FUNDAMENTO: Existem evidências de que algumas vezes os requisitos de aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB) e obtenção de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para a realização de pesquisas com seres humanos não são cumpridos nas publicações argentinas de pesquisas cardiovasculares. OBJETIVO: Analisar a freqüência com que a aprovação do IRB e o TCLE são obtidos na Argentina. MÉTODOS: Pedimos que cem autores de artigos apresentados no nosso encontro científico de 2006 respondessem a um questionário. RESULTADOS: Trinta e seis por cento dos questionários foram devolvidos com confirmação de revisão ética, 34% responderam que não havia sido feita, 23% disseram que tinham sido isentados da revisão e 7% não foram devolvidos. A maioria dos artigos submetidos à revisão era de estudos farmacológicos ou pesquisas sobre avaliação de novos dispositivos. A maioria dos artigos que não passaram por revisão ética era referente a pesquisas epidemiológicas ou estudos para avaliação de métodos não-invasivos; 60% dos estudos farmacológicos, implante celular ou avaliação de novos dispositivos atendiam às exigências das normas federais. CONCLUSÃO: A taxa de revisão ética e a obtenção do TCLE nas publicações argentinas de pesquisas cardiovasculares varia entre os artigos. A maior parte das pesquisas referentes a estudos observacionais prospectivos e cerca de 50% dos protocolos de intervenções ou procedimentos invasivos não relatam a realização de revisão ética. Essa porcentagem elevada de artigos que não são submetidos à revisão ética indica a existência de falhas legais e éticas que devem ser discutidas e corrigidas.
ARTIGOS ORIGINAIS
Research Area, Argentine Society of Cardiology, Ethical Board, Argentine Society of Cardiology, Dept. Drugs & Clinical Trial Evaluation, A.N.M.A.T., Argentina
Nos últimos anos, tem havido um enfoque crescente sobre a proteção dos seres humanos que participam de pesquisas e a documentação da revisão ética em estudos clínicos, principalmente em vista das transgressões éticas denunciadas pela mídia1-3. Por conseguinte, as avaliações éticas passaram de praticamente uma ausência de normas para regulamentações bastante rígidas, não apenas para estudos clínicos farmacológicos mas também para pesquisas epidemiológicas.
As exigências de aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB) e obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para pesquisas com seres humanos existem há mais de duas décadas, e as regulamentações federais de muitos países exigem que as pesquisas clínicas sejam aprovadas por um conselho de ética4-8.
Entretanto, as evidências indicam que essas exigências nem sempre são cumpridas nas publicações de pesquisas cardiovasculares na Argentina. Acreditamos que, como os padrões éticos variam amplamente entre os conselhos, talvez os pesquisadores não tenham bem clara a necessidade de revisão ética no caso de pesquisas de baixo risco, como pesquisas epidemiológicas. Da mesma forma, as exigências legais de salvaguardas seguras da confidencialidade de dados pessoais poderiam passar despercebidas, sobretudo em estudos observacionais com acompanhamento.
O objetivo deste estudo foi analisar a freqüência com que a aprovação do Conselho de Revisão Institucional e o termo de consentimento livre e esclarecido são obtidos na Argentina.
Analisamos todos os artigos sobre pesquisas cardiovasculares envolvendo seres humanos apresentados no nosso encontro científico anual (Congresso de Cardiologia Argentino) realizado em 2006. Os artigos foram divididos em estudos clínicos farmacológicos, pesquisas sobre cardiologia intervencionista, eletrofisiologia ou cirurgia, estudos para avaliação de novos dispositivos, estudos prospectivos para avaliação de novos métodos diagnósticos ou novas aplicações de tecnologia conhecida e estudos observacionais prospectivos ou epidemiológicos envolvendo ou não dosagens bioquímicas ou métodos diagnósticos não-invasivos. Estudos observacionais retrospectivos ou epidemiológicos, metanálises e relatos de casos foram excluídos da análise, uma vez que não existe consenso sobre a necessidade de revisão ética. Depois de analisar os artigos restantes, entramos em contato com os autores para ver se eles podiam documentar a avaliação do Conselho de Revisão Institucional, os mecanismos de obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido e o cumprimento das normas do Departamento de Medicamentos e Avaliação de Estudos Clínicos da ANMAT, órgão responsável pelo controle de alimentos, medicamentos e tecnologia médica na Argentina. Quando nenhum desses aspectos podia ser corroborado, pedíamos que os autores explicassem os motivos.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional local, em conformidade com a Declaração de Helsinque.
