FUNDAMENTO: As vantagens do reparo valvar para tratamento de insuficiência mitral degenerativa estão bem estabelecidas. O procedimento está associado com baixas taxas de morbimortalidade, e foram relatados baixos índices de reoperação, eventos tromboembólicos e endocardite. Na maior parte das séries, são implantados anéis para anuloplastia, mas algumas instituições preferem valvoplastia sem suporte. OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos à valvoplastia sem suporte para tratamento de insuficiência mitral degenerativa. MÉTODOS: Entre janeiro de 1980 e janeiro de 2003, 116 pacientes foram submetidos ao procedimento. Sessenta e dois (53,4%) eram do sexo masculino, e a media de idade era 47,2 ± 16,5 anos. Os procedimentos empregados foram: Anuloplastia tipo Wooler (65,5%), anuloplastia unilateral (15,5%), ressecção quadrangular da cúspide posterior (35,3%), encurtamento de corda tendínea anterior (20,7%), encurtamento de corda tendínea posterior (6,9%) e desbridamento do cálcio (0,9%). O período médio de acompanhamento foi de 6,5 ± 5,1, e o acompanhamento mais longo foi de 24 anos. RESULTADOS: A mortalidade precoce foi de 0,86% (1 paciente), e a mortalidade tardia foi de 6,03% (7 pacientes). A sobrevida atuarial foi de 85,3% em vinte anos. A maioria dos pacientes (55,2%) apresentava classe funcional III no período pré-operatório, enquanto no período pós-operatório a classe funcional I foi mais freqüente (66,4%). Quatro pacientes (3,4%) tiveram complicações tromboembólicas, e não foi observada correlação com fibrilação atrial. A sobrevida livre de eventos tromboembólicos foi de 94,8%, e resultados semelhantes foram observados para endocardite bacteriana. A sobrevida livre de reoperação foi de 79% e 53% aos 5 e 10 anos, respectivamente. CONCLUSÃO: Valvoplastia sem suporte é um procedimento eficaz e seguro para tratamento de insuficiência mitral degenerativa, representando uma alternativa terapêutica adequada para determinados casos.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
Valvoplastia sem suporte para insuficiência mitral degenerativa: resultados a longo prazo
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, (UFCSPA), Porto Alegre, RS - Brasil
Ao longo das últimas décadas, o reparo valvar tornou-se o procedimento de escolha para tratamento de valvopatia mitral. Com os avanços tecnológicos, cerca de 90% das valvas mitrais degenerativas podem ser reparadas1,2.
Muitos estudos publicados mostraram que o reparo é preferível à substituição da valva1-4. Há relatos de menor mortalidade operatória, melhor manutenção da função ventricular esquerda e maior sobrevida dos pacientes. Embora o procedimento possa estar associado com uma freqüência mais elevada de reoperações, a incidência de eventos tromboembólicos, hemorragias relacionadas ao uso de anticoagulantes e episódios de endocardite infecciosa é mais baixa após o reparo do que após a substituição da valva3,5-7. O aprimoramento das técnicas cirúrgicas para reparo da valva mitral produziu melhores resultados. No entanto, a maioria dos estudos usa anéis de anuloplastia para conferir estabilidade e reprodutibilidade ao processo de reparo8-11.
Desde 1974, temos realizado valvoplastia sem suporte para tratamento de insuficiência mitral, no início apenas em casos de doença reumática6, mas nas últimas décadas também em casos de doença valvar degenerativa. A avaliação a longo prazo dos pacientes tratados para valvopatia mitral degenerativa com valvoplastia sem suporte pode fornecer informações valiosas sobre os resultados dessa abordagem terapêutica.
