FUNDAMENTO: As alterações de peso após o transplante cardíaco (TC) freqüentemente ocorrem e aumentam os riscos de doenças secundárias. OBJETIVO: Determinar o impacto da variabilidade do peso nos níveis séricos de glicose, triglicérides, colesterol total e frações dos pacientes transplantados cardíacos. MÉTODOS: Estudo retrospectivo documental realizado com 82 pacientes adultos submetidos a TC entre outubro de 1997 e dezembro de 2005 no Ceará, sendo 83% do sexo masculino e a idade média de 45,06±12,04 anos. As variáveis estudadas foram o perfil biopatológico, o peso e o índice de massa corporal (IMC) relacionadas às alterações bioquímico-metabólicas. Os dados foram descritos usando freqüências, medidas de tendência central, teste t de Student e coeficiente de correlação de Pearson. RESULTADOS: A média global do IMC aumentou de 23,77±3,68kg/m² antes do TC, para 25,48±3,92kg/m² no primeiro ano e para 28,38±4,97kg/m² no quinto. Os pacientes com sobrepeso/obesidade (IMC > 25 kg/m²) apresentaram valores médios de glicose, colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicérides maiores que os pacientes com eutrofia/desnutrição (IMC < 25 kg/m²). CONCLUSÃO: Houve uma relação direta e significativa entre o estado nutricional e a variabilidade de peso no perfil metabólico de pacientes transplantados cardíacos.
Impacto da variabilidade de peso na estabilidade metabólica dos pacientes transplantados cardíacos no Ceará
IUniversidade Federal do Rio Grande do Norte
IIUniversidade de Fortaleza
IIIHospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes
IVFaculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil
O transplante cardíaco (TC) representa um dos mais revolucionários avanços da medicina de nossa época. Constitui modalidade de tratamento de escolha para os pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC) grave, classes III ou IV da
A realização de TC encontra-se em expansão em todo o mundo, e também no Brasil, onde os maiores centros transplantadores localizam-se nos Estados de São Paulo e Ceará. Os resultados do TC têm sido muito favoráveis nos últimos 15 anos, com sobrevida de 80%, 70% e 60% em um, cinco e dez anos, respectivamente1. Diversos fatores têm sido imputados como relevantes na sobrevida dos pacientes transplantados cardíacos, já estudados a causa de óbito do doador, a idade, o sexo, etiologia da ICC, cirurgia cardíaca prévia, reativação da doença de Chagas e a técnica cirúrgica empregada2.
O ganho significativo de peso é bastante descrito em pacientes submetidos a transplantes de órgãos. O desenvolvimento ou a piora de sobrepeso e obesidade nesses pacientes tem sido demonstrado, o que em alguns tipos de transplante pode comprometer o sucesso terapêutico3. Enquanto nos transplantados de pulmões o ganho de peso tem sido associado a uma maior sobrevida, o mesmo não ocorre em transplantados cardíacos4.
Um ganho excessivo de peso tem sido relatado no seguimento do TC, afetando aproximadamente 50% dos pacientes5. Em média, tais pacientes ganham cerca de 10 kg no primeiro ano após o procedimento, aumentando os riscos de desenvolvimento de doenças secundárias como hipertensão, diabetes e dislipidemias4.
A obesidade é uma condição crônica caracterizada pelo excesso de gordura corporal, sendo o índice de massa corporal (IMC)o marcador mais amplamente utilizado na sua quantificação5. Pacientes com obesidade (IMC > 30 kg/m2) apresentam duas a cinco vezes maior mortalidade do que os pacientes com eutrofia (21-27 kg/m2) e sobrepeso (IMC 27-30 kg/m2)6.
O objetivo deste estudo foi determinar o impacto da variabilidade de peso nos níveis séricos de glicose, triglicérides, colesterol total e frações dos pacientes transplantados cardíacos no Ceará.
Uma análise retrospectiva foi realizada em 91 prontuários de pacientes adultos submetidos a TC entre outubro de 1997 e dezembro de 2005 no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, no Ceará. Para a análise dos dados foram excluídos nove pacientes por ausência de registro de peso e altura antes do TC, permanecendo 82 pacientes. O tempo total de observação foi de 99 meses.
