FUNDAMENTO: Informações sobre a evolução clínica, em longo período, de pacientes submetidos a reperfusão mecânica são escassas. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é descrever a evolução clínica a longo prazo de pacientes submetidos a implante de stent primário. MÉTODOS: Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2003, foi estudada uma coorte não concorrente fixa de 202 pacientes (média de idade = 61,2 ± 7,7 anos; 74,7% homens e 25,3% mulheres) submetidos a implante de stent primário. Foi realizado seguimento clínico de todos os pacientes e avaliada a ocorrência de óbitos, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) e revascularização do miocárdio (RM) cirúrgica ou percutânea. Foram construídas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para os eventos óbito, óbitos/IAM, óbitos/IAM/AVE e cardiovasculares maiores (ECVM). RESULTADOS: Em 91,5% dos pacientes o procedimento foi bem-sucedido. Na fase hospitalar, a mortalidade foi de 3,4%; o reinfarto, de 0,9%; o AVE, de 1,8%; e a RM de urgência, de 1,4%. O seguimento clínico variou de 29 a 100 meses (média = 58,7 ± 19,7 meses). A estimativa da sobrevida livre de óbito foi de 93,6%; a da sobrevida livre de óbito/IAM, de 89,6%; a da sobrevida livre de óbito/IAM/AVE, de 87,1%; e a da sobrevida livre de ECVM, de 71,3%. CONCLUSÃO: O implante de stent primário apresentou excelentes resultados na fase hospitalar. O seguimento clínico muito tardio demonstrou que esses bons resultados iniciais foram mantidos.
Evolução clínica muito tardia de pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a angioplastia primária
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio - São Paulo, SP - Brasil
Nos Estados Unidos, 7.200.000 pessoas têm infarto agudo do miocárdio (IAM). Novos ataques cardíacos ocorrem em 700 mil pacientes e ataques recorrentes em 500 mil, anualmente. A síndrome coronariana aguda (SCA) é o principal diagnóstico de internação hospitalar em 879 mil pacientes por ano, e se considerarmos também como diagnóstico secundário, esse número se eleva para 1.555.000. A doença arterial coronariana (DAC) resulta em uma a cada cinco mortes nos Estados Unidos, sendo a causa principal ou contribuinte de 653 mil óbitos. Estima-se que a DAC cause 330 mil mortes por ano fora dos hospitais ou no setor de emergência1,2.
A oclusão total de uma artéria coronária epicárdica, determinada pela presença de trombo oclusivo subjacente a uma placa aterosclerótica, é o substrato fisiopatológico, na maioria das vezes, das SCA com supradesnivelamento do segmento ST (SCACST)3.
A restauração do fluxo normal da artéria infartada obstruída, por meio da intervenção coronariana percutânea (ICP) ou de fibrinolíticos, é determinante na evolução tanto precoce como tardia dos pacientes com SCACST4.
Resultados da comparação entre ICP com implante de
Como as informações sobre a evolução clínica de três ou mais anos de pacientes submetidos a reperfusão mecânica são escassas, este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a evolução clínica a longo prazo de pacientes com SCACST submetidos a angioplastia primária com implante de
No período de janeiro de 1998 a dezembro de 2003, foi estudada uma série consecutiva de 202 pacientes não selecionados (média de idade = 61,2 ± 7,7 anos; 74,7% de homens e 25,3% mulheres) submetidos a angioplastia primária com implante de
Avaliou-se o perfil clínico dos pacientes, a localização eletrocardiográfica do IAM (anterior, inferior, lateral ou outros), os retardos dor-hospital, chegada ao hospital-eletrocardiografia e tempo porta-balão, a primeira glicemia hospitalar e o intervalo entre início dos sintomas e reperfusão (definido pelo intervalo entre o início dos sintomas e a reperfusão mecânica).
A ICP foi realizada de acordo com a técnica padrão, e o procedimento era considerado bem-sucedido quando ocorressem os seguintes critérios: lesão residual
Na evolução hospitalar, foram obtidas informações sobre a ocorrência das seguintes complicações: insuficiência cardíaca congestiva (ICC), reinfarto (novo supradesnivelamento do ST ou nova elevação da creatina fosfoquinase fração MB), insuficiência mitral aguda, revascularização cirúrgica do miocárdio de urgência (RM), fibrilação atrial, insuficiência renal aguda (definida por aumento de 25% da creatinina basal ou qualquer aumento maior que 0,5 mg/dl), arritmias ventriculares malignas (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada), sangramento maior (redução da hemoglobina de 5 g/dl ou mais ou sangramento intracraniano), sangramento menor (queda da hemoglobina entre 3 g/dl e 5 g/dl, hematúria macroscópica, hematemese > 120 ml), Killip III/IV, bloqueio atrioventricular total, angina pós-IAM e AVE.
