FUNDAMENTO: A programação ideal da energia de choque do CDI deve ser pelo menos 10 J acima do limiar de desfibrilação (LDF), necessitando de técnicas alternativas quando o LDF é elevado. OBJETIVO: Avaliar o comportamento clínico dos portadores de CDI com LDF>25 J e a eficácia da terapêutica escolhida. MÉTODOS: Foram selecionados portadores de CDI, entre janeiro de 2000 e agosto de 2004 (banco de dados prospectivo), com LDF>25 J intra-operatório, e analisaram-se: características clínicas, FEVE, resgate de eventos arrítmicos pelo CDI e óbitos. RESULTADOS: dentre 476 pacientes, 16 (3,36%) apresentaram LDF>25J. Idade média de 56,5 anos, sendo 13 pacientes (81%) do sexo masculino. Quanto à cardiopatia de base 09 eram chagásicos, 04 isquêmicos e 03 com etiologia idiopática. A FEVE média dos pacientes foi 37% e 94% utilizavam amiodarona. O seguimento médio foi de 25,3 meses. Em 02 pacientes com LDF > Choque Máximo (CM), foi necessário implante de eletrodo de choque adicional (array), sendo mantido programação com CM em zona de FV (>182bpm) nos demais. Durante o seguimento 03 pacientes apresentaram 67 terapias de choque apropriadas (TCA) com sucesso. Ocorreram 07 óbitos sendo 5 por causas não cardíacas e 2 por insuficiência cardíaca avançada. Os pacientes que foram a óbito apresentaram níveis de LDF maiores (p=0,0446), entretanto sem relação com a causa dos mesmos tendo em vista que não ocorreram TCA sem sucesso. CONCLUSÃO: Nessa coorte de pacientes com CDI, a ocorrência de LDF elevado foi baixa, implicando terapêuticas alternativas. Houve associação com disfunção ventricular grave, entretanto sem correlação com as causas de óbito.
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Em 1960, Zoll1 demonstrou que a fibrilação ventricular (FV) poderia ser revertida com a utilização de energia elétrica, e, a partir desses princípios, Mirowsk e cols.2 idealizaram o cardioversor-desfibrilador implantável (CDI). Após décadas de estudos em cães, realizaram o primeiro implante de desfibrilador em humanos em 19801,2. Desde então, vários estudos clínicos foram realizados, comprovando o benefício do CDI na redução de mortalidade arrítmica e total em pacientes de alto risco para morte súbita cardíaca (MSC)3-5. Esse benefício deve estar associado a uma interação aparelho-paciente, em que o sistema implantado deve encontrar-se em perfeito estado de funcionamento com medidas de avaliação eletrônica intra-operatórias adequadas6,7.
Durante o implante do CDI, é realizado o teste do limiar de desfibrilação (LDF) por meio da indução de FV e liberação da terapia de choque do aparelho implantado, avaliando a energia necessária para uma desfibrilação eficaz. Atualmente a margem de segurança considerada adequada é de 10 J acima do LDF encontrado8. Os aparelhos de CDI atuais dispõem de uma capacidade de armazenamento e liberação de energia que varia entre 30 e 39 J, não permitindo margem de segurança adequada em alguns casos. O objetivo deste trabalho foi analisar a evolução e as condutas em portadores de CDI com LDF elevado.
Foram selecionados, por meio do banco de dados prospectivo do setor de Estimulação Cardíaca Artificial do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pacientes submetidos a implante ou troca de gerador (TG) de CDI que apresentaram LDF intra-operatório elevado (>25 J) com ausência da margem de segurança de 10 J. Os portadores de CDI apresentavam indicação classe I e nível de evidência A estabelecidos em literatura científica como prevenção secundária de MSC, ou seja, aqueles com episódios de taquicardia ventricular (TV) sincopal, disfunção ventricular e TV sustentada monomórfica induzida ao estudo eletrofisiológico invasivo; episódios espontâneos de TV sustentada com instabilidade hemodinâmica e recuperados de parada cardíaca por FV ou TV sem pulso9. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, cardiopatia de base, classe funcional de insuficiência cardíaca (New York Heart Association), FEVE ao ecocardiograma, terapia antiarrítmica e dados evolutivos, incluindo tempo de seguimento, resgate de eventos arrítmicos pelo CDI, óbitos e condutas adotadas para diminuição do LDF.
