FUNDAMENTO: Indicadores de qualidade (IQ) em cirurgia cardíaca são importantes instrumentos de avaliação da assistência médica em centros hospitalares. OBJETIVO: Avaliar os IQ da cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) isolada em centro terciário cardiológico. MÉTODOS: Foram avaliados 144 pacientes consecutivos submetidos a CRVM isolada entre outubro de 2005 e março de 2007: 108 pacientes eram do sexo masculino (75%), com média de idade de 65±11 anos e EuroSCORE de 4±3. Os IQ avaliados foram: intervalo de tempo entre a marcação e a realização da cirurgia (TMC); taxa de cancelamento (TxC) decorrentes de problemas ligados à infra-estrutura hospitalar; tempo de permanência hospitalar (TPH); mortalidade operatória (MO) e taxa de reinternação hospitalar por infecção em ferida cirúrgica (TxRH). RESULTADOS: O TMC (n=98) foi de 4±3 dias (mediana de 4 dias) e a TxC foi zero. A MO observada de 4,9% (Intervalo de Confiança [IC] 95% = 2,2 - 9,87%) foi menor do que a MO esperada de 5,1% (IC 95% = 1,4% a 14,37%), mas sem significância estatística (p=0,65). A área sob a curva ROC do EuroSCORE para MO observada foi de 0,702 (IC 95% = 0,485 - 0,919). O TPH foi de 11±9 dias. A área sob a curva ROC do EuroSCORE para TPH foi de 0,764 (IC 95% = 0,675 - 0,852). A TxRH observada foi de 2,1%. CONCLUSÃO: A avaliação dos IQ demonstrou que, em um centro com baixo número anual de CRVM, os resultados alcançados foram compatíveis com o perfil de risco da população envolvida.
ARTIGO ORIGINAL
Hospital Pró-Cardíaco, Núcleo Técnico de Qualidade Assistencial, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Em um contexto de crescente controle dos custos relacionados aos procedimentos de alta complexidade, é importante avaliar indicadores de qualidade da cirurgia cardíaca de forma sistemática. Dois tipos de avaliação da qualidade dos cuidados de saúde existem: os que medem o desempenho, também chamados indicadores de resultados ou desfechos, e aqueles que avaliam processos relacionados aos cuidados em saúde1-6. Taxas de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) que avaliam cirurgiões, hospitais ou ambos são exemplos de indicadores de resultados. Já indicadores baseados em processos, freqüentemente chamados de indicadores de qualidade (IQ), reportam taxas de utilização de testes de rastreamento de doenças, uso de medicações na internação e na alta hospitalar, tempo de internação hospitalar etc.3,4.
Em cirurgia cardíaca, como as populações de pacientes podem diferir significativamente entre instituições e áreas geográficas, a comparação entre números absolutos, como a taxa de mortalidade, por exemplo, é inapropriada para análise do custo e benefício e comparação dos resultados entre as instituições7-9. Entretanto, a taxa de mortalidade ajustada pelos escores de risco é um importante indicador de desempenho dos serviços de cirurgias (hospitais e cirurgiões)1,3,4,10-12.
Nos Estados Unidos, o banco de dados da Sociedade dos Cirurgiões Torácicos (STS) é um dos sistemas de medida e relato de resultados de cirurgia cardíaca mais abrangentes e consistentes que existem13,14. Esse sistema coleta dados de todas as cirurgias de revascularização miocárdica (CRVM), cirurgias valvares e transplantes cardíacos realizadas naquele país.
No Brasil, a literatura médica ainda é escassa em publicações que lidem com indicadores de qualidade. A maioria dos relatos se dedica a reportar a mortalidade operatória em hospitais públicos, envolvendo pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS)15,16.
Desde outubro de 2005, atendendo às demandas do processo de acreditação hospitalar pelos padrões da Organização Nacional de Acreditação (ONA) e ao projeto de melhores práticas clínicas da Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP), o Hospital Pró-Cardíaco passou a controlar continuamente IQ no atendimento à sua clientela.
O objetivo deste estudo foi avaliar os indicadores de qualidade na realização da cirurgia de revascularização miocárdica isolada no Hospital Pró-Cardíaco.
No período compreendido entre outubro de 2005 e março de 2007, 144 pacientes consecutivos, submetidos a CRVM isolada, foram selecionados para inclusão no estudo: 108 eram homens (75%), com idade de 65±11 anos (mediana de 65 anos); 51% dos pacientes apresentavam idade igual ou superior a 65 anos (
A CRVM foi realizada por meio de técnicas convencionais, com utilização de circulação extracorpórea (CEC) em 90% dos casos. Nos que utilizaram CEC, o tempo de pinçamento aórtico médio foi de 96±47 minutos (mediana de 88,5 minutos). Cirurgias de urgência ou emergência foram realizadas em 36 pacientes (25%).
