FUNDAMENTO: Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é essencial na prática clínica, mas dificuldades técnicas na sua execução pelo padrão de referência Doppler vascular (DV) tornam-no ainda pouco utilizado. OBJETIVO: Avaliar aplicabilidade da determinação do ITB com uso de esfigmomanômetros oscilométricos automáticos (EOA) e sugerir a utilização dos índices delta-Bráquio-Braquial (delta-BB) e delta-ITB como marcadores de risco cardiovascular. MÉTODOS: Estudo descritivo e observacional de 247 pacientes ambulatoriais (56,2% feminino, média 62,0 anos) submetidos à determinação do ITB com aferição simultânea da pressão arterial (PA) em membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) utilizando-se dois EOA (OMRON-HEM705CP). Nos casos em que não foi possível aferir PA em pelo menos um dos MMII utilizou-se DV. Os pacientes divididos em Grupo N (ITB normal: 0,91 a 1,30) e Grupo A (ITB alterado: <0,90 ou >1,30) tiveram comparados entre si os valores de delta-ITB (diferença absoluta ITB/MMII) e delta-BB (diferença absoluta PAS/MMSS). RESULTADOS: Utilizando-se EOA foi possível determinar ITB em 90,7%. Com dados do Grupo N determinaram-se valores de referência (VR) no percentil 95 de delta-ITB (0-0,13) e delta-BB (0-8 mmHg). Quando comparado com o Grupo N, o Grupo A apresentou prevalência mais elevada tanto de delta-ITB (30/52 contra 10/195; Razão de Chances: 25,23; p<0,0001) como de delta-BB (13/52 contra 7/195; Razão de Chances: 8,95; p<0,0001) acima dos VR. CONCLUSÃO: O ITB pode ser determinado na maioria das vezes com EOA. Delta-ITB e delta-BB acima dos VR estiveram significativamente mais prevalentes nos portadores de ITB alterado e podem ser sugeridos como marcadores de risco cardiovascular em futuros estudos epidemiológicos.
ARTIGO ORIGINAL
Cardioclínica Araçatuba, Araçatuba, SP - Brasil
Na literatura médica está muito bem estabelecida a importância da determinação do Índice Tornozelo-Braquial (ITB), tanto no diagnóstico de doença arterial periférica (DAP) como no prognóstico de eventos e mortalidade cardiovasculares1. No nosso meio, o método se difundiu graças aos trabalhos de Makdisse2. Inicialmente determinado por método palpatório dos pulsos dos membros inferiores (MMII) como utilizado em um grande estudo de risco cardiovascular3, o ITB com Doppler vascular (DV) foi introduzido em 1968 por Carter4, e desde então essa metodologia tem sido considerada padrão de referência. Sua dificuldade reside no excessivo tempo gasto na sua determinação, na variabilidade temporal da pressão arterial (PA) e, finalmente, por ser método operador dependente5. Em 1987, Adiseshiah e cols.6 publicaram o primeiro trabalho demonstrando a eficácia dos esfigmomanômetros oscilométricos automáticos (EOA) na determinação do ITB, resultado não compartilhado por Ramanathan e cols.7 que não encontraram correlação significativa entre medidas feitas com DV quando comparados com DINAMAP (Device for Indirect Noninvasive Automatic Mean Arterial Pressure). Recentemente um grupo da Harvard demonstrou a aplicabilidade de EOA na determinação do ITB encontrando uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 85% para o diagnóstico de DAP8. Nesse trabalho, os autores utilizaram apenas um EOA, fato que também não eliminou o erro sistemático da variabilidade temporal da pressão arterial.
O presente estudo foi desenhado para se avaliar a aplicabilidade da determinação do ITB com o uso de esfigmomanômetros oscilométricos automáticos. Assim, foram utilizados dois EOA com medidas de PA realizadas simultaneamente tanto nos membros superiores (MMSS), para se determinar o membro de PA sistólica (PAS) maior, como no braço de PAS maior e tornozelo de cada lado. Traz como novidade em relação aos anteriores a descrição de novos índices derivados dessa metodologia: delta-BB (diferença absoluta em mmHg da PAS dos MMSS) e delta-ITB (diferença absoluta do ITB de ambos MMII) e discute a possível utilização futura desses como marcadores prognósticos de risco cardiovascular.