Este estudo retrospectivo incluiu casos consecutivos e não-aleatórios de doença degenerativa da valva mitral tratados com valvoplastia sem suporte entre janeiro de 1980 e janeiro de 2003 no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia. Em todos os casos, o método preferido foi reparo valvar, com tolerância de pequenos defeitos residuais, uma vez que uma valva natural, mesmo com algumas imperfeições, é melhor que uma prótese mitral. Os pacientes que não puderam ser acompanhados ou foram submetidos a tratamento para valvopatia mitral de outras etiologias (reumáticas e congênitas), bem como estenose mitral, foram excluídos do estudo. A série incluiu 116 pacientes (média de idade 47,26 ± 16,57 anos; 53,4% homens). A
A maioria dos pacientes estava em classe funcional III da
Os procedimentos concomitantes incluíram prótese aórtica em seis pacientes (5,1%), procedimento de Cox-maze13 para fibrilação atrial em quatro (3,4%), reparo da valva tricúspide em dois (1,72%), isolamento cirúrgico de veias pulmonares para tratamento de fibrilação atrial14 em um (0,86%) e reparo da valva aórtica em dois pacientes (1,72 %).
Antes da cirurgia, setenta pacientes (60,3%) apresentavam ritmo sinusal, e os 46 pacientes restantes (39,7%) apresentavam fibrilação atrial. Seis pacientes (5,2%) tinham algum bloqueio de condução intraventricular.
O período médio de acompanhamento foi de 6,5 ± 5,1 anos, e o acompanhamento mais longo foi de 24 anos.
Todos os pacientes foram operados por meio de esternotomia mediana. A circulação extracorpórea foi estabelecida por canulação da aorta ascendente e das veias cavas. Após o estabelecimento da circulação extracorpórea com hipotermia (30 a 32°C), a aorta foi clampeada e o átrio esquerdo foi aberto para inspeção da cavidade e da valva mitral. A proteção miocárdica foi feita com cardioplegia induzida por solução cristalóide fria rica em potássio.
Após a identificação das causas da insuficiência mitral, era selecionada a técnica de reparo mais adequada para o caso. As seguintes anormalidades foram observadas, isoladamente ou associadas: prolapso das cúspides anterior e posterior, ruptura das cordas tendíneas anterior e posterior, alongamento das cordas tendíneas das cúspides anterior e posterior, calcificação do anel mitral e dilatação do anel mitral. As técnicas empregadas são descritas abaixo. Depois que a competência da valva era testada com solução salina, o átrio esquerdo era fechado enquanto a temperatura corporal era normalizada pela circulação extracorpórea. Quando o clampe aórtico era liberado, permitindo a reperfusão coronariana, o batimento cardíaco era retomado espontaneamente ou com o auxílio de cardioversão interna. O suporte circulatório mecânico era interrompido quando a temperatura nasofaríngea atingia 37°C. Em seguida, procedia-se à remoção da cânula, revisão da hemostasia, drenagem do mediastino, aplicação dos fios do marca-passo à parede do ventrículo direito e fechamento do tórax.
A técnica envolve a plicatura e suspensão da cúspide mural distendida, com pontos próximos das comissuras. Essa técnica se baseia no fato de a dilatação do anel se deve ao alargamento da cúspide mural, que tem uma inserção difusa e fibromuscular. A inserção da cúspide septal, por outro lado, é de denso tecido fibroso, difícil de distender. Não há interferência com a largura da cúspide septal. O diâmetro final do orifício da valva depende do tamanho da cúspide. Usa-se uma sutura de poliéster 2-0 com almofadas de Teflon passadas através do anel fibroso e a região externa da cúspide mural.
Realizada na boceladura média prolapsada da cúspide posterior. Essa técnica costuma ser empregada em casos de ruptura das cordas tendíneas posteriores. Após a correção da região afetada por ressecção quadrangular, seguem-se a plicatura do anel e sutura borda a borda da cúspide. Conseqüentemente, o tamanho do orifício é reduzido, aumentado a coaptação da borda livre e restaurando a competência da valva15.
O defeito é corrigido por meio de sutura direta da corda, ou seu agrupamento, à porção tendínea do músculo papilar mais próxima da margem livre da cúspide desejada. É mais fácil efetuar esse procedimento antes da anuloplastia, quando a região está mais exposta6.
Após a cirurgia, os pacientes eram levados à sala de recuperação e recebiam cuidados intensivos por pelo menos 24 horas. Eles recebiam alta após o quinto dia pós-operatório sem prescrição de terapia anticoagulante, exceto nos casos de fibrilação atrial.