Os indicadores de qualidade analisados foram: intervalo de tempo entre a marcação e a realização da cirurgia (TMC); taxa de cancelamento (TxC) decorrente de problemas ligados à estrutura hospitalar; tempo de permanência hospitalar (TPH); mortalidade operatória (MO); e taxa de reinternação hospitalar por infecção em ferida cirúrgica (TxRH) (safenectomia, esternotomia etc.).
Especificamente para cálculo do tempo entre a marcação e a realização da cirurgia foram excluídas as cirurgias de emergência ou urgência.
A mortalidade operatória analisada foi a taxa de óbitos observada durante a mesma internação hospitalar ou em 30 dias após a cirurgia.
Para comparação dos resultados, a mortalidade operatória foi ajustada pelo EuroSCORE padrão, de modo que a mortalidade operatória observada foi confrontada com a mortalidade operatória esperada para cada paciente. A mortalidade operatória esperada foi obtida por meio da análise de regressão logística aplicada ao EuroSCORE padrão em relação à mortalidade operatória. Ainda de acordo com o EuroSCORE padrão, os pacientes foram grupados no pré-operatório em baixo, médio e alto risco operatório. O tempo de permanência hospitalar também foi analisado de acordo com o ajuste em relação ao EuroSCORE padrão.
Os dados contínuos são apresentados por suas médias, medianas e desvios-padrão, enquanto os categóricos, por suas respectivas proporções. Para comparação entre as variáveis contínuas, foi utilizado o teste
O tempo entre a marcação e a realização da cirurgia (n=98) foi de 4±3 dias (mediana de quatro dias). A taxa de cancelamento foi zero. O EuroSCORE da população estudada foi de 4±3 (mediana de três). EuroSCORE de baixo risco foi observado em 38,7%, de moderado risco, em 38%, e de alto risco, em 23,4% dos pacientes. A mortalidade operatória observada de 4,9% (Intervalo de Confiança [IC] 95% = 2,2 – 9,87%) foi menor do que a mortalidade operatória esperada de 5,1% (IC 95% = 1,4% a 14,37%), mas sem significância estatística (p=0,65). Não foi observada diferença na mortalidade operatória entre pacientes considerados de alto (9,4%), moderado (5,8%) ou baixo (1,9%) risco pelo EuroSCORE (p=0,10). A mortalidade operatória observada para os pacientes de baixo risco pelo EuroSCORE foi semelhante à esperada (1,9% – IC 95%=0,01 a 11,69% e 2,0% – IC 95%=1,9 a 2,58%, respectivamente). Para os pacientes de alto risco, a mortalidade operatória observada foi inferior à esperada (9,4% – IC 95%=2,46 a 25,0% e 12,0% – IC 95%=8,7 a 14,66%, respectivamente). A mortalidade operatória esperada para os de moderado risco foi inferior à observada (4,1%; IC 95% = 3,90 a 4,4% e 5,8%, IC 95% = 1,41 a 16,54%, respectivamente; p<0,0001). A área sob a curva ROC do EuroSCORE para mortalidade operatória foi de 0,702 (IC 95% = 0,485 – 0,919) (
O tempo de permanência hospitalar foi de 11±9 dias (mediana de oito dias). Houve uma correlação estatisticamente significativa entre o tempo de permanência hospitalar e o EuroSCORE (r=0,39, p<0,0001). Os pacientes com EuroSCORE baixo tiveram tempo de permanência hospitalar significativamente menor (8±4 dias) do que os com EuroSCORE moderado (12±10 dias; p=0,036) e alto (15±10 dias; p<0,0001). Não houve diferença significativa no tempo de permanência hospitalar de pacientes com EuroSCORE de risco moderado em comparação com os de risco alto (p=0,147). A área sob a curva ROC do EuroSCORE para tempo de permanência hospitalar foi de 0,764 (IC 95% = 0,675 – 0,852) (
Os resultados deste estudo demonstram que a taxa de mortalidade operatória observada para CRVM isolada, em contradição à vinculação dos resultados ao número de cirurgias realizadas por serviços e cirurgiões1,10,17, é semelhante à esperada (4,9%; IC 95% = 2,2 a 9,87%
No Brasil, tendo como base os dados do Datasus, foi demonstrada relação inversa entre o número de cirurgias cardíacas e a mortalidade operatória15. Os resultados demonstrados neste estudo não confirmam a existência dessa relação inversa, mas estão concordantes com publicações de centros norte-americanos, onde tem sido verificado que a correlação entre o número de cirurgias e a mortalidade operatória é fraca10,17-19.