Os implantes foram realizados na região peitoral esquerda, preferencialmente, na intenção de se obter um melhor eixo de choque decorrente da participação do gerador com carcaça ativa como pólo de choque, favorecendo uma maior chance de desfibrilação. A técnica cirúrgica dos implantes utilizada foi a transvenosa, com implante de eletrodos endocárdicos com acesso venoso obtido através de punção de veia subclávia ou dissecção de veia cefálica e implante do eletrodo ventricular preferencialmente em região septal de ventrículo direito (VD). Em alguns casos, realizou-se implante de eletrodo atrial com aparelho de CDI de dupla-câmara a critério do médico assistente. Em casos de reoperações para otimização do sistema de estimulação cardíaca artificial com CDI em portadores de marca-passo prévio com sítio do aparelho em região peitoral direita ou abdominal, o sítio antigo de implante foi mantido, quando possível, com a finalidade de reutilização dos eletrodos antigos para função antibradicardia e de sensibilidade. O teste do LDF intra-operatório foi realizado seguindo o protocolo padrão da nossa instituição (
Os geradores utilizados foram da empresa Biotronik Inc.: Belos VR (5) e Tachos DR (2); da empresa Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA: GEM DR 7271 (1), GEM III 7275 (1); da empresa Guidant Inc., St. Paul, MN, USA.: Ventak Prism 2 DR (1), Ventak Mini III 1786 (2) e Ventritex V 185C (2); da empresa St. Jude Inc.: Photon DR V230HV (2). As características do sistema de estimulação cardíaca artificial implantado estão descritas nas
No grupo de pacientes com LDF elevado, foram comparadas as médias dos valores de LDF entre os pacientes que foram a óbito e pacientes vivos por meio do índice de correlação de Spearman. Um valor de p<0,05 foi considerado para significância estatística.
Analisaram-se dados de procedimentos realizados no período entre janeiro de 2000 e agosto de 2004, constituindo uma coorte de 476 pacientes, dos quais 16 pacientes (3,36%) foram selecionados por apresentarem LDF elevado (
A maioria dos pacientes (94%) estava em uso de amiodarona (dose diária de 200 a 300 mg) havia pelo menos dois meses antes do procedimento cirúrgico de implante ou TG de CDI, e não foram utilizados outros antiarrítmicos isolados ou em associação durante o seguimento.
Realizaram-se oito implantes e oito TG de CDI. O sítio do gerador foi peitoral direito em dois casos, peitoral esquerdo em nove casos e abdominal em cinco. Os parâmetros eletrônicos medidos no intra-operatório e as condutas para redução do LDF estão descritos na
Foi realizada a inversão da polaridade do choque (AX>B p/ B<AX, onde AX corresponde ao gerador com carcaça ativa associado à mola de choque proximal e B corresponde à mola de choque distal do eletrodo de VD) em quatro casos, sem sucesso na redução do LDF. O eletrodo de choque em VD foi reposicionado em quatro casos, e um foi bem-sucedido com redução do LDF de 30 para 20 J, obtendo margem de segurança adequada.
Implantou-se eletrodo de choque adicional em veia cava superior (VCS) em um caso, com redução do LDF de 30 para 20 J, e em outro caso houve insucesso no implante do eletrodo em razão da trombose de VCS. Em dois casos em que o LDF foi maior que a energia máxima do aparelho implantado, necessitando de desfibrilação externa, foi realizado implante de eletrodo de choque adicional tipo
O seguimento médio foi de 25,3±17,7 meses. A programação de todos os pacientes foi mantida em choque máximo em zona de taquiarritmias rápidas (>182 bpm). As terapias apropriadas obtiveram sucesso em 100% dos casos, e três pacientes apresentaram terapias de choque com 1 choque em um paciente, 2 choques em outro e 64 choques em outro analisados durante todo o seguimento. O índice de ocorrência de terapias de choque apropriadas foi de 18%. Ocorreram sete óbitos, sendo cinco de causa não-cardíaca, incluindo insuficiência hepática por hepatocarcinoma, falência de múltiplos órgãos, choque séptico, e dois por evolução de insuficiência cardíaca avançada. Um paciente foi submetido a transplante cardíaco, sendo analisados os dados anteriores ao transplante.
