FUNDAMENTO: Ainda hoje os casos de amiloidose cardíaca, em sua maioria, não são diagnosticados. OBJETIVO: Revelar fatores relacionados à dificuldade no diagnóstico de amiloidose. MÉTODOS: Comparação entre os dados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos de 17 pacientes nos quais a amiloidose foi detectada apenas à necrópsia (grupo I) e os de outros 9, nos quais a doença foi percebida em vida (grupo II). As variáveis quantitativas foram avaliadas pelo teste t e as qualitativas, pelo teste exato de Fisher, com nível de significância de p < 0,05. RESULTADOS: Houve diferenças quanto a idade (grupo I: 75,29 + 11,61 anos; grupo II: 58,67 + 11,07 anos), associação com outra doença cardíaca (grupo I: 52,94%; grupo II: 0%), baixa voltagem à eletrocardiografia (grupo I: 17,65%; grupo II: 66,67%) e disfunção diastólica à ecocardiografia (grupo I: 7,69%; grupo II: 62,50%). Algum grau de espessamento da parede ventricular esquerda ("hipertrofia") foi encontrado em 75% dos casos de diagnóstico post-mortem e em 100% dos casos in vivo, porém a espessura da parede foi menor no grupo I (parede livre: 1,20 + 0,28 cm no grupo I vs. 1,53 + 0,18 cm no grupo II). Disfunção sistólica estava presente em 57,89% dos casos, sem diferença significativa entre os grupos. CONCLUSÃO: A amiloidose é diagnosticada quando os padrões clínico, eletrocardiográfico e ecocardiográfico são "típicos", mas na maioria dos casos o quadro não é assim, especialmente em idosos, em decorrência de associação com outras doenças, de falta de disfunção diastólica à ecocardiografia e de hipertrofia de grau leve.
ILaboratório de Anatomia Patológica
IIUnidade Clínica de Miocardiopatias da Divisão de Clínica – Instituto do Coração (InCor) – Hospital das Clínicas da FMUSP – São Paulo, SP – Brasil
A amiloidose cardíaca é uma doença bem reconhecida, caracterizada pela deposição extracelular de proteínas betafibrilares insolúveis. O envolvimento cardíaco pode ocorrer em diferentes formas da doença, como na amiloidose senil ou na associada a proteína de cadeia leve de anticorpos1. O miocárdio torna-se firme e não-complacente2. O depósito amilóide pode ser restrito ao septo atrial, como é relativamente comum em idosos, ou mais difuso, comprometendo os ventrículos. Nesta última situação, pode ocasionar insuficiência cardíaca, com prognóstico reservado e não bem caracterizado pelos marcadores clássicos1,3. A amiloidose cardíaca é habitualmente evidenciada quando, em pacientes com esse diagnóstico sindrômico, a área cardíaca é relativamente pequena e há alterações, tais como baixa voltagem à eletrocardiografia e padrão restritivo-infiltrativo à ecocardiografia, especialmente se houver amiloidose sistêmica conhecida ou se outras doenças do coração tiverem sido descartadas.
A despeito de avanços em métodos complementares, o diagnóstico da amiloidose cardíaca é ainda bastante problemático. Em nosso hospital, observa-se que, exceto se a deposição estiver ligada a doença subjacente conhecida ou tiver caráter familiar, muitos casos são ainda detectados apenas à necrópsia. Essa dificuldade também é mencionada por outros autores4-6. O problema pode ainda ser percebido pelo fato de, em uma grande série de biópsias endomiocárdicas feitas para estabelecer causas de miocardiopatia, ter sido encontrada amiloidose cardíaca em 18% dos casos, sem identificação prévia da doença7.
O objetivo deste estudo foi comparar os achados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos em pacientes com amiloidose diagnosticada à necrópsia com outros nos quais o diagnóstico foi obtido em vida.
Nos arquivos de necrópsias do Laboratório de Anatomia Patológica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor), foram selecionados casos de 1977 a 2004 nos quais a amiloidose foi considerada a causa principal da morte ou, na presença de outra doença cardíaca, contribuinte significativo para ela. Não foram incluídos os casos nos quais o patologista julgou ser o depósito amilóide um achado incidental, como, por exemplo, no septo atrial de idosos ou mesmo nos ventrículos, se restrito a poucos focos esparsos. A porcentagem de área do miocárdio ocupada por amilóide nos casos de associação com outras doenças foi similar àquela presente nos casos de amiloidose isolada.
