abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilySHzH3cgmXQVFfBgkPgtjDq00013S0066-782X2008000300013S0066-782X(08)0900031310.1590/S0066-782X2008000300013Relato de CasoCardiomiopatia de takotsubo como causa de disfunção ventricular transitóriaAlvesAngele A.KowatschIngridTsutsuiJeane MikeNicolauJosé C.LimaMarta F.Mathias JuniorWilsonSão PauloSão PauloUniversidade de São PauloInstituto do Coração Brazil032008903e17e20090520070603200709052007This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Relato do caso de mulher de 74 anos, com hipertensão arterial sistêmica e insuficiência vascular periférica, que apresentou sintomas de síndrome coronariana aguda. A angiografia coronariana demonstrou artérias sem obstruções significativas. A ventriculografia e a ecocardiografia demonstraram acinesia dos segmentos médios e apicais, e hipercinesia dos segmentos basais do ventrículo esquerdo. A paciente evoluiu com recuperação completa da função global e motilidade segmentar em ecocardiografia realizada duas semanas após o início dos sintomas. Esse padrão incomum e reversível de disfunção sistólica e comprometimento segmentar dando ao ventrículo esquerdo forma semelhante a um takotsubo é hoje conhecido como cardiomiopatia do estresse.
Cardiomiopatia de takotsubo como causa de disfunção ventricular transitória
Angele A. Alves; Ingrid Kowatsch; Jeane Mike Tsutsui; José C. Nicolau; Marta F. Lima; Wilson Mathias Junior
Instituto do Coração (InCor)- HCFMUSP – São Paulo, SP - Brasil
Correspondência
RESUMO
Relato do caso de mulher de 74 anos, com hipertensão arterial sistêmica e insuficiência vascular periférica, que apresentou sintomas de síndrome coronariana aguda. A angiografia coronariana demonstrou artérias sem obstruções significativas. A ventriculografia e a ecocardiografia demonstraram acinesia dos segmentos médios e apicais, e hipercinesia dos segmentos basais do ventrículo esquerdo. A paciente evoluiu com recuperação completa da função global e motilidade segmentar em ecocardiografia realizada duas semanas após o início dos sintomas. Esse padrão incomum e reversível de disfunção sistólica e comprometimento segmentar dando ao ventrículo esquerdo forma semelhante a um takotsubo é hoje conhecido como cardiomiopatia do estresse.
A disfunção ventricular induzida por estresse (ou cardiomiopatia de takotsubo, palavra japonesa para designar armadilha para pegar polvo, representada por um pote com fundo arredondado e pescoço estreito) foi inicialmente descrita no Japão em pacientes que apresentavam quadro semelhante ao infarto agudo do miocárdio, porém com artérias coronárias normais. Posteriormente, vários relatos foram apresentados em população caucasiana, com forte predominância na população feminina e rápida recuperação do quadro. Como fatores desencadeantes foram relacionados o estresse físico ou emocional e diversas doenças não-cardíacas1-6. Aqui é relatado o caso de paciente que apresentou quadro compatível com cardiomiopatia de takotsubo, em que um fator desencadeante não foi encontrado.
Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, com 74 anos de idade, apresentando antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e insuficiência vascular periférica crônica, iniciou quadro de dor precordial em opressão com irradiação para o membro superior esquerdo e sudorese, ao tomar banho. A paciente negava quadro de estresse emocional antes da dor. Foi admitida no serviço de emergência três horas após o início dos sintomas, com hipotensão arterial sistêmica (pressão arterial 80 mmHg/40 mmHg) e eletrocardiograma em 12 derivações com discreta elevação do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6 e discreto infradesnivelamento do segmento ST em V1, V2 e V3 (fig. 1). A paciente foi submetida a angiografia coronariana em caráter de emergência, que mostrou artérias coronárias sem lesões obstrutivas significativas e irregularidades parietais na artéria descendente anterior. A ventriculografia revelou anormalidades na motilidade parietal com acinesia dos segmentos médios e apicais e hipercinesia basal, resultando em dilatação aneurismática do ventrículo sugestivo de cardiomiopatia de takotsubo (fig. 2). No ecocardiograma transtorácico em repouso também foi evidenciada presença de acinesia dos segmentos médio-apicais e hipercinesia dos segmentos basais do ventrículo esquerdo (fig. 3). A curva enzimática apresentou dosagem de troponina cardíaca I igual a 9,29 ng/ml e 6,39 ng/ml após 14 horas e 38 horas do quadro de dor precordial, respectivamente, sendo o valor normal de troponina cardíaca em nossa instituição de < 2,0 ng/ml. Os respectivos valores de creatina cinase fração MB (massa) foram de 21,2 ng/ml e 11,3 ng/ml (valor normal, < 4,0 ng/ml). A paciente evoluiu com estabilidade clínica, sem recorrência dos sintomas, e recebeu alta hospitalar. Foi realizada nova ecocardiografia duas semanas após o início dos sintomas, que demonstrou recuperação completa da função sistólica e da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (fig. 4).
