FUNDAMENTO: Pressão arterial elevada é motivo freqüente de procura por pronto-socorro, sendo possível que muitos pacientes recebam erroneamente um diagnóstico de crise hipertensiva e, conseqüentemente, um tratamento inapropriado. OBJETIVO: Analisar os casos de pacientes com pressão arterial elevada atendidos em um pronto-socorro geral, quanto ao preenchimento de critérios para o diagnóstico de crise hipertensiva e a adequação da conduta médica. MÉTODOS: Dos 1.012 pacientes atendidos consecutivamente em um pronto-socorro geral privado de referência, em São Luís, Maranhão, entre agosto e novembro de 2003, 198 (19,56%) tiveram como diagnóstico principal do atendimento pressão arterial elevada. Destes, de apenas 169 pacientes foi possível obter informação adequada nos boletins de atendimento, sendo 54,4% do sexo feminino, com média de idade de 53,3 ± 15,2 anos. Coletaram-se dados referentes aos pacientes e aos médicos atendentes, a fim de classificar cada caso como urgência, emergência ou pseudocrise hipertensiva, e a conduta médica como adequada ou inadequada. Procurou-se ainda identificar os fatores associados à conduta e ao uso de medicação anti-hipertensiva. RESULTADOS: Em apenas 27 pacientes (16%) houve critérios para caracterização de uma crise hipertensiva, sendo todos estes classificados como urgências. A conduta médica foi considerada adequada em 72 casos (42,6%), não sofrendo influência da especialidade (p = 0,5) nem da experiência do médico (p = 0,9). Níveis tensionais, e não a presença ou ausência de sintomas, foram preditivos do uso de medicação anti-hipertensiva (p < 0,001). CONCLUSÃO: Na população analisada, menos de 1/5 dos pacientes atendidos em um pronto-socorro com suposta crise hipertensiva apresentou critérios definidos para tal diagnóstico. A conduta médica foi considerada adequada em menos da metade dos atendimentos.
Prevalência de verdadeiras crises hipertensivas e adequação da conduta médica em pacientes atendidos em um pronto-socorro geral com pressão arterial elevada
Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brasil
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença altamente prevalente que atinge de 15% a 20% da população adulta, sendo considerada um dos mais importantes fatores de risco cardiovascular. Apesar dos notáveis avanços que têm ocorrido nas últimas décadas no que tange ao seu tratamento, os índices de controle adequado da HAS ainda são muitos baixos em vários países, inclusive no Brasil, sendo comum a procura por serviços de pronto-atendimento motivada por pressão arterial elevada, decorrente, em geral, de um controle ambulatorial inadequado, não necessariamente configurando uma crise hipertensiva1-3.
Por crise hipertensiva entende-se uma elevação aguda e sintomática da pressão arterial, o que torna necessária a redução imediata desta para evitar danos agudos em órgãos-alvo e morte4. Apesar de teoricamente simples, a abordagem das crises hipertensivas na prática diária tem sido objeto de muitas controvérsias, relacionadas principalmente ao diagnóstico correto, à definição de emergência e urgência, bem como à escolha da terapêutica adequada e à sua aplicação correta nas diferentes situações em que ocorrem. Tal fato assume maior importância quando se considera que o diagnóstico correto e o tratamento adequado previnem as graves complicações decorrentes dessa situação médica. No entanto, tem-se verificado que muitas vezes as recomendações dos organismos internacionais não têm sido efetivamente empregadas na prática clínica. Além disso, são escassas as informações disponíveis em nosso meio relativas à prevalência e às condições de atendimento da crise hipertensiva5.
É comum em muitos serviços de saúde a inexistência de padronização do diagnóstico e tratamento da crise hipertensiva. Tal situação é agravada pela omissão freqüente do diagnóstico quando ocorre outra situação clínica concomitante, o que dificulta uma estimativa real da prevalência de crise hipertensiva.
Em situações caracterizadas como pseudocrises hipertensivas, o uso de medicamentos e a redução intempestiva da pressão arterial podem acarretar danos ao paciente5.
Diante da magnitude das variáveis clínico-epidemiológicas envolvidas no manejo da hipertensão e principalmente da crise hipertensiva, considerou-se oportuna a realização desta pesquisa, no intuito de conhecer a real prevalência do problema em nosso meio e como os médicos estão lidando com essa situação clínica.
Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico que inclui pacientes adultos (idade
Foram coletados dados constantes nos boletins de atendimento referentes aos pacientes e à conduta médica, a fim de classificar cada caso como urgência, emergência ou pseudocrise hipertensiva, e a conduta médica como adequada ou inadequada. As informações anotadas nos boletins de atendimento e a prescrição de medicamentos ficaram inteiramente a cargo dos médicos plantonistas do serviço, os quais não tinham conhecimento da pesquisa em andamento. Os dados foram coletados durante todos os turnos de funcionamento do referido pronto-socorro. As informações referentes aos médicos atendentes (especialidade e tempo de formação) foram obtidas com o serviço de recursos humanos da instituição-sede da pesquisa.
Analisaram-se as seguintes variáveis: sexo, idade, classificação do caso (urgência/emergência/não-crise hipertensiva), níveis de pressão arterial (PA) à admissão, presença de sintomas, conduta médica (adequada/ inadequada), especialidade do médico atendente (cardiologista/não-cardiologista), tempo de formação do mesmo (menor que 10 anos/maior ou igual a 10 anos) e uso de medicação anti-hipertensiva.
Conforme os níveis tensionais, a hipertensão foi classificada como: leve ou estágio I (pressão arterial
Os dados coletados foram submetidos à análise estatística por meio do programa Stata versão 6.0, utilizou-se o teste quiquadrado para comparação de proporções, e foi considerado significativo um p <0,05. Representaram-se as variáveis categóricas por freqüência absoluta (n) e relativa (%), e as variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão.
Dos 1.012 pacientes atendidos no serviço, durante o período do estudo, 198 (19,5%) apresentam como queixa principal pressão arterial elevada. Destes, 169 preencheram os critérios para inclusão na pesquisa (o que corresponde a uma perda de 14,65% do total), constituindo a amostra objeto deste estudo. A média de idade foi de 53,3 +/- 15,2 anos, e 92 pacientes (54%) eram pertencentes ao sexo feminino.
As queixas mais freqüentemente atribuídas à PA alta foram cefaléia (54,4%), tonturas (22,4%) e precordialgia (28,4%). Outros sintomas, como nervosismo, náuseas, vista turva, mal-estar e dores no corpo, foram referidos em menores porcentagens, totalizando 35,5% dos casos.
Em apenas 27 pacientes (16%), foram constatados critérios para caracterização efetiva de uma crise hipertensiva, sendo todos estes classificados como urgências hipertensivas. A PA sistólica média de apresentação foi de 160,2 +/- 24 mmHg, enquanto a PA diastólica média foi de 97,9 +/- 13,9 mmHg. Apenas 59 pacientes (34,9%) apresentaram PA maior ou igual a 180 x 110 mmHg. A
Quanto à conduta médica, ela foi considerada adequada em apenas 71 casos (42%). Não houve correlação entre a conduta médica (adequada/inadequada) e a especialidade (cardiologista/ não-cardiologista) (
A conduta também não demonstrou correlação com o tempo de formação do médico atendente (
Os medicamentos mais utilizados no atendimento inicial foram o captopril, por via sublingual (em 112 pacientes), e a nifedipina, também por via sublingual (em 24 pacientes) (
O estudo demonstrou também que o uso de medicação anti-hipertensiva correlacionou-se com os níveis tensionais (p< 0,001) (
A queixa de pressão arterial elevada como motivo de procura por atendimento de urgência neste estudo foi relativamente freqüente, correspondendo a quase 20% de todos os atendimentos médicos, o que corrobora os achados de outros autores5,7,8.
Os resultados desta pesquisa, assim como os de Nobre e cols.8, também demonstram uma freqüência relativamente alta com que pacientes que chegam a um serviço de pronto-socorro são, inapropriadamente, diagnosticados como apresentando crise hipertensiva. Neste estudo, apenas uma minoria dos pacientes (16%) preenchia critérios para um diagnóstico de verdadeira crise hipertensiva, não tendo sido registrado um único caso de emergência hipertensiva. Convém enfatizar, no entanto, que quase 15% dos pacientes inicialmente elegíveis para o estudo foram excluídos por causa da documentação inadequada nos boletins de atendimento.
A conduta médica foi considerada inadequada em mais da metade dos atendimentos, principalmente em decorrência do uso inapropriado de medicamentos, ou seja, em pacientes que não apresentavam critérios para o diagnóstico de crise hipertensiva, achado semelhante ao de Gus e cols.9. Chama a atenção que, apesar de o tratamento para reduzir rapidamente a pressão arterial ter sido efetuado nos valores mais elevados de PA, houve ainda uma menor parcela de casos de aumento leve ou mesmo de PA dentro dos limites da normalidade, os quais foram tratados com medicação anti-hipertensiva.
