FUNDAMENTO: O tratamento cirúrgico da persistência de canal arterial é indicado quando a intervenção clínica fracassa. No entanto, esse tratamento não é livre de complicações. OBJETIVO: Analisar aspectos clínicos e cirúrgicos envolvidos no tratamento da persistência do canal arterial, em recém-nascidos prematuros. MÉTODOS: No período de janeiro de 2000 a junho de 2006, foram analisados 22 recém-nascidos prematuros submetidos a tratamento cirúrgico para persistência de canal arterial. Do total de pacientes, 77,3% eram do sexo feminino, com peso médio ao nascimento de 952,5 g e idade gestacional média de 27 semanas. O uso de agentes vasoativos, indometacina, parâmetros ecocardiográficos e complicações, nos períodos pré e pós-operatórios, foi avaliado. RESULTADOS: Na casuística avaliada, 59,1% dos pacientes necessitaram de intubação orotraqueal ao nascimento; 77,3%, de surfactante; e 59,1% usaram agentes vasoativos no pré-operatório. O número médio de aplicações de indometacina foi de 3,4, com dosagem variando de 0,1 a 0,25 mg/kg/dia. O calibre médio do canal arterial foi de 1,96 mm. O procedimento cirúrgico foi realizado por abordagem extrapleural em 59,1% dos casos, e no pós-operatório o tempo médio de intubação foi de 30,9 dias, com emprego de agentes vasoativos em 50% dos pacientes. Observaram-se 18,1% de complicações pós-operatórias não-fatais. CONCLUSÃO: Mais da metade dos pacientes necessitou de intubação orotraqueal ao nascimento, emprego de surfactante e agentes vasoativos no período pré-operatório. Houve maior prevalência de abordagem extrapleural durante o ato operatório. No período pós-operatório, houve menor demanda de agentes vasoativos e não houve óbitos diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico.
ARTIGO ORIGINAL
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) - São Paulo, SP - Brasil
O canal arterial, na vida intra-útero, comporta-se como um conduto arterial vital para o satisfatório desenvolvimento do feto, uma vez que desvia mais da metade do débito cardíaco para a circulação sistêmica e umbilico-placental1,2. Ao nascimento, ante a elevação sangüínea da pressão de oxigênio, ocorre a constrição desse canal, concomitantemente à dilatação da circulação pulmonar, estabelecendo, dessa forma, um novo padrão circulatório no recém-nascido (RN)1,2.
Em RN prematuros, no entanto, esse mecanismo de fechamento do canal arterial não ocorre em cerca de 50% dos casos, culminando no defeito cardíaco congênito denominado persistência do canal arterial (PCA)1-4. Dessa maneira, ocorre um aumento do fluxo pulmonar em detrimento da perfusão sistêmica, em razão do
A terapêutica clínica do PCA se baseia, especialmente, na administração de indometacina, agente inibidor da síntese de prostaglandinas, associado à restrição de fluídos e diuréticos4. Entretanto, nas situações que o PCA é refratário ao manejo clínico, é indicada a sua ligadura cirúrgica, com o intuito de atenuar suas complicações hemodinâmicas4,11-13. Apesar de essa intervenção apresentar resultados satisfatórios, ela não está livre de complicações. Portanto, o objetivo desse estudo é evidenciar aspectos clínicos e cirúrgicos envolvidos no tratamento do PCA em RN prematuros.
Realizou-se uma análise retrospectiva dos aspectos clínicos e cirúrgicos de 22 prematuros com idade gestacional inferior a 32 semanas que foram submetidos a tratamento cirúrgico da persistência do canal arterial, durante o período de janeiro de 2000 até junho de 2006. Esses pacientes eram provenientes da Universidade Federal de São Paulo – Hospital São Paulo e Hospital Santa Catarina. Foram excluídos todos os RN portadores, concomitantemente, de outras doenças congênitas do coração e aqueles cujos prontuários estavam incompletos.
