Instituto do Coração (InCor), HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Mulher de 58 anos de idade procurou atendimento no hospital em razão de dispnéia desencadeada por mínimos esforços há três dias.
Aos 34 anos de idade, dois meses após episódio de artrite em tornozelo direito, tratado com prednisona, a paciente iniciou cansaço desencadeado por esforços grandes, como subir aclives ou carregar peso. Em seguida, passou a apresentar palpitações. O exame físico dessa época revelou peso de 69,2 kg, altura de 1,63 m, índice de massa corpórea de 26 kg/m2, pulso regular, 78 batimentos por minuto e pressão arterial de 120/70 mmHg. O exame dos pulmões foi normal. O exame do coração revelou choque da ponta no quinto espaço intercostal esquerdo, sobre a linha hemiclavicular. A primeira bulha foi hipofonética em área mitral, a segunda bulha foi normofonética em áreas pulmonar e aórtica. Havia sopro sistólico +/4 e sopro telediastólico +/4 em área mitral. O exame do abdome foi normal.
O eletrocardiograma (25/3/1981) revelou ritmo sinusal, regular, extra-sístoles ventriculares, duração da onda P 80 ms, do intervalo PR 160 ms, do QRS 80 ms, SÂP – 60º e SÂQRS 60º. A morfologia da onda P denotava distúrbio intra-atrial da condução do estímulo (
O ecocardiograma (1º/4/1981) revelou aumento de átrio esquerdo e espessamento e fusão comissural de valva mitral (
Foi feito o diagnóstico de estenose da valva mitral de etiologia reumática.
A paciente foi medicada com amiodarona 200 mg e clortalidona 50 mg (que não tolerou), em doses diárias. Foi reavaliada ambulatorialmente em 5/5/1982, 6/9/1982, 7/3/1983, em condição clínica estável.
Na evolução, o eletrocardiograma (8/9/1982) revelou fibrilação atrial e área inativa septal (
Novo ecocardiograma (8/9/1982) revelou estenose mitral moderada (
Os sintomas tornaram-se altamente limitantes dez anos após o seu início, com dispnéia aos esforços mínimos, e foi indicado o tratamento cirúrgico (1991).
A operação (5/11/1993) consistiu em retirada da valva e implante de bioprótese Biocor 29 em posição mitral, retirada de trombos atriais e sutura da aurícula esquerda. Constataram-se aumentos moderados do coração e da artéria pulmonar, grande quantidade de trombos no átrio esquerdo e estenose, e calcificação das cúspides da valva mitral, assim como do anel valvar.
A paciente recebeu alta hospitalar com prescrição de warfarina e foi encaminhada para controle médico na sua cidade de origem. Voltou a apresentar dispnéia desencadeada por esforços grandes oito anos após a cirurgia (2001), contudo permaneceu sem medicação.
O exame clínico (23/10/2002) revelou pulso irregular, 76 batimentos por minuto, pressão arterial de 170/100 mmHg. Foi auscultado sopro diastólico +++/4 em área mitral.
Realizaram-se os diagnósticos de hipertensão arterial e de degeneração da prótese com estenose, e foi indicada nova operação. A paciente preferiu aguardar e seguiu medicada com enalapril e hidroclorotiazida.
Após um ano, a dispnéia se intensificou e passou a ser desencadeada por esforços moderados (12/12/2003), e cerca de oito meses após houve sua intensificação, aparecendo aos esforços menores que os habituais por três meses e, finalmente, aos mínimos esforços; a paciente procurou atendimento na unidade de emergência (8/11/2004).
O exame físico revelou pulso irregular, 100 batimentos por minuto, e pressão arterial de 130/100 mmHg. Havia estertores em bases pulmonares. Foi identificado sopro sistólico + em área mitral. Havia edema leve de membros inferiores.
O eletrocardiograma (8/11/2004) revelou fibrilação atrial e área inativa septal. O ecocardiograma (5/11/2004) revelou disfunção sistólica moderada de ventrículo esquerdo, hipertensão em ventrículo direito e calcificação e mobilidade muito reduzida de prótese em posição mitral (
O estudo hemodinâmico (9/11/2004) revelou pressão média de átrio direito de 15 mmHg, de ventrículo direito de 50/0/15, de tronco pulmonar de 50/33/39, "capilar" pulmonar de 35 mmHg, ventrículo esquerdo de 120/0/11 mmHg e de aorta de 120/80/93 mmHg. A cineangiocoronariografia revelou obstrução de 80% no 1/3 distal da artéria circunflexa. A ventriculografia esquerda demonstrou aumento do volume sistólico final em razão de aneurisma inferior, este com aspecto sugestivo de pseudo-aneurisma. O ventrículo esquerdo encontrava-se dilatado com hipocinesia difusa leve. Havia calcificação no anel mitral.
A avaliação odontológica revelou a presença de focos infecciosos dentários, tratados com raspagem periodontal subgengival (11/11/2004).
Foi indicada a reoperação (12/11/2004). A bioprótese Biocor 29 em posição mitral encontrava-se espessa e rota, e foi retirada. Implantou-se prótese mecânica SJM 82569617, modelo 23MJ-501.
O exame anatomopatológico da bioprótese revelou densa calcificação dos folhetos. Foram também enviados para exame fragmentos de trombos mistos recentes.
A paciente recebeu alta hospitalar (22/11/2004) e foi medicada com warfarina.
Depois de um mês (22/12/2004), a paciente retornou à emergência em razão de hematúria e enterorragia, e foi hospitalizada no Hospital Auxiliar de Cotoxó. A ultra-sonografia de abdome (23/12/2004) revelou rins tópicos sem alteração de parênquima. O INR chegou a 1,5 (28/12/2004), e a paciente recebeu alta (29/12/2004).
A paciente retomou o uso de warfarina em doses diárias de 5 mg.
A avaliação médica na evolução (15/2/2005) revelou INR de 8,8. Foi feito o ajuste da dose de warfarina; não se registrou abafamento dos ruídos da prótese.
Sete meses após a segunda operação, a paciente apresentou dispnéia desencadeada por mínimos esforços, além de náuseas, vômitos, hipotensão postural, episódio de calafrios e tosse com expectoração esbranquiçada. Procurou atendimento na unidade de emergência (6/6/2005, às 21h25). Vinha em uso de enalapril de 10 mg, warfarina de 5 mg, alternado com 2,5 mg/, e propranolol 40 mg em doses diárias.
O exame físico revelou freqüência cardíaca de 136 batimentos por minuto, pressão arterial de 80/60 mmHg e freqüência respiratória de 18/min. O exame dos pulmões revelou estertores em bases pulmonares. O exame do coração revelou sopro sistólico ++/6 e sopro diastólico ++/6 em área mitral. O exame do abdome foi normal e não havia edema de extremidades.
O eletrocardiograma (6/6/2005) revelou fibrilação atrial, freqüência cardíaca de 140 batimentos por minuto, bloqueio do ramo direito e área inativa inferior (
O ecocardiograma transtorácico (8/6/2005) revelou ventrículo esquerdo com dimensões normais e função sistólica normal, dilatação e hipocinesia do ventrículo direito, aumento do átrio esquerdo, insuficiência tricúspide acentuada e hipertensão pulmonar (tab. 1). O ecocardiograma transesofágico revelou gradiente transvalvar mitral médio de 30 mmHg, diminuição da excursão dos hemidiscos e presença de extenso trombo em átrio esquerdo preenchendo e atapetando o átrio esquerdo. Não foram visibilizadas imagens típicas de trombos na prótese.
A paciente foi medicada com oxigênio por cateter, furosemida por via endovenosa, deslanosídeo C, dobutamina, soro fisiológico, amiodarona por via endovenosa e heparina (5.000 U, intravenosa rápida, seguida de administração de 1.000 U/hora).