A incidência de LDF elevado intra-operatório durante o implante de CDI é bastante variável na literatura, sendo relatados valores entre 0% a 24%13
A taxa de ocorrência desse problema no nosso estudo foi baixa (3,36%), talvez porque a maioria dos dispositivos utilizados para esses pacientes disponha das características supracitadas. O termo limiar de desfibrilação tem sido questionado por alguns autores, tendo em vista que não se realiza atualmente a medida real do LDF. Durante o teste do LDF, a obtenção da margem de segurança é suficiente para o sucesso do procedimento de implante do CDI, considerando-se a expressão mais adequada: "energia necessária para desfibrilação" (END)13. A obtenção rigorosa do LDF exigiria uma série de choques sucessivos para desfibrilação, podendo induzir deterioração do estado hemodinâmico do paciente13.
A manutenção do sítio cirúrgico antigo em portadores de marca-passo prévio é uma conduta adequada em alguns casos, porém pode favorecer o achado de um LDF elevado porque o gerador com carcaça ativa em região peitoral direita ou abdominal torna o eixo de choque (gerador-VCS-VD) desfavorável, não abrangendo uma grande área de miocárdio durante a terapia de choque do desfibrilador (
Alguns aparelhos dispõem de uma programação que permite inverter os pólos de choque: a mola distal de choque em ventrículo direito pode ser o pólo positivo (ânodo) e a mola proximal em VCS juntamente com a carcaça do gerador, o pólo negativo (cátodo), e vice-versa. A redução do LDF com a inversão da polaridade de choque foi descrita em alguns trabalhos, e não existe um padrão de polaridade que seja considerado melhor, pois a mola de choque distal como ânodo pode propiciar um menor LDF em alguns casos e maior em outros, devendo-se, portanto, repetir o teste de LDF após qualquer modificação da polaridade de choque13,16. Outra limitação é que a programação de inversão de polaridade de choque não está disponível em todos os aparelhos utilizados. No nosso estudo, realizamos a inversão de polaridade em três casos, porém não obtivemos sucesso com esse método.
Diante de um LDF elevado, o reposicionamento do eletrodo ventricular deve ser tentado se houver insucesso após reversão da polaridade de choque, devendo-se observar o melhor eixo de choque com preferência para o implante em região septal de VD. Em casos de troca de gerador de CDI (reoperações), geralmente não é possível reposicionar o eletrodo ventricular por causa do processo crônico de cicatrização e impactação do eletrodo, o que dificulta a remoção deste, principalmente em casos com mais de um ano de implante do eletrodo. Em quatro casos, foi realizado o reposicionamento do eletrodo ventricular, porém obtivemos sucesso em apenas um caso, com redução de 10 J no LDF, obtendo a margem de segurança adequada. Apesar do baixo índice de sucesso com essa conduta nessa casuística, consideramos que esta deve ser sempre realizada, se for o caso, pela facilidade de execução e em razão dos resultados satisfatórios em alguns trabalhos publicados17.