Dos pacientes incluídos, cinco (22,7%) eram do sexo masculino, e 17 (77,3%), do feminino, e possuíam, ao nascimento, idade gestacional média de 27 semanas (23 a 32 semanas) e peso médio de 952,5 g (485–1.765 g). O parto normal ocorreu em quatro (18,1%) dos pacientes, e o diagnóstico da persistência do canal arterial foi realizado clinicamente em oito (36,3%) dos casos, e pelo ecocardiograma, em 14 (63,7%).
O diâmetro médio do canal arterial foi de 1,96 mm (0,2–3,2 mm). De todos os pacientes, em apenas quatro (18,1%) não foi realizado o manejo clínico com indometacina, visto que a condição clínica desses pacientes exigiu abordagem cirúrgica imediata. O número médio de aplicações de indometacina foi de 3,4, com dosagem variando de 0,1 a 0,25 mg/kg/dia, administrados por via oral. Entretanto, em nenhum caso dessa série cirúrgica esse medicamento foi eficaz no fechamento do canal.
A partir dos documentos revisados, foram extraídas informações dos tempos pré, intra e pós-operatórios de cada paciente. Esses dados incluíram a necessidade de intubação orotraqueal (EOT) e parâmetros ventilatórios, administração de surfactante, uso de agentes vasoativos, via de abordagem e técnica cirúrgica, complicações pós-operatórias, re-operações, tempo de internação hospitalar e óbitos. Todos esses parâmetros revisados foram avaliados sob o aspecto de análises de prevalência.
O procedimento cirúrgico foi realizado exclusivamente no centro cirúrgico, com o paciente sob anestesia geral. O acesso cirúrgico de escolha foi a toracotomia póstero-lateral esquerda, e a abordagem intrapleural foi empregada em nove (40,9%) pacientes, com tempo médio de operação de 58 minutos (20–120 minutos). Dessa série, apenas um paciente foi submetido a clipagem do canal arterial, sendo os outros submetidos à ligadura desse canal.
As complicações observadas nessa casuística foram a displasia broncopulmonar em dois pacientes, insuficiência cardíaca congestiva e infecção na ferida cirúrgica em um paciente. Não foram observados casos de insuficiência renal e enterocolite necrotizante; entretanto, todos os pacientes apresentaram hemorragia intraventricular, porém sem repercussões no sistema nervoso central. Ocorreram três óbitos não relacionados ao procedimento cirúrgico, em razão de choque séptico com foco infeccioso pulmonar, e um paciente necessitou de re-operação por causa da soltura da clipagem. O tempo médio de intubação orotraqueal durante a internação foi de 30,9 dias (1–91 dias), e o tempo de internação hospitalar médio, de 89 dias (17–332 dias). O dreno torácico nos pacientes com abordagem intrapleural foi retirado, em média, 1,8 dia (1–2 dias) após a cirurgia. A seguir, dados complementares dos resultados são apresentados nos
A diminuição das taxas de mortalidade de RN prematuros e com baixo peso é um dos marcos da medicina moderna, e reflete a evolução e a qualidade da assistência a gravidez e manejo do parto. Sabe-se que o paciente prematuro, mesmo livre de outras morbidades, apresenta um retardado desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), devendo, por isso, possuir um acompanhamento rigoroso da equipe de saúde14.
Sabe-se também, no entanto, que esse grupo de pacientes apresenta um risco aumentado de malformações e doenças congênitas, especialmente cardiovasculares. O estudo de Rivera e cols.15, publicado em 2007, revela uma prevalência de doença congênita do coração de 13,2:1000 recém-nascidos vivos, superior aos registros de Guitti16, de 2000, o qual apresentou 5,5:1000 nascidos vivos. Em prematuros, a presença de doença cardíaca prejudica sensivelmente o DNPM, além do ganho pôndero-estatural da criança. É desse prisma que se deve analisar a persistência do canal arterial.
