Descrevemos caso de paciente do sexo masculino, 49 anos, que sofreu ferimento por arma de fogo no tórax, transfixando o mediastino médio. Apresentava-se estável hemodinamicamente, contudo taquicárdico e taquipnéico. Ele foi submetido à propedêutica armada com radiograma de tórax, ecocardiografia transtorácica, tomografia computadorizada de tórax e arteriografia do arco aórtico. Evidenciou-se fístula traumática do tronco braquiocefálico com a veia braquiocefálica. Realizou-se correção cirúrgica com a utilização de circulação extracorpórea e hipotermia profunda com parada circulatória total. O paciente evolui bem com alta no quinto pós-operatório.
Fístula traumática entre tronco braquiocefálico e veia braquiocefálica por arma de fogo
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brasil
Descrevemos caso de paciente do sexo masculino, 49 anos, que sofreu ferimento por arma de fogo no tórax, transfixando o mediastino médio. Apresentava-se estável hemodinamicamente, contudo taquicárdico e taquipnéico. Ele foi submetido à propedêutica armada com radiograma de tórax, ecocardiografia transtorácica, tomografia computadorizada de tórax e arteriografia do arco aórtico. Evidenciou-se fístula traumática do tronco braquiocefálico com a veia braquiocefálica. Realizou-se correção cirúrgica com a utilização de circulação extracorpórea e hipotermia profunda com parada circulatória total. O paciente evolui bem com alta no quinto pós-operatório.
A fístula arteriovenosa é um tipo descrito de lesão vascular traumática causada por projétil de arma de fogo, sendo, na maioria dos casos, encontrada em vasos periféricos. As fístulas arteriovenosas em vasos centrais têm alta letalidade, com poucos relatos na literatura de resultados satisfatórios do seu tratamento1,2. Na maioria dos casos descritos, o quadro clínico é tardio e se apresenta como descompensação cardíaca, em intervalos variáveis entre o trauma e o diagnóstico da fístula de alto débito. Aqui, fazemos o relato de um caso de ferimento por projétil de arma de fogo, com quadro clínico agudo e tratamento precoce da fistula entre o tronco braquiocefálico e a veia braquiocefálica.
Trata-se de paciente do sexo masculino, 49 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em tórax, com orifício de entrada no segundo espaço intercostal direito na linha hemiclavicular, estando alojado no nível do quinto espaço intercostal esquerdo em mediastino médio, na linha hemiclavicular, referendado a este serviço após seis horas do incidente. No atendimento inicial, recebeu infusão de cristalóides (2.000 ml).
O paciente apresentava-se à admissão descorado, taquipnéico (FR 28), taquicárdico (FC 150 bpm), com pressão arterial de 130 x 90 mmHg e simétrica nos membros superiores. Não apresentava alterações em pulsos periféricos nem presença de sopros à ausculta cardíaca. No radiograma de tórax, evidenciou-se alargamento do mediastino superior, sem outras alterações (
Optou-se por intervenção cirúrgica de urgência. Após indução anestésica e monitorização, realizou-se dissecção da artéria femoral comum direita. Após a realização de esternotomia longitudinal total mediana, notou-se presença de grande hematoma em mediastino anterior. Sob heparinização sistêmica, efetuou-se canulação da artéria femoral comum e do átrio direito com cânula de duplo estágio, durante a qual houve destamponamento de lesão aórtica, sendo realizado controle digital desta. Iniciou-se circulação extracorpórea com indução de hipotermia profunda (20º C), seguida de parada circulatória total, o que permitiu a dissecção das lesões vasculares e suas correções.
Foi identificada lesão na origem do tronco braquiocefálico, abrangendo cerca de metade de sua circunferência e lesão complexa de veia braquiocefálica. Foi suturada a lesão arterial com pontos separados de polipropileno 4.0 e ligadura da veia braquiocefálica. O tempo de parada circulatória total foi de 7 minutos e o total de extracorpórea de 43 minutos.
