FUNDAMENTO: No Brasil, existe pouca informação de base populacional sobre a aglomeração de fatores de risco e sua relação com doenças cardiovasculares em idosos. OBJETIVO: Estimar prevalência e aglomeração de fatores de risco e investigar associação com doença isquêmica do coração (DIC) em idosos. MÉTODOS: Foram incluídos todos os participantes > 60 anos do "Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis", realizado pelo Ministério da Saúde em 2002/2003, em quinze capitais e no Distrito Federal. Investigou-se a prevalência de fatores de risco (tabagismo, consumo de álcool, inatividade física, dieta inadequada e obesidade) e de morbidade referida (hipertensão, hipercolesterolemia e diabete), além da associação entre DIC e aglomeração desses fatores pela regressão de Poisson. RESULTADOS: Os idosos representaram 13,4% (3.142/23.457), 59,4% mulheres e 40,6% homens. A idade média foi de 69,5 anos. Prevalências de dieta inadequada, inatividade física, obesidade, tabagismo e consumo de risco de álcool foram 94,4%, 40%, 17%, 12,7%e 3,2%, respectivamente. Cerca de 50% referiram hipertensão; 33% hipercolesterolemia e 18%, diabete. Tabagismo e hipercolesterolemia reduziram significativamente com a idade. Hipertensão, inatividade física, obesidade e hipercolesterolemia foram mais prevalentes em mulheres. Aglomeração de dois ou mais fatores foi observada em 71,3% dos idosos e reduziu com o avançar da idade. Idosos com DIC apresentaram uma prevalência quatro vezes maior de aglomeração de quatro ou mais fatores (RP = 4,1; IC_95%: 2,6-6,4). CONCLUSÃO: A associação entre DIC e maior aglomeração de fatores de risco expressa, provavelmente, maior risco acumulado ao longo da vida, mas indica também a necessidade de melhorar o perfil de risco desses idosos.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA
O perfil de saúde cardiovascular dos idosos brasileiros precisa melhorar: estudo de base populacional
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - Brasil
A população mundial está vivendo mais. O envelhecimento expressa maior cuidado com a saúde, progresso da ciência no combate às doenças e melhorias no meio ambiente. No Brasil, o crescimento da população idosa deve-se, sobretudo, à redução da fecundidade e mortalidade nas últimas décadas. Projeções realizadas no país estimam que esse contingente dobre em quinze anos1. O envelhecimento reforça a importância de manter a saúde e autonomia. O avançar da idade, por si só, aumenta o risco de doenças crônicas, com destaque para as cardiovasculares. Entretanto, o desenvolvimento dessas doenças acomete diferencialmente os indivíduos, com menor freqüência e gravidade naqueles com trajetória e cotidiano mais saudáveis.
A incidência de doenças cardiovasculares em adultos dobra aproximadamente a cada decênio de vida2. Apesar de aumentar com a idade, grande parte dessas doenças poderia ser evitada. Como as doenças crônicas mais freqüentes (cardiovasculares, câncer e diabete) compartilham vários fatores de risco, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma abordagem de prevenção e controle integrado, em todas as idades, baseada na redução dos seguintes fatores: hipertensão arterial sistêmica (HAS), fumo, álcool, inatividade física, dieta inadequada, obesidade, hipercolesterolemia3.
Estudos mostram que esses fatores tendem a ocorrer simultaneamente4-6. A sua combinação, usualmente, representa um risco total aumentado para doenças cardiovasculares, comparado ao risco resultante da soma de seus efeitos isolados, indicando efeito sinérgico entre eles7. Estimativas do efeito da aglomeração desses fatores consideram que muitos são inter-relacionados e participam como intermediários em uma cadeia causal8,9. Portanto, uma prevenção efetiva das doenças cardiovasculares só será alcançada com a melhoria global do perfil de risco de indivíduos e populações.
No Brasil, existe pouca informação de base populacional sobre a aglomeração de fatores de risco cardiovascular em idosos. O presente estudo analisou dados do "Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis" do Ministério da Saúde10, com o objetivo de descrever a prevalência e aglomeração de fatores de risco cardiovascular e investigar sua associação com o relato de doença isquêmica do coração (DIC) em idosos.
A população deste estudo é composta por participantes do "Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis", realizado pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e pela Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS) do Ministério da Saúde, no período de 2002 a 2003. Trata-se de estudo transversal de base populacional composto por 23.457 indivíduos, de 15 ou mais anos de idade, residentes em dezesseis capitais: Aracaju, Belém, Belo Horizonte, Brasília, Campo Grande, Curitiba, Florianópolis, Fortaleza, João Pessoa, Manaus, Natal, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, São Paulo e Vitória. A amostra foi autoponderada e selecionada em dois estágios. Detalhes sobre a metodologia e coleta de dados encontram-se na publicação oficial do inquérito10.