A nossa casuística mostra grande predominância do sexo feminino (77,3%), o que corresponde com a prevalência do PCA descrita na literatura. Em razão da imaturidade pulmonar, foi administrado surfactante para 77,3% dos pacientes, e foi realizada intubação orotraqueal em 59,1% dos casos. Sabe-se que o PCA influencia na adequada função pulmonar; entretanto, Van Woerkom e cols., em análise de RN de baixo peso submetidos à ligadura de PCA, não encontraram melhora, em curto prazo, nos parâmetros ventilatórios dos doentes17. Esse fato foi confirmado por Carboni e Ringel18, Farstad e Bratlid19 em seus resultados.
O diâmetro médio do PCA foi de 1,96 mm. Dados da literatura apontam que a gravidade do PCA pode ser expressa por uma relação entre os tamanhos do átrio esquerdo e raiz da aorta maior que 1,47, ou um diâmetro transverso do canal maior que 1,5 mm, na vigência de
O número de doses de indometacina empregado neste estudo condiz com doses administradas em outros estudos4,22. Porém, não foi observado o fechamento do canal arterial seguindo esse protocolo de tratamento. O que pode explicar esse fato é a administração, neste estudo, da indometacina por via oral, comprovadamente menos eficaz que a indometacina intravenosa.
Além disso, esse agente tem sido pesquisado, também, para profilaxia da hemorragia intraventricular em pacientes com PCA23,24. Uma metanálise estruturada por Fowlie e cols. em 200314 mostraram eficácia da indometacina em prevenir essa complicação. No entanto, discute-se se o efeito profilático na hemorragia intraventricular é secundária ao fechamento do PCA pela indometacina22.
Todos os pacientes apresentaram hemorragia intraventricular, fato que, na literatura, associa-se à presença de PCA4-10. Porém, esse fato pode advir, simplesmente, da prematuridade
O procedimento operatório, em todos os pacientes, foi realizado no centro cirúrgico, sem intercorrências. Sabe-se que essa cirurgia pode ser realizada na unidade de terapia intensiva (UTI); porém, os riscos de infecção e de complicações, inerentes à intervenção operatória, são, de fato, mais bem controlados e evitados no centro cirúrgico4. Resultados semelhantes foram relatados por Gould e cols.4 em estudo que compararam a intervenção realizada na unidade de terapia intensiva (UTI) com a realizada no centro cirúrgico4. O embasamento para tal foi avaliar as possíveis complicações inerentes ao transporte do RN para a sala de operação.
Além da cirurgia convencional, ou seja, a toracotomia póstero-lateral esquerda ou axilar com ligadura do canal, podem-se empregar a toracoscopia, a minitoracotomia com acesso extrapleural e o cateterismo intervencionista25-30. De fato, o desenvolvimento de diversas técnicas para tratamento do PCA visa ao menor traumatismo, risco, custo e maior efetividade que o tratamento convencional.
A abordagem extrapleural é a via de escolha para a abordagem do canal arterial, uma vez que evita a necessidade da introdução de dreno torácico e, portanto, confere um menor risco de infecção e dor no pós-operatório. No entanto, considerando a variabilidade anatômica da espessura da pleura parietal, por mais minuciosa que seja a dissecção, muitas vezes não é possível preservar sua integridade, e a via intrapleural é seguida.
O dreno torácico, nas situações em que foi empregado, permaneceu em nossos doentes por um período médio de 1,8 dia. Esse dado é semelhante ao descrito no estudo de Gould e cols.4. Porém, não é discutido, no estudo desse autor, o tipo de abordagem cirúrgica, intra ou extrapleural, empregada.