O paciente evoluiu bem no pós-operatório. Ele permaneceu na unidade de terapia intensiva por 48 horas e recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-operatório, sem intercorrências e totalmente assintomático. Os pulsos e a mensuração da tensão arterial eram simétricos nos membros superiores.
A lesão traumática da aorta responde por pequena quantidade dos ferimentos por arma de fogo (5,3%)3, porém com alta taxa de mortalidade, com 73% dos pacientes chegando ao pronto-socorro com pressão arterial detectável e 78% necessitando de toracotomia de urgência1. As lesões penetrantes de aorta representam menos de 1% de todas as lesões de aorta1. Na literatura de língua inglesa pesquisada, consta apenas um caso descrito de fístula entre a aorta e a veia braquiocefálica secundária a ferimento por projétil de arma de fogo, diagnosticado logo após o trauma2.
Beall et al.4, em 1962, descreveram a apresentação aguda de fístula entre a aorta e a veia braquiocefálica, com o diagnóstico realizado por alargamento progressivo de mediastino em radiogramas de tórax seriados, associado com frêmito e sopro na região torácica anterior e distensão venosa4.
Há controvérsias quando à conduta inicial nesses casos. Após o trabalho prospectivo de Brickell em pacientes com trauma penetrante no tórax, no qual se descreveram maior mortalidade e tempo de hospitalização quando os pacientes eram submetidos à reposição volêmica imediata, comparado com reposição volêmica tardia em sala cirúrgica, sugeriu-se que a hipotensão leve poderia ter efeito protetor nesse tipo de paciente5.
A população dos pacientes com trauma penetrante da aorta difere um pouco da população com trauma fechado da aorta. No primeiro grupo, os pacientes são mais jovens e sem doenças concomitantes, e no segundo grupo, em geral, com um pouco mais de idade e algumas vezes com outras comorbidades. A incidência de lesões penetrantes da aorta vem aumentando em virtude dos altos índices de violência urbana. O tratamento cirúrgico por via aberta ainda é o tratamento considerado padrão6.
Salientamos ainda a importância do diagnóstico preciso e da localização pré-operatória da lesão arterial, o que propicia a elaboração de uma estratégia cirúrgica dirigida, diminuindo os tempos cirúrgicos e aumentando as possibilidades de resultados satisfatórios. Ressaltamos também a necessidade de parada circulatória total na correção desse tipo de lesão, sem a qual o reparo cirúrgico teria sido mais difícil, acarretando maior uso de hemoderivados, por causa das grandes perdas sangüíneas, e maior risco de lesões isquêmicas e embólicas durante o reparo cirúrgico.
Algumas observações são válidas quanto à conduta adotada, especialmente pela não-utilização de procedimento endovascular. Em primeiro lugar, mesmo em centros de referência, a disponibilidade de próteses de tamanho adequado quanto ao calibre não é freqüente, pois trata-se de aortas saudáveis e jovens com o calibre normal da aorta. A durabilidade dessas próteses em longo prazo ainda é desconhecida com o potencial de procedimentos secundários no seguimento tardio6.
Em segundo, o local da fístula era desfavorável e ficou comprovado no intra-operatório que a lesão da veia braquiocefálica e a do tronco braquiocefálico eram muito extensas para o tratamento endovascular.
Demmers e cols.7, em uma série de 1993 a 2000, com um seguimento médio de 55 ± 29 meses em pacientes com úlcera de aorta com tratamento endovascular, mostraram que com 6 anos de seguimento apenas 51% dos pacientes estavam livres de reoperação. Esses autores sugerem que o procedimento é seguro em curto prazo, contudo o seguimento em longo prazo não oferece segurança quanto à durabilidade. Apesar desses autores se referirem à úlcera de aorta, o seguimento é relativo às complicações dos
Pacientes sobreviventes com traumas penetrantes de aorta e veia braquiocefálica concomitantes ainda serão incomuns, constituindo um grande desafio ao cirurgião, em todas as fases de seu atendimento, do pré-hospitalar à conduta cirúrgica. No entanto, com a evolução dos métodos diagnósticos e terapêuticos, associados à melhor sistematização do atendimento pré-hospitalar, espera-se melhorar os índices de sucesso no tratamento dessa ocorrência que tem mortalidade superior a 80%1.