A avaliação laboratorial revelou hemoglobina de 12,5 g/dl, hematócrito de 38%, plaquetas 177.000 por mm3, leucócitos 14.600 mm3 (segmentados 80%, linfócitos 13%, eosinófilos 1%, monócitos 6%), uréia 63 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, desidrogenase lática 327 U/l (referência:120-240 U/l), bilirrubinas totais 1,53, bilirrubina indireta 1,22 mg/dl, bilirrubina direta 0,31 mg/dl, troponina I 0,40 ng/ml, CK MB massa 2,8 ng/ml (normal até 4 ng/ml), sódio 137 mEq/l, potássio 4,7 mEq/l, INR 1,31, sedimento urinário 37.000 leucócitos/mm3, 200 hemácias/mm3, 39.600 cilindros hialinos/mm3, tempo de tromboplastina parcial ativada 3,1 (7/6/2007, às 16 horas).
A paciente evoluiu com hipotensão progressiva, apesar das medidas de suporte que incluíram intubação orotraqueal, administração de volume e noradrenalina. Foi cogitado o tratamento cirúrgico, que não pôde ser realizado em razão da condição crítica da paciente, que faleceu (8/6/2005).
O caso em questão refere-se a uma mulher de 58 anos, com diagnóstico de estenose mitral de etiologia reumática, que aproximadamente sete meses após realizar a segunda cirurgia para colocação de prótese metálica mitral evoluiu com quadro de dispnéia importante e hipotensão refratária, culminando com óbito no terceiro dia de internação.
Os primeiros sintomas apresentados aos 34 anos de idade foram dor, edema e impotência funcional no pé esquerdo que melhoraram com uso de corticóide. Apesar de esse quadro de artrite poder ser sugestivo de doença reumática, a artrite da febre reumática é classicamente definida como uma poliartrite de grandes articulações, de caráter migratório e assimétrico, com destaque para a desproporção da intensidade da dor e impotência funcional em relação ao edema. Normalmente, não deixa seqüelas e apresenta ótima resposta ao ácido acetilsalicílico. Alguns pacientes, porém, apresentam apenas artralgia de uma ou mais articulações como no caso aqui relatado, dificultando o diagnóstico1. Além disso, o primeiro surto da doença ocorre geralmente entre 5 e 15 anos de idade, e a taxa de incidência após infecção estreptocócica da orofaringe varia de 0,3%-3%2,3. É provável que o quadro apresentado pela paciente seja compatível com a recorrência da doença, principalmente porque ocorreu de forma tardia, fora da faixa etária habitual e após poucos meses já evoluiu com sintomas cardiológicos, que, em média, demoram entre quinze e quarenta anos para se manifestar após o surto inicial.
A recorrência é uma das características marcantes da doença reumática. Ela é mais comum nos três primeiros anos após o surto inicial, e a cada surto aumentam as chances de ocorrência de seqüelas valvares1. Portanto, todo paciente com diagnóstico de febre reumática deve receber profilaxia secundária com penicilina benzatina na dose de 1.200.000 UI, com freqüência e duração variáveis, a depender da idade do último surto e presença de cardite ou seqüela valvar.
Quatro meses após o quadro inicial, a paciente procurou serviço médico por dispnéia e palpitações aos grandes esforços. No exame físico, chamava atenção a presença de hipofonese de B1 em foco mitral, com B2 normofonética, sopro sistólico (+/4) e telediastólico (+/4) em foco mitral, com íctus em posição normal. Essa ausculta é compatível com dupla lesão mitral com predomínio de estenose. Na estenose mitral pura, encontramos um íctus de localização normal, B1 hiperfonética decorrente do fechamento súbito e amplo das cúspides valvares, sopro diastólico em ruflar entre o ápice cardíaco e a borda esternal esquerda, que se caracteriza pela baixa intensidade, presença do reforço pré-sistólico e estalido de abertura. É mais audível quando o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo. Em estenoses muito avançadas, pela calcificação intensa das cúspides com redução importante da mobilidade valvar, a primeira bulha pode tornar-se hipofonética e sem estalido de abertura, e o reforço pode desaparecer pela presença de fibrilação atrial (FA). Como essa paciente não apresentava sinais e sintomas de estenose acentuada, a hipofonese de primeira bulha associada ao sopro sistólico é compatível com insuficiência mitral associada4.
O eletrocardiograma inicial mostrava distúrbio de condução intra-atrial e desvio do eixo elétrico de onda P para esquerda, sugestivos de sobrecarga atrial esquerda. Posteriormente, o ecocardiograma confirmou a dilatação atrial esquerda e presença de estenose mitral com espessamento e fusão comissural (tab. 1), características marcantes do acometimento reumático.
No Brasil, a estenose mitral tem como causa mais freqüente a febre reumática, sendo as mulheres mais afetadas que os homens na razão de 2:1. Apenas 50% dos pacientes apresentam história clínica compatível com atividade reumática prévia5. A doença pode ficar latente por períodos de até vinte anos, e as manifestações clínicas principais são dispnéia, fadiga, intolerância ao exercício, palpitações e fenômenos embólicos. Fatores precipitantes como exercício, estresse emocional, gravidez, infecção e hipertireoidismo podem produzir ou agravar os sintomas já existentes6. A gravidade da estenose mitral pode ser estimada de acordo com a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), com o gradiente e a área valvar em:
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Sua progressão é variável com perdas de área valvar estimadas por ecocardiografia entre 0,09 e 0,32 cm²/ano7.
A paciente iniciou seguimento ambulatorial, e durante os nove anos subseqüentes pudemos observar a evolução natural da doença com desenvolvimento de FA, complicação mais comum nesses casos, e limitação progressiva aos esforços. Em 1991, quando já estava em classe funcional III, foi indicado tratamento cirúrgico, principal decisão a ser tomada no seguimento desses pacientes.
Mesmo sabendo-se da inexorável evolução da estenose mitral, sempre há preferência em manter a valva nativa. O tratamento clínico pode postergar a cirurgia, e os principais medicamentos usados são os diuréticos para alívio dos sintomas congestivos associados, betabloqueadores, antagonistas de cálcio ou digoxina para controle da freqüência cardíaca e conseqüente diminuição do gradiente transmitral e pressão pulmonar nos pacientes sintomáticos8. Também é essencial a prevenção de novos surtos de atividade reumática, profilaxia de endocardite, orientação de atividade física e anticoagulação nos pacientes com fibrilação atrial1,7.
Em relação ao tratamento cirúrgico, resumidamente, existem duas possibilidades: comissurotomia mitral (cirúrgica ou por cateter-balão) e troca valvar. A comissurotomia por cateter-balão é indicada em pacientes com estenose mitral moderada/acentuada sintomáticos, sem contra-indicações (regurgitação mitral, trombo em átrio esquerdo, equipe médica sem experiência) e anatomia favorável (escore ecocardiográfico <9). Também deve ser realizada em pacientes com estenose mitral aparentemente oligossintomáticos se apresentarem hipertensão pulmonar, programação de gravidez ou necessidade de grande cirurgia. Já a troca valvar é indicada em pacientes com estenose mitral moderada/acentuada sintomáticos ou com hipertensão pulmonar e anatomia desfavorável ou outras contra-indicações para comissurotomia1,7.
A paciente em questão não apresentava exames na época da cirurgia, mas já estava em classe funcional III e, portanto, com indicação de intervenção cirúrgica, a qual foi realizada em 1993 com implante de prótese biológica. Permaneceu assintomática até 2001 quando voltou a apresentar dispnéia aos esforços, sendo auscultado sopro diastólico 3+/4 em foco mitral. Foi feita hipótese de degeneração da prótese com estenose, confirmada pelo eco que mostrou valva calcificada, com mobilidade extremamente reduzida e insuficiência central.