Este estudo incluiu 3.142 indivíduos de ambos os sexos (13,4% dos participantes) com idade igual ou superior a 60 anos, limite etário para idosos recomendado pela OMS para países em desenvolvimento.
Foram considerados três grupos de variáveis:
• Características sociodemográficas: idade (60 a 69, 70 a 79, 80 ou + anos), sexo e escolaridade (0 a 3, 4 a 7, 8 ou mais anos de estudo).
• Fatores de risco modificáveis: atividade física, tabagismo, consumo de álcool considerado de risco, dieta inadequada, obesidade e morbidade referida – HAS, hipercolesterolemia e diabete.
• Doença: relato de DIC.
O nível de atividade física foi aferido pelo
Para definição de obesidade, utilizou-se o índice de massa corporal (IMC) calculado a partir do peso e altura referidos, com ponto de corte de 30 kg/m2 para obesidade12.
Os indivíduos foram classificados em três categorias: fumantes (fumaram pelo menos cem cigarros na vida e fumavam atualmente), ex-fumantes (fumaram pelo menos cem cigarros na vida, mas não fumavam atualmente) e não-fumantes13.
O consumo alcoólico de risco foi identificado entre homens que relataram consumir mais de duas doses de bebida alcoólica por dia, e entre mulheres, mais de uma dose de bebida alcoólica por dia, nos últimos trinta dias. Considerou-se dose como meia garrafa ou uma lata de cerveja, um cálice de vinho ou um drinque de bebida destilada (aguardente, uísque etc.)13.
Para avaliar o padrão de consumo alimentar de risco, foram utilizadas informações sobre a freqüência diária do consumo de frutas e/ou legumes e/ou hortaliças. Considerou-se risco quando o entrevistado informou que a ingestão desses alimentos era inferior a cinco porções ao dia13.
A HAS foi definida a partir da resposta positiva à pergunta: "Algum médico, enfermeiro ou agente comunitário de saúde já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem pressão alta?".
Os indivíduos que referiram diabete, colesterol alto e doença isquêmica do coração deram respostas positivas às seguintes questões:
• "Algum médico já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem diabete?"
• "Algum médico, enfermeiro ou nutricionista já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem colesterol alto?"
• "Algum médico já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem ou teve ataque do coração ou infarto ou angina ou doença das coronárias?"
Foram feitas distribuições das prevalências dos fatores de risco e morbidade referida por faixa etária e sexo, usando medidas de proporção pela estimativa do qui-quadrado de Pearson e seu intervalo de confiança de 95% (IC_95%).
Para investigar a aglomeração de fatores de risco cardiovascular (FRCV), foi criado um escore que reuniu os fatores de risco modificáveis (tabagismo, consumo de álcool e dieta inadequada) e morbidade referida (hipertensão, diabete e hipercolesterolemia). Incluíram-se as variáveis referidas por mais de 75% do total de idosos. Como a informação sobre atividade física é restrita aos idosos mais jovens (60 a 69 anos) o escore foi analisado separadamente para essa faixa etária com inclusão de inatividade física.
Os percentuais de respostas para cada variável foram: 88,0% (n = 2.765) para tabagismo; 87,9% (n = 2.763) para dieta; 87,1%(n = 2.737) para consumo de álcool; 86,9% (n = 2.731) para hipertensão; 77% (n = 2.419) para hipercolesterolemia; 76,2% para diabete (n = 2.393); e 56,7% (n = 988) para o IPAQ. As medidas de peso e altura foram relatadas por 2.094 (66,6%) indivíduos para cálculo do IMC, e 2.631 (83,7%) responderam sobre DIC.
Analisou-se a associação entre DIC referida e escore de aglomeração de FRCV, ajustado pelas características sociodemográficas. Esse escore variou de um a quatro: 1) de zero a um, 2) dois, 3) três e 4) quatro ou mais fatores, em qualquer combinação entre eles. Verificou-se ainda a associação entre DIC e variáveis de interesse em análise univariada. As variáveis que apresentaram valor de p < 0,20 foram incluídas no modelo multivariado, e considerou-se significativa a associação que apresentou valor de p < 0,05. A magnitude das associações e os respectivos intervalos de confiança de 95% foram medidos pelas razões de prevalência obtidas por meio da regressão de Poisson adaptada para estudos transversais14. A análise utilizou o programa Stata 9.0 que dispõe de procedimentos para análise de inquéritos amostrais complexos. Esses procedimentos permitem incorporar pesos distintos das observações que influenciam estimativas pontuais de parâmetros da população total.