Os resultados foram analisados em tabelas de contingência e submetidos à análise estatística pelo método atuarial para sobrevida global e método actual para curvas de sobrevida livre de eventos16 com o auxílio do programa SPSS (
Um paciente morreu de embolia pulmonar no quarto dia do pós-operatório, de modo que a taxa de mortalidade imediata foi de 0,86%. A mortalidade tardia foi de 10,4%, com nove mortes no período pós-operatório tardio. As causas de óbito foram taquiarritmia ventricular (2 pacientes), acidente de carro (1 paciente), disfunção respiratória (1 paciente) e morte súbita de causa indeterminada (5 pacientes). A curva de sobrevida atuarial aos 10 e 20 anos foi de 92% e 86,4%, respectivamente (
A maioria dos pacientes (77, 66,4%) estava em classe funcional I no último exame pós-operatório. Quatorze pacientes (12,1%) estavam em classe funcional II e 14 (12,1%) em classe funcional III; apenas um paciente (0,9%) estava em classe funcional IV. Esses resultados representaram uma melhora significante (P = 0,0001) da classe funcional (
Três pacientes (2,7%) apresentaram complicações tromboembólicas no período pós-operatório tardio. Dois deles tiveram embolia cerebral e um, embolia pulmonar. Um paciente apresentou flebotrombose de membro inferior. A taxa de sobrevida livre de eventos tromboembólicos foi de 94,8% ± 0,3 aos doze anos de acompanhamento. (
A análise pós-operatória do ritmo cardíaco revelou a presença de fibrilação atrial em 41pacientes (35,3%). Apenas um deles (2,4%) desenvolveu um episódio tromboembólico. Os outros três casos de tromboembolia ocorreram em pacientes com ritmo sinusal. No presente estudo, o ritmo cardíaco não pôde ser correlacionado com a ocorrência de eventos tromboembólicos no período pós-operatório tardio.
Quatro pacientes (3,4%) tiveram endocardite bacteriana valvar no período pós-operatório tardio. A sobrevida livre de endocardite de acordo com o método de Kaplan-Meier foi de 92,9 ± 0,04 % aos doze anos (
Ao longo de 23 anos de acompanhamento, quarenta pacientes (34,5%) foram reoperados, em períodos que variaram de 21 dias 20,6 anos (média 4,1 ± 4,2 anos) após o procedimento original. As reoperações incluíram casos de novo reparo valvar ou substituição da valva mitral. A sobrevida livre de reoperação foi de 79 ± 4% aos cinco anos e de 53 ± 6% aos dez anos (
Quando os pacientes foram considerados separadamente de acordo com a década (de 1980 a 2000), não foram observadas diferenças em relação aos períodos de sobrevida livre de reoperação. Séries mais recentes foram semelhantes às primeiras (
A valvoplastia mitral é uma alternativa segura e eficaz à substituição valvar para tratamento de insuficiência da valva mitral. Com o desenvolvimento de novas técnicas esse procedimento tem sido cada vez mais usado, e já existem séries com duração de mais de 20 anos para análise17.
O principal objetivo do reparo valvar é manter a arquitetura normal da valva mitral. Preservação da geometria ventricular e da estrutura subvalvar, menor necessidade de terapia anticoagulante, função ideal a longo prazo e menor incidência de endocardite são algumas das vantagens oferecidas pelo reparo da valva mitral1,17. O procedimento também está associado com baixo índice de mortalidade operatória e excelentes taxas de sobrevida precoce e tardia18. Um estudo, por exemplo, revelou sobrevida de 71 ± 3% aos quinze anos entre 113 pacientes tratados entre 1972 e 19793. No presente estudo, o número de óbitos foi significantemente reduzido no período pós-operatório imediato (1 caso) e tardio (7 casos). Embora nossos resultados incluíssem apenas nove casos com acompanhamento superior a 15 anos e três superiores a 20 anos, eles mostram uma taxa de sobrevida tardia de 85,34% aos 20 anos.