Vale ressaltar que o paciente teve o diagnóstico preciso pré-operatório da lesão e que outras lesões associadas foram descartadas, o que permitiu uma intervenção direcionada com o propósito de propiciar reparo seguro e eficiente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Orlando Petrucci Rua João Baptista Geraldi, 135, Barão Geraldo 13085-020 - Campinas, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/06/07; revisado recebido em 26/08/07; aceito em 02/10/07.
We describe the case of a 49-year old male patient who suffered a gunshot wound in the chest which transfixed the medial mediastinum. He was hemodynamically stable, but had tachycardia and tachypnea. He was submitted to integrated work-up with chest radiogram, transthoracic echocardiography, computerized chest tomography, and arteriography of the aortic arch. A traumatic fistula was evidenced between the brachiocephalic trunk and the brachiocephalic vein. Surgical repair was performed using extracorporeal circulation and deep hypothermia with total circulatory arrest. The patient progressed well and was discharged on the fifth day postoperatively.
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brazil
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We describe the case of a 49-year old male patient who suffered a gunshot wound in the chest which transfixed the medial mediastinum. He was hemodynamically stable, but had tachycardia and tachypnea. He was submitted to integrated work-up with chest radiogram, transthoracic echocardiography, computerized chest tomography, and arteriography of the aortic arch. A traumatic fistula was evidenced between the brachiocephalic trunk and the brachiocephalic vein. Surgical repair was performed using extracorporeal circulation and deep hypothermia with total circulatory arrest. The patient progressed well and was discharged on the fifth day postoperatively.
Arteriovenous fistula is a well described type of traumatic vessel injury caused by a firearm projectile found in most cases in peripheral vessels. Arteriovenous fistulas in central vessels are highly lethal and there are few reports of satisfactory outcomes after treatment in the literature1,2. In most of the cases described, the clinical picture has a late onset and presents cardiac decompensation at variable intervals between the trauma and the diagnosis of high output fistula. Here we report the case of an individual who presented with a gunshot wound with an acute clinical picture and with a fistula between the brachiocephalic trunk and the brachiocephalic vein that had early treatment.
The 49-year old male patient was the victim of a firearm projectile wound in that the entrance orifice was in the second right intercostal space on the hemiclavicular line and the projectile lodged at the level of the fifth left intercostal space in the medial mediastinum, on the hemiclavicular line. He was referred to our department six hours after the incident. First care received was the administration of a cristalloyd infusion (2,000 ml).
On admission, the patient presented with pallor, tachypnea (RF 28), tachycardia (HR 150 bpm), and arterial pressure of 130 x 90 mmHg, symmetric in superior limbs. He presented no alterations in peripheral pulses or murmurs on heart auscultation. The chest radiogram evidenced enlargement of the superior mediastinum with no other alterations (
We decided to perform an urgent surgical procedure. After anesthetic induction and monitoring, the right common femoral artery was dissected. After complete median longitudinal sternectomy had been performed, we observed the presence of a large hematoma in the anterior mediastinum. Under systemic heparinization, the common femoral artery and the right atrium were cannulated with a double-stage cannula; during cannulation there was rebleeding of the aortic injury and the aorta was digitally controlled. The extracorporeal circulation was started with induction of deep hypothermia (20º C), followed by complete circulatory arrest which allowed the dissection of vascular injuries and their repair.
An injury in the origin of the brachiocephalic trunk, covering approximately half its circumference and a complex injury of the brachiocephalic vein were found. The arterial injury was sutured with separate polypropylene 4.0 stitches and the brachiocephalic vein was ligated. The total time of circulatory arrest was seven minutes and the total time of extracorporeal circulation was 43 minutes.