Esta é a principal limitação das biopróteses que, apesar da baixa trombogenicidade, da boa hemodinâmica, da facilidade de implante e da ausência de ruído, apresentam baixa durabilidade relacionada principalmente à ruptura e à calcificação, condicionando o paciente a várias reoperações. Alguns dados indicam que, num período de dez a quinze anos, aproximadamente 30% das próteses apresentam falhas, e quanto mais jovem for o paciente, maior será a chance de degeneração (em indivíduos com menos de 40 anos, a taxa de falha em dez anos chega a 40%)6. Em 2004, quando já apresentava dispnéia aos mínimos esforços e hipertensão pulmonar importante, a paciente concordou com nova intervenção.
Foi implantada prótese mecânica mitral do tipo St. Jude Medical, e a paciente recebeu alta no décimo dia após a cirurgia em boas condições clínicas, medicada com warfarina. Essa prótese de duplo folheto pertence à primeira geração de próteses metálicas e foi usada inicialmente em 1977. Pelo bom perfil hemodinâmico e pela boa durabilidade e biocompatibilidade, seu uso foi difundido mundialmente. Em 2001, Remadi e cols.9 publicaram seguimento de dezenove anos, com 440 pacientes submetidos a implante de prótese metálica St. Jude em posição mitral, mostrando baixos índices de eventos embólicos e nenhuma degeneração estrutural.
Em 2006, publicou-se a última diretriz americana de valvopatias, a qual demonstrou que a anticoagulação em prótese mecânica mitral, independentemente do tipo da prótese, deve ter como alvo um INR entre 2,5 e 3,5. Além disso, essa diretriz recomendou, como rotina, o uso de ácido acetilsalicílico na dose de 75-100 mg em todos os pacientes, independentemente da presença de fatores de risco (classe I). Já pela diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o uso de aspirina só é recomendado como classe I se o paciente apresentar fatores de risco para eventos embólicos, como fibrilação atrial e disfunção ventricular, ou nos casos de evento tromboembólico na vigência de anticoagulação adequada7,10.
Quando se consideram os antecedentes de fibrilação atrial, disfunção ventricular esquerda e o achado de grande quantidade de trombos na cirurgia, esta poderia ser considerada de alto risco para eventos tromboembólicos e, portanto, com indicação de associar aspirina à warfarina.
A primeira reavaliação foi feita um mês após alta hospitalar em decorrência de fenômenos hemorrágicos, complicação mais esperada no seguimento desses indivíduos. O risco de sangramento depende de vários fatores sendo os principais: a intensidade e duração da anticoagulação, o uso concomitante de aspirina, idade superior a 65 anos e histórico de sangramento prévio. O sangramento é caracterizado como maior se é fatal, se necessita de cirurgia ou procedimento invasivo, transfusão, ou quando ocorre em sistema nervoso, olhos, articulações ou retroperitônio. Qualquer outro sangramento é considerado sangramento menor. A hematúria e enterorragia apresentadas pela paciente são consideradas formas de sangramento menor.
Três meses após cirurgia, a paciente apresentou anticoagulação excessiva com INR de 8,8, no entanto sem manifestações hemorrágicas, sendo feita apenas a readequação da dose de warfarina. É importante ressaltar que a tentativa de correção do INR para níveis terapêuticos pode trazer o INR a níveis inadequadamente baixos e, dessa forma, induzir um estado transitório de hipercoagubilidade, o que eleva o risco de eventos tromboembólicos. Portanto, desde que o paciente não apresente sangramentos maiores, deve-se evitar o uso de vitamina K1 endovenosa. Nesse caso, seria correto apenas suspender a medicação em uso por um a dois dias e reduzir sua dose. Outra possibilidade seria a suspensão da droga por um dia e administração de 1-2,5 mg de vitamina K1 por via oral.
As intercorrências apontadas anteriormente ilustram a dificuldade de anticoagulação adequada de nossa população. Remadi e cols.9, em estudo já citado com população francesa, constataram que as principais complicações apresentadas foram relacionadas à anticoagulação, tanto excessiva como subterapêutica. Foi evidenciado que 20% dos pacientes apresentavam níveis persistentemente baixos de INR. Um estudo realizado no Brasil com pacientes valvopatas mostrou que apenas 51,3% dos pacientes apresentavam INR na faixa desejável e 37% apresentavam INR subterapêutico11.
Aproximadamente sete meses após cirurgia, a paciente do caso em discussão evoluiu com dispnéia aos mínimos esforços de rápida instalação e foi admitida na unidade de emergência já hipotensa (PA 80 x 60mmHg), taquicárdica (FC de 136 batimentos por minuto) e com crepitações pulmonares. Na ausculta, chamava a atenção a presença de sopro sistólico e diastólico em área mitral, sem hepato ou esplenomegalia e sem nenhuma referência a febre ou sinais de endocardite. Os exames laboratoriais iniciais mostraram hemoglobina 12,5 g/dl, leucocitose sem desvio (14.500), discreta alteração de função renal (creatinina 1,3 mg/dl), LDH e bilirrubinas normais, urina I com grande quantidade de cilindros hialinos e INR subterapêutico, além de ECG com FA de alta resposta.
A instalação de um quadro relativamente abrupto de dispnéia associada à hipotensão (choque) deve levantar hipóteses de complicações relacionadas à prótese valvar. Degeneração da prótese poderia ser uma das causas da descompensação, no entanto a rápida evolução do quadro e a excelente durabilidade da prótese falam contra esse diagnóstico.
Uma segunda hipótese seria endocardite bacteriana aguda com lesão e disfunção da prótese. A endocardite é complicação possível na evolução dos pacientes com prótese e sempre deve ser cogitada, principalmente pela heterogeneidade de seu quadro clínico e elevada taxa de letalidade (ao redor de 40%). Aproximadamente 25% dos casos ocorrem em próteses, sua incidência é maior principalmente nos três meses iniciais pós-implante, com risco estimado de infecção de 1% em doze meses e 3% em cinco anos. No caso em questão, no sétimo mês pós-cirurgia, a paciente encontra-se numa fase de transição dos germes mais freqüentes, com predomínio de
Um terceiro diagnóstico a ser levantado seria a trombose de prótese valvar. A presença de fatores de risco para eventos tromboembólicos associados à história de inadequada anticoagulação, confirmada pelo INR de entrada de 1,3 (presente em 70% desses casos) e pela rápida instalação dos sintomas, torna o diagnóstico de trombose de prótese valvar a hipótese mais plausível para o caso descrito. O exame de escolha para o caso é o ecocardiograma transesofágico que auxilia no diagnóstico diferencial e na conduta terapêutica.
Aproximadamente 36 horas após admissão, foi realizado eco transtorácico, que mostrou aumento de átrio esquerdo, dilatação e hipocinesia de ventrículo direito com aumento da pressão sistólica e insuficiência tricúspide acentuada. Em complementação, o eco transesofágico mostrou gradiente transvalvar mitral médio de 30 mmHg, diminuição da excursão dos hemidiscos e trombo em todo átrio esquerdo.
Foi instituída terapêutica com inotrópicos, diurético e anticoagulação com heparina sem sucesso, com deteriorização clínica progressiva e óbito no terceiro dia de internação.
A incidência de trombose de prótese valvar varia entre 0,03% e 5,7% e depende do tipo, da localização da prótese e, principalmente, de adequada anticoagulação13. A incidência em prótese metálica St. Jude na literatura mundial é de 0,2%, contudo cursa com elevada morbidade e mortalidade, exigindo diagnóstico preciso e terapêutica precoce.