Apesar de a maioria dos estudos incluírem números consideráveis de pacientes com fibrilação atrial e em terapia anticoagulante, a prevalência relatada de eventos tromboembólicos após o reparo da valva mitral é muito baixa9. Uma das vantagens do reparo valvar sem suporte de anel é a ausência de material protético, mantendo uma boa melhora hemodinâmica. Deloche e cols.3 observaram uma taxa livre de tromboembolia de 94% ± 2% aos 15 anos. Galloway e cols.4 relataram uma taxa livre de tromboembolia de 95,2% aos cinco anos. Neste estudo, houve quatro casos (3,5%) de eventos tromboembólicos, o que ressalta a baixa prevalência dessa complicação em associação com reparo da valva mitral. Nossos resultados mostraram uma taxa de sobrevida livre de tromboembolia de 94,84% aos doze anos. Apesar do elevado número de pacientes com fibrilação atrial (46 casos, 39,7%), não foi observada correlação entre ritmo cardíaco e tromboembolia.
Houve apenas quatro casos (3,4%) de endocardite infecciosa no presente estudo, e a taxa de sobrevida livre de endocardite foi de 92,9% aos 12 anos, corroborando os relatos anteriores de riscos baixíssimos de endocardite infecciosa após reparo valvar3, 4, 9, 10, 19, 20.
Uma das principais preocupações em relação ao reparo da valva mitral é sua durabilidade a longo prazo, e foram relatadas excelentes taxas de sobrevida livre de reoperação (93% ± 2%) aos quinze anos. A análise dos nossos resultados pelo método de Kaplan-Meier revelou taxas de sobrevida livre de reoperação de 79.0% e 39,1% % aos cinco e 15 anos, respectivamente. Pelo método essas taxas foram de 82% e 50% aos cinco e 15 anos, respectivamente. Quando as taxas de sobrevida livre de reoperação foram comparadas de acordo com o período em que a cirurgia foi realizada, não foram encontradas diferenças.
A melhora da classe funcional é a regra no período pós-operatório, e foi relatada uma taxa de 95% de pacientes em classe funcional I e II no período de acompanhamento10. Resultados semelhantes foram observados no presente estudo. A maioria dos pacientes evoluiu para classe funcional I e II (66,4% e 12,1%, respectivamente). No período pré-operatório, 55,2% dos pacientes estavam em classe funcional III.
A anuloplastia tipo Wooler foi a técnica mais usada para o reparo valvar (65,5%). Uma das características técnicas mais importantes desse método é o fato de dispensar o uso de anéis para anuloplastia. As desvantagens da inserção de anéis para suporte do anel valvar abrangem redução da mobilidade do anel na sístole e na diástole, principalmente no caso de anéis rígidos; o tempo gasto na sua inserção, aumentando o tempo de clampeamento aórtico e a duração da isquemia miocárdica; e o maior risco de infecção e hemólise21. Embora tenha-se afirmado que o anel de anuloplastia ajuda a evitar a dilatação progressiva do anel valvar e a falha do reparo, a técnica de anuloplastia sem suporte usada para reparo valvar demonstrou ser suficiente para evitar a dilatação no período pós-operatório6,11,21. Os anéis de anuloplastia reduzem a área da valva mitral e convertem uma valva bicúspide anatômica e funcional em uma valva funcionalmente monocúspide, pois a mobilidade da cúspide posterior é reduzida. Não se deve usar anéis pequenos, para evitar o desenvolvimento de estenose10.
Concluindo, esses resultados mostram que a valvoplastia mitral sem suporte é um método acessível e seguro para o tratamento de valvopatia mitral degenerativa. A melhora sintomática e os baixos níveis de complicações tromboembólicas e infecciosas validam o seu uso. As reoperações, necessárias com maior freqüência do que no caso de substituição valvar, não afetam as taxas de sobrevida tardia nem a qualidade de vida dos pacientes. O fato de evitar o implante de anel pode minimizar o problema da mobilidade anular durante o ciclo cardíaco. Deve-ser dar preferência a esse método de reparo, em vez do uso de próteses mecânicas, sobretudo em pacientes mais jovens.
Os autores agradecem o trabalho minucioso e precioso de Ângelo de Souza e dos funcionários do Departamento de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Alexsandra L. Balbinot pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia.
Renato A. K. Kalil Av. Princesa Isabel, 370, Santana 90620-001, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/07/07; revisado recebido em 17/10/07; aceito em 03/12/07.