The patient progressed well postoperatively. He remained in the intensive care unit for 48 hours and was discharged on the fifth day postoperatively; he recovered uneventfully and was totally asymptomatic. The pulses and the arterial pressure measurement were symmetric in the upper limbs.
Traumatic aortic injury accounts for a small number of firearm wounds (5.3%)3; however the mortality rate is high, and 73% of the patients arrive to the emergency room with detectable arterial pressure; 78% of them require urgent thoracotomy1. Penetrating injuries of the aorta account for less than 1% of all aortic injuries1. In the English language literature we researched, there is only one case described of fistula between the aorta and the brachiocephalic vein secondary to wound caused by a firearm projectile diagnosed soon after the trauma2.
Beall et al.4, in 1962, was the first to describe the acute presentation of fistula between the aorta and the brachiocephalic vein, with diagnosis reached by the progressive enlargement of the mediastinum in serial chest radiograms, associated with fremitus and murmur in the anterior chest region, as well as venous distension4.
The initial procedure for these cases is controversial. After Brickell's prospective study about patients with penetrating trauma of the chest, where higher mortality and longer hospital stay were described when patients underwent immediate volume replacement as compared with late volume replacement in the operation theater, it was suggested that mild hypotension might have a protective effect in this type of patients5.
The population of patients with penetrating trauma of the aorta differs a little from the population with blunt trauma of the aorta. In the first group the patients are younger, without comorbid diseases, whereas in the second group patients are generally older and sometimes have comorbidities. The incidence of penetrating injuries of the aorta has been increasing by virtue of the high rates of urban violence. Surgical treatment by open route is still considered the standard treatment6.
We point out the importance of an accurate diagnosis and the location of the arterial injury preoperatively which allows the development of a targeted surgical strategy, thus reducing surgery time and increasing the possibilities of satisfactory outcomes. We highlight that complete circulation arrest is necessary in the repair of this type of injury. Without the circulatory arrest, surgical repair would have been more difficult, and more blood products would have been used because of the large volume of blood loss and the higher risk of ischemic and embolic injuries during surgical repair.
Some observations are valid as regards the procedure adopted, especially since no endovascular procedure was used. Firstly, even in reference centers, prostheses of the appropriate size as regards caliber are not easily found because the aortas are healthy and young and have the normal caliber. The durability of these prostheses in the long term is still unknown in view of the potential secondary procedures in late follow-up6.
Secondly, the site of the fistula was unfavorable and it was proven intraoperatively that injuries in the brachiocephalic vein and in the brachiocephalic trunk were too large for endovascular treatment.
Demmers et al.7, in a series from 1993 to 2000, with an average follow-up of 55 ± 29 months of patients with ulcer of the aorta submitted to endovascular treatment, showed that in a 6-year follow-up period only 51% of the patients were free from reoperation. These authors suggest that the procedure is safe in the short term; however, the long term follow-up doesn't provide reliable data regarding the durability of the prostheses. Although these authors reported on ulcer of the aorta, follow-up is related with complications of self-expandable stents. Therefore, these results suggest that these patients with a low life expectancy or high risk for surgery should be submitted to endovascular treatment of aortic penetrating injuries, whereas young patients with no other concurrent injuries should be submitted to conventional surgery7.
Patients who survive penetrating trauma of the aorta and concurrently of the brachiocephalic vein are still uncommon and constitute a challenge for surgeons in all phases of the care, from pre-hospital care to surgical procedures. However, with the evolution of diagnostic and therapeutic methods, associated with improved systematization of pre-hospital care, the success rates of the treatment of these occurrences that have a mortality rate above 80% are expected to improve1.
It is worth noting that the patient's injury was accurately diagnosed preoperatively and that other associated injuries have been ruled out, which allowed a targeted intervention with the purpose of providing safe and efficient repair.
No potential conflict of interest relevant to this manuscript was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.