Esses dados podem decorrer da falta de padronização do atendimento ao paciente com pressão arterial elevada, bem como da não-adesão dos médicos a ela. Esse fato é preocupante, uma vez que evidências recentes sugerem que o aumento isolado da PA, na ausência de sintomas, raramente requer terapia específica de emergência9, e, o que é mais grave, a redução intempestiva da PA por meio do uso de medicamentos em pacientes com PA elevada mas sem crise hipertensiva pode ser danosa, acarretando queda da perfusão e, eventualmente, lesão de órgãos-alvo.
No estudo de Almeida10, por exemplo, verificou-se que a redução da PA, durante 45 minutos, de níveis severamente aumentados para valores em torno de 140 x 90 mmHg determinou queda de 44,7 +/- 6,8% da função renal, o que não ocorreu quando a PA foi reduzida para os mesmos níveis em hipertensos moderados, demonstrando o grau de desajuste da auto-regulação renal em hipertensos severos.
Outra conseqüência indesejável do diagnóstico incorreto da crise hipertensiva e do uso abusivo de medicamentos é a sobrecarga dos serviços de pronto-socorro e os gastos desnecessários, como frisam Nobre e cols.8 .
O uso de medicamentos para controle da PA em pacientes com diagnóstico de crise hipertensiva tem sido motivo de debates e controvérsias. Em geral, aceita-se que o tratamento das emergências deva ser feito com drogas por via parenteral, com o objetivo de reduzir a PA ao longo de horas, e o das urgências, com drogas por via oral, com o propósito de controle da PA ao longo de 24 horas2. Apesar da falta de embasamento científico, por motivos circunstanciais, é comum em nosso meio o uso de medicamentos por via sublingual, principalmente o captopril e a nifedipina, dando-se preferência ao primeiro por causa de sua ação mais gradual5,11. Apesar de sua comprovada eficácia em reduzir a PA12,13, a nifedipina de curta ação tem sofrido severas críticas em relação ao seu emprego no tratamento das crises hipertensivas, em razão da imprevisibilidade da rapidez e da intensidade da redução da PA promovida por ela, o que pode acarretar isquemia de órgãos nobres. De fato, a droga tem sido apontada como causa de complicações graves e mortes, especialmente em idosos e coronariopatas14-16, sendo atualmente proscrita para uso em crise hipertensiva, conforme diretrizes vigentes5. Apesar dessas evidências, observou-se, neste trabalho, ainda o uso da nifedipina em muitos pacientes, e, o que é mais preocupante, muitas vezes na ausência de critérios para definição de crise hipertensiva.
Os dados aqui apresentados demonstram o despreparo dos médicos no manuseio de pacientes atendidos com PA elevada, no contexto de uma unidade de emergência. Além disso, a conduta médica (adequada vs. inadequada) não foi influenciada pela especialidade (cardiologistas vs. não-cardiologistas) nem pela experiência do profissional. Um outro achado interessante foi que a análise de fatores preditivos do uso de medicação anti-hipertensiva revelou que os níveis tensionais, e não a presença ou ausência de sintomas, é que influenciaram a decisão de usar ou não uma droga hipotensora.
Pelo exposto, tornam-se necessárias a instituição e a ampla divulgação de diretrizes específicas para o manuseio das crises hipertensivas, adaptadas às peculiaridades dos serviços de emergência em nosso país, de forma a proporcionar um atendimento de melhor qualidade, evitando-se, assim, complicações e custos desnecessários.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Francisco das Chagas Monteiro Júnior Rua Santa Luzia, 27 Qd.17, Calhau 65.067-460, São Luís, MA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/07/07; revisado recebido em 19/08/07; aceito em 09/10/07.