Os dados foram obtidos de registros dos prontuários, sendo consideradas no estudo as variáveis de peso (kg), altura (m), sexo, idade e diagnóstico pré-transplante.
Os tempos considerados de seguimento foram: imediatamente antes do TC, 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 meses de cirurgia. Parâmetros laboratoriais como glicemia, triglicérides, colesterol total e frações também foram considerados e comparados no mesmo período.
Foi utilizado na análise do peso corporal o índice de massa corporal (IMC), calculado por meio da fórmula: peso (kg) ÷ [altura (m)]2 e os pacientes foram classificados de acordo com a Organização Mundial de Saúde – 1997 em: desnutrição (< 18,5 kg/m2), normal ou eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (25 a 29,9 kg/m2) e obesidade (
Quanto ao perfil da doença de base do miocárdio o grupo foi dividido em miocardiopatia dilatada (MCPD) idiopática, isquêmica, chagásica e outras causas.
Os dados foram descritos usando técnicas da estatística descritiva, que envolvem medidas de tendência central, dispersão, freqüência e distribuição, sendo expressas pela média±desvio padrão e quartis (IMC).
A análise correlacional do IMC com o perfil metabólico, ambos globais, foi realizada pelo coeficiente de Pearson com o auxílio do software SPSS. O teste
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo comitê de ética da instituição em estudo e baseou-se na resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sendo resguardados o anonimato e a privacidade dos pesquisados. Processo nº 186/04 aprovado na reunião: 1/10/04 do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes – Ceará.
Todos os pacientes foram estudados como um grupo único, independente do sexo, perfazendo um total de 82 pacientes. Desses, 68 (83%) eram do sexo masculino e 14 (17%) do sexo feminino. A média de idade do grupo foi de 45,06±12,04 anos, variando de 20 a 73 anos.
A distribuição dos pacientes segundo as etiologias determinantes da insuficiência cardíaca foi: miocardiopatia dilatada idiopática em 36 (43,9%) pacientes, miocardiopatia isquêmica em 12 (14,63%), miocardiopatia chagásica em 13 (15,85%) e por outras causas em 21 (25,6%), distribuídas em miocardiopatias causadas por doença valvar 7 (8,5%), periparto 2 (2,43%), alcoólica 8 (9,75%), congênita 2 (2,43%), hipertensiva 1 (1,2%) e hipertrófica 1 (1,2%).
A partir da análise das alterações de IMC relacionadas ao tempo, observou-se que antes do TC os pacientes apresentavam-se: 3 (3,65%) desnutridos, 48 (58,53%) eutróficos, 26 (31,7%) sobrepeso e 5 (2,5%) obesos. Os pacientes evoluíram após o transplante com ganho de peso, diminuindo o número de eutróficos e aumentando o número de pacientes com sobrepeso e obesidade nos períodos de 12 meses (47,05% eutróficos, 38,23% sobrepeso e 14,5% obesos) e 60 meses (37,5% eutróficos, 25% sobrepeso e 37,5% obesos).
A variabilidade de peso foi analisada por meio da média de IMC, desvio padrão e quartis.
Foi evidenciada no primeiro e terceiro meses de pós-operatório uma diminuição no índice de massa corporal em relação ao período pré-TC, que foi seguida de um ganho progressivo até o final do seguimento de 60 meses pós-transplante, sendo corroborado pelos percentis (
Os pacientes com IMC < 25 kg/m2 evoluíram com elevação da glicemia apenas no primeiro mês pós-TC apresentando-se praticamente inalterada nos outros períodos, já o colesterol total e o LDL começaram a se elevar a partir do terceiro mês e os triglicérides a partir do sexto mês. O HDL manteve-se adequado em todo o seguimento, apresentando uma queda em seus níveis aos 60 meses (
Os pacientes com IMC
Os dois grupos de pacientes: IMC < 25 kg/m2 e IMC
Considerando-se as médias globais do perfil metabólico (
Verificou-se que os pacientes com IMC pré-TC
Os resultados deste estudo indicam que, como ocorre em outras casuísticas nacionais e internacionais3,7,8, a maioria dos pacientes é do sexo masculino em mais de 70% dos casos. Em relação à idade do receptor, costuma predominar a faixa etária entre 35 a 60 anos9. Nessa casuística, 64 (78,04%) pacientes se encontravam nessa faixa e a idade média foi de 45,06 anos. Considerando as doenças que motivaram a realização de transplante, os dados encontrados correspondem à experiência internacional9, observando-se predomínio das miocardiopatias dilatada idiopática e isquêmica, e em nosso meio também a chagásica2,10.