Quando o desfibrilador não for capaz de reverter a arritmia induzida (FV) com choque máximo, isto é, LDF maior que a energia máxima de terapia de choque do aparelho implantado, o implante de eletrodo de choque adicional posicionado em VCS e o eletrodo tipo
Rattes e cols.20 relatam que a porcentagem de desfibrilações bem-sucedidas, em média, é de 76,4% no nível do LDF real e que 100% de desfibrilações bem-sucedidas eram atingidas com a liberação da terapia de choque 1,2 a 1,4 vezes do LDF em estudos animais20. Alguns estudos consideram adequada uma margem de segurança no LDF de 5 J, e alguns autores consideram desnecessária até mesmo a realização do teste de desfibrilação21-25. Optou-se pela manutenção da amiodarona nesses casos com o objetivo de oferecer proteção adicional na prevenção de morte súbita arrítmica, redução de arritmias e, conseqüentemente, terapias de choque do desfibrilador
O tempo de seguimento foi prolongado (>2 anos), e, apesar da elevada mortalidade (43,75%) desse grupo de pacientes com LDF elevado, não ocorreram mortes por causa arrítmica ou terapias de choque apropriadas sem sucesso. Ao compararmos pelo índice de correlação de Spearman os pacientes com LDF elevado que foram a óbito com os vivos, observamos que o LDF foi maior no grupo de pacientes que foi a óbito (p = 0,044), identificando pacientes com maior mortalidade (
Sugerimos uma seqüência de condutas que devem ser adotas, sempre que possível individualizando caso a caso: 1. reversão da polaridade de choque; 2. reposicionamento do eletrodo de choque; 3. eletrodo de choque adicional posicionado em VCS ou uso de eletrodo de choque tipo
Existem vários mecanismos para a ocorrência de um LDF elevado, o que torna muito difícil predizer o aparecimento desse problema, porém alguns fatores associados, como influências da idade, sexo masculino, disfunção de VE e uso de drogas antiarrítmicas (principalmente amiodarona) no LDF em portadores de CDI, já foram descritos em outros estudos clínicos29-32.
A presença de LDF elevado ou energia necessária para desfibrilação (END) elevada constitui um desafio ao médico que está realizando o procedimento, já que o sucesso do implante do desfibrilador depende de uma margem de segurança adequada. No entanto, existem algumas alternativas terapêuticas para redução do LDF que devem ser individualizadas.
Nessa coorte de pacientes com CDI, houve uma baixa taxa de ocorrência de LDF elevado. Além disso, houve associação de LDF elevado com disfunção ventricular grave, sexo masculino, uso de amiodarona e posicionamento do gerador em posição peitoral direita ou abdominal. As condutas alternativas de reposicionamento de eletrodo ventricular, reversão da polaridade de choque e o implante de eletrodo de choque adicional posicionado em VCS e eletrodo tipo
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Carlos Eduardo Batista de Lima Rua Alves Guimarães, 408/122 – Pinheiros 05410-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/05/07; Revisado recebido em 12/08/07; Aceito em 29/10/07.
BACKGROUND: The ideal programming of the implantable cardioverter defibrillator (ICD) shock energy should be at least 10J above the defibrillation threshold (DFT), requiring alternative techniques when the DFT is elevated. OBJECTIVE: To assess the clinical behavior of ICD patients with DFT>25J and the efficacy of the chosen therapy. METHODS: Patients who had undergone ICD implantation between Jan/00 and Aug/04 (prospective database) and presented intraoperative DFT>25J were selected. The analyzed variables were: clinical characteristics, LVEF, rescue of arrhythmic events from ICD and causes of deaths. RESULTS: among 476 patients, 16 (3.36%) presented DFT>25J. The mean age was 56.5 years, and 13 patients (81%) were men. According to the baseline cardiomyopathy, 09 patients had Chagas' disease, 04 had ischemic cardiomyopathy and 03 had idiopathic cardiomyopathy. Mean LVEF was 0.37 and amiodarone was used by 94% of the patients. Mean follow-up (FU) period was 25.3 months. DFT was higher than maximum energy shock (MES) in 2 patients and it was necessary to implant an additional shock electrode (array). It was programmed MES in ventricular fibrillation zone of ICD therapy in the other patients. In the FU, 03 patients had 67 successful appropriate shock therapies (AST). There were 05 noncardiac and 02 heart failure deaths. The patients who died showed higher DFT levels (p=0.044) without correlation with death because there wasn't unsuccessful AST. CONCLUSION: In this cohort of ICD patients, the occurrence of elevated DFT (>25J) was low, leading to alternative therapies. There was an association with severe ventricular dysfunction, although without correlation to the causes of death.