O inquérito foi desenvolvido de forma a proteger a privacidade dos indivíduos, garantindo participação anônima e voluntária. Os critérios definidos pela Comissão de Ética do Instituto Nacional do Câncer e pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) foram seguidos.
Entre os 3.142 idosos, 1.868 (59,4%) eram mulheres e 1.274 (40,6%) homens. A média de idade foi igual a 69,5 (± 0,19 anos), e 1.742 (55,44%) tinham idade entre 60 e 69 anos. A escolaridade média foi de 5,6 anos (IC 95%_5,2-5,9). A distribuição das características sociodemográficas revelou maioria significativa de mulheres em todas as faixas etárias, pela estimativa do qui-quadrado de Pearson (valor de p < 0,05).
As prevalências de fatores de risco e morbidade referidos e seus intervalos de confiança de 95% são mostradas na
A prevalência do diabete foi de 17,83% (IC_95% 15,74-20,12) e maior entre homens (χ2 = 10,6, p = 0,03). Não houve diferença significativa entre faixas etárias (χ2 = 1,5; p = 0,6395).
A aglomeração de dois ou mais FRCV foi observada em 71,3% dos idosos (n = 2.219). Os mais velhos, de 80 ou mais anos, apresentaram menor aglomeração quando comparados às demais faixas etárias (χ2 = 40,9; p = 0,001). Houve associação significativa entre aglomeração e idade apenas para mulheres (χ2 = 30,1; p = 0,004) (
A DIC foi referida por 12,6% dos entrevistados (n = 2.765), sem diferenças significativas entre sexos e faixas etárias. Na análise separada por sexo, houve associação significativa com idade entre homens. Na análise univariada entre DIC e variáveis selecionadas, foram significativos os seguintes fatores: fumo (ex-fumante), obesidade, hipertensão, hipercolesterolemia e diabete. No modelo multivariado ajustado, a variável obesidade perdeu significância (p > 0,05) (
O inquérito realizado pelo Inca e pela SVS10 fornece dados da população urbana de grande parte do país, de forma inédita. A carência de dados de abrangência nacional, no que diz respeito a FRCV, deve-se ao porte e custo desse tipo de estudo. A utilização de dados a partir da morbidade referida, em vez da coleta objetiva (medidas de HAS, glicemia etc.), permite obter informações de maneira confiável a um custo mais adequado num país em desenvolvimento com a dimensão do Brasil.
Estudos realizados tanto no exterior como no Brasil mostraram a validade de informações referidas com sensibilidade e especificidade para detectar condições relacionadas à saúde. Porém, em todo o mundo, diagnósticos com maior acesso, tais como HAS e diabete, são mais confiáveis que outros como colesterol15-18.
Populações envelhecidas são heterogêneas, e a análise de fatores de riscos difere daquela para adultos mais jovens. Suas características são influenciadas, sobretudo, por eventos históricos que marcam as diferentes coortes de nascimento, viés de sobrevivência e por diferenças entre gêneros.
A redução das prevalências de fatores de risco como tabagismo e consumo de álcool com o envelhecimento pode refletir tanto a mortalidade precoce de adultos mais jovens expostos a esses fatores quanto mudanças de comportamentos de risco após adoecimento. Entretanto, este estudo mostrou que continuam altas as prevalências de alguns dos principais fatores de risco, como HAS, inatividade física, hipercolesterolemia e dieta inadequada. A probabilidade de referir DIC aumentou com a maior aglomeração desses fatores.
A maior prevalência de tabagismo entre homens envolve aspectos históricos e culturais. Esse hábito iniciou-se no mundo como um comportamento predominante neste sexo e se expandiu drasticamente após a Primeira Guerra Mundial. Entre mulheres, o tabagismo era pouco comum antes da década de 1930. A redução de fumantes com o aumento da idade foi observada em ambos os sexos, provavelmente em razão do viés de sobrevivência, corroborando resultados obtidos em outros estudos19,20.