Seguimento clínico tardio foi realizado com o objetivo de descrever a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (óbito, AVE, IAM, nova revascularização percutânea ou cirúrgica), por meio de contato telefônico, questionários ou contato com os médicos assistentes dos pacientes. A partir das informações sobre a evolução tardia dos pacientes, foram construídos os estimadores de Kaplan-Meier para os eventos óbito, óbito/IAM, óbito/IAM/AVE e óbitos/IAM/AVE/ICP/RM.
As características clínicas dos pacientes estão demonstradas na
A eletrocardiografia de admissão revelou IAM de região inferior em 49% dos pacientes, anterior em 38%, lateral em 8%, e de outras regiões em 5%. Estavam na classificação Killip III 2,9% dos pacientes e na IV, 2%. O valor da primeira glicemia foi de 168 ± 77 mg/dl.
O retardo médio entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital foi de 184 ± 158 minutos, o tempo porta-eletrocardiografia foi de 7,5 ± 6,4 minutos, o tempo porta-balão foi de 105 ± 66 minutos, e o tempo sintoma-reperfusão foi de 289 ± 172,5 minutos.
A ICP foi bem-sucedida em 91,5% dos pacientes. Na fase hospitalar, a mortalidade foi de 3,4%, o reinfarto foi de 0,9%, o AVE foi de 1,8%, e a RM de urgência foi de 1,4%. Quanto ao número de vasos acometidos, 54% dos pacientes eram uniarteriais e 46%, bi ou tri-arteriais. A
A evolução clínica tardia de todos os pacientes foi obtida com sucesso. O seguimento clínico variou de 29 a 100 meses, sendo o tempo médio de 58,7 ± 19,7 meses.
No seguimento clínico, houve necessidade de revascularização do miocárdio em 24,2% dos pacientes, sendo 14,8% por ICP e 9,4% por RM.
As taxas cumulativas de eventos clínicos foram as seguintes: óbito de 6,4% (94 meses), óbito/IAM de 10,4% (90 meses), óbito/IAM/AVE de 12,9% (88 meses), e eventos cardiovasculares maiores (ECVM) de 28,7% (73 meses).
As curvas de Kaplan-Meier da probabilidade de óbito, óbito/IAM, óbito/IAM/AVE e ECVM estão demonstradas nas
Neste estudo, é descrita a evolução hospitalar e tardia de 202 pacientes submetidos a angioplastia primária com implante de
Na literatura, resultados tardios de pacientes submetidos a ICP primária, na maioria das vezes, referem-se a evolução clínica de 12 a 24 meses6,7.
Nesse contexto, o estudo
Lemos e cols.9 demonstraram, na análise do registro de 183 pacientes tratados com implante de
A manutenção da patência tardia da artéria, que no momento da cinecoronariografia do IAM se encontrava obstruída (TIMI 0 ou 1) e foi aberta com implante de
Neste estudo, aos 360 dias, os pacientes que não apresentaram reoclusão da artéria culpada pelo IAM tiveram mortalidade de 0,8%, reinfarto de 0,4%, AVE de 0%, RLA de 9,8%, e ECVM de 11%10.
A comparação da ICP primária com e sem
Ao final de um ano, pacientes submetidos a ICP primária com implante de
O seguimento angiográfico tardio de pacientes submetidos a implante de
Após 360 dias de evolução, a ocorrência de ECVM em pacientes submetidos a
A sobrevida de pacientes submetidos a implante de
No estudo de Brodie e cols.12, o prolongado tempo porta-balão (
Análise de 2.087 pacientes submetidos a angioplastia primária com balão (77%) ou com
É possível que a superposição entre as taxas de mortalidade, reinfarto e RM de urgência na fase hospitalar deste estudo em relação às de outras publicações sobre ICP primária16,17 decorra, entre outros, da semelhança do perfil clínico dos pacientes, dos intervalos dor-hospital e porta-balão, do sucesso do procedimento, e da terapia farmacológica adjunta.