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In 1960, Zoll1 demonstrated that ventricular fibrillation (VF) could be reverted with the use of electricity and based on these principles, Mirowsk et al2 designed the implantable cardioverter defibrillator (ICD). After decades of studies carried out in dogs, they performed the first defibrillator implant in humans in 19801,2. Since then, several clinical studies have been performed, demonstrating the benefits of the ICD in reducing total and arrhythmic mortality in patients at high risk for sudden cardiac death (SCD)3-5. This benefit must be associated to a device-patient interaction, where the implanted system must be working perfectly with adequate Intraoperative electronic assessment measures6,7.
During the ICD implantation, the defibrillation threshold (DFT) test is carried out through VF induction and shock therapy release from the implanted device, evaluating the necessary energy for an effective defibrillation. Currently, the margin of safety considered adequate is that of 10J above the found DFT8. The capacity for energy storage and release of the current ICD devices varies from 30 to 39J, which does not allow an adequate margin of safety in some cases. The aim of this study was to analyze the clinical evolution and the procedures in patients with ICD and elevated DFT.
Patients that had been submitted to ICD implant or change of generator (CG), and that presented elevated intraoperative DFT (>25J) in the absence of the margin of safety of 10J, were selected from the prospective database of the Service of Artificial Cardiac Stimulation of Instituto do Coraçao (The Heart Institute) of Hospital das Clínicas of the School of Medicine of the University of São Paulo. The patients with an ICD device presented Class I indication and level of evidence A established in the scientific literature as secondary prevention of SCD, i.e., those with episodes of syncopal ventricular tachycardia (VT), ventricular dysfunction and monomorphic sustained VT induced at the invasive electrophysiological study; spontaneous episodes of sustained VT with hemodynamic instability and recovered cardiac arrest due to VF or VT without a pulse9. The variables analyzed were: age, sex, base cardiopathy, heart failure functional class (New York Heart Association), LVEF at the echocardiogram, antiarrhythmic therapy and clinical evolution data including time of follow-up, arrhythmic event ICD rescue, deaths and procedures adopted to decrease the DFT.
The implants were preferably performed in the left pectoral region, with the objective of attaining a better shock axis due to the participation of an active generator shell as the shock pole, allowing a better chance of defibrillation. The used surgical implant technique was the transvenous one with the implantation of endocardic electrodes with venous access obtained through the subclavian vein puncture or dissection of the cephalic vein and implant of the ventricular electrode, preferably in a septal region of the right ventricle (RV). In some cases, an atrial electrode was implanted with a double-chamber ICD, to the discretion of the assistant physician. In cases of reoperations for optimization of the ICD artificial cardiac stimulation system in patients with prior pacemaker implant on the right pectoral or abdominal region, the previous site of implant was maintained, whenever possible, with the objective of re-using the old electrodes for the antibradycardia and sensitivity function. The intraoperative DFT test was performed according to the standard protocol of our institution (
The generators used were manufactured by Biotronik Inc.: Belos VR (05) and Tachos DR (02); by Medtronic Inc., Minneapolis, MN, U.S.A.: GEM DR 7271 (01), GEM III 7275 (01); by Guidant Inc., St Paul, MN, U.S.A.: Ventak Prism 2 DR (01), Ventak Mini III 1786 (02) and Ventritex V 185C (02); by St. Jude Inc.: Photon DR V230HV (02). The characteristics of the implanted artificial cardiac stimulation system are described in
In the group of patients with elevated DFT, the means of the DFT values were compared between patients who died and those who survived using Spearman's correlation coefficient. A
The data of procedures performed between January 2000 and August 2004 were analyzed, which constituted a cohort of 476 patients, of whom 16 (3.36%) were selected, as they presented elevated DFT (
Most of the patients (94%) had used amiodarone (daily dose of 200 to 300 mg) for at least 2 months prior to the surgical procedure of the ICD implant or CG and no other isolated or associated antiarrhythmics were used during follow-up.
A total of 8 ICD implants and 8 ICD CG were carried out. The site of the generator was the right pectoral region in 02 cases, left pectoral region in 09 cases and abdominal region in 05 cases. The electronic parameters measured in the intraoperative period and the procedures for decreasing the DFT are shown in
The inversion of shock wave polarity (AX>B to B<AX, where AX corresponds to the active generator shell associated to proximal shock coil and B corresponds to the distal shock coil of the RV electrode) was performed in 4 cases without success in reducing DFT.