Dos 341 resumos de pesquisas com seres humanos, cem (29,3%) eram de estudos prospectivos que preenchiam os critérios de inclusão para serem avaliados. A classificação dos artigos revelou que 34 (9,9%) eram estudos prospectivos que avaliavam novos métodos diagnósticos, como angiografia coronariana por tomografia computadorizada (TC) com multidetectores ou novas aplicações de métodos conhecidos, como ressonância magnética para avaliação de comunicação interatrial. Trinta e dois artigos (9,4%) eram sobre estudos epidemiológicos prospectivos; esses artigos compreendiam pesquisas observacionais baseadas em registros prospectivos que incluíam ou não procedimentos não-invasivos ou de baixo risco, como dosagens bioquímicas, radiografias etc. Vinte e quatro resumos (7%) eram de pesquisas que envolviam procedimentos invasivos, como cirurgia ou cardiologia intervencionista. Esse grupo também incluiu estudos clínicos controlados para avaliação de novos dispositivos médicos, como
Os autores desses cem artigos responderam a um questionário sobre dados de natureza ética. Trinta e seis por cento dos questionários foram devolvidos com confirmação de revisão ética, 34% responderam que não havia sido feita revisão ética, 23% alegaram ter sido isentados da revisão e 7% não foram devolvidos. A maioria dos artigos submetidos à revisão ética era de estudos clínicos farmacológicos ou pesquisas para avaliação de novos dispositivos médicos (
Setenta por cento dos estudos clínicos farmacológicos de fase IV, pesquisas sobre implante celular ou avaliação de novos dispositivos estavam de acordo com as exigências das normas federais.
Este estudo indica que a taxa de revisão do IRB e o uso de termo de consentimento livre e esclarecido variam entre os tipos de artigos. A maior parte das pesquisas sobre estudos observacionais prospectivos e cerca de 53% dos protocolos para intervenções ou procedimentos invasivos não relatam avaliações éticas. Essa elevada porcentagem de artigos que não são submetidos à revisão ética indica a presença de falhas legais e éticas que devem ser discutidas e corrigidas.
Não resta dúvida que os estudos clínicos devem ser supervisionados por conselhos institucionais, para que a viabilidade ética da pesquisa durante os estágios de elaboração, implementação e desenvolvimento possa ser julgada. Alguns tipos de protocolo para a avaliação de novos medicamentos ou dispositivos exigem autorizações oficiais do órgão federal, cujos requisitos sempre incluem revisão e aprovação do Conselho de Revisão Institucional. Por outro lado, ainda existem controvérsias sobre a necessidade de aprovação do conselho de ética para os estudos epidemiológicos.
A maior parte das pesquisas epidemiológicas observacionais baseia-se em dados já existentes, em geral obtidos por meio de revisão retrospectiva de prontuários médicos. Nesse caso, o consenso é de que não há necessidade de revisão ética quando os pesquisadores providenciam salvaguardas seguras de confidencialidade. Aproximadamente 70% dos artigos avaliados neste trabalho eram desse tipo. Da mesma forma, 72% dos autores achavam que as pesquisas epidemiológicas prospectivas com procedimentos de baixo risco também estavam isentas de revisão ética e obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, embora essa opinião não seja unânime entre os Conselhos de Revisão Institucionais. A atitude dos pesquisadores poderia ser justificada, pois várias diretrizes éticas internacionais para pesquisas epidemiológicas indicam que, quando o delineamento dos estudos acarreta apenas um risco mínimo e a exigência de obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido é impraticável (por exemplo, quando a pesquisa envolve apenas a extração de dados de registros de pacientes), o Conselho de Revisão Institucional pode abrir mão de alguns ou de todos os elementos do termo de consentimento13-14. Vale a pena enfatizar que o fato de não haver necessidade do termo de consentimento livre e esclarecido não isenta o pesquisador da revisão por um conselho de ética, que decidirá se abrirá ou não mão desse requisito. Dessa maneira, os Conselhos de Revisão Institucionais avaliariam cada protocolo a fim de fazer com que os pesquisadores se comprometam a instituir salvaguardas de confidencialidade dos dados pessoais. O mesmo vale para estudos epidemiológicos prospectivos com procedimentos de baixo risco, como dosagens bioquímicas adicionais ou métodos diagnósticos não-invasivos, pois cabe à revisão ética decidir se existe necessidade de um termo de consentimento livre e esclarecido.