BACKGROUND: High blood pressure is a common reason for patients to seek an emergency room, and many of them may possibly be wrongly diagnosed with hypertensive crisis and, consequently, be inappropriately treated. OBJECTIVE: To analyze the cases of patients seen in a general emergency room because of high blood pressure as for meeting the criteria for the diagnosis of hypertensive crisis and the appropriateness of medical management. METHODS: Of the 1012 patients consecutively seen in a private referral general emergency room in the city of São Luís, State of Maranhão, between August and November 2003, 198 (19.56%) had a main diagnosis of high blood pressure in that visit. Of these, proper information could only be obtained from the patient charts of 169 patients; 54.4% of them were females with a mean age of 53.3 ± 15.2 years. Data regarding patients and the attendant physicians were collected, and each case was classified as an urgency, emergency or pseudohypertensive crisis; the medical management was classified as appropriate or inappropriate. We also sought to identify the factors associated with the medical management and with the use of antihypertensive medication. RESULTS: Criteria for the characterization of a hypertensive crisis were present in only 27 patients (16%), and all were classified as urgencies. Medical management was considered appropriate in 72 cases (42.6%), and was neither influenced by specialty (p=0.5) nor by the physician's experience (p=0.9). Blood pressure levels, but not the presence or absence of symptoms, were predictive of the use of antihypertensive medication (p<0.001). CONCLUSION: In the population analyzed, less than one fifth of the patients seen in an emergency room with a presumed hypertensive crisis met defined criteria for this diagnosis. Medical management was considered appropriate in less than half of the occurrences.
Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brazil
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Systemic hypertension is a highly prevalent disease, affecting approximately 15 to 20% of the adult population, and is considered one of the major cardiovascular risk factors. Despite the notable advances that have occurred in the past decades regarding its treatment, the rates of adequate control of hypertension are still very low in several countries, including Brazil, and patients commonly seek emergency rooms because of high blood pressure, usually due to an inadequate outpatient control, thus not necessarily characterizing a hypertensive crisis1-3.
A hypertensive crisis is defined as an acute and symptomatic elevation of blood pressure requiring immediate reduction in order to avoid acute target-organ damage and death4. Although theoretically simple in practice, the management of hypertensive crises has been object of many controversies related mainly to the correct diagnosis and to the definition of emergency and urgency, as well as to the choice of an appropriate treatment and its correct use within the different settings in which the crises occur. This assumes greater importance when we consider that the correct diagnosis and appropriate treatment are able to prevent the serious complications resulting from this medical condition. However, it has been verified that many times the recommendations of international organizations have not been effectively followed in the clinical practice. In addition, information regarding the prevalence of and medical care conditions for hypertensive crises5 are scarcely available in our midst.
The lack of standardization on the diagnosis and treatment of hypertensive crises is commonly seen in many health care services. This situation is aggravated because the diagnosis is frequently omitted in the presence of a concomitant clinical situation, which makes it difficult to estimate the actual prevalence of hypertensive crises. On the other hand, in situations characterized as pseudohypertensive crises, the use of medications and precipitous fall in blood pressure may be harmful to the patient5.
In light of the magnitude of the clinical and epidemiological variables involved in the management of hypertension, and especially of hypertensive crises, we found that this study was timely, in the sense of demonstrating the real prevalence of the problem in our midst, and how physicians are dealing with this clinical situation.
This is a cross-sectional descriptive analytical study including adult patients (age
Data regarding the patients and medical management were collected from the patient charts, and we sought to classify each case as an urgency, emergency, or pseudohypertensive crisis, and the medical management as appropriate or inappropriate. The physicians on duty in the Service were fully in charge of the information noted down on the patient charts and of drug prescription, and they were not aware of the study that was being conducted. Data were collected during all shifts of the emergency room previously mentioned. Information regarding attendant physicians (specialty and time after graduation) was obtained with the Human Resources Service of the Institution where the study was conducted.
The following variables were analyzed: gender, age, case classification (urgency / emergency / no hypertensive crisis), blood pressure (BP) levels at admission, presence of symptoms, medical management (appropriate / inappropriate), attendant physician's specialty (cardiologist / non-cardiologist), physician's practice time after graduation (shorter than 10 years / equal to or longer than 10 years), and use of antihypertensive medication.
According to the pressure levels, hypertension was classified as: mild or stage I (blood pressure
Statistical analysis of the data collected was made with the Stata version 6.0 program, using the chi-square test for the comparison of proportions; p values < 0.05 were considered significant. Categorical variables were expressed as absolute (n) and relative (%) frequencies and continuous variables were expressed as means and standard deviation.
The chief complaint of 198 (19.5%) out of the 1012 patients seen in the Service during the study period was high blood pressure. Of these, 169 met the inclusion criteria (corresponding to a loss of 14.65% of the total) and comprised this study sample. The mean age was 53.3 ± 15.2 years, and 92 patients (54%) were females.
The complaints most frequently attributed to high BP were headache (54.4%), dizziness (22.4%) and chest pain (28.4%). Other symptoms such as nervousness, nausea, blurred vision, malaise and bodily pain were less frequently reported, totalling 35.5% of the cases.
