Trombos móveis no átrio direito são raros e associados a altas taxas de embolia pulmonar e de mortalidade. Neste relato é apresentado um caso de trombo em trânsito nas câmaras direitas, com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar, diagnosticado por ecocardiografia transesofágica, com boa evolução após anticoagulação. São também discutidas suas formas de apresentação, tratamento e evolução.
Trombo em trânsito no interior do átrio direito – Relato de caso e revisão da literatura
Hospital Memorial Arthur Ramos - Maceió, AL - Brasil
Trombos móveis no átrio direito são raros e associados a altas taxas de embolia pulmonar e de mortalidade. Neste relato é apresentado um caso de trombo em trânsito nas câmaras direitas, com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar, diagnosticado por ecocardiografia transesofágica, com boa evolução após anticoagulação. São também discutidas suas formas de apresentação, tratamento e evolução.
Emboli in transit in right atrium are rare. When they occur, they are associated to high rate of pulmonary embolism and mortality. This is a case report on an embolus in transit in right chambers, with clinical suspicion of pulmonary thromboembolism. Diagnosis was obtained through transesophageal echocardiography. The patient had a positive response post-anticoagulation. The team discussed presentation forms, treatment and condition development.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) permanece como uma entidade pouco diagnosticada e com alta mortalidade1. A detecção ecocardiográfica de trombo móvel nas câmaras cardíacas direitas permite identificar um grupo de pacientes de alto risco, com mortalidade de 29% a 100%, muito elevada, quando comparada aos 8% a 10% do TEP em geral2.
Relatamos um caso de trombo móvel em átrio direito e discutimos as diferentes estratégias de tratamento utilizadas no momento.
Paciente do sexo feminino, com 57 anos de idade, pesando 85 kg, hipertensa, em uso regular de enalapril 10 mg duas vezes por dia, internada em outro centro hospitalar com um episódio de síncope e vários episódios de precordialgia e dispnéia aguda de resolução espontânea. Ecocardiograma transtorácico e cinecoronariografia normais. Um dia após a alta hospitalar, realizou novo estudo ecocardiográfico transtorácico, que demonstrou massa móvel no interior do átrio direito. A paciente foi encaminhada para nossa instituição, para avaliação. Após nova internação, foi realizado estudo ecocardiográfico transesofágico, que demonstrou câmaras cardíacas com dimensões normais e pressão arterial pulmonar de aproximadamente 35 mmHg, calculada pelo mínimo refluxo tricúspide presente. No interior do átrio direito, foi observada estrutura fusiforme, alongada, com ampla mobilidade, de trajeto serpiginoso e movimentação errática, medindo aproximadamente 35 mm de extensão, nitidamente aderida à valva de Eustáquio remanescente, com bifurcação após trajeto de aproximadamente 1 cm, com protrusão em direção ao ventrículo direito na diástole e com textura similar à do músculo cardíaco (
No dia do exame, a paciente apresentou quadro de edema e dor de membros inferiores, sendo diagnosticada trombose venosa profunda de aspecto recente no membro inferior esquerdo (veias femoral superficial, poplítea, fibular, soleares e gastrocnêmias) e ausência de trombos e/ou sinais de flebite no sistema venoso superficial pelo ultra-som. O estudo ainda demonstrou estase venosa na transição ileofemoral, provavelmente em decorrência de volumoso mioma uterino (14 mm x 12 mm). Foi mantida a medicação anti-hipertensiva com enalapril 10 mg duas vezes por dia e iniciada anticoagulação com heparina. À cintilografia pulmonar, foram demonstradas múltiplas áreas pequenas e difusas de hipoperfusão.
Após cinco dias, foi realizada nova ecocardiografia transesofágica, que não demonstrou trombos ou massas intracardíacas. A paciente foi submetida a implante percutâneo de filtro de veia cava inferior, por cateterismo femoral direito, foi iniciada anticoagulação oral, bem como foi realizada a ressecção cirúrgica do tumor uterino.
Após dois anos do tratamento, a paciente está assintomática e em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulação oral.
Trombos nas câmaras direitas têm sido documentados pela ecocardiografia em aproximadamente 4% a 20% dos pacientes com TEP agudo, prevalência superior aos 3% a 12% observados nos estudos de autópsia, provavelmente em decorrência de diagnóstico de casos não-fatais3-6. A mortalidade total nesses pacientes é de aproximadamente 28%, superior à taxa de mortalidade intra-hospitalar para TEP agudo, tratado predominantemente com heparina endovenosa, que é citada como sendo de 2,5%. Não está claro se a presença de trombo nas câmaras direitas contribui em si para a pior evolução ou simplesmente serve como um marcador para a presença de TEP maciço3,4.