Outros casos especiais dizem respeito a estudos para avaliação de novos métodos diagnósticos não-invasivos ou novas aplicações de tecnologias conhecidas. Em nosso trabalho, 9,9% dos artigos eram desse tipo, e um terço deles foi considerado isento de avaliação ética pelos pesquisadores por se tratar de pesquisa clínica de baixo risco. Nesse caso, os pesquisadores costumavam subestimar o risco dos procedimentos, como foi o caso de um protocolo de avaliação de teste de esforço com bicicleta ergométrica em pacientes com estenose grave da valva aórtica.
Encontramos uma grande porcentagem de artigos sobre pesquisas envolvendo métodos invasivos, como cardiologia intervencionista, eletrofisiologia e cirurgia, que não foram submetidos à revisão ética. Embora esses procedimentos invasivos sejam empregados com freqüência na área de cardiologia, o risco associado a eles não pode ser considerado baixo. Nesses casos, não se pode admitir a falta de aprovação do Conselho de Revisão Institucional e do termo de consentimento livre e esclarecido; é preciso fazer com que os pesquisadores cumpram os padrões éticos vigentes para esse tipo de protocolo.
As sociedades científicas e revistas locais geralmente alertam o pesquisador sobre a necessidade de submeter o trabalho ao Conselho de Revisão Institucional, mas muitas vezes a monitoração do cumprimento dos requisitos é negligenciada, sobretudo quando os resumos são apresentados em um encontro científico. Os editores e as organizações científicas devem sanar esse problema, exigindo adesão aos padrões éticos nacionais e internacionais dos estudos que os autores enviam para avaliação e publicação3.
Alguns estudos analisaram a atitude dos pesquisadores de países em desenvolvimento em relação ao papel dos Conselhos de Revisão Institucionais locais de garantir a adequação dos padrões éticos em pesquisas multinacionais realizadas nesses países. Embora os pesquisadores tenham afirmado que em geral existe um processo de revisão local, eles admitiram que algumas falhas no procedimento de revisão podem fazer com que diversos projetos de pesquisa não sejam revistos por um conselho de ética15.
A regulamentação federal dos Estados Unidos identifica três níveis de revisão para pesquisas realizadas com seres humanos: revisão expressa, revisão completa e isenção de revisão. Um estudo apropriado para revisão expressa é o que acarreta risco mínimo para o sujeito da pesquisa. De acordo com a definição na norma federal, "risco mínimo significa que a probabilidade e a magnitude do dano ou desconforto previsto na pesquisa não são maiores que os encontrados normalmente no cotidiano ou durante a realização de exames ou testes físicos ou psicológicos de rotina"9. Nesse caso, os conselhos de ética poderiam fornecer uma aplicação simplificada de uma revisão expressa de pesquisa que utilizasse revisão de dados, registros ou amostras de pacientes. Entretanto, os processos dos Conselhos de Revisão Institucionais para estudos com risco mínimo variam consideravelmente10,12. Estudos expressos realizados por meio de revisões de prontuários e radiografias, estudos observacionais ou epidemiológicos e pesquisas que envolvem exercícios físicos, coleta de sangue ou outros procedimentos de risco mínimo9 rotineiros podem ser revistos por uma subcomissão ou em nível administrativo, em vez de exigirem uma aprovação plena do Conselho de Revisão Institucional12.
Os estudos que requerem avaliação completa são os que impõem riscos maiores do que os mínimos para os sujeitos da pesquisa; incluem-se nessa categoria os estudos clínicos de medicamentos, dispositivos médicos ou procedimentos invasivos, bem como pesquisas com populações vulneráveis.
Por fim, os estudos isentos de aprovação do Conselho de Revisão Institucional abrangem revisões retrospectivas de dados desidentificados ou coleta de amostras de tecidos desidentificadas; entretanto, essas isenções devem ser feitas por um conselho de ética, pois as pesquisas destinadas à publicação geralmente precisam ser revistas por um Conselho de Revisão Institucional.