BACKGROUND: The advantages of valve repair for treatment of degenerative mitral regurgitation are well established. The procedure is associated with low mortality and morbidity rates, and low indices of reoperation, thromboembolic events and endocarditis have been reported. In most series, annuloplasty rings are implanted, but some institutions give preference to unsupported valvuloplasty. OBJECTIVE: To assess the clinical outcome of patients submitted to unsupported valvuloplasty for degenerative mitral regurgitation. METHODS: Between January 1980 and January 2003, 116 patients were submitted to the procedure. A total of 62 (53.4%) were men, and mean age was 47.2 ± 16.5 years. The procedures included: Wooler annuloplasty (65.5%), unilateral annuloplasty (15.5%), quadrangular resection of the posterior leaflet (35.3%), anterior chordal shortening (20.7%), posterior chordal shortening (6.9%), and calcium debridement (0.9%). Mean follow-up was 6.5 ± 5.1 years, and the longest follow-up was 24 years. RESULTS: Mortality was 0.86% (1 pt) early and 6.03% (7 pt) late. Actuarial survival was 85.3% in 20 years. Most patients (55.2%) presented preoperative NYHA functional class III, whereas class I was more frequent in the postoperative period (66.4%). Thromboembolic complications were observed in 4 patients (3.4%), and no correlation was seen with atrial fibrillation. Freedom from thromboembolic events was 94.8%, and similar results were observed for bacterial endocarditis. Survival free from reoperation was 79%, and 53% at 5 and 10 years, respectively. CONCLUSION: Unsupported valvuloplasty is effective and safe for treatment of degenerative mitral regurgitation, representing an adequate therapeutic alternative for selected cases.
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, (UFCSPA), Porto Alegre, RS - Brazil
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Valve repair has become the procedure of choice for mitral disease over the past decades. With the development of technical improvements, around 90% of degenerative mitral valves can be repaired1,2.
Many reports have shown that mitral valve repair is preferable to valve replacement1-4. Lower operative mortality, better maintenance of left ventricular function and improved survival are reported. Although the procedure may result in a higher frequency of reoperation, the frequency of thromboembolic events and hemorrhages related to the use of anticoagulants and episodes of infectious endocarditis is lower after valve repair than after valve replacement3,5-7. Improvement of surgical techniques for mitral valve repair has resulted in better outcomes. Most studies, however, use annuloplasty rings to provide stability and reproducibility to the repair process8-11.
Since 1974, we have been performing unsupported valvuloplasty for mitral regurgitation, initially only in cases of rheumatic disease6 but, during the last decades, also in cases of degenerative valve disease. Long-term evaluation of patients treated for degenerative mitral disease with unsupported valvuloplasty may provide useful information about the results of this therapeutic approach.
This retrospective study included consecutive, non-random cases of degenerative mitral disease treated with unsupported valvuloplasty, between January 1980 and January 2003, at
Most of the patients were in New York Heart Association (NYHA) functional class III (
Concomitant procedures included aortic prosthesis in 6 patients (5.1%), Cox-maze procedure13 for atrial fibrillation in 4 (3.4%), tricuspid valve repair in 2 (1.72%), surgical isolation of pulmonary veins to treat atrial fibrillation14 in 1 (0.86%) and aortic valve repair in 2 patients (1.72%).
Seventy patients (60.3%) presented sinus rhythm, and the remaining 46 patients (39.7%) presented atrial fibrillation preoperatively. Six patients (5.2%) presented some intraventricular conduction block.
Mean follow-up was 6.5 ± 5.1 years, and the longest follow-up extended to 24 years.
All patients were operated on through a median sternotomy. Extracorporeal circulation was established by cannulation of the ascending aorta and venae cavae. After establishment of extracorporeal circulation with moderate hypothermia (30 to 32°C), the aorta was clamped and the left atrium was opened for inspection of the cavity and mitral valve. Myocardial protection was provided with cold, crystalloid potassium-induced cardioplegia.