De acordo com os dados do SUS, a mortalidade operatória da CRVM no Brasil é de 7,0%, número superior aos encontrados nas bases de dados da Sociedade de Cirurgiões Torácicos dos Estados Unidos (STS) e do registro de cirurgias cardíacas do Reino Unido19 e à taxa observada no presente estudo. No entanto, como os autores ressaltam, os bancos de dados americanos e britânicos referem-se a registros voluntários dos serviços que realizam cirurgias cardíacas, enquanto os do Datasus são dados administrativos de serviços que realizam cirurgia pelo Brasil. Infelizmente, como os dados disponíveis no Datasus são administrativos, não é possível ajustar a mortalidade operatória pela gravidade dos pacientes.
De acordo com alguns autores, o tempo de hospitalização total durante uma cirurgia de revascularização miocárdica não deve ultrapassar 12 dias20,21. Neste estudo, a mediana do tempo de hospitalização total foi de oito dias. Em concordância com os achados de Toumpoulis e cols.21, foi encontrada uma relação direta entre o EuroSCORE e o tempo de hospitalização total. Assim, os pacientes com EuroSCORE baixo tiveram um tempo de hospitalização total significativamente menor do que os de moderado e alto risco. Já entre estes últimos (moderado e alto), não foi encontrada diferença significativa. A área sob a curva ROC do EuroSCORE para tempo de hospitalização total foi de 0,744 (
A taxa de reinternação por infecção em ferida cirúrgica observada neste estudo foi de 2,1%. Essa taxa está abaixo da verificada no banco de dados de cirurgia cardíaca da Sociedade Nacional dos Cirurgiões Torácicos dos Estados Unidos22.
Uma das dificuldades que enfrentamos para avaliar os resultados foi a obtenção de referências para todos os indicadores pesquisados. Não há dados disponíveis na literatura médica sobre o tempo entre a marcação e a realização de cirurgia de revascularização miocárdica eletiva. Por esse motivo, a meta na instituição é manter esse intervalo de tempo menor do que cinco dias. O tempo entre a marcação e a realização da cirurgia observado neste estudo teve uma mediana de quatro dias. Do mesmo modo, a taxa de cancelamento cujo racional é a suspensão da cirurgia por inadequações na infra-estrutura ou nos processos hospitalares ligados ao procedimento, na instituição tem zero (0%) como meta e esse foi o índice observado ao longo dos 14 meses de avaliação.
A qualidade dos cuidados com a saúde deve, por princípio, ser segura, eficiente, centrada no paciente, aplicada no tempo certo, efetiva, eqüitativa, e empregar rigorosa metodologia científica. Dentro desse espírito, ao avaliar indicadores de qualidade na assistência à CRVM, o Hospital Pró-Cardíaco demonstrou que, mesmo sendo um centro com baixo número anual de CRVM, alcançou resultados compatíveis com o perfil de risco da população envolvida.
O controle dos indicadores de qualidade permite uma ampla avaliação da instituição, identificando pontos fortes e fracos, desse modo contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência aos pacientes.
A avaliação dos indicadores de qualidade demonstrou que, em um centro com baixo número anual de cirurgia de revascularização miocárdica, os resultados alcançados foram compatíveis com o perfil de risco da população envolvida.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha Rua Roberto Dias Lopes, 220/201, Leme 22010-110, Rio de janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/07/2007; revisado recebido em 10/09/2007; aceito em 16/10/2007.
BACKGROUND: Quality indicators (QI) for cardiac surgery are important instruments for measuring healthcare quality in hospital centers and allow comparison with high-quality healthcare centers. OBJECTIVE: To evaluate QIs in isolated myocardial revascularization procedures (CABG) performed at a tertiary cardiology center. METHODS: One hundred and forty-four consecutive patients who had undergone isolated CABG were evaluated between October 2005 and March 2007. One hundred and eight patients were men (75%), the mean age was 65±11, and the EuroSCORE was 4±3. The following QIs were measured: time elapsed between the surgery date-setting appointment and the actual day of the CABG (TDC); surgery cancellation rate (SCR) due to problems in hospital infrastructure; length of hospital stay (LOS); operative mortality (OM) and rate of readmission (RHR) for infection in the surgical wound. RESULTS: The TDC (n=98) was 4±3 days (median: 4 days) and the SCR was zero. The OM recorded of 4.9% (95% confidence interval [CI] = 2.2 - 9.87%) was lower than the expected OM of 5.1% (95% CI = 1.4% to 14.37%), but with no statistical significance (p=0.65). The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the OM was 0.702 (95% CI = 0.485 - 0.919). LOS was 11±9 days. The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the LOS was 0.764 (95% CI = 0.675 - 0.852). The RHR recorded was 2.1%. CONCLUSION: The measurement of the QIs showed that, in a medical center with a low annual volume of CABG, the results were compatible with the risk profile of the population involved.