O predomínio significativo de mulheres em todas as faixas etárias pode ser explicado por fatores biológicos, ligados ao sexo, e socioculturais, relacionados ao gênero21. As mulheres apresentaram maiores prevalências de HAS, inatividade física, obesidade e hipercolesterolemia. Esses resultados podem refletir diferenças reais na distribuição desses fatores, mas, provavelmente, expressam também maior informação sobre a condição de saúde e possibilidade de diagnóstico, em razão da maior procura de assistência médica por mulheres. A maior prevalência de HAS no sexo feminino foi também encontrada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (Pnad) de 199822 e nas populações residentes em São Paulo23 e Campinas, onde também se verificaram percentuais semelhantes e maiores freqüências na faixa etária de 70 a 79 anos24. A menor freqüência de obesidade no sexo masculino é condizente com outros estudos de base populacional brasileiros25,26 e pode estar relacionada à maior prática de atividade física ligada a atividades laborais em homens e a fatores como paridade e mudanças hormonais nas mulheres.
A hipercolesterolemia aumenta com a idade para homens e mulheres, e tende a declinar nas faixas etárias mais velhas. Nos homens, há aumento do colesterol até 45 a 50 anos, com posterior declínio. Nas mulheres, o colesterol tende a aumentar após a menopausa, e o declínio ocorre mais tardiamente, por volta dos 60 a 70 anos, com tendência similar de redução após esse período nos dois sexos. Entre os fatores envolvidos na diminuição dos níveis de colesterol em idosos, destacam-se deficiência na absorção, redução da ingestão de dietas ricas em colesterol, mortalidade seletiva para indivíduos com hipercolesterolemia e efeito de comorbidades27. Neste estudo, a maior prevalência entre mulheres pode ser atribuída à distribuição etária e de sexo na amostra, com 55,44% de idosos jovens e 60% de mulheres. Foi encontrada menor prevalência de hipercolesterolemia entre os idosos quando comparada aos resultados da "Campanha nacional de alerta sobre o colesterol elevado", que identificou 40% de brasileiros com essa alteração. A medida na campanha foi determinada em voluntários e não em uma amostra representativa da população. Além disso, esses voluntários tinham em média 15 anos, idade inferior à da amostra estudada. Medidas feitas em voluntários tendem a superestimar a prevalência de fatores como o colesterol, pois é provável que pessoas com dieta inadequada ou tendência familiar sintam-se mais estimuladas a participar e ter seu colesterol medido que as demais28.
A prevalência de diabete está de acordo com o observado para a população idosa residente na cidade de São Paulo (17,9%)23 e nos Estados Unidos (16,9%)29, e superior à verificada em Bambuí (14,59%)30. O risco de diabete tipo 2 aumenta com a idade e é incrementado por obesidade, inatividade física e dieta inadequada. Esses fatores que tendem a andar juntos mostraram altas prevalências entre os idosos brasileiros. O diabete é um grave FRCV, especialmente para DIC. Estudo recente de causas múltiplas de óbito no Brasil indicou que 39% dos adultos, cujo óbito tem relação com o diabete, morreram por doenças coronarianas31.
O número reduzido de idosos fisicamente ativos pode se dever, em parte, à existência de barreiras como a falta de orientação e de locais adequados para realização de exercícios. A atividade física, além de promover interação social entre idosos, preserva a independência nas atividades da vida diária e contribui para redução e controle de FRCV e de condições como as DIC. A prevalência de inatividade física foi superior ao resultado encontrado em Pelotas (29,3%) e São Paulo (8,35%)32.
Evidências epidemiológicas mostram a associação inversa entre consumo adequado de frutas e vegetais e risco de DCV33. Nosso estudo mostrou que somente uma minoria dos idosos segue as recomendações nutricionais da OMS para o consumo desses alimentos. Elevadas prevalências de dieta inadequada foram também identificadas no "Inquérito Mundial de Saúde" conduzido no Brasil em 200334, na Pesquisa de Orçamento Familiar de 2002/200335 e entre idosos residentes em Belo Horizonte36.
A maioria dos idosos apresentou mais de dois FRCV. O aumento da aglomeração desses fatores com a idade em áreas urbanas é bastante difundido na literatura4-7. Porém, nossos resultados indicaram a diminuição da aglomeração com o progredir da idade, o que pode significar que os indivíduos sobreviventes, sobretudo aqueles que relataram DIC, conseguiram modificar comportamentos. Essa conclusão é corroborada pela maior magnitude da associação encontrada entre aglomeração e DIC nos idosos mais jovens comparados à amostra total.
A DIC se destaca entre as cardiovasculares pela magnitude, nas suas diferentes manifestações clínicas. A maior prevalência em idosos é esperada e ocorre por causa de uma combinação de fatores que vão além das alterações fisiológicas próprias da idade, com destaque para acumulação dos efeitos dos fatores de risco ao longo da vida. Entre as inúmeras condições associadas à DIC, apontadas na literatura, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia e o tabagismo são os mais potentes fatores de risco para essa doença37-39. Esses fatores apresentaram maiores associações com DIC em relação aos demais investigados na análise multivariada. O aumento da prevalência de doença isquêmica referida com maior aglomeração de FRCV chama a atenção para a importância da medida de risco cardiovascular baseada no número de fatores de risco que o indivíduo apresenta.