A obstrução é mais freqüente no primeiro ano após a cirurgia, com apresentação clínica bastante heterogênea, desde pacientes assintomáticos até quadros extremos de choque cardiogênico. A grande maioria apresenta-se com quadro de dispnéia aos mínimos esforços (46%). Muitas vezes, fenômenos embólicos sistêmicos e edema agudo dos pulmões podem ser as primeiras manifestações da doença. O exame físico revela mudança no padrão de sopro e caracteristicamente abafamento do ruído metálico, muitas vezes percebido pelo próprio paciente14.
O melhor exame complementar para confirmar o diagnóstico é o ecocardiograma transesofágico, que permite elucidar a presença de massa obstrutiva e suas características (trombo
A terapêutica no caso de trombose prótese valvar ainda é controversa, principalmente pelo pequeno número de casos na literatura mundial e pela incapacidade de realizar estudo prospectivo e randomizado comparando tratamento cirúrgico com trombólise. Na diretriz americana publicada em 2006, a cirurgia é a terapêutica de escolha nos pacientes com acometimento de valvas do lado esquerdo do coração. Embora não se contra-indique a trombólise, as recomendações para essa modalidade de tratamento ainda são limitadas (classe IIb)15.
A cirurgia é indicada como terapêutica inicial nos pacientes com trombose de prótese valvar esquerda que se apresentem em classe funcional III-IV ou que tenham trombos de grandes dimensões em átrio esquerdo (classe IIa). No entanto, apesar de ser considerada o tratamento ideal para esses casos, a cirurgia muitas vezes apresenta elevada mortalidade. O principal preditor de mortalidade é a classe funcional do paciente na admissão e a presença ou não de choque cardiogênico, com índices de mortalidade variando desde 4,7% nos pacientes em CFI-II, 17,5% nos pacientes em CF IV até 35% nos pacientes que se encontram em estado crítico como o caso aqui exposto15.
A terapêutica trombolítica é a alternativa ao tratamento cirúrgico. O primeiro relato de trombólise em prótese valvar foi feito em 1971 por Luluaga e cols.16, com uso de estreptoquinase em prótese tricúspide. Posteriormente, diversos relatos de trombólise foram surgindo com taxas de sucesso e complicações variáveis.
A primeira revisão com aproximadamente duzentos casos de trombólise em próteses valvares esquerdas mostrou taxa de sucesso de 82%, eventos embólicos em 12% (5%-10% AVC), mortalidade de 6% e sangramentos maiores de 5%15. Em 2000, Gupta e cols.17 publicaram uma série com 110 portadores de trombose de prótese com taxa de sucesso de 81,8%, melhora parcial em 10% e falha em 8,2%. Ocorreram eventos embólicos em 19,1% dos casos.
O estudo de Roudaut e cols.15 com 127 casos revelou sucesso completo em 70,9%; sucesso parcial de 17,3% e falha em 11,8% dos casos. Houve aproximadamente 25% de complicações com taxas de embolia de 15%, mortalidade de 12% e sangramento maior em 4,7%.
Não existem ainda indicações bem definidas para trombólise em próteses valvares esquerdas. Pela última diretriz americana, é considerada terapêutica classe IIb em pacientes com trombose de prótese esquerda em CF I-II e trombo pequeno (não há especificação sobre tamanho do trombo); em pacientes em classe III-IV e trombo pequeno se a cirurgia é considerada de risco muito alto ou não disponível; e em pacientes em CF II-IV com trombo grande se a cirurgia é de risco muito alto ou não disponível. Ao contrário, a trombólise é a terapia de escolha nas tromboses do lado direito (IIA)13.
O maior problema da trombólise é a falta de elementos significativos em predizer taxas de sucesso e complicações. Estudos mais recentes têm tentado trazer elementos que favoreçam a seleção ideal do candidato à trombólise. Em 2004, Tong e cols.18 publicaram estudo mostrando que a realização de eco transesofágico para quantificação do trombo é um importante preditor de sucesso pós-trombólise. Para cada aumento de 1 cm no trombo, houve um aumento na taxa de complicações de 2,4 vezes. Nesse mesmo estudo, o antecedente de acidente vascular cerebral também foi um preditor, independente de eventos, com aumento nas taxas de complicações de 4,5 vezes. A análise estatística permitiu estabelecer um corte para o tamanho do trombo, cujo valor foi de 0,8 cm, ou seja, pacientes com trombo menor que esse valor tiveram sucesso na trombólise18. Os trombolíticos aprovados para trombose de próteses valvares são estreptoquinase (maior casuística), rTPA e uroquinase com discreta superioridade da estreptoquinase e rTPA em relação à uroquinase. A dose de estreptoquinase preconizada é de 250.000 UI em
Apesar dessas recomendações de consenso, caberá ao médico analisar cada caso e definir qual o tratamento ideal para aquele paciente na instituição em foi admitido. No caso em estudo, as duas opções de tratamento seriam factíveis, já que o choque cardiogênico poderia interferir na conduta cirúrgica pelo elevado risco perioperatório, e a trombólise poderia apresentar elevados índices de embolia pelo trombo de grandes dimensões em átrio esquerdo. O uso de heparina nesses casos teria uma evidência IIb se o paciente estivesse em classe funcional I/II e com trombo de pequenas dimensões.
Dr. Adriano Freitas Ribeiro,
Dra. Michele Tavares Abrantes
Dr. Adriano Freitas Ribeiro,
Dra. Michele Tavares Abrantes
Os exames de ecocardiografia transtorácica de 1981 a 1982 (não há descrição de exames entre 1982 e 1993, período em que ocorreu a primeira cirurgia cardíaca) descrevem a evolução natural ao longo do tempo de valvopatia reumática com predomínio de estenose valvar. Nesses exames, foi observada a agressão reumática à valva mitral, evidenciada do ponto de vista ecocardiográfico por imagens de espessamento e fusão comissural mitral, aumento do gradiente transvalvar médio (16 mmHg), diminuição da área valvar (1,4 cm2) e da implicação hemodinâmica da cardiopatia valvar (aumento discreto do diâmetro ântero-posterior do átrio esquerdo: 42 mm). Observou-se ainda o desarranjo da atividade elétrica atrial, demonstrada pela evidência de fibrilação atrial. Os achados intra-operatórios de 1993 foram concordantes com a investigação ecocardiográfica pré-operatória. Um aspecto importante foi a presença de "grande quantidade de trombos no átrio esquerdo".
Durante a evolução clínica, foi observada degeneração da prótese biológica em posição mitral, como demonstrado em ecocardiograma transtorácico de 2004, que revelou imagem de calcificação da prótese, mobilidade reduzida de seus folhetos, insuficiência central e periprotéticas discretas. Evidenciavam-se também hipertensão pulmonar acentuada (pressão sistólica pulmonar de 70 mmHg), aumento do gradiente transprotético médio (17 mmHg), disfunção ventricular esquerda discreta (fração de ejeção aferida pelo método de Teickholz de 44%, VN> 55%), além de aumento moderado do átrio esquerdo (46 mm). O achado intra-operatório de 2004 demonstrou rotura dos folhetos da prótese biológica mitral, e o estudo anatomopatológico evidenciou "densa" calcificação dos folhetos da prótese e a presença de "fragmentos de trombos mistos recentes". Em sua evolução após o implante de prótese mecânica, a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, e o ecocardiograma transtorácico de junho de 2005 demonstrou hipocinesia do ventrículo direito e pressão sistólica do ventrículo direito de 60 mmHg. Foi realizado ecocardiograma transesofágico que revelou imagem de extenso trombo em átrio esquerdo, diminuição da excursão dos discos da prótese e gradiente transprotético médio muito elevado (30 mmHg). Esses achados são compatíveis com trombose de prótese, apesar da descrição da não-visibilização de "imagens típicas de trombos na prótese". A disfunção ventricular direita também traduz a possibilidade de episódio de embolia pulmonar, dentro do contexto anatômico e clínico de trombose de prótese mecânica em posição mitral, fibrilação atrial, presença de trombo extenso em átrio esquerdo e anticoagulação inadequada.