Discussão
Numerosos relatos têm descrito pacientes com disfunção ventricular esquerda reversível e sintomas similares àqueles do infarto agudo do miocárdio, geralmente após estresse emocional ou concomitante a várias afecções, incluindo pneumotórax, hemorragia subaracnóidea e feocromocitoma, entre outras, sem estenose das artérias coronárias1-8. Na paciente em questão não foi identificado um estressor emocional evidente, mas o quadro clínico de síndrome coronariana aguda, o padrão coronariográfico, o aspecto ventriculográfico da disfunção miocárdica segmentar com dilatação aneurismática e a reversibilidade da disfunção ventricular remetem ao diagnóstico da cardiomiopatia de takotsubo.
Na literatura, a cardiomiopatia de takotsubo ou cardiomiopatia do estresse, corresponde a cerca de 1% dos infartos agudos do miocárdio e acomete mais freqüentemente mulheres com mais de 60 anos de idade4. Os sintomas iniciais assemelham-se aos do infarto agudo do miocárdio, sendo geralmente identificado um estressor emocional ou físico precipitante. As artérias coronárias são normais, com padrão de disfunção ventricular assemelhando-se a um takotsubo pela ventriculografia, sendo a disfunção sistólica cardíaca completamente reversível dentro de poucas semanas. Essa alteração geralmente apresenta bom prognóstico, uma vez terminada a fase aguda. A despeito de relatos fatais, como por rotura ventricular, o bom prognóstico dessa afecção é confirmado pelo rápido declínio dos níveis de peptídeo natriurético atrial, em relação aos níveis do infarto agudo do miocárdio, correlacionando com a rápida melhora da função sistólica ventricular9. Sua característica inclui forte predominância no sexo feminino e o manuseio consiste principalmente em terapia de suporte e sintomática.
Embora os mecanismos da cardiomiopatia do estresse não estejam claramente demonstrados, o vasoespasmo coronariano ou a miocardite são causas improváveis dessa afecção. Os pacientes com essa síndrome têm evidência de ativação simpática exacerbada, com níveis de catecolaminas maiores que aqueles do infarto agudo do miocárdio10. Apesar de os estudos demonstrarem associação entre ativação simpática e cardiomiopatia do estresse, eles não provam uma relação causal. Níveis elevados de catecolaminas podem ocorrer por uma resposta secundária ou ser a principal causa da doença. Para um entendimento mais completo da patogênese dessa síndrome serão necessários mais estudos. Todavia, deve ser lembrada como um diagnóstico diferencial de desconforto torácico na sala de emergência e como causa de morte cardíaca súbita em pessoas sem doença cardíaca conhecida.
Correspondência:
Jeane Mike Tsutsui
Jeane Mike Tsutsui
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
05403-000, São Paulo, SP – Brasil
E-mail:
jmike@cardiol.br /
jeane.tsutsui@incor.usp.br
Artigo recebido em 06/03/07; revisado recebido em 09/05/07; aceito em 09/05/07.
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This is the report of a 74-year-old female patient with a history of systemic hypertension and peripheral vascular disease who presented acute coronary syndrome symptoms. Coronary angiography showed coronary arteries with no significant obstructions. Ventriculography and echocardiography showed akinesia in mid and apical segments; and hyperkinesia of left ventricle basal segments. Two weeks after the onset of symptoms, a new echocardiogram demonstrated normal global and regional systolic function. The uncommon, reversible pattern for systolic dysfunction and segmental compromising that gives left ventricle a takostubo-like shape is known today as stress cardiomyopathy.
Angele A. Alves; Ingrid Kowatsch; Jeane Mike Tsutsui; José C. Nicolau; Marta F. Lima; Wilson Mathias Junior
Instituto do Coração (InCor)- HCFMUSP – São Paulo, SP - Brazil
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This is the report of a 74-year-old female patient with a history of systemic hypertension and peripheral vascular disease who presented acute coronary syndrome symptoms. Coronary angiography showed coronary arteries with no significant obstructions. Ventriculography and echocardiography showed akinesia in mid and apical segments; and hyperkinesia of left ventricle basal segments. Two weeks after the onset of symptoms, a new echocardiogram demonstrated normal global and regional systolic function. The uncommon, reversible pattern for systolic dysfunction and segmental compromising that gives left ventricle a takostubo-like shape is known today as stress cardiomyopathy.
