 17,938; p = 0,021).
A primiparidade constituiu fator de risco independente para HG (OR: 5,435; IC 95%: de 1,923 a 15,385; p = 0,001).
A HAC foi fator de risco para a sobreposição da PE, e 73,5% das gestantes que tinham HAC desenvolveram PE sobreposta (p < 0,001).
As seguintes variáveis não foram identificadas como fatores de risco: história familiar de diabete, hipertensão arterial sistêmica ou pré-eclâmpsia; história pessoal de hipertensão gestacional, diabete e nefropatia; tabagismo; etilismo; gemelaridade e fatores sociodemográficos (escolaridade, estado civil e renda familiar).
No presente estudo, o objetivo foi investigar os fatores de risco para o desenvolvimento das SHG na Maternidade do Hospital das Clínicas da UFG, em 2005.
Nesta casuística, verificou-se a ocorrência de 14,5% de SHG e o tipo mais freqüente foi a PE. Possivelmente, esses resultados foram devidos ao local onde o estudo foi realizado, um hospital de nível de atenção terciário e de referência em gestantes de alto risco. Valores semelhantes de ocorrência das SHG foram observados em outros estudos realizados em hospitais de nível de atenção terciário9,14,15. No entanto, outros relatos encontraram valores inferiores10,11,16-19.
Dois estudos realizados no Brasil17,18 e outro na Índia10 também encontraram maior freqüência de PE. Entretanto, outros achados verificaram maior ocorrência de hipertensão arterial crônica15,16,20,21. Esses resultados divergentes podem ser decorrentes das diferenças geográficas e étnicas das populações estudadas, dos critérios para diagnóstico utilizados em cada estudo e das dificuldades de diagnóstico decorrentes, por exemplo, do início tardio do pré-natal12,22.
Quanto às características sociodemográficas, as gestantes deste estudo foram, em sua maioria, de baixa condição socioeconômica, o que não se configurou como risco para a ocorrência das SHG. Isso pode ser decorrente destes fatores: o hospital em questão é público, e a população estudada, tanto dos grupos caso como do controle, pertence a uma classe social menos favorecida.
Esse resultado corroborou o argumento do National High Blood Pressure Education Program8 de que o nível socioeconômico não predispõe a população às SHG, diferentemente de outros relatos que alegam que a situação socioeconômica é uma condição de risco para as SHG, uma vez que estas são maiores em países em desenvolvimento do que nos desenvolvidos11,23.
Nesta casuística, não houve diferença entre os grupos quanto ao número de consultas pré-natais registradas nos prontuários. A maioria das gestantes realizou sete ou mais consultas. Esse fato é relevante para a assistência obstétrica, haja vista que o manual do Ministério da Saúde e as Portarias nº 569 e 570 recomendam que toda gestante tenha pelo menos seis consultas no período gestacional, de preferência no primeiro trimestre, a fim de se realizarem intervenções oportunas durante o período gestacional13.
Apesar de a maioria das gestantes ter realizado mais de sete consultas, essas mulheres apresentaram complicações decorrentes das elevações dos níveis pressóricos. Isso indica que deve-se considerar, além da quantidade, a qualidade das consultas pré-natais, possibilitando a adequada identificação dos fatores de risco para SHG e o seu diagnóstico precoce, que são essenciais na prevenção secundária11,13,23,24.
No que se refere aos fatores de risco, a idade acima de 30 anos configurou-se, nesta pesquisa, como fator de risco para a HCSPE, independentemente dos fatores obesidade e pré-eclâmpsia prévia, e como fator de proteção para PE. Isso evidencia, na população estudada, a presença de hipertensão arterial crônica (HAC) pré-gestacional que foi, neste estudo, importante fator de risco para a sobreposição da pré-eclâmpsia, corroborando outros achados10,13,15,22. Esse achado é importante, já que, na atual conjuntura social, observa-se aumento do número de mulheres que engravidam após os 30 anos de idade, o que eleva a probabilidade de serem portadoras de HAC ou de desenvolverem HCSPE durante a gravidez24. Nesses casos, tornam-se essenciais a orientação pré-concepção e uma assistência pré-natal de qualidade13.