Hospital Pró-Cardíaco, Núcleo Técnico de Qualidade Assistencial, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Within a context of increasing cost control for high-complexity procedures, it is important to systematically measure quality indicators for cardiac surgery. There are two types of healthcare quality measurements: those that measure performance, also known as indicators of results or outcomes, and those that measure the processes related to healthcare1-6. Mortality rates after myocardial revascularization surgery (CABG), which measure surgeon performance, hospitals or both are examples of outcome indicators. Process indicators, on the other hand, frequently known as quality indicators (QIs), report rates of utilization of screening tests for diseases, use of medications on hospital admission and discharge, length of hospital stay, etc3,4.
As populations of patients undergoing cardiac surgery may differ significantly among institutions and geographical areas, the comparison of absolute numbers, such as mortality rates for instance, is inappropriate for a cost-benefit analysis and comparison of outcomes among institutions7-9. However, the risk-adjusted mortality rate is an important indicator of performance of surgical services (hospitals and surgeons) 1,3,4,10-12.
In the United States, the Society of Thoracic Surgeons (STS) database is one of the most comprehensive and consistent systems for measuring and reporting results of cardiac surgery13,14. This system collects data from all myocardial revascularization surgeries (CABG), valvar surgeries and cardiac transplants performed in that country.
In Brazil, medical literature is still lacking as to publications about quality indicators. Most reports address operative mortality in public hospitals involving patients of
Starting in October 2005, in order to comply with the requirements of the hospital accreditation process set by the
The aim of this study was to measure the quality indicators during the performance of isolated myocardial revascularization surgery at the
From October 2005 and March 2007, 144 consecutive patients submitted to CABG were selected to be included in the study. One hundred and eight were men (75%), aged 65±11 years (median: 65 years). Fifty-one per cent of the patients were
CABG was performed by conventional techniques, and extracorporeal circulation (EC) was used in 90% of the cases. In those cases where EC was employed, mean aortic clamping time was 96±47 minutes (median: 88.5 minutes). Urgency or emergency surgeries were performed on 36 patients (25%).
The quality indicators analyzed were the following: time interval elapsed between the surgery date-setting appointment and the actual date of the procedure (TDC); surgery cancellation rate (SCR) due to problems in hospital infrastructure; length of hospital stay (LOS); operative mortality (OM) and rate of readmission (RHR) for infection in the surgical wound (saphenectomy, sternotomy, etc.).
Specifically for time calculation reasons between the date-setting appointment and the surgery itself, emergency or urgency surgeries were left out.
The operative mortality considered was the death rate recorded during the same hospital admission or within 30 days after surgery.
For outcome comparison purposes, the operative mortality was adjusted as per the standard EuroSCORE, so that the recorded operative mortality was compared to the expected operative mortality for each patient. The expected operative mortality was obtained using the logistic regression analysis applied to the standard EuroSCORE relative to operative mortality. Still according to the standard EuroSCORE, patients were grouped during the pre-operative phase as: low, medium and high operative risk. Length of hospital stay was also analyzed using the adjustment relative to standard EuroSCORE.
Continuous data are presented by their means, medians and standard deviations, whereas categorical data are presented by their respective proportions. To compare the continuous variables, we used either Student's t test or the single factor analysis of variance, and to compare categorical variables, Fisher's exact test or the chi-square test was used. For the variance analysis, the Dunnet test was used to allow comparison among the groups. To establish the correlation among continuous data, Pearson's Linear correlation was used. The area under the ROC (receiver operating characteristic) curve was calculated as a rate of how well the EuroSCORE could discriminate patients who survived from those who died or patients who remained in the hospital longer than 12 days from those who stayed less than 12 days.
