FUNDAMENTO: As síncopes por hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) podem ser pouco diagnosticadas por causa da baixa desconfiança diagnóstica ou do medo de complicações da própria massagem do seio carotídeo. OBJETIVO: Investigar o papel da hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) em desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta e nove pacientes com idade média de 50±24 anos, encaminhados para investigação de desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas, foram submetidos ao Teste da Mesa Inclinada (TI) sem ("passivo") e com provocação farmacológica ("sensibilizado"). Exames clínicos e complementares não revelaram causa óbvia para as queixas. Cinqüenta e cinco voluntários com idade média de 57±21 anos sem história de epilepsia, desmaios e quedas serviram de controles. Todos os participantes foram submetidos ao TI precedido por estimulação digital dos seios carotídeos a zero e a 60º. RESULTADOS: A estimulação dos seios carotídeos foi positiva em 4 controles. O diagnóstico clínico de HSC foi endossado por resposta positiva à estimulação carotídea a 60º em 28 pacientes, em sua maioria homens idosos. A estimulação carotídea foi positiva a 0º em apenas três desses pacientes. Não houve diferença estatística no TI entre os pacientes com e sem HSC. CONCLUSÃO: A estimulação dos seios carotídeos a 60º deve ser incluída na avaliação rotineira de pacientes com desmaios não-convulsivos ou quedas inexplicadas, uma vez que os exames cardiovasculares de rotina, incluindo o TI, não foram úteis para estabelecer o diagnóstico nesses casos. Novos estudos em indivíduos normais são necessários para estabelecer o significado da resposta positiva à estimulação carotídea na ausência de história de desmaios ou quedas.
Relevância diagnóstica da massagem do seio carotídeo durante teste de inclinação
IUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO)
IIClínica Benchimol, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A descrição original da síncope convulsiva por massagem do seio carotídeo foi também a primeira a interpretar corretamente a bradicardia e a hipotensão como respostas reflexas anormais e sua normalização por aplicação prévia de atropina1. Atualmente, a
Cento e setenta mulheres e 89 homens com idades de 10 a 96 anos (média = 50 ± 24 anos) foram encaminhados para investigação de "desmaios" ou quedas inexplicadas ("ataques de quedas") que haviam ocorrido a primeira vez vários meses antes (média = 53 ± 100 meses). Dezenove pacientes com MSC+ utilizavam regularmente benzodiazepínicos (n = 2), anticonvulsivantes (n = 3), hipotensores (n = 15), diuréticos (n = 5) e anticoagulante oral (n = 1). O exame físico, ECG e ecocardiograma foram normais ou sem relação com os sintomas de interesse. Cinqüenta e cinco voluntários (32 mulheres e 23 homens) sem história de quedas ou desmaios, com 16 a 88 anos de idade (média = 57 ± 21 anos), serviram de controle para o TI. Homens e mulheres não diferiram em idade no grupo de pacientes (
O TI foi realizado entre 14 e 17 horas9, em sala silenciosa, iluminação tênue e temperatura ambiente agradável, de acordo com recomendações técnicas amplamente aceitas10. A mesa de exame (Carci, São Paulo, Brasil), equipada com sistema TEB para monitoração contínua do ECG e apoio para os pés, permite inclinações de 60 a 80º. A pressão arterial foi aferida por aparelho oscilométrico e os valores confirmados com esfigmomanômetro a intervalos regulares. Bandeja de reanimação foi mantida ao alcance por todo o tempo de exame. Solicitou-se a cada indivíduo que cumprisse jejum de 12 horas e, quando possível, que suspendesse os medicamentos 24 horas antes. Após 10 minutos de repouso em decúbito dorsal, o examinador massageava manualmente por 5 segundos a região do pescoço onde a pulsação da carótida atingia intensidade máxima, geralmente no plano da borda superior da cartilagem cricóide, começando pelo lado direito. Em seguida, inclinava a mesa a 60º e repetia a manobra de cada lado. Observações anteriores mostraram que a massagem dos seios carotídeos pode ser inteiramente normal a zero grau e tornar-se positiva apenas após inclinação11. O TI consistiu de