The shock electrode in the RV was repositioned in 4 cases, of which 1 was successful, presenting DFT reduction from 30 to 20J, thus attaining an adequate margin of safety. An additional shock electrode was implanted in the superior vena cava (SVC) in 1 case, with reduction in DFT from 30 to 20J and the electrode implant failed in another case due to SVC thrombosis. An additional shock electrode (array) implant was necessary in two cases where the DFT was higher than the maximum energy of the implanted device. These electrodes were implanted in a second surgical time by left lateral thoracotomy in one case and by videothoracoscopy in another; in both cases, the electrodes had been initially implanted in a subcutaneous region without adequate DFT reduction. The posterior epicardial implant were successful, with a decrease > 10J in the DFT, with no additional surgical complications.
The mean follow-up period was 25.3±17.7 months. All patients' programming was maintained at maximum shock in the fast tachyarrhythmia zone (>182 bmp). The appropriate therapy was successful in 100% of the cases, with 3 patients presenting shock therapy with 1 shock in 1 patient, 2 shocks in another and 64 shocks in another analyzed during the entire follow-up. The frequency of appropriate shock therapies was 18%. There were 7 deaths, with 5 being of non-cardiac cause, including liver failure due to hepatocarcinoma, multiple-organ failure, septic shock and 02 due to advanced heart failure evolution. One patient had been submitted to heart transplant and the data prior to the transplant were analyzed.
The incidence of elevated intraoperative DFT during the ICD implant is quite variable in the literature, with values between 0 and 24% having been reported13. One explanation for the varied results is that the cardiac stimulation systems used were also varied and with the technological improvement of the devices, which currently have smaller generators that allow the implant in the pectoral region, an active generator shell, transvenous electrodes with double coil and biphasic shock waveform, the finding of an elevated DFT has been less frequent14.
The incidence of this problem in our study was low (3.36%), maybe because most of the devices used for these patients had the aforementioned characteristics. The term "defibrillation threshold" has been questioned by some authors, considering that the actual DFT measurement is not currently performed. During the DFT test, the attainment of the margin of safety is enough for the successful ICD implant, thus the term "energy necessary for defibrillation" (END) is considered more adequate13. The stringent DFT attainment would require a series of successive shocks for the defibrillation, which could induce the deterioration of the patient's hemodynamic state13.
The maintenance of the prior surgical site in patients with previous pacemaker implant is an adequate procedure in some cases; however, it can increase the chance of finding an elevated DFT, considering that the placement of the active generator shell in the right pectoral or abdominal regions makes the shock axis (generator-SVC-RV) unfavorable, not encompassing a large myocardial area during the defibrillator shock therapy (
When facing an elevated DFT, the repositioning of the ventricular electrode must be attempted in case of failure after the inversion of polarity; the best shock axis must be observed, with the preference for the implant in the septal region of the RV. When the ICD generator change is necessary (reoperations), it is not usually possible to reposition the ventricular electrode due to the chronic healing and electrode impaction processes, which make electrode removal difficult, especially in cases with more than one year of electrode implant. The repositioning of the ventricular electrode was performed in 04 cases, although the procedure was successful in only one of them, with a reduction of 10J in the DFT and attainment of an adequate margin of safety. Despite the low success rate obtained with this procedure in the present cohort, we consider it must be performed, if necessary, as it is a simple procedure that has shown satisfactory results as reported in some studies in the literature17.