No primeiro mês pós-transplante os pacientes apresentam uma tendência a perder peso. Na amostra em estudo essa tendência também foi verificada (média de peso 62,72±9,09 kg variação de 46 a 97 kg), apesar do uso de elevadas doses de glicocorticóides, como parte da terapia imunossupressora, à qual tem sido atribuída o ganho de peso nesses pacientes. A perda de peso manifestada nesse período poderia estar associada aos efeitos catabólicos da cirurgia, perda de fluidos ou à diminuição da ingestão dietética no pós-operatório imediato4.
A obesidade tem sido associada a diversos fatores etiológicos, incluindo fatores genéticos, sedentarismo, desequilíbrios dietéticos, uso de medicamentos e desordens neuroendócrinas5. Têm-se investigado os seus efeitos na morbidade e mortalidade, sendo encontrada na população em geral associada com hipertensão, dislipidemias, doença arterial coronária, resistência a insulina, diabete melito não insulino-dependente, doença da vesícula biliar, disfunção respiratória, doenças articulares e alguns tipos de câncer3,8,11. Apesar das controvérsias em torno da relação entre obesidade e mortalidade, tem-se mostrado que a obesidade é um fator de risco independente de mortalidade por doença arterial coronariana11.
Um ganho de peso excessivo resultando em obesidade tem sido observado após o transplante12, e isso ocorre já durante o primeiro ano após o procedimento13, como têm mostrado alguns estudos: em 158 pacientes pesquisados no Centro Médico Presbiteriano Columbia, o ganho de peso resultou numa média de 8 kg em seis meses e aproximadamente 10 kg em um ano após o procedimento4. Em outro estudo, 47 pacientes acompanhados no Hospital Henry Ford apresentaram uma média de ganho de peso também de 10 kg14. Já na amostra estudada, houve um ganho de peso inferior, com média de 4,24 kg, nesse período. No entanto, os pacientes evoluíram no primeiro ano com sobrepeso (média de IMC 25,48±3,92 kg/m2). As alterações ponderais continuaram ao longo dos anos e no quinto ano de transplante o sobrepeso foi maior (28,38±4,97 kg/m2), apresentando-se quase limítrofe para obesidade.
O desenvolvimento da doença arterial coronariana é um sério fator limitante no seguimento em longo prazo de pacientes submetidos a TC e a aterosclerose acelerada do enxerto permanece como a principal complicação tardia decorrente de sua elevada morbidade e mortalidade15.
A maioria dos receptores de transplante apresenta elevação de colesterol e/ou triglicérides. A etiologia da dislipidemia é multifatorial e parece também exercer papel importante na aterosclerose do enxerto15.
O estudo de Kocher e cols.8 avaliou o impacto do sobrepeso e da obesidade no TC, em 1999, em 612 pacientes e demonstrou que o grupo dos pacientes com sobrepeso e obesos (IMC
No estudo de Rezende e cols.16, onde se determinou a associação entre o IMC e a circunferência abdominal com fatores de risco para doenças cardiovasculares em 231 pacientes não-transplantados, verificou-se que com o aumento do IMC (sobrepeso IMC 25-29,99 kg/m2 e obesidade IMC
Analisando a freqüência do perfil metabólico da casuística estudada, os pacientes com sobrepeso/obesidade (IMC
O TC é uma modalidade terapêutica consagrada, no entanto resulta em alteração de peso já no primeiro ano4, o que foi verificado também nessa casuística. Essa condição tem sido relacionada com o aumento de obesidade e de complicações a ela associadas, tais como: dislipidemias, hipertensão, disfunção renal, além de infecções e neoplasias decorrentes da terapia imunossupressora de manutenção15.
