No presente relato, que descreve a gestação de paciente portadora de arterite de Takayasu, serão avaliadas a interação dessa afecção com a gravidez e as intercorrências materno-fetais, do parto e do recém-nascido.
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - Brasil
No presente relato, que descreve a gestação de paciente portadora de arterite de Takayasu, serão avaliadas a interação dessa afecção com a gravidez e as intercorrências materno-fetais, do parto e do recém-nascido.
A arterite de Takayasu (AT) é uma doença vascular inflamatória crônica de origem desconhecida. Acomete freqüentemente o arco aórtico e seus ramos principais, embora possa afetar outros segmentos da aorta, artérias pulmonares e artérias renais1,2.
Essa arterite pode determinar hipertensão arterial sistêmica (HAS), acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência aórtica, insuficiência renal, claudicação intermitente ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC)3.
A AT acomete mais mulheres que homens, na proporção de 4:1, e sua incidência é maior na segunda e na terceira décadas de vida. Embora seu diagnóstico em gestantes seja raro, quando a AT acomete mulheres grávidas a hipertensão arterial, geralmente renovascular, está presente em mais de 50% dos casos e determina maior risco materno-fetal4.
R.S.S., 17 anos de idade, negra, hipertensa desde os 12 anos de idade, com diagnóstico ecocardiográfico de coarctação de aorta e em sua terceira gestação, tendo a primeira terminada em abortamento espontâneo com seis semanas, há quatro anos, e a segunda em parto prematuro e óbito fetal aos sete meses, há dois anos.
A paciente foi admitida em março de 2006, queixando-se de cefaléia, dispnéia aos médios esforços, palpitações e claudicação intermitente. Encontrava-se no segundo trimestre de gestação (24
A aortografia, realizada para definição de conduta no tratamento da coarctação da aorta, demonstrou estreitamento nos dois terços distais da aorta torácica descendente, com irregularidades parietais, presença de circulação colateral de pequeno e médio calibres e obstrução importante na extremidade distal desse segmento (13,9 mm de diâmetro proximal x 2,5 mm de diâmetro distal). O aspecto angiográfico era sugestivo de AT, tendo sido realizada, nesse momento, dilatação por cateter-balão no ponto de maior estenose.
Ao final do procedimento, houve aumento do diâmetro na área de maior estenose (de 2,5 mm para 7,5 mm) e o gradiente máximo aórtico caiu de 112 mmHg para 61 mmHg (queda de 51 mmHg).
Ultra-sonografia com Doppler realizada durante a internação demonstrou comprometimento do terço proximal da artéria renal esquerda e fluxo uteroplacentário normal.
A paciente mantinha-se hipertensa (160 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica), a despeito de ter sido medicada com propranolol 60 mg/dia, nifedipina 60 mg/dia e prednisona 30 mg/dia em associação a alfametildopa 1,5 g/dia, que já fazia uso, com melhora discreta da HAS (150 mmHg x 90 mmHg). A paciente evoluiu com melhora dos sintomas e estava assintomática quando recebeu alta.
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A equipe obstétrica optou pela resolução da gravidez quando a paciente entrou em trabalho de parto, em decorrência dos picos de hipertensão arterial de 230 mmHg x 120 mmHg durante as contrações uterinas, levando a sofrimento fetal agudo.
O parto cesáreo foi realizado sem intercorrências maternas ou fetais, com monitorização da pressão arterial, que se manteve entre 150 mmHg e 180 mmHg de pressão sistólica. O feto nasceu com peso de 1.990 g, e escala de Apgar de 9 no primeiro minuto e de 9 no quinto minuto. A paciente e o recém-nascido ficaram em alojamento conjunto e receberam alta hospitalar no quinto dia após o parto. A paciente manteve-se com as mesmas medicações no puerpério, que foram diminuídas gradualmente no ambulatório 15 dias após o parto.
Atualmente encontra-se ainda hipertensa, em uso de captopril 75 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia.