Nessa fase, a evolução dos pacientes depende muito de fatores relacionados à ICP primária, como, por exemplo, retardo da porta-balão, antiagregação plaquetária, uso de
É possível que a diferença entre a mortalidade tardia deste estudo e de outros estudos da literatura médica seja explicada, em parte, por eventuais variações na prevenção secundária dos pacientes, visto que existe uniformidade entre os estudos nos resultados hospitalares9,10,12,14. A maior taxa de reestenose com ATC primária quando comparada ao
Neste estudo, a queda mais acentuada da curva de Kaplan-Meier de ECVM no primeiro ano, o que não ocorre com as curvas de mortalidade, óbito ou IAM e AVE, é explicada pela reestenose nesse período.
Fatores que influenciam a mortalidade tanto precoce como tardia dos pacientes submetidos a ICP primária são o índice de salvamento do miocárdio, o remodelamento ventricular e a estabilização elétrica, que dependem do tempo e da qualidade da abertura da artéria coronária e da sua patência tardia18,19.
Progressão da doença aterosclerótica (coronariana e sistêmica) e possíveis instabilizações da placa do ateroma em diversos territórios vasculares são importantes fatores determinantes de mortalidade e ECVM a longo prazo20. O implante do
Nesse contexto, são de fundamental importância o tratamento clínico e as medidas de prevenção secundária para a manutenção a longo prazo dos bons resultados hospitalares e ditos tardios (12-24 meses) da ICP primária.
Este estudo apresenta algumas limitações, sendo as principais: ter sido realizado em centro único, o fato de as informações sobre a evolução hospitalar terem sido obtidas por meio de consulta aos prontuários dos pacientes, a ausência de informações sobre as medicações utilizadas na prevenção secundária, e o tamanho da amostra avaliada.
Estudos adicionais, preferencialmente multicêntricos e com maior número de pacientes, são necessários para confirmação dos resultados.
O implante de
Agradecemos a todos os profissionais dos setores de pronto-socorro cardiológico, hemodinâmica e cardiologia invasiva, unidade coronariana e de prontuários médico de nossa instituição pela colaboração direta ou indireta na realização deste estudo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Dinaldo Cavalcanti de Oliveira Rua Abílio Soares, 625/64 A - Paraíso 04005-002 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/09/07; revisado recebido em 18/10/07; aceito em 01/11/07.
BACKGROUND: Information on the clinical progression, in the long term, of patients submitted to mechanical reperfusion is scarce. OBJECTIVE: The objective of this study is to describe the long-term clinical progression of patients submitted to primary stenting. METHODS: Between January 1998 and December 2003 we studied a non-concurring cohort with a fixed population of 202 patients (mean age = 61.2 ± 7.7 years; 74.7% males and 25.3% females) submitted to primary stenting. All the patients were followed up clinically and we assessed the occurrence of deaths, acute myocardial infarction (AMI), cerebral vascular accident (CVA) and surgical or percutaneous myocardial revascularization (MR). Kaplan-Meier survival curves were built for the following events: death, deaths/AMI, deaths/AMI/CVA and major cardiovascular events (MCE). RESULTS: In 91.5% of the patients the procedure was successful. During hospital stay, mortality was 3.4%; reinfarction was 0.9%; CVA was 1.8%; and urgent MR was 1.4%. Clinical follow-up varied from 29 to 100 months (mean = 58.7 ± 19.7 months). Death-free survival was estimated at 93.6%; death/AMI-free survival at 89.6%; death-AMI/CVA-free survival at 87.1%; and MCE-free survival at 71.3% CONCLUSION: Primary stenting presented excellent results during hospital stay. Very late clinical follow-up demonstrated that these good initial results have held up.
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In the United States 7,200,000 people have acute myocardial infarction (AMI). New heart attacks occur in 700,000 patients and another 500,000 suffer recurring attacks every year. Acute coronary syndrome (ACS) is the primary diagnosis for 879,000 patients who are hospitalized every year, and this number rises to 1,555,000 if we consider secondary diagnosis. Coronary artery disease (CAD) causes one out of every five deaths in the United States and is the primary or contributing cause of 653,000 deaths. CAD is estimated to cause 330,000 deaths per year outside hospitals or in emergency rooms1,2.
The total occlusion of an epicardial coronary artery due to the presence of an occlusive thrombus underlying an atherosclerotic plaque is mostly the physiopathological substrate of ACS with ST-segment elevation (STEMI)3.
The restoration of the normal flow of the obstructed infarct-related artery by means of percutaneous coronary intervention (PCI) or fibrinolytic drugs is a determinant of the early and late progression of patients with STEMI4.