duas condições10: 1) uma condição "passiva" (isto é, sem intervenção farmacológica) e 2) uma condição farmacologicamente "sensibilizada", em que se ministrava 1,25 mg de dinitratro de isosorbida por via sublingual, para provocar sintomas inaparentes na condição passiva. Cada condição durava 25 minutos ou menos, em caso de pré-síncope. Quando positivo na primeira fase, concluía-se o teste sem passar à condição sensibilizada. O TI foi conduzido normalmente nos casos de MSC positiva. O TI foi considerado anormal ("positivo") se sintomas sincopais ou pré-sincopais mediados por mecanismos neurais ocorressem por causa de hipotensão, bradicardia, ou ambos, quer o indivíduo atestasse ou não a replicação dos sintomas que o acometiam na vida real. A MSC foi considerada positiva se houvesse queda mínima de 50 mmHg da pressão arterial sistólica ou bradicardia/asistolia2,10. Sopro carotídeo, acidentes cerebrovasculares ou infarto agudo do miocárdio nos seis meses precedentes ou história de arritmia ventricular grave constituíram contra-indicação para a realização do exame.
Os resultados são descritos por médias e desvios padrão. Possíveis associações entre variáveis categóricas foram inferidas pelo teste do c2. A significância de diferenças entre grupos foi aferida pelos testes de Mann-Whitney (
Os principais resultados estão apresentados na
Quando comparados aos pacientes MSC-, o grupo de pacientes MSC+ se constituiu predominantemente de homens idosos. Embora o TI tenha sido positivo em mais de dois terços (71%) destes últimos, essa proporção não diferiu estatisticamente da observada nos pacientes MSC- (
Para explorar as associações
Em análise subseqüente, verificamos o resultado da MSC apenas nos pacientes com mais de 60 anos de idade (n = 138). Nesse subgrupo, a MSC foi positiva em 27, ou 19% (20 homens), e negativa em 111, ou 81% (32 homens). Como antecipado, não houve diferença estatística de idade entre os grupos (
No grupo controle, a MSC a 60º foi positiva em quatro homens com idade mediana de 70 anos. O predomínio masculino foi significativo nesse grupo em relação aos demais controles (
Os principais resultados do estudo podem ser assim resumidos: a) dentre os pacientes com desmaios, o TI não diferiu naqueles com e sem HSC; b) estatisticamente, a freqüência de HSC não diferiu entre pacientes e controles; c) a propensão à HSC nos homens idosos relacionou-se, estatisticamente, à idade avançada e ao sexo masculino; d) a aplicação da MSC a zero grau pode ser dispensada em favor da aplicação da MSC a 60º.
Nossos achados enfatizam a importância da realização da MSC a 60º no diagnóstico da HSC: em 259 pacientes com história de desmaios ou quedas inexplicadas, 28 (11%) apresentaram HSC à inclinação de 60º. Destes, em apenas três a resposta foi positiva a 0º. Em contraste, apenas quatro controles apresentaram HSC. Curiosamente, a HSC não foi maior no grupo com história de desmaios em relação aos controles. Embora os quatro indivíduos do grupo controle com HSC pudessem vir a apresentar desmaios se acompanhados por tempo suficiente, por ora podemos apenas sugerir que a utilidade diagnóstica da MSC+ deve se restringir àqueles indivíduos com história de desmaios claramente relacionados a manipulações cervicais. A relevância da HSC é maior quando coincide com história de desmaios ou quedas precipitadas por manipulações cervicais na vida real. Infelizmente, o nexo causal entre posição da cabeça e síncope fica nublado pela amnésia transitória que acomete alguns desses pacientes15. Estudo recente em 80 indivíduos assintomáticos com mais de 65 anos constatou HSC em 28 (35%) deles16. A discrepância entre este resultado e o do presente estudo provavelmente se deve à idade média mais baixa e à maior prevalência de mulheres nos nossos controles. Embora nossos resultados e os de vários outros estudos concordem que a HSC é ocorrência relativamente freqüente em indivíduos que nunca desmaiaram, o significado exato desse fenômeno apenas será esclarecido por estudos prospectivos que determinem a incidência de desmaios com a passagem do tempo. Por enquanto, a MSC+ na ausência de história de desmaio ou queda detém significado clínico incerto2,15.