As pesquisas devem basear-se em padrões éticos aceitos, mas esses padrões devem ser aplicados levando-se em consideração o equilíbrio entre os riscos e benefícios associados à pesquisa. No caso de avaliação de novos medicamentos, dispositivos ou métodos invasivos, devem ser obrigatórias a aprovação do Conselho de Revisão Institucional e a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido; porém, no caso de estudos observacionais prospectivos que envolvem procedimentos de baixo risco ou estudos para avaliação de métodos diagnósticos não-invasivos, pode-se abrir mão do TCLE. Em suma, como as avaliações éticas muitas vezes são demoradas e dispendiosas, todos os protocolos devem ser analisados levando-se em conta os riscos e benefícios16.
Para elevar os padrões éticos das pesquisas em todos os estudos clínicos, será necessário fornecer instruções adicionais aos pesquisadores e diretrizes mais precisas para os membros do Conselho de Revisão Institucional. A adesão às pesquisas e uma documentação completa da revisão ética dos estudos clínicos aumentarão a proteção dos sujeitos de pesquisa, bem como a confiança do público no processo.
Concluindo, este trabalho demonstrou que a taxa de análise do Conselho de Revisão Institucional e a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido variam entre os tipos de artigos nas publicações argentinas de pesquisas cardiovasculares. A maior parte das pesquisas referentes a estudos observacionais prospectivos, e cerca de 50% dos protocolos de intervenções ou procedimentos invasivos, não relatam a existência de revisão ética. A elevada porcentagem de artigos que não são submetidos à revisão ética indica a presença de falhas legais e éticas que devem ser discutidas e corrigidas.
Este estudo foi revisado e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (Conselho de Bioética) da Sociedade Argentina de Cardiologia em 22 de novembro de 2006. A discussão do estudo foi registrada no Livro 1 (um), página 16 desse Conselho. Para obter uma cópia impressa do texto, entre em contato com o IRB da Sociedade Argentina de Cardiologia (
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Raúl A. Borracci La Pampa 3030 1ºB - 1428 Buenos Aires - Argentina E-mail:
Artigo recebido em 27/09/07; revisado recebido em 13/11/07; aceito em 13/11/07.
BACKGROUND: Requirements for Institutional Review Board approval and informed consent for research involving human subjects have existed for more than 2 decades. However, evidence of fulfillment of these requirements is sometimes lacking in cardiovascular research reports in Argentina. Since ethical standards vary between committees, there may be some confusion among researchers regarding the need for an ethical review when conducting low risk research. OBJECTIVE: To examine the frequency of obtaining an ethical review and informed consent in cardiovascular research in Argentina. METHODS: Through a questionnaire, we contacted authors of 100 reports submitted to our annual scientific meeting during 2006. RESULTS: Thirty six per cent of questionnaires were resubmitted with confirmation of ethical review, 34% responded that ethical review was not obtained, 23% reported as being exempt and 7% were never resubmitted. Most articles obtaining ethical review were pharmacological trials or research involving assessment of new devices. On the other hand, most articles reporting lack of or exemption from ethical review come from epidemiological research or studies evaluating non-invasive methods. Sixty percent of phase IV pharmacological trials, research on cellular implantation or assessment of new devices met federal regulations requirements. CONCLUSION: The rate of ethical review and use of informed consent in cardiovascular reports in Argentina vary among articles. Most research involving prospective observational studies and nearly 50% of protocols including intervention or invasive procedures do not report ethical review. This high proportion of articles lacking ethical review suggests the presence of legal and ethical flaws which should be discussed and overcome.
Research Area, Argentine Society of Cardiology, Ethical Board, Argentine Society of Cardiology, Dept. Drugs & Clinical Trial Evaluation, A.N.M.A.T., Argentina
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In recent years there has been increased focus on human subject protection and documentation of ethical review in clinical studies, especially since media reports of ethical transgressions have been denounced1-3. Consequently ethical appraisals have gone from almost no rules to very strictly regulations including not only clinical pharmacological trials but also epidemiological research.