Stress-induced ventricular dysfunction (also known as Takotsubo cardiomyopathy) was originally described in Japan in patients presenting a condition similar to an acute myocardial infarction (AMI), although with normal coronary arteries. Later, a number of reports were presented from Caucasian populations, with strong predominance among females, and fast recovery. Triggering factors were associated to physical or emotional stress and a number of non-cardiac conditions1-6. This report describes a patient whose condition was compatible with Takotsubo cardiomyopathy, in whom no triggering factor found.
Case Report
A seventy-four-year old female patient with a history of systemic hypertension and chronic peripheral vascular failure had the onset of condition with oppressive precordial pain irradiating to left upper limb and sweating while showering or bathing. The patient denied any stress condition before the pain. The patient was admitted at the emergency service 3 hours after the onset of symptoms, with systemic hypertension (BP 80/40 mmHg) and 12-lead ECG showing mild elevation of segment ST in DII, DIII, aVF, V5 and V6, and mild unlevelling of segment ST in V1, V2, and V3 (Figure 1). An emergency coronary angiography demonstrated coronary arteries with no significant obstructive lesions and parietal irregularities in anterior descending artery. Ventriculography showed abnormalities in parietal motility, with akinesia in mid and apical segments, and baseline hyperkinesia, resulting in ventricular aneurysmal dilation, which suggested the takotsubo cardiomyopathy condition (Figure 2). The transthoracic ECG at rest also showed akinesia of mid-apical segments and hyperkinesia of left ventricle baseline segments (Figure 3). Enzyme curve showed cardiac troponin I at 9.29 and 6.39 ng/ml 14 hours and 38 hours after precordial pain, respectively. Normal value for cardiac troponin at our institution is <2.0 ng/ml. Corresponding values for creatine-kinase mB fraction (mass) were 21.2 and 11.3 ng/ml (normal value <4.0 ng/ml).
The patient was clinically stable, with no relapse of symptoms, and was discharged. A new echocardiography two weeks after the onset of symptoms showed full recovery of systolic function and left ventricle segmental motility (Figure 4).
Discussion
A number of reports have described patients with reversible left ventricular dysfunction and symptoms that are similar to those in the acute myocardial infarction condition - typically after emotional stress or concurrent to a number of pathologies that include pneumothorax, subarachnoid hemorrhage, and pheochromocytoma, among others with no coronary arteries stenosis1-8. No evident emotional stressor was identified in this particular patient, but the acute coronary syndrome clinical condition, coronariography pattern, ventriculography of segmental myocardial dysfunction with aneurysmal dilation, and ventricular dysfunction reversibility as presented are recurrent to takotsubo cardiomyopathy diagnosis.
In literature, takotsubo cardiomyopathy (from the Japanese, meaning an octopus trap, represented by a jar with a flattened bottom and narrow neck) or stress cardiomyopathy accounts for approximately 1% of acute myocardial infarctions, affecting mostly women, predominantly those over 60 years of age4. Early symptoms are similar to those reported in acute myocardial infarction condition, and typically associated to a triggering emotional or physical stressor. Coronary arteries are compatible with ventricular dysfunction pattern and similar to a takotsubo on ventriculography. The systolic dysfunction is fully reversible within a few weeks. Once the acute phase is over, the condition usually has good prognosis. Despite some fatal reports, such as ventricular rupture, the good prognosis for the condition is confirmed by rapid decrease of atrial natriuretic peptide levels when compared to those in acute myocardial infarction, in correlation with fast improvement of ventricular systolic function9. Strong prevalence is reported among females, and management consists primarily in support and symptomatic therapy.
Although stress cardiomyopathy mechanisms have not been clearly demonstrated, coronary vasospasm or myocarditis are not unlikely causes for the pathology. Patients with the syndrome show evidence of exacerbated sympathetic activation, with catecholamines levels higher than those seen in acute myocardial infarction10. Although studies have shown an association between sympathetic activation and stress cardiomyopathy, they are no evidence of a causal relationship. High catecholamine levels may occur due to a secondary response, or be a major cause in this pathology. Further studies are necessary for better understanding of the pathogenesis of this syndrome. However, it should be kept in mind as a differential diagnosis for thoracic discomfort at the emergency room, and a cause of sudden cardiac death in those with known cardiac disease.
References
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Manuscript received March 6, 2007; revised manuscript received May 9, 2007; accepted May 9, 2007.