A AT tem distribuição universal, sendo encontrada com maior incidência no Japão, nas regiões Leste e Sul da Ásia, e na Índia1. Sua etiologia ainda é pobremente conhecida, sendo os fatores genéticos e a auto-imunidade com presença de antígenos de histocompatibilidade (particularmente HLA A9, A10, B5, BW40, BW52, DQW1, DR2, DR4, DR7, DW3 e DW12) as principais causas postuladas. A presença desses antígenos está implicada com pior prognóstico2.
Infecção também tem sido implicada na patogênese, principalmente a tuberculose, que tem alta prevalência nessa população (20% a 25%) e pode funcionar como gatilho imunológico ou como estímulo antigênico crônico da doença2.
As manifestações clínicas, que vão desde doentes assintomáticos, apenas com alterações de pulsos, até pacientes apresentando grande envolvimento neurológico, como AVC hemorrágico, são decorrentes de processo obstrutivo do arco aórtico e de seus ramos principais5.
Ishikawa e cols.6, em trabalho incluindo 33 gestações e mais 50 casos da literatura, descreveram complicações no ciclo gravídico-puerperal em 61,4% dos casos e 4,8% de óbitos maternos, mais freqüentes no terceiro trimestre de gestação e no parto (65%) e no puerpério (37%). As principais complicações foram ICC, HAS e AVC, sendo 4 de caráter hemorrágico.
Segundo o Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez7, os riscos fetais incluem RCIU em 18% e óbito fetal intra-uterino em 2% a 5%. A paciente tem como antecedentes um aborto e um óbito fetal prévios, o que está de acordo com a literatura, ressaltando os necessários cuidados com essas pacientes.
Hung e col.8 relataram um caso de gestação bem-sucedida em gestante de 23 anos submetida a cirurgia de
A aortoplastia percutânea foi escolhida pelo pequeno risco de radiação para o feto no segundo trimestre, com a devida dupla proteção abdominal, e pela diminuição da mortalidade fetal quando comparada à cirurgia convencional (30% e 5%, respectivamente)9.
Aortoplastia percutânea foi realizada por decisão da equipe de Hemodinâmica, motivada pela gravidade da estenose e pela significativa manifestação clínica da doença. Houve sensível melhora da estenose e do fluxo distal, resultando em atenuação da HAS, mantida provavelmente pelo comprometimento renovascular, permitindo, junto com as medicações anti-hipertensivas, a evolução da gestação até a 36ª semana.
As medicações utilizadas foram o alfametildopa, que é inócuo na gestação (classe A), o propranolol, que tem efeito dose-dependente e é seguro até 60 mg/dia (doses maiores podem causar RCIU e parto prematuro - classe B), e a nifedipina, que até 60 mg/dia também é classe B7. Como a paciente apresentava velocidade de hemossedimentação aumentada (100 mm), refletindo provavelmente atividade da doença, foram utilizados corticosteróides na dose de 30 mg/dia. A gestação não interfere na evolução da AT1-5,8,10.
A via de parto foi de indicação obstétrica, tendo sido realizada operação cesariana pelos altos níveis de pressão arterial, que chegou a 230 mmHg x 120 mmHg no início do trabalho de parto.
Apesar de ser uma afecção potencialmente grave na gestação, em que a mortalidade materna é de 4% a 5%2 (contra 130/100.000 na população geral), a gravidez na AT é possível quando acompanhada de forma adequada, com controle da HAS freqüentemente observada nessas pacientes. Apesar de o tratamento ser eminentemente clínico, a decisão de intervir e o momento ideal para fazê-lo podem determinar melhor evolução e maior segurança da gestação. Neste caso, acreditamos fundamental a intervenção, que permitiu que a gestação chegasse à 36ª semana, visto que as duas gestações anteriores foram malsucedidas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Alexandre Jorge Gomes de Lucena Rua Três de Maio, 32/23 - Vila Clementino 04044-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/07/07; revisado recebido em 15/10/07; aceito em 04/12/07.