Muitas das variações observadas no risco para as DCV em diferentes populações podem ser compreendidas por meio da aglomeração, já que os fatores de risco tendem a operar sinergicamente, tendo um efeito maior que o aditivo9.
O desenho transversal deste estudo não permite fazer inferências causais ou temporais acerca da associação entre variáveis dependentes e independentes40. Além do viés de sobrevida, comum a estudos em idosos, as informações auto-referidas podem sofrer influência do acesso aos serviços de saúde e viés de memória. Apesar de ter sido realizado em dezesseis capitais, incluindo as maiores do país, o inquérito não representa toda a população brasileira, e as características da amostra não permitiram desagregar os dados por região.
A associação entre DIC e maior aglomeração de FR expressa, provavelmente, maior risco acumulado ao longo da vida, mas indica também a necessidade de melhorar o perfil de risco desses idosos.
Inquéritos de saúde permitem coletar dados e construir indicadores associados à saúde e não apenas às doenças, e ainda obter informações de fatores de risco e determinantes sociais do processo saúde/doença. Essas informações ajudam a abordar a saúde do idoso com olhar multidimensional voltado para a prevenção de desfechos relacionados às doenças crônicas não-transmissíveis e para o desenvolvimento de políticas públicas com meta no envelhecimento saudável.
À Coordenação de Prevenção e Vigilância (Comprev), ao Instituto Nacional do Câncer (Inca) e à Secretaria de Vigilância à Saúde do Ministério da Saúde, pela disponibilização do banco de dados.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior: JP Caldeira é bolsista de mestrado.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico: SM Barreto e VMA Passos são pesquisadoras do CNPq (nº 300908/95 e 300159/99-4).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado em Saúde Pública de Janaina Caldeira Pereira pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Correspondência: Janaina Caldeira Pereira Rua Itapemirim, 176/404, Serra 30.240-000, Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/10/07; revisado recebido em 18/12/07; aceito em 03/01/08.
BACKGROUND: In Brazil, population-based information on risk factors and their relationship with cardiovascular diseases in the elderly is scarce. OBJECTIVE: To estimate the prevalence and clustering of risk factors and investigate their association with ischemic heart disease (IHD) in elderly people. METHODS: All subjects >60 years of age participating in the "Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis" (Household Survey on Risk Behaviors and Reported Morbidity of Non Transmissible Diseases and Health Conditions) carried out by the Ministry of Health, in 2002/2003 in 15 capitals and the Federal District were included. The prevalence of risk factors (smoking, alcohol consumption, lack of physical activity, inappropriate diet, and obesity) and reported morbidity (hypertension, hypercholesterolemia, and diabetes) was assessed, as well as the association between IHD and clustering of these factors using the Poisson regression model. RESULTS: Elderly individuals represented 13.4% (3,142/23,457), 59.4% women and 40.6% men. The mean age of the participants was 69.5 years. Approximately 50% of participants reported having hypertension, 33% hypercholesterolemia, and 18% diabetes. Smoking and hypercholesterolemia dropped significantly with age. Hypertension, physical inactivity, obesity, and hypercholesterolemia were more prevalent among women. Clustering of two or more factors was observed in 71.3% of the elderly, and diminished with age. Elderly subjects with IHD had a four-fold higher prevalence of clusters with four or more factors (PR=4.1; 95% CI: 2.6-6.4). CONCLUSION: The relationship between IHD and a larger clustering of risk factors probably represents a greater accumulated risk throughout life, but it also indicates the need to improve the risk profile of these elderly people.
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brazil
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The world population is living longer than ever. Aging populations represent a greater concern with health care, medical advances in the fight against diseases, and environmental improvements. In Brazil, the growth of the elderly population is primarily due to the decline in fertility and mortality over the past decades. Projections estimate that the number of elderly people will double in the country within the next 15 years1. Ageing underlines the importance of maintaining good health and autonomy. Ageing, in and of itself, increases the risk of chronic disease, especially cardiovascular disorders. However, the development of these diseases strikes individuals in different manners, with lower rates and severity in those with healthier medical histories and lifestyles.