Outros estudos também mostraram que mulheres com idade acima de 30 anos estão mais sujeitas a patologias anteriores à gestação como a hipertensão arterial crônica9,13,15,17,22,23.
Neste estudo, a raça não-branca foi fator de risco para PE, independentemente dos fatores idade, pré-eclâmpsia prévia, obesidade e paridade. Em gestantes não-brancas, o risco para PE foi 14,085 vezes o risco das gestantes brancas. Possivelmente, esse resultado ocorreu porque a raça negra apresenta maior prevalência de hipertensão arterial quando comparada à branca, na população geral24.
Um relato verificou tendência ao aumento do risco de PE em gestantes da raça negra24, e outro estudo, realizado na Flórida, também constatou risco aumentado de PE em mulheres não-brancas25. Já outros relatos não encontraram correlação da raça com a ocorrência das SHG13,21.
Observou-se, nesta pesquisa, que a obesidade foi fator de risco independente tanto para HG quanto para HCSPE. O risco para HCSPE entre as gestantes obesas foi 23,94 vezes o risco das gestantes não-obesas e para HG 17,63 vezes. Esse achado é preocupante, já que a obesidade, atualmente, é um problema de saúde pública crescente, contribuindo para um aumento na incidência das SHG. Portanto, programas de saúde pública que combatem a obesidade tornam-se necessários na prevenção das SHG19,26.
Outros relatos também mostraram que o sobrepeso e a obesidade prévios e/ou durante a gravidez estão associados à ocorrência de HG, PE e HAC, e que o risco de PE duplica para cada cinco a sete kg/m2 de aumento no índice de massa corporal antes da gestação19,27. Entretanto, a obesidade não foi identificada como fator de risco independente em alguns estudos, mas sim associado à raça, o que mostra que mulheres brancas não-hispânicas e obesas, quando comparadas às negras, às asiáticas e às brancas hispânicas, também obesas, apresentaram maior risco para PE28,29.
Nesta casuística, a análise univariada identificou a primiparidade como fator de risco para HG e PE. No entanto, na análise multivariada, a primiparidade representou fator de risco somente para HG e não para PE. O risco para HG entre as gestantes primíparas foi 5,435 vezes o risco das gestantes multíparas. Apesar da associação descrita entre primiparidade e PE por vários autores10,24,30-32, estes resultados não foram observados no atual estudo, possivelmente porque os dados foram obtidos a partir de anotações de prontuários, o que pode ter limitado a identificação da primiparidade como fator de risco independente para PE.
Outros autores também mostraram que a HG é comum em mulheres mais jovens que são com maior freqüência primíparas9,15,17,18.
Nesta pesquisa, a PE prévia representou risco independente para HCSPE, o que corroborou outros achados da literatura22,31,32.
É importante ressaltar que os dados coletados dependiam de um completo preenchimento prévio dos prontuários. Esta é uma das maiores limitações dos estudos retrospectivos.
Com base nos resultados, concluiu-se que os fatores de risco identificados para as SHG foram semelhantes à maioria dos fatores já relatados na literatura, como a obesidade, a raça não-branca, a PE prévia, a idade acima de 30 anos e a HAC como fator que aumenta o risco para a sobreposição da PE. Achado divergente da literatura foi referente à primiparidade como fator de risco independente somente para HG e não para PE.
Com base nesses achados, considera-se primordial uma assistência pré-natal de qualidade, em que as gestantes de risco sejam identificadas desde a anamnese até o exame clínico. Caso haja necessidade, devem-se realizar intervenções para minimizar as complicações das SHG para mãe e feto.