The time elapsed between the date-setting appointment and the surgery itself (n=98) was 4±3 days (median: four days). The rate of cancellation was zero. The EuroSCORE for the population studied was 4±3 (median: three). Low-risk EuroSCORE was observed in 38.7%, medium-risk in 38% and high-risk in 23.4% of the patients. The OM recorded of 4.9% (95% confidence interval [CI] = 2.2 – 9.87%) was lower than the expected OM of 5.1% (95% CI = 1.4% to 14.37%), but with no statistical significance (p=0.65). No difference in operative mortality was observed among patients considered as high (9.4%), medium (5.8%) or low (1.9%) risk as per the EuroSCORE (p=0.10). The operative mortality observed in low-risk patients as per the EuroSCORE was similar to the expected value (1.9% - 95% CI = 0.01 to 11.69% and 2.0% - 95% CI =1.9 to 2.58%, respectively). Among high-risk patients, the operative mortality observed was lower than expected (9.4% - 95% CI = 2.46 to 25.0% and 12.0% - 95% CI = 8.7 to 14.66%, respectively). The expected operative mortality for medium-risk patients was lower than the observed value (4.1%; 95% CI = 3.90 to 4.4% and 5.8%, 95% CI = 1.41 to 16.54%, respectively; p<0.0001). The area under the ROC curve of the EuroSCORE for operative mortality was 0.702 (95% CI = 0.485 – 0.919) (
The length of hospital stay was 11±9 days (median: eight days). A statistically significant correlation was observed between the length of hospital stay and the EuroSCORE (r=0.39, p<0.0001). Patients with a low EuroSCORE spent a significantly shorter time in hospital (8±4 days) than those with a medium (12±10 days; p=0.036) and high (15±10 days; p<0.0001) EuroSCORE. No significant difference was observed in the length of hospital stay of patients with medium-risk in comparison with those with high-risk EuroSCORE (p=0.147). The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the length of hospital stay was 0.764 (95% CI = 0.675 – 0.852) (
The findings of this study showed that the operative mortality rate recorded for isolated CABG, contrary to the link between outcomes and the number of surgeries performed by services and surgeons1,10,17, is similar to the expected value (4.9%; 95% CI =2.2 to 9.87%
In Brazil, according to DATASUS data, an inverse relationship was shown between the volume of cardiac surgeries performed and operative mortality15. The results of our study do not confirm the existence of this inverse relationship, but they are consistent with North-American publications that report that the correlation between the number of surgeries and mortality is weak10,17-19.
According to SUS data, operative mortality from CABG in Brazil is 7.0%, a rate which is higher than that reported in the database from the Society of Thoracic Surgeons in the USA and the records of cardiac surgeries performed in the United Kingdom19 and the rate observed in this study. However, as the authors emphasize, North-American and British databases refer to voluntary records of institutions that perform cardiac surgeries, whereas those from DATASUS are administrative data of institutions that perform surgeries in Brazil. Unfortunately, since the DATASUS data available are administrative, it is not possible to adjust operative mortality according to the severity of the patients' conditions.
According to some authors, the length of hospital stay for a CABG surgery should not exceed 12 days20,21. In this study, the median total hospital stay was eight days. In accordance with findings by Toumpoulis et al21, a direct relationship was found between the EuroSCORE and the total length of hospital stay. Thus, patients with a low EuroSCORE remained a significantly shorter time in hospital than medium- and high-risk patients. Among medium- and high-risk patients, no significant difference was found. The area under the ROC curve of the EuroSCORE for total hospital stay was 0.744 (
The rate of hospital readmission due to surgical wound infection in this study was 2.1%. This rate is lower than that reported in the database from the National Society of Thoracic Surgeons (STS) in the USA22.
One of our difficulties in evaluating the outcomes was in obtaining references for all indicators measured. There are no available data in medical literature about time elapsed between the date-setting appointment and the actual elective myocardial revascularization surgery. For this reason, the goal in our institution is to keep this time interval shorter than five days. The time between the date-setting appointment and the surgery in our study was four days (median). Likewise, at our institution the target for the cancellation rate due to problems in hospital infrastructure or processes linked to the procedure is zero (0%), and this was the rate observed throughout the 14 months of evaluation.
The quality of healthcare must, on principle, be safe, efficacious, patient-centered, timely, effective, and follow strict scientific methodology. Within this spirit, by evaluating healthcare quality indicators in CABG, the
The control of quality indicators allows a broad evaluation of the institution by identifying strengths and weaknesses and, therefore, contributing to the improvement of quality of the care provided to patients.
QI assessment showed that, in a medical center with a low annual volume of myocardial revascularization surgeries performed, the results were compatible with the risk profile of the population involved.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.