The repair technique more appropriate to each case was selected after identification of the causes of regurgitation. The following isolated or associated abnormalities were observed: prolapse of the anterior and posterior leaflets, rupture of the anterior and posterior chordae, elongated chordae to the anterior and posterior leaflets, calcified mitral annulus and dilated mitral annulus. The techniques employed are described below. After testing for valve competence with saline, the left atrium was closed while body temperature was normalized by extracorporeal circulation. When the aortic clamp was released, allowing coronary reperfusion, the heart beat recovered either spontaneously or by internal cardioversion. Mechanical circulatory assistance was interrupted when nasopharyngeal temperature reached 37ºC. The cannulae were then removed, hemostasia was revised, the mediastinum was drained, pacemaker wires applied on the right ventricular wall and the chest was closed.
This technique involves plication and suspension of the distended mural leaflet, with stitches close to the commissures. It is based in the fact that annulus dilation is due to widening of the mural leaflet, which has a diffuse and fibromuscular insertion. Insertion of the septal leaflet, on the other hand, is of dense, fibrous tissue, difficult to distend. There is no interference with the width of the septal leaflet. The final diameter of the valve orifice is a function of the size of this leaflet. A suture of 2-0 polyester is used with Teflon felt pledgets, passed through the fibrous annulus and the external region of the mural leaflet.
Performed on the prolapsed middle scallop of the posterior leaflet. This technique is usually employed in cases of rupture of the posterior chordae. The affected region is corrected by quadrangular resection, the annulus is plicated and the leaflet edges sewn to one another. In consequence, orifice size is reduced, increasing leaflet free-edge coaptation and restoring valve competence15.
The defect is corrected by direct suture of the chord, or their cluster, at the tendinous portion of the papillary muscle that is closest to the free margin of the desired leaflet. This is more easily done before annuloplasty, when the region is more exposed6.
After surgery the patients were taken to the recovery room, receiving intensive care for at least 24 hours. They were discharged from hospital after the fifth postoperative day, and no oral anticoagulant therapy was routinely prescribed except in cases of atrial fibrillation.
The results were analyzed in contingency tables and submitted to statistical analysis by the actuarial method for global survival and the actual method for event-free survival curves16 with SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Quantitative results were expressed as mean ± standard deviation (SD). The significance level was established at alpha 5% (P < 0.05).
One patient died of pulmonary embolism on the fourth postoperative day, so that immediate mortality was 0.86%. Late mortality was 10.4 %, with nine deaths in the late postoperative period. Causes of death were ventricular tachyarrhythmia (2 patients), car accident (1 patient), respiratory dysfunction (1 patient), and sudden death of undetermined cause (5 patients). The actuarial survival curve at 10 and 20 years was 92 % and 86.4%, respectively (
Most of the patients (77, 66.4%) were in functional class I at the last postoperative examination. Fourteen patients (12.1%) were in functional class II, 14 (12.1%) in class III and only one patient (0.9%) was in functional class IV. These results represented significant improvement (P = 0.0001) of functional class (
Three patients (2.7%) presented thromboembolic complications in the late postoperative period. Two of them had cerebrovascular and one had pulmonary embolism. One patient presented phlebothrombosis of the left lower extremity. The thromboembolic-free survival rate was 94.8% ± 0.3 at 12 years follow-up. (
Analysis of postoperative heart rhythm showed atrial fibrillation in 41 patients (35.3%). Only one of them (2.4%) developed a thromboembolic episode. The three remaining cases of thromboembolism occurred in patients with sinus rhythm. Heart rhythm could not be correlated to the occurrence of thromboembolic events during the late postoperative period in the present study.
Four patients (3.4%) had valve bacterial endocarditis in the late postoperative period. Endocarditis-free survival according to the Kaplan-Meier method was 92.9 ± 0.04 % at 12 years (
Over 23 years of follow-up, forty of the patients (34.5%) were reoperated, after periods ranging from 21 days to 20.6 years (mean 4.1 ± 4.2 years) from the original procedure. Reoperation included cases of new valve repair or mitral valve replacement. Reoperation-free survival was 79 ± 4% at 5 years and 53 ± 6% at 10 years (
When patients were considered separately according to decade (from 1980 to 2000), no differences were observed for reoperation-free survival periods, and more recent series were similar to earlier ones (
Mitral valvuloplasty is a safe and effective alternative to valve replacement for management of mitral valve regurgitation. It has been increasingly used, with the development of different techniques, and series with follow-up longer than 20 years are available for analysis17.