Diante dos resultados demonstrados neste estudo, conclui-se que os pacientes com sobrepeso/obesidade estão mais propensos a apresentar níveis de glicose, colesterol total, LDL e triglicérides mais elevados que os pacientes com eutrofia/desnutrição.
Destaca-se, portanto, a necessidade de uma equipe multidisciplinar bem estruturada, incluindo médicos, cirurgiões, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, dentistas, fisioterapeutas, educadores físicos e terapeutas ocupacionais nos centros transplantadores, para que se consiga um monitoramento clínico e nutricional efetivo, oferecendo resultados cada vez mais satisfatórios em curto e também em longo prazo e garantindo também qualidade de vida a esses pacientes.
Considerando a natureza retrospectiva do estudo, a grande limitação consistiu da dificuldade de resgatar dados do pré-transplante e de todo o seguimento estudado, decorrente do lapso da implantação de protocolos e rotinas clínico-laboratoriais com a realização do acompanhamento ambulatorial integrado. Além disso, pacientes que pertenciam a outras unidades de saúde retornaram aos seus serviços de origem perdendo assim o seguimento no centro transplantador estudado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Daniele Maria de Oliveira Carlos pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Correspondência: Carlos Antonio Bruno da Silva Rua José Vilar, 2.865 - Dionísio Torres 60125-001 - Fortaleza, CE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/10/2006; revisado recebido em 09/05/2007; aceito em 26/12/2007.
BACKGROUND: Weight alterations post cardiac transplant (CT) frequently occur and increase the risks of secondary diseases. OBJECTIVE: This study aimed at determining the impact of weight variability on serum levels of glucose, triglycerides, total cholesterol and its fractions of cardiac transplant patients. METHODS: This was a retrospective documental study held with 82 patients submitted to CT between October, 1997 and December, 2005 in Ceará, Brazil. 83% were male and the average age was 45.06±12.04 years. The studied variables were: biopathology profile, the weight and the body mass index (BMI) related to the biochemical-metabolic alterations and to the survival. Data were described using frequencies, measures of central tendency, t-Student test and Pearson correlation coefficient. RESULTS: The average global BMI increased from 23.77±3.68kg/m² before CT to 25.48±3.92kg/m² on the first year and to 28.38±4.97kg/m² on the fifth year. The patients with overweight/ obesity (IMC > 25 kg/m²) presented average glucose mean levels, total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) and triglycerides higher than the patients with eutrophy/ malnutrition (IMC < 25 kg/m²). CONCLUSION: There was a significant direct relation between nutritional state and weight variability on the metabolic profile of cardiac transplant patients.
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Cardiac transplantation (CT) represents one of the most revolutionary medical advances of our time. It is the treatment of choice for patients with severe heart failure (HF), New York Heart Association (NYHA) class III or IV, with disabling symptoms, or high death risk within one year and with no possible alternative clinical or surgical treatment1.
CT has been increasingly more frequently performed worldwide and also in Brazil, where the major transplant centers are located in the States of Sao Paulo and Ceara. CT outcomes have been very favorable in the past 15 years, with survival rates of 80%, 70% and 60% in 1, 5 and 10 years, respectively1. Several factors have been considered relevant for the survival of cardiac transplant patients; among them, donor cause of death, age, gender, cause of CHF, previous cardiac surgery, reactivation of Chagas disease and the surgical technique used have already been studied2.
Significant weight gain is frequently described in patients undergoing organ transplantation. The development or worsening of overweight and obesity has been demonstrated in these patients and may affect the therapeutic success of some types of transplants3. Whereas in lung transplant patients weight gain has been associated with longer survival, in cardiac transplant patients it has been the opposite4.
Excessive weight gain has been reported in the follow-up of CT, affecting approximately 50% of the patients5. On average, these patients gain approximately 10 kg within the first year after the procedure, thus increasing the risk of development of secondary diseases such as hypertension, diabetes and dislipidemias4.