Neste estudo descritivo e observacional foram incluídos 247 pacientes ambulatoriais e consecutivos de um serviço de cardiologia (56,3% do sexo feminino, com idade média de 62,0±17,0 anos), depois de excluídos os obesos (que necessitam de manguitos apropriados), os que tinham alguma contra-indicação para aferição de PA nos tornozelos (processos inflamatórios dolorosos, feridas, flebites ou edemas extremos) e os portadores de arritmia cardíaca importante (fibrilação atrial e extra-sistolia freqüente). O tamanho de nossa amostra foi aproximadamente 20% maior que a população estudada de um trabalho anterior8. As medidas pressóricas foram realizadas nos quatro membros durante o exame clínico habitual com dois EOA (OMRON HEM 705 CP), devidamente validado pela
1) Paciente em decúbito dorsal horizontal em ambiente calmo e fresco (temperatura em torno de 25ºC) em repouso por pelo menos cinco minutos.
2) Manguitos posicionados de forma confortável, ajustados nos braços, na mesma altura, acima do maléolo cubital com o "cuff" direcionado para o trajeto da artéria braquial de cada lado.
3) Determinação simultânea da PA nos MMSS. Após registro e anotação dos dados elege-se o braço de pressão arterial sistólica (PAS) maior para confrontá-lo com os MMII. Quando os valores de PAS dos MMSS são idênticos elege-se o braço direito (BD). Se ocorrer uma diferença igual ou superior a 10 mmHg, uma segunda medida é realizada assumindo-se então esses últimos dados.
4) Determinação simultânea da PA do membro superior de PAS maior e do tornozelo, primeiro o esquerdo e em seguida o direito, com o "cuff" direcionado para o trajeto da artéria tibial posterior. No caso de não se conseguir registro de PA nessa posição, então o "cuff" é direcionado para o trajeto da artéria dorsal do pé. Se novamente não se conseguir registro de PA nesse local, procede-se então à determinação do ITB da forma convencional com utilização de DV.
5) Cálculo do ITB de cada membro a partir dos dados obtidos utilizando-se a fórmula: ITB = (PASt / PASb) [PASt = PAS do tornozelo; PASb = PAS do braço].
Após a determinação do ITB, os pacientes foram divididos em Grupo N (ITB normal: 0,91 a 1,30) e Grupo A (ITB alterado:
1) Delta-BB (Delta Bráquio-Braquial: diferença absoluta em mmHg da PAS dos braços medidos simultaneamente).
2) Delta-ITB (diferença absoluta do ITB de ambos os tornozelos).
3) PP (Pressão de pulso: diferença entre a PAS e a PAD em mmHg do braço de PAS maior).
Por serem índices novos, até agora não descritos na literatura, procedemos à determinação dos valores de referência (VR) tanto de delta-BB como de delta-ITB. Utilizando o Grupo N realizamos a distribuição de seus integrantes em uma curva de freqüência normal, determinamos o ponto de corte no valor mais próximo do percentil 95, e dessa maneira encontramos VR = 0 a 8 mmHg para delta-BB e VR = 0 a 0,13 para delta-ITB (
A análise dos parâmetros delta-BB e delta ITB nos grupos de ITB normal e alterado foi realizada com a comparação dos intervalos de confiança de 95% do índice Razão de Chances (RC) dos respectivos grupos. Foi aplicado teste de comparação de duas proporções nos resultados dos grupos de ITB alterado e normal, com nível de significância de 5%. Nas outras variáveis quantitativas foi aplicado o teste t de Student para comparação de médias. Os dados de PAS/MMSS nos dois grupos de pacientes foram comparados pela metodologia Análise de Variância (ANOVA) com parcelas subdivididas e nível de significância de 5%. Foi utilizado o programa SAS (
Do total de 247 pacientes, em 224 (90,7%) foi possível medir os níveis pressóricos com EOA, e em apenas 23 (9,3%) foi necessário utilizar-se o DV para a determinação do ITB que foi normal em 195 (78,9%) e alterado em 52 (21,1%). Todos os que não conseguiram ter seus dados registrados pelos EOA e que foram encaminhados para realizar DV tiveram confirmado valores de ITB em níveis alterados (
Durante avaliação clínica procurou-se detectar presença de fatores de risco cardiovascular clássicos como tabagismo (hábito de fumar pelo menos um cigarro por dia) e de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes tipo II (utilizando-se os padrões diagnósticos da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Diabetes) (