À necropsia, o coração pesou 69 4g e apresentava grande trombo aderido à parede lateral e ao teto do átrio esquerdo (
Histologicamente, os pulmões apresentavam acentuada congestão passiva crônica, principalmente à esquerda, onde havia trombos no óstio das veias. Havia células macrofágicas com pigmento hemossiderótico no interior de alvéolos (células do vício cardíaco). As vênulas e veias interlobulares tinham paredes espessas e por vezes mostravam lume ocluído por fibrose (
Nos demais órgãos, não havia sinais de embolia sistêmica prévia ou recente. Havia esteatose hepática e colecistite calculosa crônica.
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Existem controvérsias na literatura sobre o papel da exclusão do apêndice atrial na prevenção de fenômenos trombóticos em pacientes com doença mitral. Algumas estatísticas demonstram que o índice de patência da comunicação entre a cavidade do átrio e o apêndice chega a mais de um terço dos casos. Esses pertuitos seriam responsáveis por fluxo turbulento que aumentariam a chance de trombose local19. No caso aqui discutido, a trombose não tinha relação com o pertuito descrito. Além disso, em uma casuística de seguimento médio de 3,6 anos de 136 pacientes submetidos à exclusão do apêndice atrial durante cirurgia da valva mitral, alguns autores demonstraram que a taxa de trombose atrial foi de 12,3% e que foi maior nos doentes que não recebiam warfarina20.
Portanto, o papel da exclusão da aurícula na prevenção de tromboses é questionado.
Chamou ainda nossa atenção o fato de a paciente ter apresentado tromboses atriais em diversos períodos da evolução e mesmo assim não ter tido tromboembolismo sistêmico. A lesão cicatricial no miocárdio da parede diafragmática pode ter sido conseqüência de embolia, porém não podemos afastar completamente a possibilidade de isquemia secundária à lesão obstrutiva da coronária circunflexa distal.
Outro aspecto a ser discutido é a intensidade das lesões morfológicas de hipertensão pulmonar passiva. Elas costumam ser mais graves em pacientes mais jovens21 e raramente são irreversíveis do ponto de vista histológico (lesões plexiformes ou dilatadas). No caso em questão, as lesões vasculares eram qualitativamente graves e, sem dúvida, contribuíram para a evolução do caso.
Correspondência: Vera Demarchi Aiello InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School - Brazil
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A 58-year-old woman sought hospital care for dyspnea on minimum exertion felt for three days.
At 34 years of age, two months after an episode of arthritis of her right ankle, which was treated with prednisone, the patient developed tiredness on heavy exertion such as climbing up a slope or carrying weight. Then she developed palpitations. On physical examination, at that time, her weight was 69.2 kg, her height was 1.63m, body mass index of 26 kg/m2, regular pulse of 78 beats per minute, and blood pressure of 120/70 mmHg. Lung examination was normal. Heart examination was significant for apical impulse in the fifth left intercostal space at the midclavicular line. Intensity of S1 was diminished in the mitral area, intensity of S2 was normal in the pulmonic and aortic areas. A grade 1 systolic murmur and grade 1 late diastolic murmur in the mitral area were observed. Abdominal examination was normal.
The electrocardiogram (3/25/1981) showed normal sinus rhythm, ventricular extrasystoles, P wave duration of 80 ms, PR-interval duration of 160 ms, QRS duration of 80 ms, SÂP – 60º and SÂQRS 60º. P wave morphology denoted intra-atrial conduction disturbance (
Echocardiogram (04/01/1981) showed enlarged left atrium as well as mitral valve commissural fusion and thickening (
The patient was diagnosed with rheumatic mitral stenosis.
She was started on daily doses of amiodarone 200 mg and chlorthalidone 50 mg (which she did not tolerate). She had follow-up visits in 05/05/1982, 09/06/1982, 03/07/1983 in which she was clinically stable.
During the follow-up her electrocardiogram (09/08/1982) showed atrial fibrillation and an inactive interventricular septal area (
A repeat echocardiogram (09/08/1982) showed moderate mitral stenosis (
Symptoms became very limiting ten years after their onset with dyspnea on minimal exertion, and surgical treatment was indicated (1991).
The operation (11/05/1993) consisted of valve removal, Biocor 29 bioprosthesis implantation at the mitral position, removal of atrial thrombi and left auricular exclusion by suture. Moderate heart and pulmonary artery enlargement, a great amount of thrombi in the left atrium, and calcification of the mitral valve cusps, as well as of the valve annulus, were observed.
The patient was discharged with warfarin and was sent for clinical follow-up in the city where she had been referred from. She had recurrent dyspnea on heavy exertion eight years after surgery (2001), but remained off medication.
On physical examination (10/23/2002) her pulse was irregular, 76 beats per minute, and blood pressure was 170/100 mmHg. A grade 4 diastolic murmur was heard in the mitral area.
The patient was diagnosed with hypertension and prosthesis degeneration with stenosis, and reoperation was indicated. The patient chose to wait and was treated with enalapril and hydrochlorothiazide.
One year later, the dyspnea was more intense and now triggered by moderate exertion (12/12/2003). Eight months later, it was even worse and occurring on milder than usual exertion for three months. Finally, she had dyspnea on minimal exertion, and sought medical care in the emergency department (11/08/2004).
On physical examination she had irregular pulse, 100 beats per minute, and blood pressure of 130/100 mmHg. Rales were heard on lung bases. A grade 1 systolic murmur was heard in the mitral area. Mild lower limb edema was observed.
Electrocardiogram (11/08/2004) showed atrial fibrillation and an inactive interventricular septal area. Echocardiogram (11/05/2004) showed moderate left ventricular systolic dysfunction, right ventricular hypertension, besides calcification and reduced motion of the mitral prosthesis (
Hemodynamic study (11/09/2004) showed the following mean pressures: right atrium of 15 mmHg, right ventricle of 50/0/15, pulmonary trunk of 50/33/39, pulmonary "capillary" of 35 mmHg, left ventricle of 120/0/11 mmHg, and aorta of 120/80/93 mmHg. Coronary angiography showed an 80% obstruction in the distal third of the circumflex artery. Left ventriculography showed increased end-systolic volume due to an inferior aneurysm, which had an aspect suggestive of pseudoaneurysm. There was left ventricular dilation with mild diffuse hypokinesia, and mitral annulus calcification.
Dental evaluation revealed the presence of infectious dental foci, which were treated with periodontal subgingival scaling (11/11/2004).
Reoperation was indicated (11/12/2004). The Biocor 29 mitral bioprosthesis was thickened and ruptured, and was removed. A SJM 82569617 model 23MJ-501 mechanical prosthesis was implanted.
Pathological study of the bioprosthesis revealed dense calcification of the leaflets. Fragments of recent mixed thrombi were also sent for analysis.
The patient was discharged (11/22/2004) with warfarin.
One month later (12/22/2004) she returned to the emergency department due to hematuria and intestinal bleeding and was hospitalized in
The patient restarted the use of warfarin at daily doses of 5 mg.
In the follow-up clinical evaluation (02/15/2005) INR was 8.8. The warfarin dose was adjusted. No muffled sounds from the prosthesis were observed.