Sugerem-se intervenções terapêuticas corretivas no que se refere ao sobrepeso e à obesidade. As gestantes devem ser orientadas sobre a importância da prática de atividade física e quanto aos aspectos nutricionais, a fim de que possam prevenir e/ou reduzir o ganho de peso corporal.
Recomendam-se, ainda, futuras investigações que deverão contemplar outras variáveis e a realização de estudos prospectivos que permitirão a coleta de informações com maior precisão sobre os potenciais fatores de risco para as SHG.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Thais Rocha Assis pela Universidade Federal de Goiás e Universidade Católica de Goiás.
Correspondência: Thaís Rocha Assis Rua C-96, Q-203, Lt-17 - Sudoeste 74303-370, Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 09/11/07; revisado recebido em 06/01/08; aceito em 15/01/08.
BACKGROUND: There are several risk factors for hypertensive syndromes in pregnancy (HSP), and these can be related to regional and ethnic factors. Studies on this issue are scarce in the State of Goiás. OBJECTIVE: To investigate maternal risk factors for HSP. METHODS: Case-control study based on the analysis of medical records of parturients from the Maternity Service of Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) in 2005. Risk factors were analyzed using Logistic Regression Analysis and Fisher's Exact Test. RESULTS: In 2005, there were 890 deliveries in the Maternity Service of HC-UFG, and 129 pregnant women were diagnosed with HSP (14.5%). The multivariate analysis identified obesity as a risk factor both for gestational hypertension - GH (OR: 17.636; 95% CI: 2.859 to 108.774) and for preeclampsia superimposed on chronic hypertension - PESCH (OR: 27.307; 95% CI: 4.453 to 167.440). Primiparity was a risk factor for GH (OR: 5.435; 95% CI: 1.923 to 15.385). Age above 30 years was a risk factor for PESCH (OR: 5.218; 95% CI: 1.873 to 14.536) and a protective factor against preeclampsia - PE (OR: 0.035; 95% CI: 0.003 to 0.364). Non-white race was an independent risk for PE (OR: 13.158; 95% CI: 1.672 to 100.000) and previous PE for PESCH (OR: 4.757; 95% CI: 1.261 to 17.938). Of the pregnant women with chronic hypertension (CH), 73.5% developed PESCH (p < 0.001). CONCLUSION: The factors identified - obesity, non-white race, previous PE, age above 30 years and CH, were similar to those found in the majority of studies in the literature.
IUniversidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brazil
IIUniversidade Católica de Goiás, Goiânia, GO, Brazil
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Gestational hypertension is considered one of the major complications of pregnancy and puerperium, affecting between 6% and 30% of the pregnant women, and resulting in a high maternal and perinatal morbidity and mortality risk1-6. Its etiology remains unknown5.
The term "hypertension in pregnancy" is generically named hypertensive syndromes in pregnancy (HSP). These are characterized by pressure levels equal to or higher than 140mmHg for systolic pressure and 90mmHg for diastolic pressure, which is identified in Korotkoff phase V7. HSP are classified as chronic hypertension, preeclampsia superimposed on chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia and eclampsia8.
Several factors such as diabetes, renal disease, obesity, multiple pregnancy, primiparity, age above 30 years, personal or family history of preeclampsia and/or chronic hypertension and black race7,8 increase the risk of developing HSP.
However, depending on the region analyzed, this risk may be specific, as for instance in a study conducted in Brazil which showed that maternal age above 40 years, primiparity and chronic hypertension are the major risk factors for hypertension during pregnancy. Another study conducted in India showed a higher incidence of HSP among primiparae, young women, and those with preeclampsia in previous gestations9,10.
Thus, we can observe that some factors are similar among different populations studied, whereas others are related to the geographic area and ethnicity of the population11,12.
Therefore, it is relevant to study the major maternal risk factors for HSP in Goiás, since few data are published on this issue regarding this population, and also because HSP remains the major cause of maternal death and perinatal morbidity. The results may help improve preventive strategies.