Freqüentemente, os trombos das câmaras direitas se localizam no átrio direito e podem ser classificados, segundo sua morfologia, em: a) compridos e estreitos, de trajeto serpiginoso, filiformes e extremamente móveis, quase sempre associados a trombose venosa profunda dos membros inferiores e raramente a doença cardíaca, com taxas de TEP de 79% (documentado) a 98% (diagnóstico clínico), com maior gravidade na apresentação e na evolução clínica; b) semelhantes aos trombos do átrio esquerdo, pouco móveis e com morfologia variável, mas não filiforme, mais associados a doença cardíaca do que a trombose venosa profunda, com taxas de TEP de 38% a 40% e menor gravidade na apresentação e na evolução clínica; e c) muito móveis, mas não filiformes, com aparência que lembra mixoma, com associação intermediária a doença cardíaca e trombose venosa profunda e taxa de TEP de 62% a 67%7. As definições morfológicas para o trombo de tipo A incluem, entre outras: serpiginoso, fusiforme, irregular, pleomórfico, lobulado, alongado, errático, caótico, etc8.
Os pacientes com trombo tipo A, como o caso aqui relatado, constituem um grupo de alto risco, com mortalidade total precoce (
No presente caso, os dados clínicos apresentados pela paciente na evolução, após o diagnóstico de trombose venosa profunda dos membros inferiores e a característica morfológica da imagem ecocardiográfica, levaram ao diagnóstico de trombo em trânsito no átrio direito, aderido à valva de Eustáquio na entrada da veia cava inferior, dado útil e muito facilmente visualizado pelo estudo transesofágico. Apesar do diagnóstico de trombo tipo A, as boas condições clínicas da paciente determinaram que se optasse por tratamento com anticoagulação, em detrimento dos outros esquemas terapêuticos que poderiam ter sido realizados.
Não existe, no momento, consenso sobre a melhor opção terapêutica para esses pacientes. No
Outro estudo demonstra taxa de mortalidade de 44,7% em pacientes tratados, com 21,1% ocorrendo no primeiro dia de admissão hospitalar. Apesar de a mortalidade não ter diferença estatisticamente significante, foi de 47,1% nos pacientes submetidos a cirurgia, de 22,2% nos submetidos a trombólise, de 62,5% nos tratados com heparina, e de 50% nos submetidos a técnicas intervencionistas de retirada do trombo9.
No estudo ICOPER4, a mortalidade global em pacientes com TEP com e sem trombo nas câmaras direitas foi de 21% e 11% aos 14 dias, e de 29% e 16% aos três meses, respectivamente, sugerindo, de forma não significante, a pior evolução dos pacientes com trombo intracardíaco. Todavia, a taxa de mortalidade aos 14 dias foi similar nos pacientes com e sem trombo intracardíaco submetidos a trombolítico (20,8% e 17,1%) ou embolectomia (25% e 28,6%), respectivamente, mas muito diferente nos pacientes em uso de heparina, com 23,5% quando com trombo e 8% quando sem trombo nas câmaras direitas, fato que não pode ser explicado adequadamente, mas que sugere que os pacientes com trombo intracardíaco não deveriam receber heparina como tratamento ideal. Nesse estudo, porém, não foi informada a morfologia do trombo nas câmaras direitas, podendo corresponder tanto àquele formado localmente como àquele em trânsito.
Como a paciente deste relato apresentava trombose venosa profunda, fato comum nos pacientes com trombos em trânsito5,9, o tratamento foi completado com a colocação de filtro de veia cava inferior e anticoagulação oral. Mesmo não tendo sido demonstrado de forma conclusiva nessa paciente, é provável que a compressão mecânica produzida pela miomatose uterina tenha sido um dos fatores determinantes para estase e posterior trombose venosa nos membros inferiores.
Embora, nessa paciente, o estudo transtorácico tenha detectado o trombo no interior do átrio direito, a exata localização só pôde ser verificada com o estudo transesofágico. Quando comparados os dois métodos ecocardiográficos, a sensibilidade do estudo transtorácico parece ser de 50% a 60% para detecção do trombo intra-atrial, podendo, ainda, subestimar o tamanho real do mesmo. A identificação de aderência ou retenção na valva de Eustáquio é um dado de extremo valor para diferenciar outras massas que podem ingressar no átrio direito desde o interior da veia cava inferior, como as invasões metastásicas de alguns tumores, entre os quais leiomioma, hipernefroma ou hepatoma10.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Ivan Romero Rivera Avenida Mário de Gusmão, 1281/404 Ponta Verde - 57035-000 - Maceió, AL - Brasil E-mail:
Recebido em 14/08/07; revisado recebido em 06/09/07; aceito em 26/09/07.