We describe here the pregnancy follow-up and outcome in a patient with Takayasu's arteritis, with a detailed account of the complications during gestation and delivery and the impact of the disease on the newborn's health.
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - Brazil
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We describe here the pregnancy follow-up and outcome in a patient with Takayasu's arteritis, with a detailed account of the complications during gestation and delivery and the impact of the disease on the newborn's health.
Takayasu's arteritis (TA) is a chronic inflammatory vascular disease of unknown origin. It often affects the aortic arch and its main branches, although it can affect other segments of the aorta as well as pulmonary and renal arteries1,2.
This arteritis can result in systemic arterial hypertension (SAH), cerebral vascular accident (CVA), aortic failure (AF), renal failure (RF), intermittent claudication (IC) or congestive heart failure (CHF)3.
Women are more often affected than men, at a proportion of 4:1 and its incidence is higher in the second and third decades of life. The diagnosis of TA in pregnant women is rare; however, when it affects pregnant women, hypertension, usually of the renovascular type, can be observed in more than 50% of the cases and determines higher maternal-fetal risk4.
The patient, R.S.S., was a 17-year-old black female who had been hypertensive since 12 years of age. She had an echocardiographic diagnosis of aorta coarctation and was pregnant for third time. The first pregnancy had ended in miscarriage at six weeks of gestation, four years before, and the second pregnancy had resulted in premature birth and fetal death at seven months of gestation, two years before.
The patient was admitted at our Institution on March 2006, complaining of cephalea, dyspnea at moderate physical exertion, palpitations and intermittent claudication. She was at the second trimester of her third pregnancy (24 weeks) and presented high blood pressure levels in the upper limbs – systolic pressure (SAP) = 180 mmHg and diastolic pressure (DAP) = 110 mmHg – and decreased BP levels in the lower limbs – SAP = 110 mmHg and DAP = 60 mmHg.
An aortography was carried out to define the procedure for the treatment of aorta coarctation, which showed a narrowing in the distal 2/3 of the descending thoracic aorta, with parietal irregularities, presence of small- and medium-caliber collateral circulation and important obstruction in the distal extremity of this segment (proximal diameter =13.9 mm x distal diameter =2.5 mm). The angiographic aspect was suggestive of TA and a balloon-catheter dilation was carried out at the area with the highest stenosis (i.e., the smallest luminal area).
At the end of the procedure, there was an increase from 2.5 mm to 7.5 mm in the diameter of the area with the highest stenosis and the maximum aortic gradient decreased from 112 mmHg to 61 mmHg (decrease of 51 mmHg).
A Doppler ultrasonography (USG), performed during the hospital stay, showed the involvement of the proximal third of the left renal artery and a normal uteroplacental flow.
The patient remained hypertensive (SAP=160 mmHg and DAP=90 mmHg) although she received propranolol (60 mg/day), nifedipine (60 mg/day) and prednisone (30 mg/day) in association with alpha-methyldopa (1.5 g/day), which the patient used, with a slight improvement in SAH (150 x 90 mmHg). The patient presented improvement of symptoms and was discharged.
At the 36th week of gestation, the patient was admitted to the hospital again, complaining of cephalea and SAH (170 x 100 mmHg). A new Doppler USG showed symmetrical intrauterine growth retardation, with an estimated fetal weight of 1,935 g (expected fetal weight: 2,813 g for the gestational age) and moderate increase in the uteroplacental flow resistance.
The obstetric medical team decided for the pregnancy resolution when the patient went into labor, due to the arterial hypertension peaks of 230x120 mmHg during uterine contractions, leading to acute fetal distress.