The incidence of cardiovascular disease in adults approximately doubles with each decade of life2. Despite increasing with age, a large part of these diseases could be prevented. Since the most frequent chronic diseases (cardiovascular, cancer, and diabetes) share several of the same risk factors, the World Health Organization proposed an approach of integrated prevention and control for all ages based on the reduction of the following factors: systemic arterial hypertension (SAH), smoking, alcohol consumption, lack of physical activity, inappropriate diet, obesity, and hypercholesterolemia3.
Studies have shown that these factors tend to occur simultaneously4-6. Usually, their combination represents an increased global risk for cardiovascular disease compared to the risk resulting from the sum of their separate effects, indicating a synergetic effect among them7. Estimates of the effect of clustering of these factors consider that many of them are interrelated and have an intermediary role within a causal chain8,9. Therefore, effective prevention of cardiovascular disease can be attained only through a global improvement of the risk profile of individuals and populations.
In Brazil, there is little population-based information on clustering of risk factors for cardiovascular disease in the elderly. This study analyzed data from the "Household Survey on Risk Behaviors and Reported Morbidity of Non Transmissible Diseases and Health Conditions" carried out by the Ministry of Health10 with the objective of describing the prevalence and clustering of cardiovascular risk factors, as well as investigating their association with reports of ischemic heart disease (IHD) in elderly patients.
The population in this study consists of participants of the "Household Survey on Risk Behaviors and Reported Morbidity of Non Transmissible Diseases and Health Conditions" carried out by the National Cancer Institute and the National Health Surveillance Agency of the Ministry of Health, from 2002 to 2003. This was a cross-section population-based study consisting of 23,457 individuals,
This study enrolled 3,142 individuals of both genders (13.4% of the participants),
Three groups of variables were analyzed:
• Socio-demographic characteristics: age (60 to 69, 70 to 79, 80 or more years), gender and educational level (0 to 3, 4 to 7, 8 or more years of schooling);
• Modifiable risk factors: physical activity, smoking, alcohol consumption considered high-risk, inappropriate diet, obesity, and reported morbidity - SAH, hypercholesterolemia, and diabetes;
• Disease: report of IHD.
Participants’ level of physical activity was assessed through the short format of the International Physical Activity Questionnaire – IPAQ, recommended by the WHO to measure physical activity in adults from 15 to 69 years of age11. Thus, in this study, this variable was measured only in the younger portion of elderly patients (60 to 69 years of age). The IPAQ questionnaire has questions on the frequency (number of days per week), duration (total time spent in physical activity per day), and intensity of physical activity (light, moderate, and vigorous) over the previous seven days. Individuals are classified as very active, active, irregularly active, and sedentary according to the scores obtained on the IPAQ. Those individuals classified as irregularly active or sedentary were considered part of the high-risk group.
Body Mass Index (BMI) was used to define obesity, which was calculated using information on weight and height, with a cut-off point of 30 kg/sq m for obesity12.
Individuals were classified within three categories: smokers (individuals who had smoked at least 100 cigarettes over their lifetime and currently smoked), ex-smokers (individuals who had smoked at least 100 cigarettes during their lifetime, but no longer smoked), and non-smokers13.
The alcohol consumption considered high-risk was identified as men who reported having had more than two drinks per day, and women who reported having had more than one drink per day over the previous 30 days. One drink corresponded to a half-bottle or a can of beer, a small glass of wine, or a dose of distilled alcoholic beverage (cachaça, whisky, etc)13.
To evaluate high-risk eating patterns, we used information on the daily frequency of consumption of fruits and/or leguminous plants and/or vegetables. The consumption of less than five portions of these foods per day was considered a health risk behavior13.
SAH was determined according to the answer given to the question: "Has any physician, nurse, or community health agent ever told that you have high blood pressure?"
Individuals who reported having diabetes, high cholesterol, and ischemic heart disease gave affirmative answers to the following questions:
- "Has any physician ever told you that you have diabetes?"
- "Has any physician, nurse, or nutritionist ever told you that you have high cholesterol levels?"
- "Has any physician ever told you that you have or had a heart attack, infarction, angina, or coronary disease?"
Distribution of prevalence of risk factors and morbidity by age bracket and gender were calculated using ratio measurements with estimates of Pearson’s chi-square and its 95% confidence interval (95% CI).
To investigate the clustering of cardiovascular risk factors (CVRF), a score was created that combined modifiable risk factors (smoking, alcohol consumption, and inappropriate diet) and reported morbidity (hypertension, diabetes, and hypercholesterolemia). Variables reported by more than 75% of the total number of elderly patients were included. Since the information on physical activity was obtained only from the younger patients (60 to 69 years of age), the score was analyzed separately for this age group with the inclusion of physical inactivity.