Emboli in transit in right atrium are rare. When they occur, they are associated to high rate of pulmonary embolism and mortality. This is a case report on an embolus in transit in right chambers, with clinical suspicion of pulmonary thromboembolism. Diagnosis was obtained through transesophageal echocardiography. The patient had a positive response post-anticoagulation. The team discussed presentation forms, treatment and condition development.
Hospital Memorial Arthur Ramos, Maceió, AL - Brazil
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Emboli in transit in right atrium are rare. When they occur, they are associated to high rate of pulmonary embolism and mortality. This is a case report on an embolus in transit in right chambers, with clinical suspicion of pulmonary thromboembolism. Diagnosis was obtained through transesophageal echocardiography. The patient had a positive response post-anticoagulation. The team discussed presentation forms, treatment and condition development.
Pulmonary thromboembolism (PTE) - a condition not commonly diagnosed - reports high mortality rate1. Echocardiographic detection of the embolus in transit in right heart chambers helps in identifying a high risk group of patients whose mortality rate ranges from 29% to 100%. That is quite high when compared to the general mortality rate from PTE in general - from 8% to 10%2.
This is a case report on a right atrium embolus in transit. The different strategies currently being used have been discussed.
A 57-year-old, hypertensive female patient, body weight 85 kg, on regular use of Enalapril (10 mg b.i.d.), was admitted at a Hospital Center due to a syncope episode and a number of episodes of precordial pain and acute dyspnea with spontaneous resolution.
Transthoracic echocardiogram and cinecoronariogaphy were normal. One day after hospital discharge the patient was submitted to a new transthoracic echocardiogram that revealed mass in transit inside right atrium. The patient was referred to our unit to be evaluated. After new hospital admittance, a transeophageal echocardiogram was performed. It revealed heart chambers within normal size and pulmonary blood pressure at approximately 35 mmHg, calculated by minimal tricuspid regurgitation. A fusiform, elongated, highly mobile structure could be observed inside the right atrium. With approximately 35 mm in extension and erratically following a serpinginous course, the structure clearly adhered to remaining Eustachius valve to bifurcate after moving approximately 1 cm, protruding towards right ventricle in diastole and presenting texture similar to that of cardiac muscle. (
On exam day the patient presented edema and pain in lower limbs. Diagnosis was deep venous thrombosis (DVT) of recent onset in left lower limb (superficial femoral, popliteal, fibular, solear and gastrocnemial veins) and absence of thrombus and/or signs of phlebitis in superficial venous system on ultra-sound. The study also showed venous stasis in the ileofemoral venous transition, probably due to a large uterine myoma (14mm x 12mm). The administration of anti-hypertensive medication with Enalapril 10 mg b.i.d. was kept. Anticoagulation was started with heparin. Pulmonary scintigram was performed, which showed small, diffiuse hypoperfusion areas.
After 5 days a new transesophageal echocardiogram was performed. No thrombi or intracardiac masses were identified. The patient was submitted to percutaneous implant of inferior vena cava (IVC) filter through right femoral catheter. Oral anticoagulation was started, as well as surgical resection of uterine tumor.
After 2 years under treatment, the patient is asymptomatic, on antihypertensives and oral anticoagulation.
Echocardiography has documented thrombi in right chambers in approximately 4% to 20% of patients with acute PTE. Prevalence is, therefore, higher than the 3% to 12% observed in autopsy studies, probably due to the diagnosis reached for non-fatal cases3-6. Total mortality rate among those patients is approximately 28%, which is higher than in-hospital mortality rate from acute PTE (reported to be 2.5%) treated predominantly with IV heparin. It is not yet clear whether the presence of thombi in the left chambers actually contributes for poorer development or if it is a mere marker for the presence of massive PTE3,4.