A positividade do TI não diferiu entre pacientes com e sem HSC, isto é, o TI não substituiu a MSC a 60º no diagnóstico da HSC. Do ponto de vista prático, se a MSC não fosse realizada nos 8 indivíduos com desmaios e TI negativo, o diagnóstico de HSC passaria despercebido. Além disso, os pacientes com HSC e TI negativo indicam a operação de mecanismos fisiopatológicos distintos na produção da síncope.
De fato, os mecanismos fisiopatológicos exatos que levam à falha intermitente dos reflexos cardiovasculares no dia-a-dia dos pacientes com HSC ainda não foram completamente esclarecidos. Nesse sentido, uma constatação fisiopatológica potencialmente relevante foi a menor FC
A maior parte dos pacientes com HSC havia consultado generalistas e especialistas antes que o TI fosse solicitado. É provável que a imprevisibilidade e a raridade dos desmaios tenham contribuído para retardar o diagnóstico de HSC. A média de quatro desmaios, aparentemente pequena em número absoluto, não deve subestimar a elevada morbidade associada a uma única queda, principalmente em pessoas idosas18. Além disso, o atraso no diagnóstico implica custos freqüentemente desnecessários. Por exemplo, se os pacientes encaminhados a parecer de especialista (cardiologista ou neurologista), eletrocardiograma e ecocardiograma, Holter, EEG, ecodoppler de carótidas e vertebrais, e pelo menos um exame de imagem cerebral (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) houvessem sido submetidos no início à MSC, o custo diagnóstico seria substancialmente menor. Aparentemente, tal não ocorreu por falta de uma estratégia diagnóstica guiada pela hipótese de HSC nesses casos.
Ainda do ponto de vista econômico, a HSC encerra implicações adicionais para a condução de veículos automotores19, pois, em razão do mecanismo de deflagração dos desmaios nesses casos, essa modalidade de síncope pode acometer o indivíduo sentado ao volante, em movimentos da cabeça que comprimam um dos seios carotídeos anormalmente sensível.
Os autores agradecem ao Professor Omar da Rosa Santos (Hospital Universitário Gaffré e Guinle, Rio de Janeiro) pelo apoio institucional e ao Srs. José Ricardo Pinheiro e Jorge Baçal (Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro) pela sua inestimável ajuda na pesquisa da literatura pertinente. Esse estudo deve muito à inspiração intelectual do Sr. Emilio Sunda, atualmente no
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação acadêmica deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Marcos Benchimol Rua Senador Dantas, 07/601 - Centro 20031-202 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/06/07; revisado recebido em 13/09/07; aceito em 30/10/07.
BACKGROUND: Syncope due to carotid sinus hypersensitivity (CSH) may be underdiagnosed due to a low level of diagnostic suspicion and fear of complications caused by massage of the carotid sinus. OBJECTIVE: To investigate the relevance of carotid sinus massage in the diagnosis of non-convulsive faints and unexplained falls. METHODS: Two-hundred and fifty-nine patients with a mean age of 50±24 years referred for the investigation of non-convulsive faints or unexplained falls were evaluated with a head up tilt table test (HUTT) without ("passive") and with pharmacological stimulation. Clinical and laboratory work-up did not reveal an obvious cause for the complaints. Fifty-five volunteers with a mean age of 57±21 years with no history of seizures, faints or falls were used as controls. All participants underwent a HUTT preceded by digital stimulation of each carotid sinus both at zero and 60º. RESULTS: Carotid sinus massage was positive in 4 controls. The relevance of CSH in the evaluation of syncope was supported by a positive response to carotid sinus massage at 60º in 28 patients, most of whom were elderly men. Carotid sinus massage was positive at 0º in only three of such patients. The results of the HUTT did not show statistical difference between patients with and without CSH. CONCLUSION: Carotid sinus massage at 60º under controlled conditions should be included in the assessment of patients with non-convulsive faints or unexplained falls. Routine cardiovascular exams, including the HUTT, are not useful for the diagnosis in such cases. Further studies in normal individuals are needed to establish the significance of a positive response to carotid sinus massage in the absence of a history of fainting or falling.