Quando comparados com o grupo de ITB normal (Grupo N), os indivíduos do grupo de ITB alterado (Grupo A) tendiam a ser mais idosos e com maior incidência de fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial e diabete melito (
Curiosamente, no grupo de ITB normal houve uma incidência de PAS maior/MMSS duas vezes superior no braço direito que no esquerdo, fato não verificado no grupo de ITB alterado, onde a incidência desse parâmetro foi bastante equilibrada nos dois membros (
A presença de delta-BB acima dos VR esteve significativamente mais elevada no Grupo A (
Nos anos 1990, foi demonstrado pelo grupo de Michael Alderman risco cardiovascular elevado em portadores de pressão de pulso (PP) acima de 63 mmHg11,12. No nosso material encontramos uma prevalência significativamente mais elevada (P<0,0001) de PP acima desse limiar nos pacientes portadores de DAP: 65,6%
No Grupo N, o membro de maior prevalência de PAS/MMSS mais elevada (
A determinação do ITB na prática clínica pode ser realizada utilizando-se simultaneamente simples EOA devidamente validados, salvo quando a PAS nos MMII é muito baixa. Nessa minoria de casos há necessidade de se utilizar a metodologia convencional com DV. Essa praticidade do presente método traz vantagens como economia de tempo, maior facilidade de se realizar o exame e diminuição de erros. Conseqüentemente, proporciona um maior acesso para determinação do ITB aos portadores de risco CV, resultando numa melhor avaliação clínica e relação custo-benefício, pois o custo financeiro é muito baixo. Ao contrário do que se poderia supor, a presente metodologia não se opõe à metodologia tradicional com DV. Ao tornar o ITB mais acessível na prática clínica, um maior número de pacientes poderá ter seu diagnóstico de DAP estabelecido, e desses, cerca de metade necessitará fazer a determinação do ITB da forma convencional com DV (
Os membros do corpo humano são simétricos entre si e imagens em espelho idênticas; é de esperar, portanto, que os valores pressóricos encontrados em um membro sejam muito próximos ao do outro, salvo se existir alguma anormalidade como uma estenose arterial. Um membro é controle perfeito e único do contralateral no mesmo indivíduo; e se nenhuma anormalidade anatomopatológica existir, é de esperar que a diferença de qualquer parâmetro mensurável entre dois membros avaliados seja próxima a zero. Quanto mais distante desse valor, maior a chance de estar ocorrendo alguma anormalidade.
Os novos parâmetros delta-BB e delta-ITB, ora aqui descritos, quando situados fora dos seus valores de referência também aqui calculados, demonstraram ser altamente prevalentes nos indivíduos portadores de DAP. Um outro detalhe interessante a salientar é que poderemos diagnosticar estenoses arteriais nos membros superiores quando o delta-BB estiver elevado. A importância disso é muito grande, pois nesse caso medidas preventivas e diagnósticas deverão ser tomadas e o controle da PA deverá ser feito sempre no membro de PA maior, e não no contralateral, que poderá apontar para uma falsa normalidade. Para indivíduos que, ao longo do seu acompanhamento clínico rotineiro, sempre tiveram níveis semelhantes de PA nos membros superiores e dentro de um quadro súbito de dor torácica acompanhada de um delta-BB agudamente alterado, o diagnóstico presuntivo de dissecção aguda de aorta poderá indicar a realização de exames de imagem apropriados. Estudos epidemiológicos futuros poderão determinar a real importância desses novos parâmetros na morbidade e mortalidade da doença cardiovascular e cerebrovascular.
Curiosamente, chama a atenção o fato de a presença da PAS maior dos MMSS ser mais freqüente no braço direito do que no esquerdo no grupo de ITB normal, diferença essa quase inexistente no grupo de ITB alterado. Como causa, será que poderíamos admitir que a primeira onda da sístole cardíaca direcionada para o tronco braquiocefálico proporciona uma pressão maior no braço direito, e que essa mesma onda chegaria na seqüência à origem da subclávia esquerda com um ímpeto menor? Ou seria a pressão arterial mais elevada no membro superior de maior força e uso? E que, por sua vez, ocorreriam estenoses arteriais mais freqüentemente no braço direito que no esquerdo?