Maintaining the normal architecture of the mitral valve is the main objective of valve repair. Preservation of ventricular geometry and of subvalvar structure, decreased need for anticoagulant therapy, optimal long-term function and reduced incidence of endocarditis1,17. The procedure is also associated to low operative mortality and excellent early and late survival rates18. One study, for instance, showed 71 ± 3% survival at 15 years among 113 patients, treated between 1972 and 19793. In the present study, the number of deaths was significantly decreased in the immediate (1 case) and late (7 cases) postoperative periods. Although our results included only 9 cases with follow-up longer than 15 years, and 3 longer than 20 years, they show a late survival rate of 85.34% at 20 years.
Although most studies include considerable numbers of patients with atrial fibrillation and receiving anticoagulant therapy, very low prevalence of thromboembolic events after mitral valve repair has been reported9. Advantages of valve repair without ring support include the absence of prosthetic material, maintaining good hemodynamic improvement. Deloche et al3 observed a thromboembolism-free rate of 94% ± 2% at 15 years. Galloway et al4 reported thromboembolism-free rate of 95.2% at 5 years. Four cases (3.5%) of thromboembolic events were observed in the present study, stressing the low prevalence of this complication in association with mitral valve repair. Our results showed a thromboembolism-free rate of 94.84% at 12 years. Despite the high number of patients with atrial fibrillation (46 cases, 39.7%), no correlation between heart rhythm and thromboembolism was observed.
Only 4 cases (3.4%) of infectious endocarditis were observed in the present study, and the endocarditis-free survival rate was 92.9% at 12 years, supporting previous reports showing very low risks of infectious endocarditis after valve repair3, 4, 9, 10, 19, 20.
One of the main concerns with mitral valve repair is its long-term durability, and excellent reoperation-free survival rates of 93% ± 2% at 15 years have been reported. Analysis of our results with the Kaplan-Meier method showed reoperation-free survival rates of 79.0 % and 39.1 % at 5 and 15 years respectively. Results by evaluation with the actual method showed 82% and 50% reoperation-free survival at 5 and 15 years, respectively. When reoperation-free survival rates were compared according to the period in which the surgery was performed, no differences were found for reoperation free survival.
Improvement of functional class is the rule in the postoperative period, and 95% of patients in functional class I and II have been reported during follow-up10. Similar results were observed in the present study. Most of the patients moved to functional class I and II (66.4% and 12.1%, respectively). In the preoperative period, 55.2% of the patients were in functional class III.
Wooler annuloplasty was the most frequently used technique for valve repair (65.5%). One of the most important technical characteristics of this method is the avoidance of annuloplasty rings. Disadvantages of the insertion of the rings supporting the valve annulus include reduced movement of the ring in systole and diastole, particularly with rigid rings; time spent in insertion, lengthening the time of aortic clamping and duration of myocardial ischemia; increased risk of infection and hemolysis21. Although it has been suggested that annuloplastic rings help avoid progressive dilation of the valvar annulus and repair failure, the technique of unsupported annuloplasty used for valve repair has been shown to be adequate in avoiding dilation in the postoperative period6,11,21. Annuloplasty rings have been shown to reduce the area of the mitral valve, and convert an anatomic and functionally bicuspid valve into a functionally monocuspid one, since movement of the posterior leaflet is reduced. Small rings should be avoided, to prevent the development of stenosis10.
In conclusion, these results show that unsupported mitral valvuloplasty is an accessible and safe method for treatment of degenerative mitral disease. Symptomatic improvement and low levels of thromboembolic and infectious complications validate its use. Reoperations, more frequently needed than with valve replacement, do not affect late survival rates or quality of life of the patients. Avoidance of ring implantation may minimize impairment of annular movement during cardiac cycle. Preference should be given to this method of repair as compared to mechanical prostheses, particularly in younger patients.
The authors acknowledge the precious and thorough work of Angelo de Souza and the staff of the Research Unit at the
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Alexsandra L. Balbinot, from