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The original description of convulsive syncope due to carotid sinus massage was also the first one to correctly interpret bradycardia and hypotension as abnormal
However, despite the increasing number of studies that used CSM under controlled positions, the clinical significance of CSH remains to be clarified, especially considering its unexpectedly high prevalence among individuals that have never fainted8. The main objectives of the present study were: (i) to report on a series of individuals referred to a HUTT to investigate non-convulsive faints or unexplained falls; (ii) to determine the prevalence of induced CSH induced by CSM in this series of patients and (iii) to determine the usefulness of the HUTT used in our Service based on a group of volunteers with no history of unexplained falls or fainting.
One hundred and seventy women and 89 men aged 10 to 96 years (mean age = 50 ± 24 yrs) were referred for the investigation of "fainting" or unexplained falls (drop attacks) of which the first episode had occurred several months before (mean period = 53 ± 100 months). Nineteen patients with +CSM had been regularly using benzodiazepines (n=2), anticonvulsants (n=3), hypotensive drugs (n=15), diuretics (n=5) and oral anticoagulants (n=1). The physical examination, ECG and echocardiogram were either normal or showed no association with the symptoms of interest. Fifty-five volunteers (32 women, 23 men) with no history of unexplained falls or fainting, aged 16 to 88 years (mean age = 57 ± 21 yrs) served as controls for the HUTT. There was no difference regarding age between men and women in the patients' group (
The HUTT was performed between 2 and 5 PM9 in a quiet room, under soft lights and comfortable room temperature, according to the broadly accepted technical recommendations10. The test table (Carci, São Paulo, Brazil), was equipped with a TEB system for continuous ECG monitoring and support for the feet and allowed 60 to 80º inclinations. Blood pressure was measured by an oscillometer and the levels were confirmed by a sphygmomanometer at regular intervals. A resuscitation tray was kept at hand throughout the test. Each individual was asked to fast for 12 hours and, if possible, to withdraw medications for 24 hours prior to the test. After 10 minutes of resting on dorsal decubitus, the examiner manually massaged the region of the neck where the carotid pulse attained maximum intensity, for 5 seconds, usually on the upper border of the cricoid cartilage, starting on the right side. Subsequently, the table was tilted at 60º and the maneuver was repeated on each side. Previous observations showed that the carotid sinus massage can be completely normal at 0º and become positive only after the tilting11. The HUTT consisted of two conditions10: (i) a "passive" condition (
The results are shown as means ± standard deviations. Possible associations between categorical variables were inferred by the Chi-square (c2) test. The significance of the differences between groups was measured by the Mann-Whitney test (
Each
The main results are shown in
When compared to the –CSM patients, the +CSM group consisted mainly of elderly men. Although the HUTT was positive in more than two-thirds (71%) of the latter, this percentage did not statistically differ from that observed in –CSM patients (
To explore the clinical associations of the CSH, the binomial logistic regressions were carried out, considering the CSM (+CSM
At a subsequent analysis, the result of the CSM was verified only in patients older than 60 years (n=138). In this subgroup, CSM was positive in 27 or 19% of the patients (20 men) and negative in 111 or 81% (32 men). As anticipated, there was no statistical difference regarding the age between the groups
In the control group, the CSM at 60º was positive in four men with a median age of 70 years. The male predominance was significant in this group in relation to the other controls (
The HUTT was positive in only 3 controls (< 6%), none of which presented CSH. Regarding the controls, positivity at the HUTT was significantly higher in patients with CSH (c2 = 35,
The main results of the study can be thus summarized: (a) among patients with a history of fainting, the HUTT did not differ between those with and without CSH; (b) statistically, the frequency of CSH did not differ between patients and controls; (c) the tendency to CSH in elderly men was statistically correlated with older age and male sex; (d) the CSM at 0º can be dispensed with in favor of the one at 60º.