Das complicações pós-operatórias observadas, a principal foi a displasia broncopulmonar, a qual se apresenta como evento decorrente da presença de PCA, apesar de alguns estudos não mostrarem essa associação4,20. Os óbitos descritos não foram decorrentes do procedimento operatório, uma vez que ocorreram 30 dias após a intervenção, mas refletem a gravidade do quadro do RN. A mortalidade de 13,6% corrobora com a literatura, com dados semelhantes4,20.
Em resumo, os dados apresentados refletem a experiência do nosso serviço no tratamento do PCA, explicitando o manejo clínico e cirúrgico. De fato, os critérios de inclusão são restritos e bem delimitados, de maneira que se perde em número de pacientes, mas se ganha em homogeneidade de amostra. Entretanto, é importante ressaltar, como nossa experiência demonstra, que, ante um paciente prematuro com PCA, estaremos, via de regra, ante um pós-operatório hospitalar prolongado, com média de intubação superior a três semanas, e, portanto, com risco maior de infecções hospitalares e sepse.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Rafael Fagionato Locali Rua 3 de maio, 130/183, Vila Clementino 04044-020, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 02/09/2007; revisado recebido em 20/12/2007; aceito em 22/01/2008.
BACKGROUND: The surgical treatment of patency ductus arteriosus is indicated when the clinical intervention fails. However, this treatment may have some complications. OBJECTIVE: To analyze clinical and surgical aspects involved on the treatment of patency ductus arteriosus in premature newborn. METHODS: Twenty two premature newborns, submitted to surgical treatment for patency ductus arteriosus from January, 2000 to June, 2006, were evaluated. There were 77,3% female patients, the mean birth weight was 952,5g and the mean gestational age was 27 weeks. The use of vasoactive drugs, indometacin, echocardiograph parameters and complications, in the pre and postoperative periods were evaluated. RESULTS: In this casuistic 59,1% patients needed intratracheal intubation at birth, 77,3% needed surfactants, 59,1% used vasoactive drugs preoperative. The mean doses of indometacin were 3,43, with dose range 0,1 to 0,25 mg/Kg/day. The mean caliber of arterial duct patent was 1,96 mm. The surgical procedure was carried out through extrapleural approach in 59.1% of the patients, the mean time of postoperative intubation was 30,9 days, and 50% of the patients used vasoactive drugs postoperative. There were 18,1% postoperative complications (postoperative non-fatal complications). CONCLUSION: More than the half of the patients needed intratracheal intubation at birth, surfactant use and vasoactive drugs in the preoperative period. There was greater prevalence of the extrapleural approach during the surgery. In the postoperative period, there was less demand of vasoactive use and there was not deaths related to the surgical procedure.
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) - São Paulo, SP - Brazil
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The arterial canal functions as a vital arterial conduit during intrauterine life that is vital for the satisfactory development of the fetus, as it diverts more than half of the cardiac output for the systemic and the umbilical-placental circulation1,2. At birth, in the presence of the blood rise of the oxygen pressure, a constriction of this canal occurs, concomitantly with the dilation of the pulmonary circulation, thus establishing a new circulatory pattern in the newborn (NB)1,2.
However, in premature NB, this mechanism of arterial canal closing does not occur in 50% of the cases, resulting in a congenital cardiac defect called patent ductus arteriosus (PDA)1-4. Therefore, there is an increase in the pulmonary flow in detriment to the systemic perfusion, due to the left-right shunt4. This hemodynamic alteration causes a left ventricular overload, myocardial dysfunction and respiratory failure4. Additionally, severe complications that are associated or concomitant to PDA are necrotizing enterocolitis, renal failure, bronchopulmonary dysplasia and intraventricular hemorrhage4-10.
The clinical therapy of PDA is mainly based on the administration of indomethacin, an agent that is a prostaglandin-synthesis inhibitor, associated to fluid restriction and diuretics4. However, in situations where the PDA is refractory to the clinical management, its surgical ligation is indicated, aiming at attenuating its hemodynamic complications4,11-13. Although this surgical intervention presents satisfactory results, it is not complication-free. Therefore, the aim of this study is to show the clinical and surgical aspects involved in the treatment of PDA in premature newborn infants.