Nenhum dos pacientes tinha doença subjacente à amiloidose, tais como as que levam à deposição de cadeias leves de anticorpos.
Os prontuários clínicos e os laudos de necrópsia foram revistos. As seguintes informações foram anotadas: idade; gênero; pressão arterial sistólica e diastólica e freqüência cardíaca na entrada; presença de qualquer doença cardíaca associada; presença de insuficiência cardíaca ou choque; síncope; e intoxicação digitálica. Com relação à eletrocardiografia, os dados a seguir foram selecionados como possivelmente relacionados a depósito amilóide: área inativa, distúrbios de condução, batimentos ventriculares prematuros ou fibrilação atrial, baixa voltagem, e alterações da repolarização ventricular.
Na maior parte dos casos, estavam disponíveis ecocardiograma bidimensional modo M e registros de Doppler coloridos feitos de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia8,9. As medidas das espessuras do septo e da parede posterior do ventrículo esquerdo na diástole, dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo (DdVE) e tamanho do átrio esquerdo foram anotadas. A fração de ejeção foi calculada pelo método de Teichholz e cols.10, e os casos com fração de ejeção < 55% foram considerados como portadores de disfunção. A velocidade de fluxo transmitral foi usada para analisar a disfunção diastólica. Amostra de volume era colocada no topo dos folhetos da valva mitral no corte quatro câmaras. Foram medidas a velocidade máxima diastólica precoce (onda E), a velocidade máxima diastólica tardia (onda A), a razão E/A e o tempo de desaceleração do enchimento inicial. Disfunção diastólica foi considerada presente se o paciente tivesse qualquer dos seguintes padrões: relaxamento anormal, padrão de fluxo pseudonormal ou padrão restritivo (onda E bem maior que a A).
Foram considerados os seguintes padrões ecocardiográficos: diagnóstico genérico de disfunção sistólica ou diastólica; espessamento da parede ventricular esquerda (em linguagem cotidiana chamada "hipertrofia", mas que, em verdade, na amiloidose não corresponde a real hipertrofia dos miocardiócitos e sim a espessamento decorrente do depósito extracelular), somando os casos em que tal medida estava acima de 12 mm àqueles em que havia avaliação subjetiva escrita nos relatórios; padrão granular de aspecto brilhante da parede; espessamento do septo atrial; espessamento valvar; e insuficiência valvar.
Para comparação dos resultados, foram avaliados os mesmo padrões clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos em pacientes com diagnóstico de amiloidose cardíaca estabelecido em vida, procurados por meio da Unidade de Informações Médico-Hospitalares do InCor. Entre eles, foram incluídos apenas os casos com confirmação morfológica da infiltração amilóide.
A comparação entre os dois grupos foi feita, quanto às variáveis contínuas, pelo teste
Entre 8.917 necrópsias, foram identificados 22 casos de amiloidose (0,41%). Em um deles, o diagnóstico havia sido feito antes da morte. Essa doença foi encontrada em prontuários clínicos de outros 15 pacientes (que, portanto, tiveram diagnóstico em vida e foram usados como controles), dos quais em 8 havia confirmação por biópsia endomiocárdica e em 1, por necrópsia. Quatro casos e um controle foram excluídos porque seus prontuários completos não foram encontrados. Dessa forma, foram incluídos 17 pacientes com diagnóstico estabelecido na necrópsia (grupo I) e 9 casos com diagnóstico estabelecido em vida (grupo II).
Os dados clínicos concernentes aos pacientes estão apresentados na
A média de idade e a mediana no grupo I foram de 75,29 e 74 anos, e no grupo II esses valores foram de 58,67 e 60, respectivamente (teste
Como mostrado na
A
A
Embora o reconhecimento de várias doenças cardiovasculares tenha melhorado em nosso hospital nas últimas décadas, como resultado da experiência dos cardiologistas e da melhoria da qualidade de meios de diagnóstico, a amiloidose cardíaca em grande parte das vezes só é detectada à necrópsia. Como será comentado a seguir, concepções a respeito de aspectos clínicos e de exames complementares da doença que na verdade se aplicam apenas a parte dos casos parecem ter papel nesse problema.