Our findings emphasize the importance of performing the CSM at 60º in the diagnosis of CSH: of 259 patients with a history of fainting or unexplained falls, 28 (11%) presented CSH at 60º inclination. Of these, only three presented a positive response at 0º. In contrast, only 4 controls presented CSH. Interestingly, CSH was not higher in the group with a history of fainting in relation to controls. Although the four individuals from the control group with CSH could present fainting episodes if followed for a sufficient period of time, we can, at the moment, only suggest that the diagnosis usefulness of the +CSM must be restricted to those individuals with a history of fainting clearly related to cervical manipulations. The relevance of the CSH is higher when it coincides with a history of fainting or falls that are precipitated by cervical manipulations in real life. Unfortunately, the causal nexus between head position and syncope becomes blurred due to the transient amnesia that affects some of these patients15. A recent study in 80 asymptomatic individuals older than 65 years demonstrated CSH in 28 (35%) of them16. The discrepancy between these findings and those of the present study is probably due to the lower mean age and higher prevalence of women among our controls. Although our results and those of several other studies agree that CSH is a relatively frequent occurrence among individuals that never fainted, the exact meaning of this phenomenon will only be clarified by further prospective studies that will determine the incidence of fainting with the passing of time. For the time being, the +CSM in the absence of fainting or falls has an unclear clinical significance2,15.
The HUTT positivity did not differ between patients with and without CSH; i.e., the HUTT did not substitute the CSM at 60º in the diagnosis of CSH. From a practical point of view, if the CSM had not been performed in the 8 individuals who presented fainting and negative HUTT, the diagnosis of CSH would have been missed. Additionally, the patients with CSH and negative HUTT demonstrate the existence of distinct physiopathological mechanisms in the syncope event.
In fact, the exact physiopathological mechanisms that lead to the intermittent failure of the cardiovascular reflexes in the daily life of patients with CSH have yet to be completely clarified. In this sense, a potentially relevant physiopathological observation was the lower HR
Further studies are necessary to clarify the altered segments of this circuit that impair the chronotropic response in patients with CSH.
Most of the patients with CSH had been seen by general practitioners and specialists before the HUTT was requested. It is likely that the unpredictability and rarity of the faints contributed to delay the diagnosis of CSH. The mean of four fainting episodes, apparently low in absolute numbers, must not underestimate the high morbidity associated to a single fall, especially among elderly patients18. Additionally, the diagnosis delay implicates in frequently unnecessary costs. For instance, if the patients referred to a specialist's assessment (cardiologist or neurologist), electrocardiogram and echocardiogram, Holter monitoring, EEG, echo Doppler of the carotid and vertebral arteries and at least one brain imaging assessment (computed tomography or magnetic resonance) had been initially submitted to CSM, the diagnostic cost would have been substantially lower. Apparently, such has not occurred due to the lack of diagnostic strategy guided by the hypothesis of CSH in these cases.
Also from an economical point of view, the CSH presents additional implications for automobile driving19, considering that, due to the mechanism that triggers fainting in these cases, this type of syncope can affect the individual while driving, during head movements that compress one of the abnormally sensitive carotid sinuses.
The authors are indebted to Professor Omar da Rosa Santos (Gaffré and Guinle University Hospital, Rio de Janeiro) for institutional support and to Mr. José Ricardo Pinheiro and Mr. Jorge Baçal (
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.