Seven months after the second operation, the patient presented dyspnea on minimal exertion, in addition to nausea, vomiting, orthostatic hypotension, episodes of chills and cough with white expectoration. She sought medical care in the emergency department (6/6/2005, at 9:25p.m.). She was taking enalapril 10mg, warfarin 5mg alternated with 2.5 mg, and propranolol 40 mg at daily doses.
On physical examination her heart rate was 136 beats per minute, blood pressure was 80/60 mmHg and respiratory rate was 18/min. The lung examination revealed rales on lung bases. Heart examination revealed a grade 2 systolic murmur and grade 2 diastolic murmur in the mitral area. Abdominal examination was normal, and no extremity edema was observed.
Electrocardiogram (6/6/2005) revealed atrial fibrillation, heart rate of 140 beats per minute, right bundle branch block and inactive inferior area (
Transthoracic echocardiogram (6/8/2005) showed normal left ventricular dimensions and normal systolic function, right ventricular dilation and hypokinesia, enlarged left atrium, severe tricuspid regurgitation and pulmonary hypertension (
The patient was started on oxygen via nasal cannula and received intravenous furosemide, deslanoside C, dobutamine, saline solution, intravenous amiodarone and heparin (5000 U, fast injection, followed by the administration of 1000 U/hour).
Laboratory tests revealed hemoglobin of 12.5 g/dL, hematocrit of 38%, platelet count of 177,000/mm3, white blood cell count of 14,600/ mm3 (80% bands, 13% lymphocytes, 1% eosynophils, 6% monocytes), BUN 63 mg/dL, creatinine 1.3 mg/dL, lactate dehydrogenase 327 U/L (reference value:120-240 U/L), total bilirubin 1.53, indirect bilirubin 122 mg/dL, direct bilirubin 0.31 mg/dL, troponin I 0.40 ng/mL, CK MB mass 2.8 ng/mL (normal values up to 4 ng/mL), sodium 137 mEq/L, potassium 4.7 mEq/L, INR 1.31, urinary sediment 37000 white blood cells/mm3, 200 red blood cells/mm3, 39600 hyaline casts/mm3, activated partial thromboplastin time 3.1 (6/7/2007, at 4p.m.).
The patient developed progressive hypotension despite the support measures which included orotracheal intubation, and noradrenaline and fluid administration. Surgical treatment was considered but could not be performed because the patient was critically ill and died (6/8/2005).
This case reports a 58-year-old woman diagnosed with rheumatic mitral stenosis who underwent a second operation for implantation of a metallic mitral valve prosthesis and approximately seven months later developed significant dyspnea and refractory hypotension and eventually died on the third hospital day.
The first symptoms she presented at 34 years of age were pain, edema and functional impotence of the left foot which improved with the use of corticosteroids. Although these manifestations of arthritis may be suggestive of rheumatic disease, arthritis in rheumatic fever is classically defined as a migrating asymmetric polyarthritis affecting the large joints, with a significant disproportion between intensity of pain and functional impotence in relation to edema. It usually progresses without sequelae and is highly responsive to acetylsalicylic acid. However, like in the case reported, some patients present only joint pain affecting one or more joints, which makes the diagnosis difficult1. Additionally, the initial attack of the disease occurs most commonly between five and 15 years of age, and the incidence rate after streptococcal infection of the oropharynx ranges from 0.3-3%2,3. The manifestations presented by the patient may be consistent with recurrence of the disease, mainly because they had a late onset, out of the usual age range; only a few months later she developed cardiac symptoms, which usually take, on average, between 15 and 40 years to occur after the initial attack.
Recurrence is one of the remarkable characteristics of rheumatic heart disease. It is more frequent within the first three years after the initial attack, and the likelihood of the occurrence of valvular damage increases at every attack1. Therefore, all patients diagnosed with rheumatic fever should receive secondary prophylaxis with penicillin G benzathine at the dose of 1200000 IU, with varying frequency and duration, depending on the patient's age at the last attack and on the presence of carditis or valvular damage.
Four months after the initial manifestations, the patient sought medical care for dyspnea and palpitations on heavy exertion. Physical examination was significant for diminished S1 in the mitral area, with normal intensity of S2, systolic murmur (grade 1) and late diastolic murmur (grade 1), with apical impulse in its normal position.
This auscultation is consistent with mitral regurgitation and stenosis with predominance of stenosis. In mitral stenosis alone, we find the apical impulse in its normal position, accentuated S1 due to a sudden and wide closure of the valve cusps, and rumbling diastolic murmur between the apex cordis and the left sternal border, which is characterized by low intensity, presence of presystolic accentuation and opening snap. It is better heard with the patient in the left lateral position. In very advanced stenosis, due to intense cusp calcification with significant reduction of valvular motion, the first heart sound may become diminished and without an opening snap, and the presystolic accentuation may disappear because of the presence of atrial fibrillation (AF). Since this patient did not present signs and symptoms of severe stenosis, the finding of diminished S1 associated with systolic murmur is consistent with associated mitral regurgitation4.
Baseline electrocardiogram showed intra-atrial conduction disturbance and P wave electric axis leftward deviation suggestive of left atrial overload. Later, the echocardiogram confirmed left atrial dilation and presence of mitral stenosis with commissural thickening and fusion (
In Brazil, the major cause of mitral stenosis is rheumatic fever, and women are more frequently affected than men at a 2:1 ratio. Only 50% of the patients have a clinical history consistent with previous rheumatic activity5. The condition may remain latent for periods of up to 20 years, and the main clinical features are dyspnea, fatigue, exercise intolerance, palpitations, and embolic phenomena. Precipitating factors such as exercise, emotional stress, pregnancy, infection and hyperthyroidism may produce or aggravate pre-existing symptoms6. The severity of mitral stenosis may be classified according to the pulmonary artery systolic pressure (PASP), gradient and valve area in:
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Its progression is variable, with valve area losses of between 0.09 and 0.32cm²/year as estimated by echocardiography7.
The patient started outpatient follow-up and during the subsequent nine years we could observe the natural progression of the disease with development of AF – the most common complication in these cases, and progressive limitation on exertion. In 1991, when she was in functional class III, surgical treatment was indicated; this indication is the main decision to be made in the follow-up of these patients.
Even with awareness of the inexorable progression of mitral stenosis, maintenance of the native valve is always preferred. Medical therapy may postpone surgery, and the main drugs used are: diuretics for relief of the associated congestive symptoms; beta blockers; and calcium antagonists or digoxin for the control of heart rate and subsequent decrease of the transmitral gradient and pulmonary pressure in symptomatic patients8. Prevention of new attacks of rheumatic activity, endocarditis prophylaxis, advice for the practice of physical activity and anticoagulation in patients with atrial fibrillation are also essential1,7.
As regards surgical therapy, in brief, there are two possibilities: mitral commissurotomy (surgical or using balloon catheter) and valve replacement. Balloon valvotomy is indicated in patients with symptomatic moderate/severe mitral stenosis with no contraindication (mitral regurgitation, left atrial thrombus, unskilled medical team), and favorable morphology (echocardiographic score < 9). It should also be performed in apparently oligosymptomatic patients with mitral stenosis if they present pulmonary hypertension, if planning pregnancy or when a major surgery is required. Valve replacement, in turn, is indicated in symptomatic patients with moderate/severe mitral stenosis or with pulmonary hypertension and unfavorable morphology or other contraindications for valvotomy1,7.
The patient's laboratory tests by the time of surgery were not available, but she was already in functional class III and, therefore, with indication for surgical intervention, which was performed in 1993 with bioprosthesis implantation. She remained asymptomatic until 2001, when she developed dyspnea on exertion again, and a grade 4 diastolic murmur was heard in the mitral area. A presumptive diagnosis of degeneration of the stenotic prosthesis was made and confirmed by echocardiography, which showed a calcified valve with very reduced motion and central regurgitation.