A suspeita de amiloidose é feita em geral quando se sabe que o paciente com insuficiência cardíaca tem a forma sistêmica da doença de depósito5 ou quando outras doenças cardíacas são descartadas. No entanto, em nosso conjunto de pacientes, entre os quais não havia nenhum caso de amiloidose sistêmica, 34,62% dos pacientes tinham outra doença cardíaca em associação. Em nenhum de tais casos o diagnóstico de amiloidose pôde ser obtido em vida. Dessa forma, na presença de insuficiência cardíaca em grau não esperado para a doença de que o paciente seja portador, deve-se suspeitar de associação com amiloidose. A doença isquêmica do coração foi a mais comum associação em nossos casos. Vale realçar que o depósito amilóide pode contribuir para a obstrução das artérias coronárias6, o que de fato aconteceu em alguns dos pacientes deste estudo.
A associação com outra doença do coração pode ser razão por que, a despeito do fato de a amiloidose aumentar com a idade11, em nosso trabalho os pacientes com diagnóstico em vida eram significativamente mais jovens que os sem esse diagnóstico. No entanto, mesmo excluindo casos com outra doença, permanece a diferença na idade. Isso possivelmente ocorre porque a amiloidose senil é freqüentemente restrita ao septo atrial, não causando disfunção cardíaca; esse fato, porém, não deve deixar esquecer de que a incidência total da doença, inclusive dos casos sintomáticos, aumenta com a idade11.
O envolvimento do sistema cardiovascular pela amiloidose é polimórfico, já tendo sido descritos insuficiência cardíaca em padrão restritivo, fibrilação atrial, retardos intraventriculares da condução, taquicardia ventricular, síncope, embolismo pulmonar e morte súbita em decorrência de fibrilação ventricular12. Definem-se como critérios para a amiloidose cardíaca o espessamento da parede ventricular esquerda acima de 12 mm na ausência de história de hipertensão arterial sistêmica e ao menos uma das características a seguir: dilatação atrial com ventrículos de tamanho pequeno, derrame pericárdico, e padrão restritivo da insuficiência cardíaca12.
Embora comum na amiloidose, não foi encontrada intoxicação digitálica em nossos pacientes diagnosticados durante a vida. Apareceu em dois casos do grupo I (um com e um sem outra doença do coração), mas esse fato não ajudou a perceber o depósito. Com relação às demais variáveis, a ausência de diferenças entre os grupos era esperada.
A eletrocardiografia é um método não-invasivo, que pode ajudar no estabelecimento do diagnóstico de amiloidose. Baixa voltagem ou pouca progressão das derivações precordiais são as características sugestivas da doença. Como apontado por Dubrey e cols.13, a suspeita de amiloidose cardíaca deve ser levantada se o eletrocardiograma demonstrar as características típicas de baixa voltagem, quando adicionada ao achado de espessura aumentada da parede ventricular, uma vez que as outras causas de espessamento ventricular levam a alta voltagem. Por outro lado, Murtagh e cols.14 encontraram baixa voltagem em apenas 46% dos pacientes. Neste estudo, também foi demonstrado que considerável número de pacientes (8/26 ou 8/17, se não forem considerados aqueles com co-morbidades) não apresentava esse achado eletrocardiográfico, causando significativa diferença entre os grupos. Assim, a baixa voltagem pode ser considerada boa pista para o diagnóstico, embora sua ausência não deva ser superestimada para descartar amiloidose. Outros dados eletrocardiográficos, como padrão de infarto, podem ser encontrados na presença ou mesmo na ausência de doença aterosclerótica coronária obstrutiva, pela deposição na microcirculação e nas pequenas artérias intramiocárdicas. Fibrilação atrial e distúrbios da condução também são comuns12, mas nos pacientes deste estudo essas alterações estiveram presentes em ambos os grupos, sem diferenças entre eles.
Sabe-se que a amiloidose aumenta a espessura da parede ventricular13, alteração que em linguagem corrente é chamada de hipertrofia. Entretanto, é preciso realçar que o espessamento é com freqüência menos exuberante que o esperado: média de 1,37 cm (septo) e de 1,33 cm (parede livre). Essa é a razão da dificuldade em se chegar ao diagnóstico (p < 0,05 para ambas as medidas).
Outra idéia relativa à amiloidose e que dificulta seu diagnóstico é que usualmente há disfunção diastólica. Neste estudo, enquanto a disfunção sistólica estava presente em 57,89% dos casos, a disfunção diastólica foi encontrada em apenas 28,57% deles. Em parte, isso se deve à associação com outras doenças, mas mesmo considerando só os pacientes nos quais a amiloidose foi o achado principal, encontrou-se predominância da disfunção sistólica (6 pacientes em 11, 54,55%) sobre a disfunção diastólica (6 casos em 12, 50%).