Considering these aspects, we conducted the present study with the objective of investigating maternal risk factors for the development of HSP at the Maternity Service of
We conducted a case-control study in which we assessed the medical records of pregnant women who delivered in the Maternity Service of
The authors selected the medical records by consulting the admission book of the Obstetric Clinic and Nursery, filed in the Maternity Service. Later, a total of 890 medical records of pregnant women who delivered in the period from January 2005 to December 2005 were verified. Of these, 121 were included in the case group (pregnant women with HSP) and 102 in the control group (healthy pregnant women). Medical records of the control group were selected by their numbers, randomly drawn by lot using the Excel software program.
Data obtained from the medical records were transcribed in a form elaborated by the authors, based on the variables investigated: sociodemographic data, family history, personal history, lifestyle, current obstetric history and newborn data.
Pregnant women with HSP were defined as those with this clinical diagnosis reported in their medical records, and healthy pregnant women were those not diagnosed with HSP.
The medical records of the pregnant women were divided into four groups; the group of pregnant women with gestational hypertension (GH) was comprised of those diagnosed with hypertension manifested after the 20th week of gestation and without associated proteinuria. The group of pregnant women with preeclampsia (PE) was comprised of those with hypertension after the 20th week of gestation with associated proteinuria. The group of pregnant women with preeclampsia superimposed on chronic hypertension (PESCH) was comprised of those with hypertension prior to pregnancy or before the 20th week of gestation and associated proteinuria8. The control group (CG) was comprised of healthy pregnant women. Only eight pregnant women with chronic hypertension (CH) were identified who were not included in the HSP group, since this small prevalence of CH cases did not form a representative sample, thus making the use of statistical tests unfeasible.
The maternal risk factors for HSP evaluated were maternal age, family history of diabetes, family history of systemic hypertension or preeclampsia, personal history of preeclampsia or gestational hypertension, personal history of systemic hypertension, obesity, diabetes, renal disease, smoking, alcohol use, primiparity and gemelarity7,8. CH was evaluated as a specific risk factor for PE10.
The presence or absence of the factors mentioned was defined by their being reported or not in the medical records. Only the maternal age factor was defined by the categories up to 30 years and above 30 years13.
The following sociodemographic factors were also analyzed: formal schooling – classified as none, elementary school (1st and 2nd phases), high school, or higher education; marital status – classified as single, married, divorced or widow; and family income categorized in up to one minimum wage, from one to three minimum wages, from three to five minimum wages, and from five to ten minimum wages.
The number of prenatal visits was also analyzed, and was categorized as none, from one to three, from four to six, and more than seven visits.
In the statistical analysis, the Excel spreadsheet was used to create the database with the SPSS 11 software.
To evaluate the contribution of each factor for the occurrence of HSP, the univariate logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors individually. Further, the multivariate logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors collectively, by comparing the CG with each case group (GH, PE, and PESCH). In each case, the risk of each factor was calculated using odds ratio (OR) and the Wald test.
The factors that passed from the univariate to the multivariate analysis were those with p
The Fisher’s Exact Test was used to evaluate the CH variable as a risk factor for preeclampsia.
The study was approved by the Human and Animal Research Ethics Committee of
In 2005, there were 890 deliveries in the Maternity Service of
The most frequent type of HSP was preeclampsia in 63 cases (48.8%), followed by preeclampsia superimposed on chronic hypertension in 34 cases (26.4%), gestational hypertension in 24 cases (18.6%) and chronic hypertension in eight cases (6.2%).
The mean maternal age was 25.4 ± 5.7 years in the GH group, 23.3 ± 5.8 years in the PE group, 30.7 ± 7.0 years in the PESCH group, and 27.0 ± 5.0 years in the CG, with a difference between the mean ages in the PE (p<0.001) and PESCH groups (p=0.002).
According to the records on formal schooling of each group analyzed, 52.6% of the pregnant women in the GH group, 46.3% in the PE group, 50% in the PESCH group and 57.4% in the CG did not finish high school, and this was the highest level of educational attained by most of them.