The percentages of answers for each variable were: 88.0% (n=2,765) for smoking: 87.9% (n=2,763) for diet; 87.1% (n=2,737) for alcohol consumption; 86.9% (n=2,731) for hypertension; 77% (n=2,419) for hypercholesterolemia; 76.2% (n=2,393) for diabetes, and 56.7% (n=988) for IPAQ. Weight and height measurements were reported by 2,094 (66.6%) individuals for BMI calculation purposes, and 2,631 (83.7%) gave answers about IHD.
The association between reported cases of IHD and the clustering score of CVRF was analyzed, adjusted as per socio-demographic characteristics. This score ranged from one to four: 1) from zero to one, 2) two, 3) three, and 4) four or more factors, in any combination. The association between IHD and variables of interest was studied by univariate analysis. Variables with p<0.20 values were included in the multivariate model, and associations with p<0.05 were considered significant. The magnitude of these associations and their corresponding 95% confidence intervals were measured using the prevalence ratios obtained by Poisson Regression adapted for cross-sectional studies14. The analysis was carried out using STATA 9.0 software, which has procedures designed to analyze data from complex sample surveys. These procedures allow the inclusion of different weights of the observations that influence timepoint estimates of parameters of the total population.
The survey was developed to protect the privacy of the individuals taking part, warranting anonymous and voluntary participation. The criteria established by the Ethics Committee of the National Cancer Institute and by the National Council on Ethics in Research (CONEP) were followed.
Of the 3,142 elderly individuals, 1,868 (59.4%) were women and 1,274 (40.6%) were men. The mean age was 69.5 (± 0.19) years and 1,742 (55.44%) patients were aged between 60 and 69 years. The average time of schooling was 5.6 years (95% CI: 5.2-5.9). According to Pearson’s chi-square estimate, the distribution of the sociodemographic characteristics showed a significant majority of women in all age brackets (p<0.05).
The prevalence of the risk factors and reported morbidity and their corresponding 95% confidence Intervals are shown in
The prevalence of diabetes was 17.83% (95% CI: 15.74-20.12) and greater among men (χ2=10.6, p=0.03). No significant difference was observed among age brackets (χ2=1.5; p=0.6395).
The clustering of two or more CVRFs was observed in 71.3% of the elderly patients (n=2,219). The oldest patients, 80 or more years of age, had smaller clusters when compared to the other age groups (χ2= 40.9; p=0.001). A significant association between clustering and age was observed only among women (χ2= 30.1; p= 0.004).
IHD was reported by 12.6% of the respondents (n=2,765), with no significant difference as per gender and age bracket. In the separate analysis by gender, a significant association was observed among men as to age. In the univariate analysis between IHD and selected variables, smoking (ex-smokers), obesity, hypertension, hypercholesterolemia, and diabetes were significant. In the adjusted multivariate model, the obesity variable lost significance (p>0.05) (
The survey carried out by INCA/SVS10 provides data on the urban population from a large portion of the country in an unprecedented way. The lack of comprehensive nation-wide data on CVRFs is due to the size and cost of this type of study. The use of reported morbidity data, instead of data from an objective collection (measurements of SAP, glycemia, etc.), enables the collection of reliable information at more adequate costs in a developing country the size of Brazil.
Studies undertaken both abroad and in Brazil have shown the validity of the information reported with sensitivity and specificity for detecting health-related conditions. However, globally, more accessible diagnoses, such as SAP and diabetes, are more reliable than others such as of cholesterol levels15-18.
Older populations are heterogeneous and the analysis of risk factors differs from that performed in younger adults. Their characteristics are influenced mainly by historic events that characterize the different birth cohorts, survival biases, and gender-related differences.
The reduction in prevalence of risk factors such as smoking and alcohol consumption over age might reflect both early mortality of younger adults exposed to these factors and changes in high-risk behaviors after illness develops. Nevertheless, this study has shown that the prevalence of some of the main risk factors such as SAP, physical inactivity, hypercholesterolemia, and inappropriate diet, remain high. The probability of IHD being reported increased with the greater clustering of these factors.
The greater prevalence of smoking among men involves historic and cultural aspects. Smoking tobacco began in the world typically as a masculine habit that was dramatically disseminated after World War I. Among women, tobacco smoking was uncommon before de 1930’s. The decline in the number of smokers with age has been observed in both genders, probably due to the survival bias, which corroborates the results from other studies19,20.