The requirements for Institutional Review Board (IRB) review and informed consent for research involving human subjects have existed for more than two decades, and in many countries federal regulations on clinical investigation demand approval by an ethics committee4-8.
We questioned the fact that evidence of fulfillment of these requirements is sometimes lacking in cardiovascular research in Argentina. We hypothesize that, since ethical standards vary widely between different committees, researchers might be confused regarding the need for an IRB approval when conducting low risk clinical investigation, such as epidemiological research. In the same way, legal requirements for secure safeguards of personal data confidentiality could pass unnoticed, especially in observational studies involving follow-up.
The aim of this study was to examine the frequency of obtaining IRB approval and informed consent in cardiovascular reports in Argentina.
We reviewed all reports of cardiovascular research involving human subjects submitted to our annual scientific meeting (Argentine Congress of Cardiology) during 2006. Articles were divided into pharmacological clinical trials, research involving interventional cardiology, electrophysiology or surgery, trials evaluating new devices, prospective studies assessing new diagnostic methods or new applications of known technology and prospective observational or epidemiological studies that did or did not involve biochemical determinations or non-invasive methods for diagnosis. Retrospective observational or epidemiological studies, meta-analyses and case reports were excluded from the analysis since consensus exists on no need for ethical review. The remaining articles were examined and authors contacted to determine if they could document IRB evaluation, informed consent mechanisms and fulfillment of requirements of the Department of Drugs & Clinical Trial Evaluation of the Argentine Federal Agency (A.N.M.A.T.). If either of these features could not be corroborated, authors were asked to explain reasons for the lack thereof.
This research project has been approved by our local Institutional Review Board, according to the Declaration of Helsinki.
Of 341 abstracts involving research with human subjects, 100 (29.3%) were prospective studies which met inclusion criteria to be evaluated. Classification of articles revealed that 34 (9.9%) were prospective studies assessing new diagnostic methods such as coronary angiography with multislice computed tomography (CT), or new applications of well-known methods like magnetic resonance for atrial septal defect evaluation. Thirty-two papers (9.4%) were prospective epidemiological articles; these comprise observational research based on prospective records, including or not non-invasive or low-risk procedures such as biochemical determinations, X-rays, etc. Research involving invasive procedures such as surgery or interventional cardiology comprised 24 abstracts (7.0%). This group also included controlled trials assessing new medical devices such as stents, heart valves, etc. Finally, 10 articles (2.9%) were typical clinical trials of pharmacology or cellular therapy.
Authors of these 100 papers were contacted by means of a questionnaire asking for ethics information. Thirty-six per cent of questionnaires were resubmitted with confirmation of ethics review, 34% responded that ethical review was not obtained, 23% reported as being exempt from review and 7% were never resubmitted. Most articles obtaining ethical review were pharmacological clinical trials or research involving assessment of new medical devices (
Seventy per cent of phase IV pharmacological clinical trials, research on cellular implantation or assessment of new devices met federal regulation requirements.
This study suggests that the rate of IRB review and use of informed consent vary among types of articles. Most research involving prospective observational studies and 53% of protocols including intervention or invasive procedures do not report ethical appraisals. The high proportion of articles lacking ethical review suggests the presence of legal and ethical flaws which should be discussed and overcome.
There is no doubt that clinical investigation must be supervised by institutional boards in order to judge the ethical viability of research during elaboration, implementation and development stages. Some kinds of protocols evaluating new drugs or devices do require official authorizations from the national Federal Agency whose requirements always include IRB review and approval. On the other hand, need for an ethics committee approval in epidemiological studies remains controversial.
Most observational epidemiological research is based upon already existing data, usually obtained by retrospective chart review. In these cases, consensus exists that there is no need for ethical review as long as investigators provide secure safeguards of confidentiality. Nearby 70% of articles evaluated in this paper were of this type. Similarly, 72% of authors perceived that prospective epidemiological research involving low-risk procedures were also exempt from ethics review and informed consent, though this opinion is not usually shared by many IRB. Researchers' attitudes could be justified taking into account that several international ethical guidelines for epidemiological research suggest that when the research design involves no more than minimal risk and requirement of individual informed consent would be impracticable (for example, where research involves only excerpting data from subjects' records), the IRB may waive some or all of the elements of informed consent13-14. It is noteworthy that waiver of the need for informed consent does not exempt the research from review by an ethics committee, which will decide whether or not to waive this requirement. In this way, IRBs would evaluate every protocol in order to commit researchers in securing safeguards of personal data confidentiality. Likewise, in prospective epidemiological studies involving low-risk procedures such as extra biochemical determinations or non-invasive methods for diagnosis, ethical appraisals are necessary to decide the requirements for informed consent.