Os outros sinais "típicos" de amiloidose (ecogenicidade granular brilhante e espessamento atrial) apareceram em proporção relativamente baixa, mesmo nos casos com diagnóstico em vida.
Rahman e cols.15 propuseram uma combinação de critérios não-invasivos como instrumento diagnóstico em pacientes com hipótese de amiloidose; no entanto, há muitos casos nos quais sequer se faz a suspeita da doença. Uma análise global de nossos dados indica que o que difere entre os dois grupos é o quão típica é a apresentação clínica. Apenas casos bem característicos são detectados em vida. Vale realçar que, neste estudo, os pacientes do grupo I tinham quadro clínico particularmente grave, tendo sido atendidos em hospital de alta complexidade e morrido em decorrência da doença. Mesmo assim, alterações exuberantes estavam ausentes; em estágios inicias, o reconhecimento deve ser ainda mais difícil. Os fatores associados à falha no diagnóstico clínico da amiloidose cardíaca foram: idade elevada, associação com outra doença cardíaca, disfunção sistólica e não-diastólica, e parede com espessamento leve em vez de acentuado. É preciso que essa possibilidade diagnóstica deixe de ser considerada apenas quando há doença sistêmica conhecida, passando a ser mais aventada entre as causas de insuficiência cardíaca, mesmo em pacientes sem os padrões clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos clássicos, incluindo os portadores de outra doença cardíaca.
Paulo Sampaio Gutierrez recebe bolsa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Paulo Sampaio Gutierrez Laboratório de Anatomia Patológica Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da FMUSP Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 1/6/07; Revisado recebido em 28/6/07; Aceito em 11/10/07.
BACKGROUND: Currently, many cases of heart amyloidosis still fail to be diagnosed. OBJECTIVE: To disclose factors related to the difficulty in attaining the diagnosis of cardiac amyloidosis. METHODS: We compared the clinical, electrocardiographic and echocardiographic data of 17 patients in whom amyloidosis was diagnosed only at the necropsy (group I) with data from 9 patients in whom the disease was diagnosed in life (group II). The quantitative variables were compared by t-test and qualitative ones by Fisher's exact test. Significance was set at p<0.05. RESULTS: The two groups showed differences regarding age (group I: 75.29 ± 11.61, group II: 58.67 ± 11.07 years), association with other cardiac disease (group I: 52.94%, group II: 0%), low voltage at the ECG (group I: 17.65%, group II: 66.67%), and diastolic dysfunction at the echocardiogram (group I: 7.69%, group II: 62.50%). Some degree of left ventricular thickening was found in 75% of necropsy cases and 100% of controls (p=0.23), but wall thickness was lower in group I (free left ventricular wall: 1.20 ± 0.28 cm versus 1.53 ± 0.18cm in group II, p=0.01). Systolic dysfunction was present in 57.89% of the cases, without significant difference between the groups. CONCLUSION: Amyloidosis is diagnosed when the clinical, ECG, and echocardiogram patterns are "typical", but most of the cases fail to be diagnosed, especially in elderly people, due to the association with other cardiac diseases, lack of diastolic dysfunction at the echocardiogram and only a slightly thickened ventricular wall.
ILaboratory of Pathology
IIClinical Division, Heart Institute (InCor), University of São Paulo School of Medicine, São Paulo - Brazil
Amyloidosis is a well-recognized disease characterized by the extracellular deposition of different types of insoluble beta-fibrillar proteins. Cardiac involvement may occur in distinct forms of the disease, such as senile or light chain-associated amyloidosis1. The amyloid myocardium becomes firm and noncompliant2. The amyloid deposit may be restricted to the atrial septum, as relatively common in elderly people, or more diffuse, involving the ventricles. In the latter situation, it can cause heart failure with a poor prognosis, which is not well characterized by classic determinants1,3. Cardiac amyloidosis is usually demonstrated in patients with this syndromic diagnosis and a relatively small cardiac area, as well as alterations such as low voltage at the electrocardiogram and a restrictive-infiltrative pattern at the echocardiogram, especially if there is known systemic amyloidosis or other heart diseases have been ruled out.