A retrospective analysis of the clinical and surgical aspects of 22 newborn infants, with gestational age below 32 weeks, who were submitted to the surgical treatment of patent ductus arteriosus during January 2000 to June 2006 was carried out. These patients were originally from the Federal University of São Paulo –
Of the patients that were included in the study, 5 (22.7%) were males and 17 (77.3%) were females; the mean gestational age at birth was 27 weeks (ranging from 23 to 32 weeks) and mean weight was 952.5 g (ranging from 485 to 1,765 g). Birth by normal delivery had occurred in 4 (18.1%) cases and the diagnosis of PDA was carried out clinically in 8 (36.3%) and by echocardiogram in 14 (63.7%) cases.
The mean diameter of the arterial canal was 1.96 mm (0.2 – 3.2 mm). Of all the patients, only 4 (18.1%) did not undergo the clinical management with indomethacin, considering that their clinical condition required immediate surgical approach. The mean number of indomethacin applications was 3.4, with the dose varying from 0.1 to 0.25 mg/Kg/day, administered orally. However, this drug was not effective in any of the cases of this surgical series, regarding the closing of the canal.
Based on the reviewed data, information on the pre-, intra- and postoperative periods of each patient were obtained. These data included the need for orotracheal intubation (OTI) and ventilation parameters, surfactant administration, use of vasoactive drugs, access pathway and surgical technique, postoperative complications, re-operations, hospital stay duration and deaths.
All these reviewed parameters were evaluated under the aspect of analyses of prevalence.
The surgical procedure was carried out exclusively at the surgical center, with the patient under general anesthesia. The surgical access of choice was the left posterolateral thoracotomy and the intrapleural approach was used in 9 (40.9%0 of the patients, with a mean operation time of 58 minutes (20 to 120 minutes). In this series, only one patient was submitted to the arterial canal clamping, whereas the others were submitted to its ligation.
The complications observed in this series were bronchopulmonary dysplasia in 2 patients, congestive heart failure and surgical wound infection in 1 patient. No cases of renal failure or necrotizing enterocolitis were observed; however, all patients presented intraventricular hemorrhage, although there were no consequences for the central nervous system. Three deaths, which were unrelated to the surgical procedure, occurred due to septic shock with a pulmonary infectious source and 1 patient needed to be re-operated due to clamping loosening. The mean time of OTI during the hospital stay was 30.9 days (1 to 91 days) and the mean duration of hospital stay was 89 days (17 to 332 days). The chest drain in the patients with an intrapleural approach was removed after a mean time of 1.8 days (1 to 2 days) after the surgery. Complementary data of the results are shown in
The decrease in the mortality rates of premature, low-weight newborn infants is one of the milestones of modern Medicine and reflects the development and the quality of assistance given during the pregnancy and labor management. It is known that a premature patient, even when free of other comorbidities, presents neuropsychomotor development (NPMD) retardation, which requires a stringent follow-up by the healthcare team14.
However, it is also known that this group of patients presents an increased risk of malformations and congenital diseases, mainly cardiovascular ones. The study by Rivera et al15, published in 2007, shows a prevalence of congenital heart disease of 13.2:1,000 live births, which is higher than that reported by Guitti16, in 2000, of 5.5:1,000 live births. In premature infants, the presence of heart disease significantly impairs the NPMD, in addition to failure to thrive. It is under these considerations that one must analyze the patent ductus arteriosus.
Our cohort shows a predominance of the female sex 977.3%), which corresponds with the prevalence of PDA described in the literature. Due to lung immaturity, surfactant was administered to 77.3% of the patients and OTI was carried out in 59.1% of the cases. It is known that PDA influences adequate pulmonary function; however, Van Woerkom et al, in a study of low-weight NB infants submitted to PDA ligation, did not observe short-term improvement in the patients' ventilation parameters17. This fact was confirmed by Carboni & Ringel18, Farstad & Bratlid19 in their results.