This is the main limitation of bioprostheses which, despite the low thrombogenicity, good hemodynamics, easy implantation and absence of noise, have short durability, related mainly to rupture and calcification, thus making the patient subject to several reoperations. Some data indicate that within a period of 10 to 15 years approximately 30% of the prostheses present flaws, and the younger the patient, the greater the likelihood of degeneration (in individuals younger than 40 years, the ten-year flaw rate reaches 40%)6. In 2004, when the patient already presented dyspnea on minimal exertion and significant pulmonary hypertension, she agreed on the repeat intervention.
A St. Jude Medical mechanical mitral prosthesis was implanted, and the patient was discharged on the tenth postoperative day. She was in good clinical conditions and was treated with warfarin. This bileaflet prosthesis belongs to the first generation of metallic prosthesis and was first used in 1977. Given its good hemodynamic profile and good durability and biocompatibility, it became used worldwide. In 2001, Remadi et al9 published the results of a 19-year follow-up of 440 patients undergoing St. Jude metallic prosthesis implantation in the mitral position, and showed low rates of embolic events and no structural degeneration.
In 2006, the most recent American guideline on valvular heart diseases was published, demonstrating that anticoagulation in mechanical mitral valve, regardless of the type of prosthesis, should have a target INR between 2.5 and 3.5. Additionally, this guideline recommended the routine use of acetylsalicylic acid at a dose of 75-100mg in all patients, regardless of the presence of risk factors (class I).On the other hand, according to the guideline of the Brazilian Society of Cardiology, the use of aspirin is only recommended as class I if the patient presents risk factors for embolic events such as atrial fibrillation and ventricular dysfunction, or in the cases of thromboembolic event during adequate anticoagulation7,10.
When we consider the history of atrial fibrilation, left ventricular dysfunction and the intraoperative finding of a large amount of thrombi, surgery could be considered of high risk for thromboembolic events and, therefore, aspirin in combination with warfarin would be indicated.
The first follow-up evaluation was made one month after hospital discharge due to bleeding events, which are the most frequently expected complication in the follow-up of these individuals. The risk of bleeding depends on several factors, the main of which are: intensity and duration of anticoagulation; combined use of aspirin; age greater than 65 years; and history of previous bleeding. Bleeding is classified as major if it is fatal, requires surgery or invasive procedures, blood transfusion, or when it involves the nervous system, eyes, joints or retroperitoneum. Any other bleeding is considered minor. The patient presented hematuria and intestinal bleeding which are considered minor forms of bleeding.
Three months after surgery, the patient presented excessive anticoagulation with INR of 8.8, however without hemorrhagic manifestations, and only the warfarin dose was adjusted. It is important to point out that the attempt to correct INR to therapeutic levels may bring INR to inadequately low levels and, thus, induce a transient state of hypercoagulability, which increases the risk of thromboembolic events. Therefore, as long as the patient does not present major bleedings, the use of intravenous vitamin K1 should be avoided. In this case, it would be correct to simply discontinue the medication in use for one to two days and then reduce its dose. Another possibility would be discontinuation of the drug for one day and administration of oral vitamin K1 at the dose of 1-2.5mg.
The events previously reported show how difficult it is to achieve proper anticoagulation in our population. In a previously mentioned study conducted in the French population, Remadi et al9 found that the main complications were related to anticoagulation, both excessive and subtherapeutic. They demonstrated that 20% of the patients had persistently low levels of INR. A study conducted in Brazil in patients with heart valve disease showed that only 51.3% of the patients presented INR within the desirable range, and 37% had subtherapeutic levels11.
Approximately seven months after surgery, the patient developed rapidly progressive dyspnea on minimal exertion and was admitted in the emergency department with hypotension (BP 80 X 60mmHg), tachycardia (HR of 136bpm) and pulmonary rales. Heart auscultation was significant for the presence of a systolic and diastolic murmur in the mitral area with no hepatomegaly or splenomegaly and no reference to fever or signs of endocarditis. Baseline laboratory tests showed hemoglobin of 12.5g/dL, leukocytosis without left shift (14500), mild alteration of renal function (creatinine 1.3 mg/dL), normal LDH and bilirubins, urinalysis showing a great amount of hyaline casts, and subtherapeutic INR, in addition to ECG with rapid response AF.
The relatively sudden onset of dyspnea associated with hypotension (shock) should lead to a presumptive diagnosis of complications related to the heart valve prosthesis. Prosthesis degeneration could be one of the causes of decompensation. However, the rapid progression of the symptoms and the excellent durability of the prosthesis tell against this diagnosis.
A second hypothesis is acute infective endocarditis with prosthesis damage and dysfunction. Endocarditis is a possible complication in the follow-up of patients with prosthesis and should be considered, mainly because of the heterogeneity of its manifestations and high mortality rate (around 40%). Approximately 25% of the cases occur in prostheses, and the incidence is especially higher within the first three months post-implantation, with an estimated risk of infection of 1% in twelve months and 3% in five years. In the present case, the symptoms occurred in the seventh month post-surgery, a period when the patient is subject to a phase of transition of the most frequent microbes, with predominance of coagulase negative
A third hypothesis to be made is prosthetic valve thrombosis. The presence of risk factors for thromboembolic events associated with the history of inadequate anticoagulation, as confirmed by the baseline INR of 1.3 (which is present in 70% of these cases), and the rapid onset of symptoms makes the diagnosis of prosthetic valve thrombosis more feasible for the present case. The test of choice for the case is transesophageal echocardiogram, which helps in the differential diagnosis and therapeutic management.
Approximately 36 hours after admission, a transesophageal echocardiogram was performed, and showed enlarged left atrium, right ventricular dilation and hypokinesia with increased systolic pressure and significant tricuspid regurgitation. Additionally, the study showed a mean transmitral gradient of 30mmHg, decreased hemidisc excursion and thrombus all over the left atrium.
Therapy with inotropic agents, diuretics and heparin anticoagulation was started unsuccessfully, and the patient had a progressive clinical deterioration and eventually died on the third day of hospitalization.
The incidence of prosthetic valve thrombosis ranges from 0.03% to 5.7% and depends on prosthesis type and location, and mainly on adequate anticoagulation13. The incidence in St. Jude metallic prosthesis is of 0.2% in the international literature. However, it is accompanied by high morbidity and mortality, thus requiring accurate diagnosis and early treatment.
Obstruction is more frequent within the first year after surgery, with a quite heterogeneous clinical presentation going from asymptomatic patients to extreme manifestations of cardiogenic shock. Most of the cases present with dyspnea on minimum exertion (46%). Frequently, systemic embolic events and acute pulmonary edema may be the first manifestations of the condition. Physical examination reveals a change in the pattern of murmur, and a characteristic muffled metallic sound, which is frequently noticed by the patients themselves14.
The best ancillary test to confirm the diagnosis is transesophageal echocardiogram, which may show the presence of an obstructive mass and its characteristics (thrombus vs. pannus), evaluate their dimensions and quantify the hemodynamic effects of the obstruction.
The treatment of prosthetic valve thrombosis remains controversial, mainly due to the small number of cases in the literature and to the impossibility of conducting a prospective randomized study comparing surgical therapy with thrombolysis. In the American guideline published in 2006, surgery is the treatment of choice in patients with involvement of the left heart valves. Although thrombolysis is not contraindicated, recommendations for this treatment modality are still limited (class IIb)15.