Despite advances in adjuvant methods, the diagnosis of cardiac amyloidosis is still poor. In our hospital it has been observed that, unless the deposition is linked to an underlying disease or has a familial pattern, many cases are still detected only at necropsy, a fact also mentioned by others4-6. This difficulty can also be recognized by the fact that in a large series of endomyocardial biopsies, which were performed to establish the causes of cardiomyopathies, cardiac amyloidosis was found in 18% of the cases, without previous clinical identification of the disease7.
The objective of the present study was to compare clinical, electrocardiographic and echocardiographic findings in patients with amyloidosis diagnosed at necropsy with others, in whom the diagnosis was attained in life.
We searched the files of the Laboratory of Pathological Anatomy of Instituto do Coração (The Heart Institute- InCor), University of São Paulo School of Medicine for cases seen from 1977 to 2004, in which amyloidosis of myocardium was considered the main cause of death or a significant contributor to it, in the presence of another main heart disease. The cases in which the deposit was an incidental finding, e.g., in the atrial septa of elderly patients, or even in the ventricles, if restricted to scarce patchy foci, were not included. The percent area of the myocardium occupied by amyloid in the cases with another associated cardiac disease was similar to that present in the cases with isolated amyloidosis.
None of our patients had any underlying disease, such as those that cause antibody light chain deposition.
The clinical files and necropsy results were reviewed. The following data were recorded: age; gender; systolic and diastolic arterial blood pressure and heart rate at entrance; presence of any associated heart disease; presence of heart failure or shock; syncope;
In most cases, two-dimensional echocardiogram complemented by M-mode and color-Doppler recordings, obtained according to the recommendations of the American Society of Echocardiography8,9, were available. The measures of left ventricular (LV) septum and posterior wall thickness in diastole, LV internal end-diastolic dimension (LVDd), and left atrium size were registered. Ejection fraction (EF) was calculated by the Teichholz et al10 method; cases with EF <55% were considered as having systolic dysfunction. The transmitral flow velocity was used to analyze LV diastolic function. The sample volume was placed at the tip of the mitral valve leaflets in the four-chamber apical view. Peak early diastolic velocity (E-wave), peak late diastolic velocity (A-wave), E/A ratio and early filling deceleration time were measured. Diastolic dysfunction was considered if the patient had any of the following patterns: abnormal relaxation, pseudonormal flow pattern, or restrictive pattern (E-wave much greater than A-wave).
The following echocardiographic patterns were considered: general diagnosis of systolic or diastolic dysfunction; left ventricular wall thickening (commonly calle
For comparison of results, we also searched the hospital records for the same data in the clinical files of the patients in whom the diagnosis of cardiac amyloidosis was established in life, through the clinical/echocardiographic pattern. The search was conducted at the Medical-Hospital Information Unit of InCor. Among these, only cases with a pathological confirmation of the deposition were included.
Quantitative variables were compared by
Twenty-two cases of amyloidosis were identified among 8,917 necropsy cases (0.41%). In one of them the diagnosis had been made prior to death. This disease was also found in the clinical files of another 15 patients (who, therefore, were diagnosed in life and were used as controls); the presence of the disease was confirmed either by biopsy (8 cases) or by necropsy (one case). Four cases and one control were excluded because the complete files were not found. Eight of the controls had the diagnosis confirmed by biopsy (all cardiac biopsies). The cases were divided in two groups: group I - 17 cases with diagnosis established only at the necropsy; group II
The patients' clinical data are shown in
Mean and median ages for group I were 75.29 and 74 years; for group II, they were 58.67 and 60 years, respectively (
As shown in
Although the detection of many cardiovascular diseases has improved in our hospital in the past decades, due to the experience of cardiologists and the improvement in the quality of diagnostic tools, mainly imaging resources, cardiac amyloidosis is still frequently detected only at the necropsy. As discussed in the following paragraphs, the concepts about the clinical aspects and the complementary tests that can actually be applied to just some of the cases seem to play a role in this problem.
The diagnosis of amyloidosis is mostly taken into consideration when the patient with heart failure is known to have the systemic form of the deposit disease5 or when other cardiac diseases are ruled out. Nevertheless, in our group of patients in whom no case of systemic amyloidosis was present, 34.62% of patients had another associated heart disease. None of the cases had the diagnosis of amyloidosis attained in life. Therefore, in the presence of heart failure at a degree not expected for the cardiac disease presented by the patient, one should suspect of the association with amyloidosis. Ischemic heart disease was the most common association in our cases. It is worth mentioning that amyloid deposition can contribute to coronary artery obstruction6, which indeed occurred in some of the patients enrolled in this study.