The delivery by Caesarean section was performed, with no maternal or fetal adverse events and maternal BP monitoring, with SAP remaining between 150 and 180 mmHg. The infant's birth weight was 1,990 g, with 1st-minute and 5th-minute Apgar scores of 9 and 9, respectively. The newborn received rooming-in care, remaining in the same hospital room as the mother and both were discharged five days after the delivery. The patient received the same medications throughout the postpartum period, which were gradually decreased at the outpatient clinic 15 days after the delivery.
The patient is currently still hypertensive and uses captopril (75 mg/day) and hydrochlorothiazide (25 mg/day).
Takayasu's arteritis has a worldwide distribution, with the highest incidences being found in Japan, East and South Asia and India1. Its etiology is still poorly understood and genetic factors as well as autoimmunity with the presence of histocompatibility antigens, particularly HLA A9, A10, B5, BW40, BW52, DQW1, DR2, DR4, DR7, DW3 and DW12, are the main postulated causes. The presence of these antigens is associated with a worse prognosis².
Infections have also been implicated in the pathogenesis of the disease, especially tuberculosis, which as a high prevalence in this population (20 to 25%) and can function as an immunological trigger or as a chronic antigenic stimulation of the disease2.
The clinical manifestations range from asymptomatic patients with pulse alterations only, to a large neurological involvement such as hemorrhagic cerebral vascular accident and are due to the obstructive process of the aortic arch and its main branches5.
Ishikawa et al6, in a study of 33 pregnancies and 50 more cases from the literature, described complications in the pregnancy-puerperium cycle in 61.4% of the cases and 4.8% of maternal death; the latter were more frequent in the 3rd trimester and delivery (65%) and in the postpartum period (37%). The main complications were CHF, SAH and stroke, with 4 of them being the hemorrhagic type.
According to the Brazilian consensus on cardiopathy and pregnancy7, the fetal risks include intrauterine growth retardation (IUGR) in 18% and intrauterine fetal death in 2-5%. The patient had had a miscarriage and a fetal death, which is in accordance with the literature and emphasizes the necessary care for these patients.
Hung et al8 reported a successful pregnancy in a 23-year-old woman submitted to a bypass surgery. The drugs used by the patient were similar to the ones used in our institution and the delivery was postponed until the 33rd week of gestation. In this case, the patient also underwent a caesarean section, due to the severity of the condition. No cases of percutaneous treatment during pregnancy were found in the literature.
The percutaneous aortoplasty was chosen due to the small risk of radiation for the fetus in the second trimester, with adequate abdominal protection, as well as the decreased mortality when compared to the conventional surgery (30% x 5%)9.
The decision to perform a percutaneous aortoplasty was made by the hemodynamic team, due to the severity of the stenosis and the important clinical manifestation of the disease. There was an important improvement in the stenosis and distal flow, resulting in the attenuation of the SAH, probably maintained by the renovascular involvement. However, it allowed, together with the anti-hypertensive medication, the maintenance of the pregnancy up to the 36th week of gestation.
The medications used were alpha-methyldopa, which is harmless in pregnancy (Class A), propranolol, which has a dose-dependent effect and is safe up to 60 mg/day; higher doses can cause IUGR and premature birth (Class B) and nifedipine, which up to 60mg/day is also considered Class B7. As the patient presented increased blood sedimentation rate (100 mm), probably reflecting the disease activity, she was given corticosteroids at a dose of 30 mg/day. Pregnancy does not interfere with the evolution of Takayasu's arteritis1-5, 8, 10.
The delivery by Caesarean section was a decision made by the obstetric team, considering the high blood pressure levels, which at the start of labor reached 230 x 120 mmHg.
Although it is a potentially severe pathology during pregnancy, with a maternal mortality of 4-5%2 (against 130/100,000 in the general population), a successful pregnancy in TA is possible if followed adequately, aiming at the control of SAH, which is often observed in these patients. Although the management is eminently clinical, the decision to intervene and the ideal moment to do it can determine a better evolution and higher safety for the pregnancy. In the present case, we believe that the intervention that allowed the pregnancy to reach the 36th week was crucial, considering that the two previous gestations had been unsuccessful.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.