Como todo novo procedimento, a determinação do ITB com EOA deverá no futuro ser testada contra um padrão de referência para ser devidamente validada. Confrontá-la com a metodologia convencional realizada com DV talvez não seja a melhor solução em razão dos erros sistemáticos inevitáveis anteriormente citados, e principalmente por ambos serem métodos indiretos. Nessa situação, o parâmetro a ser calculado deverá ser o nível de concordância (ou discordância) entre os dois métodos (valor de "
No futuro, algumas idéias poderão ser utilizadas para se otimizar a determinação do ITB. Assim, poderemos utilizar quatro EOA nos quatro membros principalmente naqueles casos de ITB limítrofes (< 1,0) associados a sintomas sugestivos de claudicação intermitente ou que apresentam alterações tróficas compatíveis com isquemia ou mesmo diminuição ou ausência de pulsos nas extremidades dos MMII. Nessa situação, quatro EOA medindo simultaneamente a PAS nos quatro membros imediatamente após um teste ergométrico poderão sensibilizar a determinação do ITB. Um outro aperfeiçoamento poderá vir das indústrias fabricantes de EOA, como confecção de manguitos em imagem de espelho específicos para membros direito e esquerdos e outros com formato mais cônico apropriados para tornozelos e braços de obesos. Uma outra solução para os obesos seria utilizar manguitos normais mensurando-se a PA nos antebraços onde o seu formato e arcabouço ósseo se assemelham ao dos tornozelos.
O método oscilométrico atualmente utilizado na maioria dos EOA fornece uma grande precisão para a determinação da PA média, que em última análise é o melhor parâmetro para quantificar fluxo. Assim, em tese, a melhor estratégia para se ter um ITB igualmente preciso e exato poderá ser no futuro aquele derivado dos valores de PA média dos braços e tornozelos.
Ao minimizar erros sistemáticos existentes na determinação do ITB da forma tradicional os seus valores de normalidade poderão também sofrer uma correção com o estreitamento de seus limites. Ou pelos menos ter seu valor de corte inferior elevado para 1,0, já que a PA medida nos tornozelos sempre tenderá ser superior à dos braços. Os dois ossos, tíbia e fíbula, formam uma espécie de armadura que protege as artérias das extremidades dos MMII da constrição exercida pelo manguito. O mesmo não ocorre na artéria braquial, que tem a companhia de apenas um osso, úmero, que sozinho não tem a mesma capacidade protetora, mas, ao contrário, facilita a sua constrição. Cremos ser esse o principal motivo de a PA medida nos tornozelos ser maior que a medida nos braços.
Embora todas essas idéias sejam bem-vindas, não podemos deixar de salientar que o objetivo principal deste trabalho é apresentar uma metodologia simples, fácil, barata, exeqüível por qualquer médico bem treinado e que fornece informações extremamente úteis na prática clínica diária. As outras idéias deixaríamos como sugestões para os mais iniciados e aos Serviços de Referência.
À Dra. Márcia Makdisse, gerente do Programa de Cardiologia do Hospital Israelita Albert Einstein e coordenadora do Comitê de Doença Arterial Periférica – Projeto "Corações do Brasil", por ter me ensinado a realizar ITB; ao meu sócio, Dr. Marco Antonio Goiato, por emprestar-me suas idéias inteligentes; à Profa. Dra. Maria Lúcia M. Sundefeld, responsável pela Disciplina de Estatística da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/Unesp, pela sua cuidadosa análise estatística; e, finalmente, ao meu cunhado, Roberto Nakandakare, por ter-me iniciado no programa Excel.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Takao Kawamura Rua Tiradentes, 1301 16015-020 - Araçatuba, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/08/07; revisado recebido em 09/11/07; aceito em 15/01/08.