The significant prevalence of women in all age brackets may be explained by gender-related biological factors and by gender-related sociocultural factors21. Women had a greater prevalence of SAP, physical inactivity, obesity, and hypercholesterolemia. These results may reflect actual differences in the distribution of these factors, but, more likely, they may also express more readily available information on health status and a better possibility of diagnosis since women are more likely to seek health care when needed. The greater prevalence of HAS among women was also reported by the National Household Sample Survey
Hypercholesterolemia increases with age for men and women, and tends to decline in the older age brackets. In men, cholesterol levels increase up to 45-50 years of age and then start to decline. In women, cholesterol levels tend to increase after menopause and decline later, around 60-70 years of age, with a similar tendency of reduction after that period for both genders. Among the factors involved in the reduction of cholesterol levels in elderly people, some are more significant: deficient absorption, reduced ingestion of cholesterol-rich foods, selective mortality for individuals with hypercholesterolemia, and the effect of comorbidities27. In this study, the greatest prevalence among women may be attributed to the age and gender distribution of the sample, with 55.44% of younger elderly subjects and 60% of women. A lower prevalence of hypercholesterolemia among elderly people was noted compared to the results of the "
The prevalence of diabetes is consistent with findings about the elderly population living in São Paulo (17.9%)23 and in the United States (16.9%)29, and is higher than that observed in Bambui (14.59%)30. The risk of type 2 diabetes increases with age and is enhanced by obesity, physical inactivity, and an inappropriate diet, factors that typically tend to go together and have a high prevalence among elderly Brazilian people. Diabetes is a severe CVRF, especially for IHD. A study recently conducted on multiple causes of death in Brazil indicates that 39% of the adults with diabetes-related deaths died of coronary disease31.
The reduced number of physically active elderly people may be partially due to lack of information and adequate venues for exercise. Besides facilitating social interaction among elderly people, physical activity helps to maintain independence to perform daily activities, and to reduce and control CVRFs and conditions such as IHD. The prevalence of physical inactivity was greater than had been observed in Pelotas (29.3%) and São Paulo (8.35%)32.
Epidemiological evidence shows an inverted relationship between an appropriate consumption of fruits and vegetables and the risk of CVD33. Our study showed that only a minority of elderly people follows the nutritional recommendations set by WHO as to the consumption of these foods. A high prevalence of inappropriate eating habits was also identified in the "
Most elderly adults had more than two CVRFs. The increased clustering of these factors with age within urban areas is widely divulged in literature4-7. Nevertheless, our findings indicated a reduction in clustering with age, which may mean that the individuals still alive, especially those who reported IHD, managed to change behaviors. This conclusion is corroborated by the higher magnitude of the association found between clustering and IHD in younger elderly people as compared to the global sample.
IHD stands out among the cardiovascular disorders by the magnitude of its different clinical manifestations. A greater prevalence among the elderly is considered to be due to a combination of factors that go beyond typical age-related physiological changes, especially the accumulation of risk factors throughout life. Among the many conditions associated with IHD and described in literature, arterial hypertension, hypercholesterolemia, and tobacco smoking are the strongest risk factors for this disease37-39. These factors showed a larger number of associations with IHD when compared to other factors evaluated in the multivariate analysis. The increased prevalence of reported ischemic disease with a greater clustering of CVRFs highlights the importance of determining the cardiovascular risk based on the patient’s number of risk factors.
Many of the variations observed in the risk of CVD in different populations may be understood by clustering, since risk factors tend to operate synergically, thus exerting an effect greater than an additive impact9.
The cross-sectional design of this study does not allow causal or temporal inferences on the association between dependent and independent variables40. Aside from the survival bias commonly found in studies conducted with elderly individuals, self-reported information may be influenced by access to healthcare services and memory biases. Despite the fact that it was conducted in 16 capitals, including the largest cities in the country, this survey is not representative of the entire Brazilian population and the characteristics of the sample did not allow data disaggregation by region.
The relationship between IHD and a greater clustering of risk factors probably represents a greater accumulated risk throughout life, but it also indicates the need to improve the risk profile of these elderly people.
Health surveys allow the collection of data and the development of indicators related to health and not only to disease, and more, to obtain information on risk factors and social determinants of the health/disease process. This information helps to approach the subject of health of the elderly from a multidimensional perspective, oriented towards the prevention of outcomes related to chronic non-transmissible diseases and the development of public policies focused on a healthy aging process.
We thank COMPREV/INCA and the National Health Surveillance Agency of the Ministry of Health for allowing us access to their databases.
To the Coordinator of High Level Personnel Training, in which JP Caldeira has a Master’s scholarship.
To the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq): SM Barreto and VMA Passos are investigators at CNPq (# 300908/95 and #300159/99-4).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Janaina Caldeira Pereira, from