The mean diameter of the PDA was 1.96 mm. Literature data show that PDA severity can be expressed as a ratio between the sizes of the left atrium and aortic root > 1.47 or a transversal diameter of the largest canal > 1.5 mm, in the presence of a left-right shunt20,21.
Therefore, most of the patients in the present study presented disease with important clinical and/or hemodynamic implication. However, the patients with a transversal diameter < 1.5 mm, although they did not have severe PDA, according to the aforementioned criteria, presented unfavorable clinical conditions, which also represented high risk.
The number of doses of indomethacin used in this study is in accordance with the doses administered in other studies4,22. However, the closing of the arterial canal was not observed following this treatment protocol. This might be explained by the fact that, in the present study, indomethacin was administered orally, which has been proven to be less effective than the intravenous administration of the drug.
Additionally, this drug has also been studied as prophylaxis for intraventricular hemorrhage in patients with PDA23,24. A meta-analysis designed by Fowlie et al, in 200314, showed the efficacy of indomethacin in preventing this complication. Nevertheless, whether the prophylactic effect in intraventricular hemorrhage is secondary to the closing of PDA by indomethacin is debatable22.
All of the patients presented intraventricular hemorrhage, a fact that, in literature, is associated to the presence of PDA4-10. However, this fact might be simply due to prematurity itself, as this group of patients is more susceptible to this type of brain injury, regardless of other morbidities14. Hence, we agree with the results by Brooks et al22, when they state they did not observe an association between PDA and intraventricular hemorrhage and other comorbidities.
The surgical procedure was carried out at the surgical center, in all patients, without any intercurrent events. It is known that this surgical procedure can be performed at the Intensive Care Unit (ICU); however, the risks of infection and complications, which are inherent to the operative intervention, are in fact better controlled and prevented at the surgical center4. Similar results were reported by Gould et al4, in a study where the authors compared interventions performed at the ICU and those performed at the surgical center4. The study results were based on the possible complications inherent to the transportation of the NB to the operating room.
In addition to the conventional surgery, i.e., the left posterolateral or axillary thoracotomy with canal ligation, the thoracoscopy can be employed, as well as the mini-thoracotomy with extrapleural access and the interventionist catheterism25-30.
In fact, the development of several techniques for the treatment of PDA aims at attaining the least trauma, risk, cost and higher effectiveness than the conventional treatment.
The extrapleural approach is the access of choice for reaching the arterial canal, as it prevents the need for introducing a chest drain and thus, results in a lower risk of postoperative infection and pain. However, considering the anatomical variability of the parietal pleural thickness, even when the dissection is performed very carefully, many times it is not possible to preserve its integrity and the intrapleural access is followed.
The chest drain, when employed, remained in our patients for a mean period of 1.8 days. This is in accordance with the information reported by Gould et al4. However, these authors do not discuss the type of surgical access was employed, whether it was intra or extrapleural.
Among the observed postoperative complications, the main one was bronchopulmonary dysplasia, which presented as a consequence of the PDA, although some studies do not show such association4,20. The deaths described were not due to the surgical procedure, as they occurred 30 days after the intervention, but they reflect the severity of the picture in the newborn. The mortality rate of 13.6% is in accordance with that reported in literature, with similar data4,20.
In summary, the data presented here show the experience of our Service in the treatment of PDA, explicating the clinical and surgical management. In fact, the inclusion criteria are restricted and well-delimited, so if anything is lost regarding the number of patients, it is gained in terms of sample homogeneity. However, it is important to mention that, as demonstrated by our experience, when treating a newborn patient with PDA, one must keep in mind that a prolonged postoperative period should be expected, with a mean intubation time > 3 weeks and, therefore, with a higher risk of hospital infection and sepsis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.