BACKGROUND: Assessing Ankle-Brachial Index is an essential procedure in clinical settings, but since its measurement by the gold standard Doppler Ultrasonic (DU) technique is impaired by technical difficulties, it is underperformed. OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the efficacy of an automated oscillometric device (AOD) by performing Ankle-Brachial Index (ABI) assessments and to suggest delta brachial-brachial (delta-BB) and delta-ABI as markers of cardiovascular risk. METHODS: In this observational and descriptive study, 247 patients (56.2% females, mean age 62.0 years) had their arterial blood pressure (ABP) measured for ABI calculation. Two AOD (OMRON-HEM705CP) devices were used for simultaneous measurements of the ABP, first of the two arms and then of the arm with higher systolic ABP and a leg, first the left and then the right one. When leg ABP measurements were not possible, ABI determination was performed by using the standard Doppler Ultrasonic (DU) technique. Patients were designated to Group N (normal ABI: 0.91 to 1.30) or Group A (abnormal ABI: <0.90 or >1.30). Other indexes were also calculated: delta-BB (absolute difference in mmHg of systolic ABP between arms) and delta-ABI (absolute difference of ABI between legs) and the results were compared. RESULTS: In most patients (90.7%), it was possible to determine the ABI. Group N data allowed calculation of the 95th percentile reference values (RV) of delta-BB (0 to 8 mmHg) and delta-ABI (0 to 0.13). When compared to Group N, Group A had a significantly higher prevalence of high values greater than the RVs of delta-ABI (30 of 52 and 10 of 195, respectively; Odds Ratio = 25.23; p<0.0001) and delta-BB (13 of 52 and 7 of 195, respectively; Odds Ratio = 8.95; p<0.0001). CONCLUSION: In most patients, the ABI could be measured by AOD. Both indexes, delta-BB and delta-ABI greater than the RVs, were significantly more prevalent in patients with abnormal ABI values, and their usefulness as new markers of cardiovascular disease should be further appraised in epidemiological studies.
Cardioclínica Araçatuba, Araçatuba, SP - Brazil
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In medical literature, the importance of the Ankle-Brachial Index (ABI) is well established, both in the diagnosis of Peripheral Arterial Disease (PAD) and in the prognosis of cardiovascular events and mortality1. In our country, the method was divulged thanks to the studies carried out by Makdisse2. Initially assessed by palpation of pulses in the lower limbs (LLs), as was used in a large study of cardiovascular risk3, ABI determination with Vascular Doppler (VD) was introduced in 1968 by Carter4, and since then, this had been considered the gold standard methodology. Its difficulty lies in the excessive time spent for its determination, in the arterial blood pressure (ABP) variability over time, and in the fact that it is operator-dependent5. In 1987, Adiseshiah et al6 published the first study demonstrating the efficacy of automated oscillometric blood pressure devices (AOD) in the determination of ABI, a result not shared by Ramanathan et al7 who found no significant correlation among measurements made with VD when compared to those made by the DINAMAP (Device for Indirect Noninvasive Automatic Mean Arterial Pressure). Recently, a group from Harvard demonstrated the applicability of AOD in determining ABI, and identified 88% sensitivity and 85% specificity for the diagnosis of PAD8. In this study, the authors used merely an AOD, which did not eliminate the systematic error of temporal arterial blood pressure variability.
This study was designed to assess the applicability of ABI determination with the use of automated oscillometric blood pressure devices. For this, we used two AOD devices with BP measurements performed simultaneously, both on the upper limbs (ULs), in order to determine the limb with the higher systolic blood pressure (SBP) value, such as the higher arm SBP measurement, and on the ankle on each side. Compared to previous methods, this presents the innovation of describing new indices derived from this method: delta-BB (absolute SBP difference in mmHg of the ULs) and delta-ABI (absolute ABI difference of the LLs) and discussing possible future use of these as prognostic markers of cardiovascular risk.
In this descriptive and observational study, 247 consecutive outpatients from a cardiology clinic were included (56.3% of them females, with mean age 62.0±17.0 years). Excluded were obese individuals (who require special cuffs), those with contraindications for ankle BP measurements (painful inflammatory processes, wounds, phlebitis, or extreme edema), and patients with significant cardiac arrhythmias (atrial fibrillation and frequent extra-systoles). Our sample size was approximately 20% greater than the population analyzed in a previous study8. Pressure was measured on all four limbs during routine clinical examinations with two AODs (OMRON HEM 705 CP) duly validated by the British Hypertension Society (BHS)9 and the Association for Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)10 as per the technique described below:
1) Patient is put in dorsal decubitus resting in a cool, calm environment (room temperature around 25ºC) for at least 5 minutes.