Most typically, right chambers thrombi are located in the right atrium, and following their morphology, they may be ranked as following: a) long and narrow, following a serpiginous course, filiform and extremely mobile, frequently associated to deep venous thrombosis (DVT) of lower limbs, and rarely to a heart condition. PTE rate ranges between 79% (documented) and 98% (clinical diagnosis), showing to be more severe at presentation and clinical development; b) similar to left atrium thrombi - less mobile, with variable morphology, but not filiform. More commonly associated with heart disease rather than trombosis, with PTE rates between 38% and 40%, less severe at presentation and clinical development; and c) very mobile, but not filiform, resembling a myoma, with intermediate association to heart condition and deep venous thrombosis (DVT); PTE rate ranging from 62% to 67%7. Morphological definitions for Type A thrombus include: serpiginous, fusiform, irregular, pleomorphic, lobular, elongated, erratic, chaotic, etc8.
Type A thrombus patients - as in the present case report - are a high risk group, with early total mortality rate (
In the case being reported, clinical data presented by the patient after being diagnosed for deep venous thrombosis (DVT) of lower limbs, and morphological data of echo image led to the diagnosis of embolus in transit in right atrium. The embolus was adhered to the Eustachius valve at inferior vena cava (IVC) entry - a useful data, quite easily visualized on transesophageal study. Although the diagnosis of Type A thrombus had been reached, patient’s good clinical condition led to the choice for anticoagulation treatment rather than any other therapeutic regimen that could have been adopted.
Up to this point in time no consensus has been reached on the best therapeutic option for these patients. In the European Cooperative Study4, mortality rate was reported to be 60% for anticoagulated patients; 40% for those treated with thrombolytics; and 27% for those submitted to surgical procedures, which suggests the surgical approach to the most effective. However, a meta-analysis study carried out by Kinney & Wright2 showed that survival probabilities for patients with embolus in right chambers - with or without previous PTE - were: 0.70 and 0.92 for those on heparin; 0.62 and 0.89 for those on thrombolytic agents; 0.62 and 0.89 for those submitted to surgical treatment; and 0.19 and 0.53 for those receiving no treatment, respectively. The conclusion was that even showing similar development, heparin should be considered the best option if not faced by imminent, fast clinical deterioration. In that study, only 7 patients did not present cardiac etiology symptoms. However, the patients did have risk factors for PTE (central venous catheter, previous PTE, pacemaker and myocardial acute infarction). A more recent meta-analysis study3 showed global mortality rate to be 27.1%, being 28.6% for those on heparin, 23.8% for those submitted to surgical treatment, 11.3% for those on thrombolytics, and 100% for those not treated. The last study excluded patients with mural thrombus, or thrombus associated to: pacemaker; catheter; tumor; any other implant or surgical anastomosis, therefore including exclusively embolus in transit patients – probably Type A.
Another study shows mortality rate to be 44.7% among treated patients, with 21.1% on day 1 of hospital admission. Although mortality rate does not show statistically significant difference, it was reported to be 47.1% among patients submitted to surgery, 22.2% among those submitted to thrombolysis; 62.5% among those on heparin; and 50% among those submitted to interventionist techniques for thrombus removal9.
The ICOPER4 study reported global mortality rate for PTE patients with and without thrombus in right chambers to be 21% and 11% within 14 days; 29% and 16% within 3 months, respectively, thus suggesting, in a non-significant fashion, the poorer course of patients with intracardiac thrombus. However, mortality rate within 14 days was similar for patients with and without intracardiac thrombus who were submitted to thrombolytics: 20.8% and 17.1% or embolectomy: 25% and 28.6%, respectively, although quite different in patients on heparin, with 23.5% with right chambers thrombus and 8% without right chambers thrombus. That might be explained fairly clearly, but it does suggest that patients with intracardiac thrombus should not receive heparin as ideal treatment. The study did not inform on the morphology of right chamber thrombus - it could be either formed locally of in transit.
As the patient presented deep venous thrombosis (DVT) - a common condition in patients with thrombi in transit5,9 - treatment was added by an inferior vena cava (IVC) filter and oral anticoagulation.
Although not being conclusive for this patient, the mechanical compression from uterine myomatosis was a key factor for stasis and later venous thrombosis in the lower limbs.
Although the transthoracic study did detect a thrombus in the right atrium of this patient, the precise location could only be confirmed by the transesophageal study. When the two echocardiographic methods are compared, the sensitivitiy of the transthoracic study seems to be from 50% to 60% for intra-atrial thrombus detection, with possible underestimation of thrombus real size. Identifying adherence or retention at the Eustachius valve is a most invaluable piece of information to distinguish other masses that may enter the right atrium from inside inferior vena cava (IVC), such as the metastatic invasions by other tumors, among them: leiomyoma, hypernefrome, or hepatome10.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.