The association with another cardiac disease could be the reason why, in spite of the fact that the incidence of amyloidosis increases with age11, in our study the patients with diagnosis attained in life were significantly younger than those without a diagnosis. Nevertheless, even by excluding cases with another cardiac disease, the difference in age between the two groups remains significant. This possibly occurs because senile amyloidosis is frequently restricted to the atrial septum, causing no heart dysfunction; however, it should be kept in mind that the overall incidence of the disease, including symptomatic cases, increases with age11.
The involvement of the cardiovascular system by amyloidosis is polymorphic: cardiac failure in the restrictive pattern, atrial fibrillation, intraventricular conduction delays, ventricular tachycardia, syncope, pulmonary embolism and sudden death due to ventricular fibrillation have been described12. The criteria for amyloid heart disease diagnosis are defined as thickening of the left ventricular (LV) wall > 12 mm without history of systemic high blood pressure and at least one of the following features: atrial dilation with small-sized ventricles, pericardial effusion and restrictive pattern of heart failure12.
Although
The electrocardiogram is a non-invasive method that can help to attain the diagnosis of amyloidosis. Low voltage in the limb leads or poor R wave progression in the precordial leads are the hallmark of ECG findings in amyloidosis. As pointed by Dubrey et al13, the suspicion of cardiac amyloidosis should be raised if the ECG showed the characteristic feature of low QRS voltage, together with the finding of increased ventricular wall thickness, since left ventricular thickening due to other causes shows high QRS voltages. On the other hand, Murtagh et al14 found low voltage in only 46% of patients. We also showed that a considerable number of patients (8/26, or 8/17 if patients with associated diseases are not taken into account) do not present this ECG feature, leading to a significant difference between the groups. Thus, low voltage can be considered a good diagnostic clue, but of which absence should not be overestimated when ruling out amyloidosis. Other ECG findings, such as infarct patterns, can be found in the presence or absence of obstructive atherosclerotic coronary disease, due to amyloid deposition in the microcirculation and the smaller intramyocardial arteries. Atrial fibrillation and conduction abnormalities are also common12, but these alterations were present in both groups of our patients, with no differences between them.
It is well known that amyloidosis increases the thickness of the ventricular wall13, which is commonly calle
Another idea concerning cardiac amyloidosis that hinders its diagnosis is that usually there is diastolic dysfunction, whereas systolic dysfunction was present in 57.89% of our cases and diastolic in only 28.57% of them. This was due in part to the association with other diseases, but even considering only the cases in whom amyloidosis was the main finding, a slight predominance of systolic (6 patients of 11; 54.55%) was found over diastolic (6 of 12; 50%) dysfunction.
The other "typical" signs of amyloidosis, namely granular sparkling echogenicity and atrial septum thickness, appeared at relatively low proportions, even in cases in which the diagnosis was attained in life.
Rahman et al.15 proposed a combination of noninvasive criteria as a useful diagnostic tool for patients with a diagnosis hypothesis of cardiac amyloidosis; however, there are many cases in which the disease is not even suspected. An overall analysis of our data indicates that the difference between the two groups in our series is how typical the clinical presentation is. Only cases that were clinically very characteristic were diagnosed in life. It is noteworthy that the patients in group I of our series had a particularly severe clinical picture, having received medical care at a high complexity hospital and died due to the disease. Nevertheless, exuberant features were absent; at the early stages, the disease detection must be even more difficult. The factors associated to the nonaccomplishment of the diagnosis of cardiac amyloidosis were: older age, association with another cardiac disease, systolic instead of diastolic dysfunction, and a wall thickness that is slightly, but not severely, increased. This diagnosis should be taken into account not only in the presence of known systemic disease, but also when considering causes of heart failure, even in patients without the classic clinical, electrocardiographic, and echocardiographic findings, including those with another heart disease.
Dr. Paulo Sampaio Gutierrez is the recipient of a Grant from CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
Mailing address: Paulo Sampaio Gutierrez Laboratório de Anatomia Patológica Instituto do Coração (InCor) da FMUSP Av Dr Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received June 01, 2007; revised manuscript received June 28, 2007; accepted October 11, 2007.