As regards the marital status, in the GH group 54.5% of the women were single; in the PE group the proportion between single and married women was the same. In the CG and PESCH group, 52% and 66.7% were married, respectively.
Most of the pregnant women had a family income of one to three minimum wages: 58.3% in the GH group, 64.9% in the PE group, 52.4% in the PESCH group, and 52.3% in the CG.
No association was found between marital status, formal schooling and family income and the occurrence of HSP, when compared to the CG (p > 0.117).
According to the records on the number of prenatal visits, most of the pregnant women in each group analyzed attended more than seven prenatal visits: 25% in the PE group, 15% in the GH group, 11.3% in the PESCH group, and 48.9% in the CG. However, no difference was observed between the groups (p=0.096).
The univariate analysis of the risk factors for each group analyzed is shown in
The variables that were risk factors for GH were primiparity and obesity (
The variables that were independent risk factors for each group analyzed using multivariate analysis are shown in
Obesity was an independent risk factor for GH (OR 17.636; 95% CI: 2.859 to 108.774; p = 0.002) as well as for PESCH (OR: 27.307; 95% CI: 4.453 to 167.440; p < 0.001).
Age above 30 years was an independent risk for PESCH (OR 1.140; 95% CI: 1.049 to 1.238; p = 0.002) and a protective factor for PE (OR 0.035; 95% CI: 0.003 to 0.364; p = 0.005).
Non-white pregnant women presented an independent risk for PE (OR: 13.158; 95% CI: 1.672 to 100.000; p = 0.008) and those with previous PE presented a risk for PESCH (OR: 4.757; 95% CI: 1.261 to 17.938; p = 0.021).
Primiparity was an independent risk for GH (OR: 5.435; 95% CI: 1.923 to 15.385; p = 0.001).
CH was a risk factor for superimposed PE; of the pregnant women who had CH, 73.5% developed superimposed PE (p < 0.001).
The following variables were not identified as risk factors: family history of diabetes, systemic hypertension or preeclampsia; personal history of gestational hypertension, diabetes and renal disease; smoking; alcohol use; multiple pregnancy and sociodemographic factors (formal schooling, marital status and family income).
The objective of the present study was to investigate the risk factors for the development of HSP in the Maternity Service of
In this case series, the prevalence of HSP was 14.5% and its most common type was PE. These results were possibly related to the place where the study was conducted – a tertiary care hospital and a referral for high-risk pregnancies. Similar prevalences of HSP were observed in other studies conducted in tertiary care hospitals9,14,15. However, lower values were found in other reports10,11,16-19.
Two studies conducted in Brazil17,18 and another conducted in India10 also found higher prevalences of PE. However, other studies found higher prevalences of chronic hypertension15,16,20,21. These contradictory findings may result from geographic and ethnic differences in the populations studied, as well as from diagnostic criteria used in each study and from diagnostic difficulties due, for instance, to a late prenatal care start12,22.
As for the sociodemographic characteristics, most of the pregnant women included in this study were of low socioeconomic status, which did not prove to be a risk for the occurrence of HSP. This may have been due to the fact that the hospital is public and the population studied, both for case and control groups, was from a less privileged social class.
This result corroborated the statement from the National High Blood Pressure Education Program8 that says that the socioeconomic level does not predispose to HSP, unlike other reports stating that the socioeconomic level is a risk factor for HSP, since these are more frequent in developing than in developed countries11,23.
In this case series, no difference was observed between the groups as regards the number of prenatal visits reported in the medical records. Most of the pregnant women attended seven or more visits. This fact is relevant for the obstetric care, considering that the manual of the Ministry of Health and the Administrative Rules 569 and 570 recommend that all pregnant women should attend at least six visits during pregnancy, preferably in the first trimester, to allow timely interventions during this period13.