Another special case is regarding investigations assessing new non-invasive diagnostic methods or new applications of known technologies. In our study 9.9% were of this type, and one-third of these were considered by researchers as exempt from ethical appraisal because of being low-risk clinical investigations. In this situation, researchers tend to underestimate the risk of procedures, such as was the case of a protocol assessing an exercise test using a bicycle ergometer in patients with critical valvular aortic stenosis.
A high proportion of articles lacking ethical review were found in research involving invasive methods such as interventional cardiology, electrophysiology or surgery. Although these invasive procedures are frequently employed in cardiology, associated risk cannot be considered low. In these cases, lack of IRB approval and informed consent cannot be accepted; much work must be done for investigators to fulfill current ethical standards in this type of protocols.
Scientific societies and local journals usually alert the researcher to the need for IRB review, but subsequent monitoring of fulfillment of said requirements is often neglected, especially when abstracts are communicated in a scientific meeting. Editors and scientific organizations must rectify this problem by enforcement of national and international ethical standards in the research studies that authors send for evaluation and publication3.
Some studies have explored the attitudes of researchers from developing countries regarding the role of local IRB in ensuring the adequacy of ethical standards in multinational research conducted in those countries. Although researchers have reported that the local review process generally takes place, they admitted that gaps in the review procedure can result in a number of research projects not being reviewed by an ethics committee15.
United States' federal regulation identifies three levels of review for human subjects research. These are expedited review, full review, and exemption from review. A study suitable for expedited review is one involving minimal risk to the research subject. As defined by federal regulation, "minimal risk means that the probability and magnitude of harm or discomfort anticipated in the research are not greater in and of themselves than those ordinarily encountered in daily life or during the performance of routine physical or psychological examinations or tests"9. In this case, ethics committees could provide a simplified application for an expedited review of research involving a review of patient data, records, or specimens. However, considerable variability in IRB processes for minimal risk studies has been reported10,12. Expedited studies that include chart and radiograph reviews, observational or epidemiological studies, and research that involve routine physical exercise, blood drawing, and other minimal risk procedures9, may be reviewed by a subcommittee or administratively within the office, instead of full IRB approval12. Studies requiring full evaluation are those that pose greater than minimal risk to research subjects; these include most clinical trials involving drugs, devices or invasive procedures, as well as research including vulnerable populations. Finally, studies exempted from IRB include retrospective reviews of de-identified data or collection of de-identified tissue samples; however these exemptions must be made by an ethics committee, since research intended for publication generally warrants review by an IRB.
Research must rest upon accepted ethical standards, but these standards must be applied taking into consideration the balance between the risk involved in the investigation and the benefits provided by research. Within this scope, IRB approval and informed consent must be mandatory when assessing new drugs, devices or invasive methods, but requirements for informed consent could be waived for prospective observational studies involving low-risk procedures, or trials evaluating new non-invasive diagnostic methods. In short, since ethical appraisals are often time consuming and costly, it is reasonable to address all protocols taking risk and benefits into consideration16.
Improving research ethical standards for clinical investigation will require additional education for investigators and clearer guidelines for IRB members. Research adherence and full documentation of ethical review in clinical studies will improve protection for research subjects as well as the public trust in the process.
In conclusion, this study demonstrated that the rate of IRB review and the use of informed consent in cardiovascular research reports in Argentina vary according to the type of article. Most research involving prospective observational studies and nearly 50% of protocols including intervention or invasive procedures do not report ethical appraisals. The high proportion of articles lacking ethical review suggests the presence of legal and ethical flaws which should be discussed and overcome.
The study was reviewed and approved by the Institutional Review Board (Bioethics Committee) of the Argentine Society of Cardiology on November 22, 2006. The discussion of the study was registered in Book 1 (one), page 16 of this Board. If necessary a hard copy of the text can be obtained by contacting the IRB of Argentine Society of Cardiology (
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.