Results of a comparison between PCI with stenting and fibrinolytic drugs in the treatment of AMI demonstrate that patients treated with primary stenting progress with lower rates of mortality, reinfarction and hemorrhagic cerebral vascular accidents (CVA)5.
Because the information on the clinical progression over three or more years of patients submitted to mechanical reperfusion is scarce, this study was conducted to assess the long-term clinical progression of patients with STEMI submitted to primary angioplasty with stenting.
In the period from January 1998 through December 2003 we studied a consecutive series with 202 nonselected patients (mean age = 61.2 ± 7.7 years; 74.7% male and 25.3% female) submitted to primary angioplasty with stenting.
We evaluated the clinical profile of patients, the location of the previous AMI on electrocardiogram (anterior, inferior, lateral or other), delays in pain-to-hospital, in presentation to hospital-electrocardiography and in door-to-balloon time, first glycemia in hospital and the interval between the onset of symptoms and reperfusion (defined by the interval between the onset of symptoms and mechanical reperfusion).
PCI was performed according to the standard technique and the procedure was considered successful when the following criteria were met: residual injury
As regards progression during hospital stay we obtained information on the occurrence of the following complications: congestive heart failure (CHF), reinfarction (new ST-segment elevation or new elevation of creatine phosphokinase MB-fraction), acute mitral insufficiency, urgent surgical myocardial revascularization (MR), atrial fibrillation, acute renal failure (defined as a 25% increase in baseline creatinine or any increase greater than 0.5 mg/dl), malignant ventricular arrhythmias (ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia), major bleeding (reduction of hemoglobin by 5 g/dl or greater or intracranial bleeding), minor bleeding (reduction of hemoglobin between 3 g/dl and 5 g/dl, macroscopic hematuria, hematemesis > 120 ml), Killip III/IV, complete atrioventricular block, post-AMI angina and CVA.
Late clinical follow-up was conducted with the objective of describing the occurrence of major cardiovascular events (death, CVA, AMI, new percutaneous or surgical revascularization) by means of telephone contact, questionnaires or contact with the physicians who assisted the patients. Based on the information about the late progression of patients the Kaplan-Meier estimators were built for the following events: death, death/AMI, death/AMI/CVA and death/AMI/CVA/PCI/MR.
The clinical characteristics of patients are shown on
Electrocardiography on admission revealed inferior AMI in 49% of the patients, anterior in 38%, lateral in 8%, and AMI in other regions in 5% of the patients; 2.9% of the patients were classified as Killip III and 2% were classified as Killip IV. The value of the first glycemia was 168 ± 77 mg/dl.
The average delay between the onset of symptoms and the arrival at hospital was 184 ± 158 minutes; the door-to-electrocardiography time was 7.5 ± 6.4 minutes; the door-to-balloon time was 105 ± 66 minutes, and the symptom-to-reperfusion time was 289 ± 172.5 minutes.
PCI was successful in 91.5% of the patients. During hospital stay, mortality rate was 3.4%; reinfarction rate was 0.9%; CVA rate was 1.8%, and urgent MR rate was 1.4%. As for the number of vessels affected 54% of the patients had uniarterial lesions and 46% had biarterial and triarterial lesions.
The late clinical progression of all the patients was successfully obtained. The clinical follow-up varied from 29 to 100 months, and the mean follow-up period was 58.7 ± 19.7 months.
In the clinical follow-up, myocardial revascularization was required in 24.2% of the patients; PCI was employed in 14.8% and MR was employed in 9.4%.
Cumulative rates of clinical events were the following: death – 6.4% (94 months), death/AMI – 10.4% (90 months), death/AMI/CVA – 12.9% (88 months), and major cardiovascular events (MCE) 28.7% (73 months).
Kaplan-Meier curves for the probabilities of death, death/AMI, death/AMI/CVA and MCE are shown in
In this study, we describe the progression during hospital stay and in late follow-up of 202 patients submitted to primary angioplasty with stenting. The Kaplan-Meier curves of death, death/AMI, death/AMI/CVA and MCE, evidence the good clinical progression of these patients in the long term.
In the literature, late results of patients submitted to primary PCI refer mostly to the clinical progression within 12 to 24 months6,7.
In this context, the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) study revealed that a subgroup of 428 patients with ST-elevation or a new left bundle branch block that were randomized for primary PCI with stenting with no administration of abciximab had, at the end of the first year, a mortality rate of 3.6%; CVA rate of 0.7%; reinfarction rate of 2%; new revascularization of the target lesion (RTL) rate of 10.4%; and MCE of 14.1%8.