2) Cuffs are then comfortably set in place, adjusted to the arms at the same distance above the cubital malleolus with the cuff directed towards the brachial artery trajectory on each side.
3) Simultaneous BP determination in the ULs. After data was recorded and annotated, the arm with the higher systolic arterial blood pressure (SBP) was selected in order to confront its result with the results of the LLs. When the SBP results of the LLs and ULs are identical, the right arm (RA) is chosen. If a difference equal to or greater than 10 mmHg is noted, a second measurement is made, and the latter data are adopted.
4) Simultaneous BP determination on the arm with the higher SBP and on the ankle, first on the left and then on the right side, with the cuff directed towards the trajectory of the posterior tibial artery. If the BP cannot be recorded in this position, the cuff is directed towards the trajectory of the dorsal artery of the foot. If it again is not possible to record the BP in this position, the ABI is determined by the conventional method using VD.
5) Calculation of ABI for each limb based on data obtained by using the formula: ABI = (SBPank / SBParm) [SBPank = SBP of the ankle; SBParm = SBP of the arm].
After ABI determination, patients were divided into Group N (normal ABI: 0.91 to 1.30) and Group A (altered ABI:
1) Delta-BB (Delta Brachial-Brachial: absolute difference of SBP in mmHg between the arms measured simultaneously).
2) Delta-ABI (absolute difference of ABI between the ankles).
3) PP (Pulse Pressure: difference between the SBP and PAD in mmHg of the arm with the higher SBP).
Since these are new indices not yet described in medical literature, we proceeded to determine Reference Values (RV) both for delta-BB and for delta-ABI. Using Group N, we distributed the members over a normal frequency curve, determined the cut-off level at the point closest to the 95th percentile, and therefore, found the RV = 0 to 8 mmHg for delta-BB and RV = 0 to 0.13 for delta-ABI (
Analysis of the parameters delta-BB and delta ABI in the groups with normal and altered ABI was performed by comparison of the 95% confidence intervals of the Odds Ratio (OR) Index of the respective groups. A comparison test of two proportions was applied to the results of the normal and altered ABI groups, with a 5% significance level. In the other quantitative variables, Student's t test was used for comparison of the means. SBP/ULs data from both groups of patients were compared by Variance Analysis (ANOVA) with subdivided groupings and a 5% significance level. SAS (Statistical Analysis System) software was used for statistical analyses.
It was possible to measure pressure levels with AOD in 224 out of the 247 patients (90.7%); only 23 (9.3%) cases required the use of VD for ABI determination, which proved to be normal in 195 (78.9%) and altered in 52 (21.1%) of them. In all patients in whom data could not be measured by AOD and who were referred to undergo VD, there was confirmation of altered ABI levels (
During clinical evaluation, we sought to detect the presence of classic cardiovascular risk factors such as smoking (the habit of smoking at least one cigarette a day) and arterial hypertension, dyslipidemia, and Type II diabetes (using diagnostic standards of the Brazilian Society of Cardiology
In comparison with the normal ABI group (Group N), the individuals of the altered ABI group (Group A) tended to be older and had higher rates of cardiovascular risk factors, such as arterial hypertension and diabetes mellitus (
Curiously, in the normal ABI group, the incidence of higher SBP/ULs was twice as high in the right arm than in the left, a fact not noted in the group of altered ABI in which the incidence of this parameter was well balanced in both limbs (
The presence of delta-BB results greater than the RVs was significantly higher in Group A (
In the 1990s, Michael Alderman et al. demonstrated an elevated cardiovascular risk in patients with pulse pressures (PP) over 63 mmHg11,12. In our study cases, we found a significantly higher prevalence (P<0.0001) of PP above this limit in patients with PAD: 65.6%
On the other hand, in Group N, the limb with greatest prevalence for the higher SBP/ULs (
ABI determination in clinical practice can be performed by simultaneously using duly validated simple AODs, except when the SBP in the LLs is extremely low. In this minority of cases, it is necessary to use conventional methodology with VD. The practicality of this method has advantages such as saving time, facilitating performance of the test, and decreasing errors. Consequently, it affords greater access to ABI determination in patients with CV risk, resulting in better clinical assessments and cost/benefit ratios since the financial expenditure is very low. Contrary to what might be supposed, this method is not opposed to the traditional method with VD. By making ABI more accessible in daily clinical practice, a greater number of patients with established PAD may be diagnosed, and among those, approximately half will require conventional ABI determination with VD (
The limbs of the human body are symmetrical and mirror identical images; therefore, it would be expected that pressure levels found in one limb would be very similar to those of the other, except in cases of abnormalities such as arterial stenosis. One limb serves as the perfect and unique control of its opposed limb on the same individual, and in the absence of an anatomical abnormality, it would be expected that the difference between the two limbs in any measurable parameter evaluated would be near zero. The greater the distance from this value the greater the chance of an abnormality.