Although the majority of the pregnant women had attended more than seven visits, they presented complications resulting from blood pressure elevation. This shows that not only the number but also the quality of the prenatal visits should be considered, thus enabling a proper identification of risk factors for HSP and its early diagnosis, which are fundamental in the secondary prevention11,13,23,24. As regards the risk factors, in this study, age above 30 years was a risk factor for PESCH, independently of obesity and previous preeclampsia; it was also a protective factor for PE. In the population studied, this demonstrates the presence of pregestational chronic hypertension (CH), which was a significant risk factor for superimposed preeclampsia in this study, thus corroborating the findings from other studies10,13,15,22. This is an important finding, since in the current social setting a growing number of women who become pregnant after 30 years of age is observed, which increases the probability of their having CH or developing PESCH during pregnancy24. In these cases, preconceptional advice and a high quality prenatal care are essential13.
Other studies also showed that women older than 30 years are more subject to diseases such as chronic hypertension prior to pregnancy9,13,15,17,22,23.
In this study, the non-white race was a risk factor for PE, independently of age, previous preeclampsia, obesity, and parity. The risk of PE in non-white pregnant women was 14.085 times that of white pregnant women. This likely occurred because the black race presents a higher prevalence of hypertension when compared to the white race in the general population24.
One study showed an upward trend of the risk of PE in black pregnant women24 and another study conducted in Florida also verified an increased risk of PE in non-white women25. Other studies, in turn, did not find any correlation of race with the occurrence of HSP13,21.
In the present study, obesity was observed to be an independent risk factor both for GH and for PESCH. The risk of PESCH and of GH among obese pregnant women was 23.94 and 17.63 times that of non-obese pregnant women, respectively. This is a disturbing finding, since obesity is currently a growing public health problem, thus contributing to an increase in the incidence of HSP. Therefore, public health programs aiming to tackle obesity are necessary for the prevention of HSP19,26.
Other studies also showed that overweight and obesity prior to and/or during pregnancy are associated with the occurrence of GH, PE and CH, and that the risk for PE doubles for every five to seven kg/m2 increase in the body mass index as measured before pregnancy19,27. However, in some studies, obesity was not identified as an independent risk factor but was rather associated with race, showing that non-Hispanic white obese women had a higher risk for PE when compared to black, Asian and white Hispanic obese women28,29.
In this case series, the univariate analysis identified primiparity as a risk factor for GH and PE. However, in the multivariate analysis, primiparity represented a risk factor for GH but not for PE. The risk for GH among primigravidae was 5.435 times that of multigravidae. Despite the association between primiparity and PE described by various authors10,24,30-32, these results were not observed in the present study, possibly because data were obtained from medical record notes, which may have limited the identification of primiparity as an independent risk factor for PE.
Other authors also showed that GH is common among younger women who are more frequently primipara9,15,17,18.
In this study, previous PE represented an independent risk for PESCH, which corroborated other findings of the literature22,31,32.
It is important to point out that the data collected depended on whether or not the medical records had been completely filled out previously. This is one of the major limitations of retrospective studies.
Based on the results found, we conclude that the risk factors identified for HSP were similar to the majority of the factors already reported in the literature, such as obesity, non-white race, previous PE, age above 30 years and CH as a factor increasing the risk for superimposed PE. Primiparity as an independent risk factor only for GH but not for PE was a finding not consistent with the literature.
In light of these findings, a high quality prenatal care is fundamental, so that the pregnant women at risk are identified as of history taking and clinical examination and, if necessary, interventions are made to minimize the complications of HSP both for the mother and the fetus.
Corrective therapeutic interventions are suggested in relation to overweight and obesity, by means of the practice of physical activities and nutrition advice for the prevention and/or reduction of body weight gain.
Further investigations, including other variables and prospective studies with a more accurate collection of data on the potential risk factors for HSP are recommended.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Thais Rocha Assis, from Universidade Federal de Goiás e Universidade Católica de Goiás.