Surgery is indicated as the initial therapy of patients with left-sided prosthetic valve thrombosis in functional class III-IV or with large left atrial thrombi (class IIa). However, although considered the optimal treatment for these cases, surgery has frequently a high mortality rate. The main predictor of mortality is the patient's functional class at admission and the presence or absence of cardiogenic shock, with mortality rates ranging from 4.7% in patient in FC I-II, 17.5% in patients in CF IV, and up to 35% in patients critically ill as was the case of our patient15.
Thrombolytic therapy is the alternative to surgical treatment. Thrombolysis in heart valve prosthesis was first reported by Luluaga et al16 in, with the use of streptokinase in tricuspid valve prosthesis. Later, several reports of thrombolysis were made with varying success and complication rates.
The first review with approximately 200 cases of thrombolysis in left-sided prosthetic valves showed a success rate of 82%, embolic events in 12% (5%-10% stroke), mortality in 6%, and major bleeding in 5%15. In 2000, Gupta et al17 published a series of 110 patients with prosthetic valve thrombosis with a success rate of 81.8%, partial improvement in 10% and failure in 8.2%. Embolic events occurred in 19.1% of the cases.
Roudaut et al's study15 with 127 cases found full success in 70.9%, incomplete success in 17.3% and failure in 11.8% of the cases. Approximately 25% of complications were observed, with embolism rate of 15%, mortality of 12%, and major bleeding of 4.7%.
There is still no well-established indication for thrombolysis in left-sided prosthetic valves. According to the latest American guideline, it is considered class IIb therapy in patients with left-sided prosthetic valve thrombosis in FC I-II and small thrombus (there is no specification as to the size of the thrombus); in patients in class III-IV and small thrombus if surgery is considered of very high risk or is unavailable; and in patients in FC II-IV with large thrombus if surgery is of very high risk or unavailable. Conversely, thrombolysis is the treatment of choice in right-sided thrombosis (IIA)13.
The major problem of thrombolysis is the lack of significant elements predictive of success and complication rates. More recent studies have attempted to find elements that could facilitate the optimal selection of patients eligible for thrombolysis. In 2004, Tong et al18 published a study showing that performance of transesophageal echocardiogram for quantification of thrombus is an important predictor of post-thrombolysis success. For every 1-cm increase in thrombus size there was a 2.4-fold increase in the complication rate. Their study also showed that prior history of stroke was also an independent predictor of events, with a 4.5-fold increase in complication rates. The statistical analysis could establish a cut-off point of 0.8 cm for thrombus size, that is, thrombolysis was successful in patients with a thrombus smaller than this value18. The thrombolytic agents approved for prosthetic valve thrombosis are streptokinase (larger number of cases), rTPA, and urokinase, with a slight superiority of streptokinase and rTPA over urokinase. The recommended dose of streptokinase is 250000 IU intravenous bolus for 30 minutes, followed by 100000 IU/h. The infusion should be interrupted if hemodynamic improvement is not verified in 24 hours or when full improvement is observed, or else when the gradients return to baseline patterns, or when 72 hours of infusion are completed. After thrombolysis, the patients should be anticoagulated with heparin and later with warfarin.
Despite these consensus recommendations, it is up to the physician to analyze each case and define the best treatment for any given patient, considering the health service where they are being treated. In the case reported, both treatment options would be feasible, since cardiogenic shock could interfere with the surgical management due to the high perioperative risk, and thrombolysis could have high rates of embolism from the large left atrial thrombus. Heparin use in these cases would have a IIb evidence if the patients were in functional class I/II and had small thrombus.
Dr. Adriano Freitas Ribeiro,
Dra. Michele Tavares Abrantes
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Dr. Adriano Freitas Ribeiro,
Dra. Michele Tavares Abrantes
The transthoracic echocardiographic studies performed from 1981 to 1982 (there is no record of studies between 1982 and 1993, period in which the first cardiac surgery was performed) describe the natural progression over time of rheumatic heart valve disease with predominance of valve stenosis. These studies showed the rheumatic damage to the mitral valve, as echocardiographically demonstrated by images of mitral commissural fusion and thickening, increased mean transmitral gradient (16 mmHg), decreased valve area (1,4 cm2) and hemodynamic implication of the heart valve disease (mild increase of the left atrial antero-posterior diameter: 42 mm). Disturbance of the atrial electrical activity was also observed, as demonstrated by the evidence of atrial fibrillation. The intraoperative findings in 1993 were consistent with the preoperative echocardiographic findings. An important finding was the presence of a great amount of thrombi in the left atrium.
During the follow-up, degeneration of the mitral bioprosthesis was observed, as demonstrated in the transthoracic echocardiogram of 2004, which revealed an image of prosthesis calcification, reduced leaflet motion, and mild central and periprosthetic regurgitation. Significant pulmonary hypertension (systolic pulmonary pressure of 70 mmHg), increased mean transprosthetic gradient (17 mmHg), mild left ventricular dysfunction (ejection fraction measured by the Teichholz method of 44%, normal value > 55%), and moderate left atrial enlargement (46 mm) were also demonstrated. The intraoperative finding of 2004 showed rupture of the leaflets of the mitral bioprosthesis, and the pathological study showed "dense" calcification of the prosthesis leaflets and the presence of "newly formed fragments of mixed thrombi". During the follow-up after implantation of the mechanical prosthesis, the patient developed hemodynamic instability, and the transthoracic echocardiogram of June 2005 demonstrated right ventricular hypokinesia and right ventricular systolic pressure of 60 mmHg. She underwent transesophageal echocardiography which showed the image of a large left atrial thrombus, decreased excursion of the prosthetic discs, and very high mean transprosthetic gradient (30 mmHg). These findings are consistent with prosthetic valve thrombosis, despite the description of non visualization of "images typical of thrombi on the prosthesis". Right ventricular dysfunction also translates into the possibility of the occurrence of pulmonary embolism within the anatomic and clinical context of mechanical prosthetic mitral valve thrombosis, atrial fibrillation, presence of a large left atrial thrombus, and inadequate anticoagulation.
At necropsy, the heart weighed 694g and had a large thrombus adhered to the left atrial lateral wall and roof (
Histologically, the lungs showed marked chronic passive congestion, mainly on the left, where thrombi were observed into the vein ostium. Hemosiderin-laden macrophages were observed inside the alveoli (heart failure cells). Interlobar veins and venulae had thickened walls and sometimes their lumens were occluded by fibrosis (
No signs of recent or previous systemic embolism were found in the other organs. Hepatic steatosis and chronic calculous cholecystitis were present.
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The role of atrial appendage exclusion in the prevention of thrombotic events in patients with mitral valve disease is controversial in the literature. Some statistical data demonstrate that the patency rate of the communication between the atrial cavity and the appendage reaches more than one third of the cases. These communications would produce a turbulent blood flow which would increase the likelihood of local thrombosis19. In the present case, thrombosis was not related to the communication described. Additionally, in a case series with a mean follow-up of 3.6 years of 136 patients undergoing atrial appendage exclusion during mitral valve surgery, some authors demonstrated that the rate of atrial thrombosis was 12.3%, and was higher in patients who did not receive warfarin20.
Our attention was drawn to the fact that the patient presented atrial thromboses in different periods of the follow-up but nevertheless did not present systemic thromboembolism. The myocardial scar in the diaphragmatic wall may have been a consequence of embolism. However, we cannot fully rule out the possibility of ischemia secondary to an obstructive lesion of the distal circumflex coronary artery.
Another aspect to be discussed is the intensity of the morphological abnormalities resulting from passive pulmonary hypertension. They tend to be more severe in younger patients21, and are seldom irreversible from the histological point of view (plexiform or dilated lesions). In the present case, the vascular lesions were qualitatively severe and undoubtedly contributed to the progression of the case.