Obesity is a chronic condition characterized by excess body fat, and body mass index (BMI) is the most widely used marker for its quantification5. Obese patients (BMI > 30 kg/m2) present 2 to 5-fold higher mortality than normal-weight (21-27 kg/m2) and overweight (IMC 27-30 kg/m2) patients6.
The objective of this study was to determine the impact of weight variation on serum levels of glucose, triglycerides, total cholesterol, LDL, HDL and triglycerides of cardiac transplant patients in the State of Ceara, Brazil.
A retrospective analysis was made of 91 medical records of adult patients undergoing CT between October 1997 and December 2005 in
Data were obtained from medical records, and weight (kg), height (m), gender, age and pretransplant diagnosis were the variables considered for this study.
The follow-up time points considered were: immediately post CT, 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48, and 60 months after surgery. Laboratory parameters such as blood glucose, triglycerides, total cholesterol, LDL, HDL and triglycerides were also considered and compared in the same period.
For the analysis of body weight, we used body mass index (BMI), as calculated by the formula: weight (kg) ¸ [height (m)]2. The patients were then classified according to the World Health Organization – 1997 as: underweight (< 18.5 kg/m2), normal-weight (18.5 to 24.9 kg/m2), overweight (25 to 29.9 kg/m2) and obese (
Regarding the profile of the underlying myocardial disease, the group was divided into idiopathic, ischemic, chagasic dilated cardiomyopathy (DCMP), and other causes.
Data were described using descriptive statistical techniques which involve measures of central tendency, dispersion, frequency and distribution, and were expressed as mean ± standard deviation and quartiles (BMI).
Correlation analysis between BMI and metabolic profile, both global, was performed with Pearson's coefficient using the SPSS software. The Student's t test was used for comparison of two means of the metabolic profile of the two groups. The level of significance was set at p < 0.05 for all tests.
This study was submitted to and approved by the Institutional Ethics Committee and was based on resolution 196/96 of the National Research Ethics Commission (
All patients were studied as a single group regardless of gender, comprising a total of 82 individuals. Of these, 68 (83%) were males and 14 (17%) were females. The mean age of the group was 45.06±12.04 years, ranging from 20 to 73 years.
Patients were distributed according to the etiology of heart failure as follows: idiopathic dilated cardiomyopathy in 36 (43.9%) patients, ischemic cardiomyopathy in 12 (14.63%), chagasic cardiomyopathy in 13 (15.85%) and of other causes in 21 (25.6%) distributed in cardiomyopathies due to heart valve disease 7 (8.5%), peripartum 2 (2.43%), alcohol 8 (9.75%), congenital 2 (2.43%), hypertensive 1 (1.2%) and hypertrophic 1 (1.2%).
Based on the analysis of BMI changes related to time, we observed that prior to CT the patients were: underweight 3 (3.65%), normal-weight 48 (58.53%), overweight 26 (31.7%) and obese 5 (2.5%). After transplantation, the patients progressed with weight gain, thus the number of normal-weight patients decreased and that of overweight and obese patients increased in the period of 12 months (47.05% normal-weight, 38.23% overweight and 14.5% obese) and 60 months (37.5% normal-weight, 25% overweight and 37.5% obese).
Weight variation was analyzed using mean BMI, standard deviation and quartiles.
A reduction in body mass index in relation to the pre-CT period was observed in the first and third postoperative months, followed by a progressive gain until the end of the 60-month post-transplantation follow-up, and this was corroborated by the percentiles (
Patients with BMI < 25 kg/m2 progressed with increase in blood glucose levels only in the first month post-CT; these levels remained unchanged in the other periods. Total cholesterol and LDL, in turn, started to increase as from the third month, and triglyceride as from the sixth month. HLD remained at adequate levels during all the follow-up period and dropped at the 60th month (
Patients with
The two groups of patients - < 25 kg/m2 BMI and
Considering the overall means of the metabolic profile (
Patients with
Like in other national and international case series3,7,8, the results of this study show that more than 70% of the patients are males. As regards receptor age, there is usually a predominance of the range between 35 and 60 years9. In this case series, 64 (78.04%) patients were within this age range and the mean age was 45.06 years. Considering the diseases that led to transplantation, our data are consistent with those of the international literature9, where a predominance of idiopathic and ischemic dilated cardiomyopathy is observed. In our setting, the chagasic etiology was also found2,10.