In only 27 patients (16%) criteria for the effective characterization of a hypertensive crisis were verified, and all were classified as hypertensive urgencies. The mean baseline systolic BP was 160.2 ± 24 mmHg, whereas the mean diastolic BP was 97.9 ± 13.9 mmHg. Only 59 patients (34.9%) presented with BP equal to or higher than 180 x110 mmHg. The frequency of patients in each BP range (systolic and diastolic) is shown in
As regards the medical management, it was considered appropriate in only 71 cases (42%). No correlation was found between medical management (appropriate / inappropriate) and medical specialty (cardiologist / non-cardiologist) (
No correlation was demonstrated between management and the attendant physician's practice time after graduation either (
The medications most frequently used at the baseline visit were sublingual captopril (112 patients) and sublingual nifedipine (24 patients) (
The study also demonstrated that the use of antihypertensive medication was correlated with blood pressure levels (p<0.001) (
Complaint of high blood pressure as the reason to seek an emergency service was relatively frequent in this study, and corresponded to almost 20% of all visits, thus corroborating the findings of other authors5,7,8.
Our findings, like those of Nobre et al8, also demonstrate a relatively high frequency of patients who are admitted to an emergency room and are inappropriately diagnosed with hypertensive crisis. In this study, only a minority of patients (16%) met the criteria for the diagnosis of a true hypertensive crisis, and no case of hypertensive emergency was recorded. However, it is worth pointing out that almost 15% of the patients initially eligible for the study were excluded due to inadequate documentation in the patient charts.
The medical management was considered inappropriate in more than half of the cases, mainly as a result of the inappropriate use of medications, that is, in patients who did not meet the criteria for the diagnosis of hypertensive crisis, a finding that was similar to that of Gus et al9. Notably, although the treatment aiming to rapidly reduce blood pressure had been administered for higher BP levels, a smaller number of cases with mild BP increase or even BP within normal limits was also treated with antihypertensive medication.
These data may result from a lack of standardization in the care of patients with high blood pressure, as well as from the non-compliance of physicians to this standardization, which is a disturbing fact, since recent evidences suggest that increased BP alone, in the absence of symptoms, seldom requires specific emergency therapy9, and, even more serious, precipitous BP reduction with the use of medication in patients with high BP, but without hypertensive crisis, may be harmful and cause a drop in perfusion and, occasionally, target-organ lesion.
Almeida10, for instance, verified that BP reduction from severely increased levels to values of approximately 140 x 90 mmHg for 45 minutes resulted in a decrease in renal function by 44.7 ± 6.8%. This did not occur when BP was reduced to similar levels in moderately hypertensive patients, thus demonstrating the degree of unbalance in the renal autoregulation of severely hypertensive individuals.
Other undesirable consequences of the wrong diagnosis of hypertensive crisis and abuse of medications are overburdened emergency services and unnecessary expenses, as emphasized by Nobre et al8.
The use of medications for BP control in patients diagnosed with a hypertensive crisis has been a matter of debates and controversies. In general, it is accepted that emergencies should be treated with intravenous medications aiming to reduce BP over a few hours, and urgencies with oral medications aiming to control BP over 24 hours2. Despite the lack of scientific background, for circumstantial reasons, the use of sublingual medications, especially captopril and nifedipine, is common in our midst; captopril is preferred because of its more gradual action5,11. Despite its proven efficacy in reducing BP12,13, short-acting nifedipine has been harshly criticized in relation to its use in the treatment of hypertensive crises because the speed and intensity of BP reduction are unpredictable, and this can lead to target-organ ischemia. In fact, nifedipine has been pointed out as the cause of severe complications and deaths, especially in elderly individuals and patients with coronary artery disease14-16, and is currently proscribed for the treatment of hypertensive crises, in compliance with current guidelines5. Despite these evidences, in this study we observed that nifedipine was still used in many patients, and, even more disturbing, frequently in the absence of criteria for the definition of a hypertensive crisis.
The data presented here demonstrate that physicians are not prepared to manage patients with high BP in the setting of an emergency unit. In addition, the medical management (appropriate vs. inappropriate) was neither influenced by specialty (cardiologists vs. non-cardiologists), nor by the professional's experience. Another interesting finding was that the analysis of predictive factors of the use of antihypertensive medications revealed that it was blood pressure levels, and not the presence or absence of symptoms, that influenced the decision of whether or not to use an antihypertensive drug.
For these reasons, the introduction and broad dissemination of specific guidelines for the management of hypertensive crises are necessary and should be adapted to the peculiarities of the emergency services in our country, so as to provide better health care, thus avoiding complications and unnecessary costs.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.