The new parameters described above, delta-BB and delta-ABI, when situated outside of their reference values, also calculated here, have proved to be highly prevalent in individuals with PAD. Another interesting detail to be highlighted is that arterial stenosis in the upper limbs can be diagnosed when delta-BB is high. This is greatly significant since in this case, preventive and diagnostic steps should be taken and BP accompaniment should always be made on the limb with the higher levels of arterial pressure and not on its opposed limb, which could provide false impressions of normality. In individuals who always had similar BP levels in both upper limbs during routine clinical accompaniment and present sudden clinical symptoms of chest pain accompanied by an acutely modified delta-BB, the presumptive diagnosis of acute aorta dissection can lead to appropriate imaging tests. Future epidemiologic studies may determine the true importance of these new parameters in the morbidity and mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases.
Curiously, it is noteworthy that the presence of higher SBPs in the ULs is more frequent in the right arm in the normal ABI group, a difference that is almost inexistent in the altered ABI group. As to the cause, could we assume that the first wave of cardiac systole directed towards the brachiocephalic trunk affords a greater pressure in the right arm, and this same wave would sequentially reach the root of the left subclavian artery with less impetus? Alternatively, is arterial blood pressure higher in the upper limb with greater strength and that is used more often? On the other hand, would arterial stenosis occur more frequently in the right arm than in the left?
As is true with every new procedure, determination of ABI with AOD should be further tested against a gold standard method in order to be duly validated. Perhaps the best solution is not to confront it with conventional methodology carried out with VD, considering the inevitable systematic errors cited previously and especially because both are indirect methods. In this situation, the parameter to be calculated should be the level of agreement (or disagreement) between the two methods (kappa "k" value.) The ideal situation would be to analyze it with imaging tests as happened in the past with the conventional technique.
In the future, some ideas may be used to optimize ABI determination. Therefore, we might use four AOD measurements in the four limbs, especially in those cases of borderline ABI values (< 1.0) associated with symptoms suggestive of intermittent claudication or that show trophic modifications consistent with ischemia or even a decrease or absence of pulses in the extremities of the LLs. In this situation, four AOD measurements of SBP carried out simultaneously in the four limbs immediately after an exercise stress test may increase the sensitivity of ABI determination. Another improvement may come from the companies that manufacture AODs, such as cuffs with mirrored images specific for right and left limbs and other more conically shaped cuffs appropriate for ankles and arms of obese patients. A further solution for the obese would be to use normal cuffs and measure BP in the forearms where the shape and bone structure resemble that of the ankles.
The oscillometric method currently used in most cases of AOD provides great precision for mean BP determination, which is, ultimately the best parameter for quantifying flow. Therefore, the best strategy for an equally precise and accurate ABI in the future may be that one derived from mean BP values of the arms and ankles.
In minimizing the systematic errors that exist in traditional ABI determination, the normal Reference Values may also undergo correction with a narrowing of their limits. At least the lower cut-off level may be elevated to 1.0, since the BP measured at the ankles will always tend to be higher than that of the arms. Together, the tibia and fibula bones form a shield that protects the arteries at the extremities of the LLs from constriction of the cuff. The same does not occur for the brachial artery that is accompanied by one single bone, the humerus, which alone does not have the same protective capacity, but rather, facilitates artery constriction. We believe that this is the primary reason for the fact that BP measured at the ankles is higher than that measured at the arms.
Even though all these possibilities are welcome, we could not forget to point out that the main objective of this study is to present a simple, easy, and inexpensive method that can be used by any well-trained physician and provide extremely useful information in daily clinical practice. We will leave the other ideas as suggestions for those who are more knowledgeable and for Reference Centers.
I am grateful to Dra. Márcia Makdisse, Manager of the Cardiology Program of the
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.