In the first month post-transplantation the patients had a tendency to lose weight. In the study sample, this tendency was also verified (mean weight of 62.72 ± 9.09 kg, ranging from 46 to 97 kg), despite the use of high doses of glucorticoids as part of the immunosuppressive therapy to which the weight gain of these patients has been attributed. The weight loss that occurs in this period could be associated with the catabolic effects of surgery, fluid loss or decreased food ingestion in the immediate postoperative period4.
Obesity has been associated with several etiologic factors including genetic factors, sedentary lifestyle, unbalanced diet, use of medications and neuroendocrine disorders5. Its effects on morbidity and mortality have been investigated, and it has been usually found associated with hypertension, dislipidemias, coronary artery disease, insulin resistance, non-insulin dependent diabetes mellitus, gallbladder disease, respiratory dysfunction, joint diseases and some malignancies in the general population3,8,11. Despite the controversies regarding the relationship between obesity and mortality, it has been demonstrated that obesity is an independent risk factor of mortality from coronary artery disease11.
Excessive weight gain resulting in obesity has been observed after transplantation12. This already starts to occur as from the first year post procedure13, as has been demonstrated in some studies: in 158 patients studied in Columbia Presbyterian Medical Center, the mean weight gain was 8 Kg in six months and approximately 10 Kg in one year after the procedure4. In another study, 47 patients followed up in Henry Ford Hospital also presented a mean weight gain of 10 kg14. In our study sample, in turn, the weight gain was lower, with a mean of 4.24 kg in this period. However, the patients progressed with overweight in the first year (mean BMI 25.48± 3.92 kg/m2). Weight changes continued to occur throughout the years and in the fifth year post-transplantation overweight was higher (28.38± 4.97 kg/m2), thus almost borderline obesity.
The development of coronary artery disease is a serious limiting factor in the long-term follow-up of CT patients, and accelerated graft atherosclerosis remains the main late complication due to its high morbidity and mortality15.
Most transplant recipients show increased cholesterol and/or triglyceride levels. The etiology of dislipidemia is multifactorial and also seems to play an important role in graft atherosclerosis15.
In 1999, Kocher et al8 studied 612 patients to evaluate the impact of overweight and obesity on CT and demonstrated that the group of overweight and obese patients (BMI
Rezende et al's study16 determined the association of BMI and abdominal circumference with risk factors for cardiovascular diseases in 231 non-transplant patients and verified that with the increase in BMI (overweight BMI 25-29.99 kg/m2 and obesity BMI
When we analyzed the frequency of the metabolic profile of the case series studied, we verified that overweight/obese patients (BMI
CT is a well-established therapeutic modality; however, it results in weight change already in the first year4, which was corroborated in this case series. This condition has been related to increased obesity and its complications such as dislipidemias, hypertension, renal dysfunction, infections, and neoplasias resulting from the maintenance immunosuppressive therapy15.
In view of the results demonstrated in this study, we conclude that overweight/obese patients are more prone to present higher levels of glucose, total cholesterol, LDL and triglycerides than normal-weight/underweight patients.
We therefore point out the need for a multidisciplinary and well-structured team comprising clinicians, surgeons, nutritionists, nurses, psychologists, social assistants, dentists, physical therapists, physical educators and occupation therapists in transplant centers in order to achieve an effective clinical and nutritional monitoring. Thus, increasingly more satisfactory results both in the short and in the long-term can be offered, and quality of life can also be ensured to these patients.
Considering the retrospective design of this study, its major limitation was the difficulty to obtain pre-transplant and follow-up data because of the time gap between protocol, clinical and laboratory routine implementation and the performance of an integrated outpatient follow-up. Furthermore, patients who had been referred from other health units returned to those units, thus interrupting the follow-up in the transplant center.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Daniele Maria de Oliveira Carlos, from