In the analysis of the records of 183 patients treated with primary conventional stenting, Lemos et al9 demonstrated that the 300-day MCE-free survival rate was 83%.
The maintenance of the late patency of the artery that at the time of AMI coronary angiography was obstructed (TIMI 0 or 1) and was held open with primary stenting determines the good clinical progression at the end of the first year as demonstrated on the study by Halkin et al10.
In this study, at 360 days, patients who didn't present reocclusion of the AMI-related artery had a mortality rate of 0.8%; reinfarction rate of 0.4%; CVA rate of 0%; RTL rate of 9.8%; and MCE rate of 11%10.
Comparison between primary PCI with stenting and without stenting in nine studies with a four to twelve-month clinical follow-up revealed that there were no differences in the mortality and reinfarction rates4.
By the end of one year, the higher determinant of MCE rates, more specifically in the RTL for patients submitted to primary PCI with stenting, was the need for a second myocardial revascularization procedure due to reestenosis4.
Late follow-up on angiography of patients submitted to conventional stenting revealed that the peak of neointimal proliferation takes place between six and twelve months and in some cases may regress after this period11.
After 360 days of progression, the occurrence of MCE in patients submitted to conventional stenting is mostly related to progression or destabilization of atherosclerotic disease in coronary arteries or other vascular sites4.
The survival of patients submitted to primary stenting at the end of one year varies from 96.4% to 99.2%9,10. In their turn, Brodie et al12 demonstrated that the survival rate in seven years of patients also submitted to primary PCI is related to the door-to-balloon time and varied from 78.4% to 87.8%. Every et al13 demonstrated that patients submitted to primary PCI with balloon catheter (PTCA) had a survival rate of 86% in three years. Zijlstra et al14 demonstrated that the five-year survival rate for patients treated with primary PTCA was 87%.
In the study by Brodie et al12, the prolonged door-to-balloon time (
The analysis of 2,087 patients submitted to primary balloon angioplasty (77%) or stenting (33%) revealed that after five years of progression the use of stenting correlated with lower mortality rates (odds ratio [OR] = 0.6 [0.42-0.85])15.
It is possible that the overlapping of mortality, reinfarction and urgent MR rates during hospital stay in this study, as compared with other published material about primary PCI16,17, results, among other factors, from the similar clinical profile of the patients, from the pain-to-hospital and door-to-balloon times, from the success of the procedure and from the adjunct pharmacotherapy.
In this phase, the progression of patients depends greatly on factors relating to primary PCI such as, for example, the door-to-balloon delay, platelet antiaggregation therapy, stenting, training of the interventionists of the cardiology team, etc4.
It is possible that the difference between the late mortality of this study and others in medical literature may be partly explained by occasional variations in the secondary prevention of patients, since there is consistency among studies as regards results for the hospitalizations phase9,10,12,14. The highest rate of restenosis with primary PTCA as compared with primary stenting, implies differences in RTL and in the compounded MCE4 objective, typically by the end of the first year, but cannot be blamed for the long term mortality, CVA and MCE.
In this study, a sharper drop in the Kaplan-Meier curve for MCE, but not in the mortality, death, AMI and CVA curves in the first year can be explained by restenosis in this period.
Factors that influence early and late mortality alike of those patients submitted to primary PCI are the myocardial salvage rate, ventricular remodeling and electrical stabilization which depend on the time and quality of the lumen of the coronary artery and its late patency18,19.
Progression of atherosclerotic disease (coronary and systemic) and potential destabilization of the atheromatous plaque is several vascular sites are major determinants of long-term mortality and MCE20. Stenting in the AMI-related lesion does not impact these factors.
In this context, clinical treatment and secondary prevention measures are essential to maintain the good outcomes obtained during hospitalization in the long term and the so-called late outcomes (12-24 months) of primary PCI.
This study has some limitations, of which the following stand out: it was conducted in a single center; the information about progression during hospital stay was obtained from the patients' records; there was no information about the medication used in secondary prevention. Another limitation is also the size of the sample studied.
Additional studies, preferably multicenter ones with a larger number of patients are required to confirm these results.
Primary stenting presented excellent results during hospital stay. Very late clinical follow-up demonstrated that these good initial results persisted.
We are deeply thankful to all the practitioners of the cardiology emergency room, hemodynamics and invasive cardiology, the medical record departments, and the coronary unit of our institution for their direct or indirect cooperation in this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.