When the defibrillator is not capable of reverting the induced arrhythmia (VF) with the maximum shock, i.e., when the DFT is higher than the maximum energy of the implanted ICD shock therapy, the implant of the additional shock electrode positioned in the SVC, as well as a patch or array electrode, can decrease the DFT, as they encompass a larger area of myocardial mass, thus optimizing the shock axis18,19. In the present study, satisfactory results were obtained with the implant of an additional shock electrode positioned in the SVC, with a successful outcome in 01 case, with a decrease of 10J in DFT and no success in another case due to the difficulties in the venous access. The DFT was higher than the energy of the implanted device in 02 cases and the implant of an additional shock electrode (array) was successfully carried out, with a decrease of 10J in DFT in these cases. In the cases that presented VF reversion only when the maximum shock therapy of the implanted device was applied and considering the difficulties of obtaining a more stringent DFT due to the possible worsening of the hemodynamic state in patients with borderline pressure levels after the anesthetic induction or other clinical reasons, we considered the DFT as being the maximum energy of the implanted device. In these cases, a maximum energy shock therapy programming in the zone of fast tachyarrhythmia (>182bpm) was chosen as well as a more stringent outpatient follow-up, with the programming of the implant of an additional shock electrode (array) in a second surgical time to obtain the adequate margin of safety, hence offering a better protection to these patients.
Rattes et al20 have reported that the percentage of successful defibrillations is, on average, 76.4% at the level of the actual DFT and that 100% of the successful defibrillations were attained with shock therapy release 1.2 to 1.4 times the DFT in animal studies20. Some studies consider 5J to be an adequate margin of safety in the DFT and some authors even consider it unnecessary to perform the defibrillation test21-25.
The maintenance of the amiodarone therapy was chosen in these cases aiming at offering additional protection in the prevention of sudden arrhythmic death, reduction of arrhythmias and, consequently, defibrillator shock therapy26. Some authors suggest, as an adequate procedure, the withdrawal of antiarrhythmic drugs, especially amiodarone, due to the characteristic of defibrillation threshold increase attributable to this drug27,28. The small incidence of shock therapy occurrence in the present study hinders the analysis of safety in these patients; however, the 03 patients who received shocks presented a DFT equal to the maximum shock energy of the device and used amiodarone with shock therapy programming at maximum shock energy, with 100% of therapy success.
In these cases, where the VF reversion was possible only with the ICD maximum shock energy, the margin of safety can be 1 to 9J and the additional shock electrode implant (array type) is necessary.
There was a long-term follow-up (> 2 years) and despite the elevated mortality (43.75%) in this group of patients with elevated DFT, there were no deaths due to arrhythmia or unsuccessful appropriate shock therapies. When Spearman's correlation coefficient is used to compare the patients with elevated DFT who died with those who survived, we observed that the DFT was higher among those who died (p=0.044), identifying patients with higher mortality (
We suggest a sequence of procedures that must be followed, which can be adapted, whenever possible, on an individual basis: 1- reversion of shock polarity; 2- repositioning of the shock electrode; 3- additional shock electrode positioned in the SVC or additional shock electrode (array type); 4- maximum shock programming while in surgical programming for array electrode implant (if the DFT is lower than the maximum shock energy of the implanted ICD, but without the adequate margin of safety).
There are several mechanisms for the occurrence of an elevated DFT and it is difficult to predict its onset; however, the influence of some associated factors such as age, male sex, LV dysfunction and the use of antiarrhythmic drugs (especially amiodarone) on the DFT of patients with ICD has been described in other clinical studies29-32.
The presence of an elevated DFT or the elevated energy necessary for the defibrillation (END) constitutes a challenge for the physician who is performing the procedure, considering that the success of the defibrillator implant depends on an adequate margin of safety; there are some therapeutic alternatives for decreasing DFT, but they must be adapted on an individual basis.
There was a low incidence of elevated DFT in this cohort of patients with ICD. Additionally, there was an association between elevated DFT and severe ventricular dysfunction, male sex, amiodarone use and positioning of the generator on the right pectoral or abdominal regions. The alternative procedures of repositioning the ventricular electrode, reversion of shock polarity and the implant of additional electrode in the SVC or an additional shock electrode (array type), when individually adapted, are therapeutic options in cases with an elevated defibrillation threshold with no margin of safety, providing the benefit of the ICD in the prevention of sudden cardiac death in these patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
Mailing address: Carlos Eduardo Batista de Lima Rua Alves Guimarães, 408/122 - Pinheiros 05410-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received April 05, 2007; revised manuscript received August 08, 2007; accepted October 29, 2007.